FICHA DE ANAMNESE

Design de Sobrancelhas
Nome: Nasc:
Telefone: Contato próximo:
Endereço:
Atividade: Indicação:
Email: CPF/RG:

Anamnese
Faz algum tratamento médico? Apresenta diabetes?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Faz uso de algum medicamento?
Apresenta epilepsia ou convulsões?
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Antecedentes cirúrgicos?
Faz tratamento para depressão,
( ) SIM ( ) NÃO
ansiedade ou outros síndromes?
Está ou Já esteve em tratamento oncológico?
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Possui algum tipo de alergia? Já fez uso de henna anteriormente?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Faz uso de ácido cosmético no rosto? Existe alguma informação que julga
( ) SIM ( ) NÃO necessário comunicar ao profissional
Já tratou ou trata com ROACUTAN? antes do procedimento?
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Apresenta hipertensão arterial?
( ) SIM ( ) NÃO

Medidas e Avaliações:
P.Is Ponto Inicial Superior:______________________
P.Ii Ponto Inicial Inferior:________________________
P.As Ponto Alto Superior:_______________________
P.Ai Ponto Alto Inferior:________________________
P.F Ponto Final:_________________________________
Espessura:______________________________________
Formato dos Olhos:____________________________
Formato das Sobrancelhas:____________________
Formato do Rosto:_____________________________
Trabalho Proposto:_____________________________

Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do “antes” e “ depois “ para

documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nessa avalição.

Assinatura:________________________________________________________________________