ANAMNESE

Nome:___________________________________________ Endereço:_______________________________________________________
Bairro:_____________________Cidade:______________________________ Cep:_____________________________________________
Cel.( )________________________Nasc.___/___/____ NIF: _______________________________________________________________

TRABALHO(S) REALIZADO(S): (PREENCHIDO PELO PROFISSIONAL)

SOBRANCELHAS SIM NÃO

Lâmina: _________________________ Cor: ___________________________

Observação:_________________________________________________________________________

LÁBIOS SIM NÃO

Agulha: _________________________ Técnica:___________________________ Velocidade _________

Cor:__________________________________________________________________________

INFORMAÇÕES SOBRE A CONDIÇÃO DA PELE:

OLEOSA NORMAL ÁSPERA SECA ACNEICA MADURA SENSÍVEL

TOM DE PELE?

BRANCA MORENA MÉDIA MULATA NEGRA FOTOTIPO: 1 2 3 4 5 6

PATOLOGIAS E OUTROS:
ALERGIA(S)? SIM NÃO CONTRA INDICADOS:
ASPIRINA (ÚLTIMOS 5 DIAS)
SIM NÃO
HERPES
SIM NÃO

ANEMIA
SIM NÃO
HEPATITE
SIM NÃO

DOENÇA CIRCULATÓRIA
SIM NÃO
HIV+
SIM NÃO

CÂNCER
SIM NÃO
EPILEPSIA
SIM NÃO

DEPRESSÃO
SIM NÃO
DIA ETE B
S
SIM NÃO

DOENÇA RENAL
SIM NÃO
FUMANT E
SIM NÃO

DOENÇA RESPIRATÓRIA
SIM NÃO
LENTES DE CONTATO
SIM NÃO

GRAVIDÊZ
SIM NÃO
BOTO X
SIM NÃO

AMAMENTAÇÃO
SIM NÃO
Z
FE USO DE ROACUTA N
SIM NÃO

QUELÓIDE

SIM NÃO

Í
EM PER ODO MENSTRUAL
SIM NÃO

Outros:
Possui procedimento antigo? SIM NÃO Qual:

Á quanto tempo?:

Voc ê realizou algum procedimento estéco recentemente no rosto? SIM NÃO

Qual(is)?____________________________________________________________________________________________

z
Fa uso de algum cosméco ou medicamento no rosto? SIM NÃO

Qual(is)? ___________________________________________________________________________________________

Est á com algum tipo de lesão, escamação, ressecamento ou cicatriz na área que será micropigmentada?

SIM NÃO Detalhar: _______________________________________________________________________________

Observaç es: õ

Z
REALI ADO EM:____/____/____ Assinatura Cliente:___________________________________________________________________
REVISÃO EM: ____/____/____ Assinatura Cliente:___________________________________________________________________
LOCAL:_____________________________________________________Data:______/______/_______

f
Assinatura do pro issional:__________________________ Assinatura do cliente:___________________________________________