JAINE (42) 99848-8141

Onildo Ache Castelli

SCHEID 98 São Joaquim-Porto União

FICHA DE ANAMNESE - EXTENSÃO DE CÍLIOS

Nome: Data de Nascimento:

RG CPF: Telefone:

Endereço: E-mail:

Como me conheceu Wpp

Sexo: Instagram_____________________ Atividade_____________________

Se for de menor (responsável) _____________________

AVALIAÇÃO
SIM NÃO
É gestante ou lactante, há quanto tempo?
SIM NÃO
Já fez procedimento nos olhos?
NÃO
Possui alergia à esmalte ou cosméticos? SIM
Possui glaucoma, blefarite ou problema ocular? SIM NÃO
Faz tratamento oncológico?
SIM NÃO
Está de rímel?
Dorme de lado ? SIM NÃO

Queda anormal de cílios ? NÃO

SIM
Depressão ?
SIM NÃO
Usa estimulante para crescimento dos pelos ?
NÃO
Lacrimeja constantemente ? SIM

Possui problemas com Tireoide ? SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

PROCEDIMENTO
Estilo:
MAPPING:
Curvatura: Expessura:

Modelo dos fios: Manutenção: Horário :

Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios, assim como o registro

fotográfico de Antes e Depois. Comprometo-me a seguir todas as orientações do profissional,
e declaro que todas as informações acima são verídicas, e caso haja algum desconforto,
procurarei imediatamente um médico ou pronto atendimento.

Assinatura do Paciente Data do Procedimento