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FICHA DE AVALIAÇÃO – DESPIGMENTAÇÃO X NEUTRALIZAÇÃO

DADOS DO CLIENTE
Nome: e-mail: End.: CEP: el.:T Cel.: RG: CPF:
Data de Nasc. Profissão:

O que incomoda na região em questão?

Av. Clínica
Queloide? Sim Não Bebida Alcóolica? Sim Não
Gestante e Lact.? Sim Não Fumante? Sim Não
Menst. regular? Sim Não Ácidos? Sim Não
Amamentando? Sim Não Medicamentos? Sim Não
Lentes contato? Sim Não Tatuagem? Sim Não
Aspirina (7 dias)?
Cardiopata?
Sim
Sim
Não
Não
Hemofilia
Câncer
Sim
Sim
Não
Não
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Circulatório? Sim Não HIV + Sim Não
Depressão? Sim Não Marca-passo Sim Não
Epilepsia? Sim Não Diabetes Sim Não
Hipertensão? Sim Não Glaucoma Sim Não
Está Menstruada? Sim Não Hepatite Sim Não
Roacutam? Sim Não Anemia Sim Não
Doenças Sim Não
autoimunes?

Av. Física
Cor atual:

Despigmentar? ( ) Sim ( )Não Neutralizar? ( )Sim ( )Não

Saturação: ( ) Alta ( )Média ( )Baixa Corrigir design? ( ) Sim ( )Não

Tempo de procedimento:

Tipo de pele: Cicatriz presente? ( ) Sim. ( )Não

Teste Alérgico
Foi feito teste? Sim Não
Data do teste: / /
Pagamento:
Produtos Usados: Dinheiro à vista/débito
Cartão de crédito à vista
Resultado do teste: Cartão de crédito parcelado

Valor do Procedimento: R$
 PROCEDIMENTO
Data do procedimento: //
Pigmentos utilizados: Técnicas aplicadas:

RETOQUE APÓS 30
Data do procedimento: //
Pigmentos utilizados: Técnicas aplicadas:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO

1.– Declaro, que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem
positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de: Micropigmentação ou
despigmentação com a profissional.
2.– O procedimento e todas implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de
qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar.
3.– Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa,
não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
04. – Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as
instruções e não seguirei recomendações de outra pessoa que não seja a profissional.
5.– Ao iniciar o procedimento a profissional, assume o compromisso de informar ou mostrar os
produtos como os pigmentos e agulhas que foram selecionados para o procedimento.
6.– Após 30 dias, será agendada uma revisão, onde será avaliada a necessidade retocar ou
realizar uma próxima sessão de despigmentação;
7.Estou ciente que a despigmentação não tem garantia de 100% de remoção, e fui informado que
podem levar mais sessões do que o esperado, pois tudo depende de questões biológicas e fatores
como: profundidade que o pigmento se encontra, tempo de procedimento, saturação e tipo de
pigmento implantado.
8.Também estou ciente que a tonalidade do procedimento atual pode se alterar durante o
processo de despigmentação.
9.– Certifico que todos os itens acima foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao
seu conteúdo e objetivo, assim sendo, firmo a presente autorização.
10– Autorizo gratuitamente que a profissional faça exibição de minha imagem, através de foto ou
reprodução da mesma, para propaganda em qualquer veículo de comunicação.

, de de .

Autorizo o procedimento:

Profissional