FICHA DE ANAMNESE DE OLHOS

Informações pessoais Data: ___ /___ /___

Nome:
End.:
Bairro: Cidade:
Tel.: RG: CPF:
Data de Nascmento: ____ /____ /____
Como soube do meu trabalho:

Para evitar imprevistos e complicações, por favor, responda as questões que seguem:

Queloide SIM ( ) NÃO ( ) Alergia SIM ( ) NÃO ( )

Lente de Contato SIM ( ) NÃO ( ) Problemas imune SIM ( ) NÃO ( )
Aspirina (5 dias) SIM ( ) NÃO ( ) Hemofilia SIM ( ) NÃO ( )
Cardiopatia SIM ( ) NÃO ( ) Câncer SIM ( ) NÃO ( )
Antibiótico SIM ( ) NÃO ( ) HIV+(Pós) SIM ( ) NÃO ( )
Está em tratamento com Diabetes SIM ( ) NÃO ( )
Roacutan? SIM ( ) NÃO ( )
Hipertensão SIM ( ) NÃO ( ) Glaucoma SIM ( ) NÃO ( )
Problema Renal SIM ( ) NÃO ( ) Grávida* SIM ( ) NÃO ( )
Problema Dermatológico* SIM ( ) NÃO ( ) Hepatite SIM ( ) NÃO ( )

Já possui algum procedimento de Micropigmentação ou Tatuagem?

( ) Sim ( ) Não. Descrever:
Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada?
( ) Sim ( ) Não. Descrever:
Faz uso de ácido ou Peeling?
( ) Sim ( ) Não. Descrever:
Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador antes
do procedimento, se houver?
( ) Sim ( ) Não. Descrever:

Licenciado para: Cristiany Barbosa | barbosacuzzuol@hotmail.com | 42.537.298/0001-13 | Protegido por AlpaClass.com #mC2vMdjHHy
 AUTORIZAÇÃO

1. Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das

minhas informações serem positivas ou negativas, confirma o meu desejo de
executar o trabalho de: Micropigmentação ou despigmentação com
2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram
esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde,
ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer
responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar.
3. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma
doença infectocontagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade
imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
4. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-Micropigmentação, pois
afirmo que seguirei as instruções.
5. Ao iniciar o procedimento, a profissional ____________________________ assume
o compromisso de informar ou mostrar os produtos e os pigmentos que
foram selecionados para o procedimento.
6. Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou
nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo assim sendo, firmo a
presente autorização.
7. Autorizo gratuitamente a ____________________________, a exibição de minha
imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para propaganda em
qualquer veículo de comunicação.
8. Os itens, com os quais eu não concordei, riscaram com a caneta e eles
perderam o valor nesse documento.

Observações técnicas:

Sessão Pigmentos/Agulhas Data

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Assinatura do Cliente

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