FICHA DE ANAMNESE LABIAL

INFORMAÇÕES PESSOAIS Data: ___/___/___

Nome:
End.:
Bairro: Cidade: Tel.:
RG: CPF: Data de Nascimento: ____/____/____
Como soube do meu trabalho:

Para evitar imprevistos e complicações, por favor, responda as questões que seguem:

Queloide SIM ( ) NÃO ( ) Alergia SIM ( ) NÃO ( )

Herpes labial SIM ( ) NÃO ( ) Problemas Imune SIM ( ) NÃO ( )
Antibiótico SIM ( ) NÃO ( ) HIV+(Pós) SIM ( ) NÃO ( )
Problema Dermatológico* SIM ( ) NÃO ( ) Grávida* SIM ( ) NÃO ( )
Hepatite SIM ( ) NÃO ( )

1. Já possui algum procedimento de Micropigmentação ou Tatuagem?

( ) Sim ( ) Não. Descrever:
2. Algum Produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada?
( ) Sim ( ) Não. Descrever:
3. Faz uso de ácido ou Peeling?
( ) Sim ( ) Não. Descrever:
4. Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador antes do procedimento,
se houver?
( ) Sim ( )Não. Descrever:
 AUTORIZAÇÃO
1. Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas
ou negativas, confirma o meu desejo de executar o trabalho de: Micropigmentação ou despigmentação com

2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de
qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar.
3. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa,
não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
4. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-Micropigmentação, pois afirmo que seguirei as
instruções.
5. Ao iniciar o procedimento, a profissional ____________________________ assume o compromisso de
informar ou mostrar os produtos e os pigmentos que foram selecionados para o procedimento.
6. Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao
seu conteúdo e objetivo assim sendo, firmo a presente autorização.
7. Autorizo gratuitamente a ____________________________, a exibição de minha imagem, através de foto ou
reprodução da mesma, para propaganda em qualquer veículo de comunicação.
8. Os itens, com os quais eu não concordei, riscaram com a caneta e eles perderam o valor nesse
documento.

Observações técnicas:

Sessão Pigmentos/Agulhas Data

    / /

    / /

    / /

Assinatura do Cliente