Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
Data : / /
19/06/2020 Idade
22
Nome : Thabata gabrielle santos da silva Sexo :
F
Endereço : Rua República, centro africano, 343 Data Nasc : 10/07/1998
Bairro : Pau amarelo Cidade: Paulista CEP :
Fones : Res: Comercial: Profissão : Serv. Psic. Esco
Etnia : Branca Est. Civil :Solteira E-mail :
Indicação : thabatagabrielle@hotmail.com
Motivo da Visita : Incomodo com as acnes presentes na região mentoniana e bochechas
Em caso de emergência avisar:
Nome : Telefone:
Médico : Telefone:
Convênio Méd. : Cart: Hospital:

Histórico
Fez tratamento estético anterior ? S N Qual ? Ácido
Antecedentes alérgicos ? S N Quais ? Dipirona
Funcionamento intestinal regular? S N Obs.:
Pratica esportes? S N Quais ?
É fumante? S N
Alimentação balanceada ? S N Tipo ?
Faz algum tratamento médico ? S N Qual ? Cisto no ovário
Usa algum medicamento ? S N Qual ?
Usa ou já usou ácidos na pele? S N Quais ?
É gestante ? S N Filhos ? S N Quantos ?
Portador de Marcapasso ? S N Qual ?
Presença de próteses metálicas ? S N Local ?
Tem problemas cardíacos ? S N Qual ?
Portador de epilepsia ? S N
Portador de Marcapasso ? S N Qual ?
Antecedentes oncológicos ? S N Qual ?
Ciclo menstrual regular ? S N Obs.: Entre dia 05 e 12 de maio
Usa método anticoncepcional ? S N Qual ?
Cuidados Diários e produtos em uso: S N Qual ? Jhonson, bepantol, base com protetor
Tem diabetes ? S N
Próteses dentárias ? S N
Costuma tomar sol ? S N

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Paulista, 19 junho 2020
Local e Data Assinatura Cliente
 Avaliação da Pele

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Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Cloasma Hipercromia
Manchas por alterações vasculares Angioma Eritema Petéquias
Cianose Hematoma Teleangectasias
Formações sólidas Ceratose Pápulas Comedão Necrose
Nódulos Verrugas Millium
Formações com conteúdo liquido Bolha Pústula Vesícula
Lesões de pele Crosta Escara Fissura Ulceração
Descamação Escoriação Fístula
Sequelas Atrofia Cicatriz
Pelos Hipertricose Hirsutismo
Alterações da Queratinização Eczema Hiperqueratose Psoríase
Classificação do tipo cutâneo
Quanto à Hidratação Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade Alípica Lipídica Normal Seborreica
Quanto à espessura Espessa Fina Muito fina

Sessão 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª

Tratamento Data 19 / 06 / / / / / / / / / / /
Alta Frequência X
Desencruste
Ionizador
Eletrolifting
Eletrólise
Vaporizador
Eletrosucção
Microcorrentes
Estim. Muscular
Trat. Acne X
Supervisão

Relatório
Foi sugerido tratamento para diminuição da acne inflamada, o tratamento vai durar em torde de 5
sessões, com acompanhamentos fotográficos para ver os resultados.