ANAMNESE DE MICROPIGMENTAÇÃO

Ficha de avaliação e termo de consetimento

@carolinalucenastudio
(61) 98383-87933

Nome: Nascimento: ____/____/______

Endereço:
Tel/WhatsApp: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
RG: CPF: Como nos conheceu?

AVALIAÇÃO E HISTÓRICO SIM NÃO SIM NÃO

Medicamentos anticoagulantes ( ) ( ) Herpes labial ( ) ( )
Especifique: _________________________ Hipo/hipertensão arterial ( ) ( )
Tratamento médico ( ) ( ) Uso de ácidos ( ) ( )
Especifique: _________________________ Queloides ( ) ( )
Alergias ( ) ( ) Menstruada ( ) ( )
Especifique: _________________________ Gestante ( ) ( )
Cirurgia facial ( ) ( ) Amamentando ( ) ( )
Especifique: _________________________ Fumante ( ) ( )
Marcas de expressão facial ( ) ( ) Micropigmentação anterior ( ) ( )
Especifique: _________________________ Lúpus ( ) ( )
Diabetes ( ) ( )
Especifique: _________________________

Autorizo o procedimento e declaro serem verdadeiras as informações. Confirmo o meu desejo

de executar o procedimento. O procedimento e todas as implicações relativas a ele me foram
esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim a
profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto às reações que
por ventura eu venha apresentar. Assumo a responsabilidade no pós procedimento, pois afirmo
que seguirei rigorosamente as instruções.

AUTORIZO O REGISTRO FOTOGRÁFICO E DIVULGAÇÃO EM REDES SOCIAIS ( ) SIM ( ) NÃO

ASSINATURA: DATA: _____ /_____ /________

DO PROCEDIMENTO

Micropigmentação de Sobrancelhas Micropigmentação Labial

SESSÃO TÉCNICA APLICADA COR APLICADA AGULHA SENSIBILIDADE

1º

2º

3º

Observações:
 TERMO DE CONSENTIMENTO

1. Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações
serem positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de
Micropigmentação.
2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou
ciente dasminhas condições psicológicas e físicas, ficando assim o profissional e o
estabelecimento isentos dequalquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu
venha apresentar.
3. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença
infectocontagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou
dependente de álcool ou drogas.
4. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós micropigmentação, pois afirmo que
seguirei as instruções.
5. Ao iniciar o procedimento, a(o) (nome do (a) profissional) assume o compromisso de informar
ou mostrar os produtos e os pigmentos que foram selecionados para o procedimento.
6. Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou
ciente que, por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele
poderá vir a sofrer.
7. Autorizo gratuitamente a exibição da imagem do procedimento, para propaganda em qualquer
veículo de comunicação.
8. Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto
ao seu conteúdo e objetivo.
9. O pigmento é absorvido de maneira diferente de pele para pele, não havendo garantias que a
pigmentação será bem sucedida. Dependendo da estrutura da pele deverá ser notado que as
mudanças da intensidade da cor são possíveis e que um ou mais procedimentos adicionais
(não incluso no pagamento) deverão ser necessários nesse caso mesmo com todas as mais
avançadas tecnologias e técnicas.
10. Reações alérgicas são possíveis mesmo sendo rara, sendo a cliente informada sobre esses
riscos e assumindo-os.
11. Os itens, com os quais eu não concordei, risquei com caneta e eles perdem o valor neste
documento.

Assim sendo, firmo a presente autorização.

ASSINATURA:
 EXTENSÃO DE CÍLIOS
Ficha de avaliação e anamnese
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(61) 98383-87933

Nome: Nascimento: ____/____/______

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RG: CPF: Como nos conheceu?

AVALIAÇÃO

É gestante ou lactante, há quanto tempo? SIM NÃO

Já fez procedimento nos olhos? SIM NÃO

Possui alergia à esmalte ou cosméticos? SIM NÃO

Possui glaucoma ou problema ocular? SIM NÃO

Faz tratamento oncológico? SIM NÃO

Está de rímel? SIM NÃO

Possui problema na tireoide? SIM NÃO

Dorme de lado? SIM NÃO

PROCEDIMENTO (PREENCHIMENTO PELO PROFISSIONAL)

Efeito Rímel Efeito Molhado V. Brasileiro V. Egípcio Outro:

Mapping:

Curvatura: Expessura:

Modelo dos fios:

Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios e me comprometo-me a seguir

todas as orientações do profissional e cuidados necessários após o procedimento. Declaro que todas
as informações acima são verídicas, não cabendo ao profissional a responsabilidade por quaisquer
informações omitidas nessa avaliação. Por fim, autorizo a realização do registro fotográfico do antes
e depois e o uso das imagens relativas ao mesmo para fins de divulgação, incluindo redes sociais.

Assinatura do Paciente Data do Procedimento

 EXTENSÃO DE CÍLIOS
Controle de procedimentos
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CONTROLE DE PROCEDIMENTOS

MUDANÇA NA
DATA PROCEDIMENTO TÉCNICA APLICADA ASSINATURA
ANAMNESE?

Observações:
 EXTENSÃO DE CÍLIOS
Ficha de avaliação e anamnese
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Nome: Nascimento: ____/____/______

Endereço:
Tel/WhatsApp: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
RG: CPF:

CONTROLE DE PROCEDIMENTOS

MUDANÇA NA
DATA TÉCNICA APLICADA PROCEDIMENTO ASSINATURA
ANAMNESE?

Observações: