AP CLINIC E ACADEMY

RUA SANTOS COSTA, nº 135 loja 1, Centro

Rio Vermelho-MG

ANAMNESE

Nome completo: _______________________________________________________________

Sexo: ☐ Feminino ☐ Masculino

Data de Nascimento: _____________________Telefone:_______________________

Email:_______________________________________________ Profissão:______________________________
Endereço:____________________________________________________________________

PESQUISA:

Como encontrou este estabelecimento de saúde? ☐ Google ☐ Insta. ☐ Outros ☐ indicação:

TRATAMENTOS:

Já realizou algum tipo de depilação definitiva? ☐ Sim ☐ Não –

Última sessão Data:

Ficou satisfeita com os resultados? ☐ Sim ☐ Não

HÁBITOS E CONDIÇÃO DA SAÚDE:

Exposição Solar frequente: ☐ Sim ☐ Não Antecedentes Oncológicos (Câncer): ☐ Sim ☐ Não,

Exposição solar nos últimos 7 dias: ☐ Sim ☐ Não Quais:____________________________________

Método anticoncepcional: ☐ Sim ☐ Não – Qual: Portado de herpes: ☐ Sim ☐ Não

Alteração da pressão arterial: ☐ Não - ☐ Sim Tratamento dermatológico recente: ☐ Sim ☐ Não –

Hipertensão. ☐ Sim ☐ Não – Controlada?________ Qual:__________________________________

Diabetes: ☐ Sim ☐ Não Tendência a Queloide? ☐ Sim ☐ Não

Doenças Sistémicas, Autoimunes ou processos infecciosos: Tratamento estético no local da aplicação (uso de

☐ Sim ☐ Não ácidos): ☐ Sim ☐ Não – Qual:_________________

Alergia a cosméticos ou medicamentos: ☐ Sim ☐ Não – Lesão, pinta, ferida, infecção no local de aplicação:

Quais:_______________________________ Sim ☐ Não – Qual:________________________

Disfunção Hormonal (Ovário Policístico, Hirsutíssimo): Possui micropigmentação: ☐ Sim ☐ Não

☐ Sim ☐ Não – Qual: ______________________ Quadro emocional comum:☐ Angústia ☐Depressão

Epilepsia: ☐ Sim ☐ Não ☐ Stress ☐ Ansiedade ☐ Irritabilidade

Faz uso de medicamento contendo sais de ouro

(Crisinor, Miocrinsina,Solganal,Ridaura, etc).

CEP: 39.170-000
Telefone:(31) 9181-5101
CNPJ: 48.127.545/0001-90
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☐ Sim ☐ Não

FAZ USO DE:

Reposição hormonal: ☐ Sim ☐ Não Quais:

(Isotretinoína (Rocutan), Tigason, Neotigasson): ☐ Sim ☐ Não

Corticoides ou outros anti-inflamatórios: ☐ Sim ☐ Não Quais:________________________________

Antidepressivos: ☐ Sim ☐ Não Quais:____________________________________

OUTROS MEDICAMENTOS: ☐ Sim ☐ Não Quais:

TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido nenhuma
informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional. Autorizo o registro fotográfico do “antes” e
“depois” para documentação e divulgação da profissional. Comprometo-me a seguir todas as orientações e cuidados
necessários após o procedimento. A insatisfação com os resultados ou alegação de ausência de resultados dos
procedimentos realizados não darão direito ao reembolso dos valores das sessões realizadas. No caso de contratação
de pacotes, caso solicite o contratante o cancelamento, o valor das sessões realizadas a ser descontado do valor
pago, será o equivalente ao da sessão avulsa, será também descontados taxas e impostos referente ao valor total do
pagamento, sendo devolvido ao contratante o valor remanescente. Estou ciente de que o não comparecimento às
sessões agendadas sem o aviso prévio, está será considerada como realizada, não tendo direito ao reagendamento e
os eventuais atrasos no horário de início do procedimento por culpa do contratante, poderão ser abatidos no tempo
da consulta.

__________________________________de_______________________________ de _____________.

Assinatura: __________________________________________________________________

ÁREAS DE TRATAMENTO E CONTROLE DE SESSÕES:

DATA AREA FOTOTIPO FREQUÊNCIA FLUÊNCIA Nº SS ASSINATURA

CEP: 39.170-000
Telefone:(31) 9181-5101
CNPJ: 48.127.545/0001-90
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