ANAMNESE FACIAL

FICHA Nº: DATA: HORA:

NOME:
PROFISSÃO:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:

BIOTIPO CUTÂNEO: LIPÍDICA MISTA EUDÉRMICA ALÍPICA

QUANTO A ACNE: GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 4

FOTOTIPO: 1 2 3 4 5

TOCAR A PELE: LISA ÁSPERA FINA ESPESSA RUGOSA

LESÕES: COMEDÕES PÁPULAS PÚSTULAS NÓDULOS

ESTADO CUTÂNEO: NORMAL SENSÍVEL DESIDRATADA SEBORRÉICA

1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 SERINGOMA

2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17

3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18

SKINCADEMY 3

HISTÓRICO CLÍNICO

• Antecedentes alérgicos: Sim Não

• Alergia à medicamentos Sim Não Quais: _____________________________

• Alergia à METAIS Sim Não

• Portador (a) de Herpes Sim Não Herpes ativa no momento

Local das lesões: ________________________________________________

• Tratamento médico atual: Sim Não

• Portador de doença crônica Sim Não Quais: ______________________________

• Cirurgias NÃO ESTÉTICAS: Sim Não Quais: ______________________________

• Anestesias: Sim Não Quais: ______________________________

• Medicamentos em uso: Sim Não Quais: ______________________________

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• Portador de marcapasso: Sim Não

• Pinos/Implantes Sim Não Quais: ______________________________

• Alterações cardíacas: Sim Não Quais: ______________________________

• Hipo/hipertensão arterial: Sim Não PA: _______________________________

• Distúrbio circulatório: Sim Não Quais: ______________________________

• Distúrbio renal Crônico: Sim Não Quais: ______________________________

• Distúrbio hormonal: Sim Não Quais: ______________________________

• Distúrbio gastro-intestinal: Sim Não Quais: ______________________________

• Epilepsia - convulsões: Sim Não Frequência:__________________________

• Alterações psicológicas/psiquiátricas: Sim Não Quais: _______________________

• Estresse: Sim Não Obs.: ______________________________

• Antecedentes oncológicos: Sim Não Quais: ______________________________

• Diabetes: Sim Não Qual: ______________________________

• Algum OUTRO tipo de doença não citada: Sim Não Quais: _______________________

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• Doenças PREVALENTES na família.

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SKINCADEMY

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ANOTAÇÕES:
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HÁBITOS DIÁRIOS

• Usa lentes de contato: Sim Não

• Tabagismo: Sim Não Quantidade de cigarros/dia: ____________

• Ingere bebida alcoólica: Sim Não Frequência: _________________________

• Funcionamento intestinal: 1-2x/semana 3-4x/semana

1-2x/dia mais de 3x/dia

Obs.: ____________________________________________________________________________

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• Qualidade do sono: Boa Regular Péssima Quantas horas/noite:______

• Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________

• Alimentação: Boa Regular Péssima

• Alimentos de preferência: __________________________________________________________

• Pratica atividade física? Sim Não

Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________

• Uso de anticoncepcional: Sim Não Qual:: ______________________________

• Ciclo menstrual Reg Irreg 1º dia da última menstruação: _____________

• Menopausa: Sim Não

SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03

• Gestante: Sim Não

• Gestações: Sim Não Quantas: ____ Data último parto: __________

• Tratamento estético anterior: Sim Não Qual: ________________________________

• Utilização de cosméticos: Sim Não Qual: ________________________________

• Exposição ao sol: Sim Não

• Costuma se bronzear? Frequência: _________________________________________

• Filtro solar: Sim Não Qual: ________________________________

• Frequência: _____________FPS: __________PPD: ________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

• Tratamentos Dermatológico/Estético: Sim Não Qual: _________________________

• Cirurgia Plástica Estética: Sim Não Qual: _________________________

• Cirurgia Reparadora: Sim Não Qual: _________________________

Obs.: ____________________________________________________________________________

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EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:

Nome: Telefone: Convênio:

Médico: Telefone: Hospital:

TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

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Assinatura do paciente / RG
 ACOMPANHAMENTO

SESSÃO 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª

PROCEDIMENTO
DATA
• RADIOFREQUENCIA
• PEELING
• LED/LASER DE BAIXA

POTÊNCIA
• INTRADERMO

VISTO CLÍNICO

RELATÓRIO