Ana Eugênia L.

Amorim
Ficha de Anamnese PEIM

Informações do(a) Paciente

Nome:
Idade: Gênero: Ocupação:
CPF: - RG: Contato: ( )
Endereço:
Escolaridade: e-mail
Em caso de emergência:

Hábitos diários

Tabagismo:sim não
Ingere bebidas alcoolicas:sim não

Consumo de água: bom médio ruim

Atividade física: sim não

Anticoncepcional: sim não

Histórico clínico

Alergias :sim não Quais _______________________________

Imedicamentos de uso contínuo:sim não Quais _________________
hipertensão arterial:sim não Quais ________________________
Diabetes: sim não Quais _______________________________
Gestante ou lactante:sim não Quais ________________________
Histórico oncológico: sim não Quais ________________________

Cirurgias: sim não Quais _______________________________

Depressão/ansiedade:sim não Quais _______________________

Outras comorbidades: sim não Quais _______________________

 Cuidados pós procedimento

PEIM – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL

Aplicação de uma injeção de pequena quantidade de substância solução
hipertônica com Glicose 50% ou 75% em PEIM microvarizes. Após aplicação
pode ocorrer o escurecimento dos vasos, vermelhidão e pequeno inchaço
local, resposta comum do organismo. O resultado final vária de paciente
podendo ser de 2 a 30 dias, necessitando ou não de mais sessões.
Manter os curativos por 12 horas. Não realizar atividades físicas intensas no
dia do procedimento. Evitar repouso absoluto, fazer caminhadas leves.
Fazer compressa com gelo direto sob o local por 5 min, de 2/2hs nas
primeiras 24 horas.Se houver ardor ou coceira borrifar soro fisiológico
gelado ou chá de camomila. Não coçar ou arrancar as casquinhas. Não se
expor diretamente ao sol por 30 dias ou até o desparecimento dos
sinais/manchinhas/marquinhas do procedimento. Caso sinta dor no local
das aplicações ou nos membros inferiores entre em contato imediato.

Termo de Responsabilidade

Eu____________________________, declaro ter sido informado

(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações,
contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de
__________________________________. Comprometo-me
a seguir todas asorientações e a fazer uso de todos os produtos contidos
em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras,
não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

______________________ ______________________
PACIENTE ANA EUGÊNIA L. AMORIM
 Registros de Atendimento

SESSÃO
NÚMERO DATA OBSERVAÇÕES

Anotações

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________