Nome:

Data de Nascimento: Celular:

TIPO DE PELE: I II III IV CFP:

Questionário
Pele bronzeada: ( ) Sim ( ) Não

Quelóide: ( ) Sim ( ) Não

Alergias: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não

Doenças atuais: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não

Uso de medicamentos: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não

Tratamentos prévios com LASER: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não

Termo de Consentimento Informado

- A depilação a LASER possibilita uma redução significativa da quantidade de pelos.

- O processo consiste na absorção do LASER pela melanina dos pelos (portanto só atinge pelos
escuros) e leva à destruição de cerca de 70% dos mesmos ao final do tratamento.

- O tratamento varia de 5 a 10 sessões com intervalos de 30 a 60 dias entre as mesmas.

- Devido à capacidade regenerativa do organismo pode ocorrer o surgimento de novos pelos

após o tratamento.

- O paciente deverá evitar a exposição solar por 60 dias antes da sessão e por no mínimo 30
dias após. O uso do filtro solar, de acordo com a prescrição médica, é obrigatório.

- Podem ocorrer crostas, pequenas bolhas, manchas claras e escuras, sendo, em geral,
complicações transitórias, mas que devem ser imediatamente comunicadas ao médico para o
seu devido tratamento. A medicina não é uma ciência exata, portanto outras complicações não
descritas aqui poderão ocorrer e devem ser prontamente comunicadas ao médico.

Eu,___________________________________________________________ fui devidamente

informado (a) quanto aos benefícios que terei com o tratamento e as possíveis complicações e:

- Declaro não estar grávida.

- Autorizo ser fotografado(a) para comparação do pré e pós- tratamento.

- Comprometo-me a comunicar ao médico imediatamente qualquer tipo de complicação que

venha a surgir para que sejam tomadas as providencias necessárias.

- Estou ciente da importância de seguir rigorosamente as orientações médicas.

Palhoça, _____/_____/_______

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Assinatura do paciente