Ana Eugênia L.

Amorim
Ficha de Anamnese CAPILAR

Informações do(a) Paciente

Nome:
Idade: Gênero: Ocupação:
CPF: - RG: Contato: ( )
Endereço:
Escolaridade: e-mail
Em caso de emergência:

Hábitos diários

Tabagismo:sim não
Ingere bebidas alcoolicas:sim não

Consumo de água: bom médio ruim

Usa multivitamínicos e/ou vitamina B12: sim não

Rotina de Atividade física? sim não Qual_____________________

Histórico clínico

Alergias :sim não Quais _______________________________

Medicamentos de uso contínuo:sim não Quais _________________
Já aplicou toxina botulínica?sim não Quando__________________
Diabetes: sim não Quais _______________________________
Gestante ou lactante:sim não Qual ________________________
Algum procedimento facial?sim não ________________________
Pele seca ou mista: sim não Qual _________________________
Rosascea ou Psoriase sim não Qual _______________________

Outras comorbidades: sim não Quais _______________________

 Planejamento

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TRATAMENTO

1ª SESSÃO 2ª SESSÃO 3ª SESSÃO 4ª SESSÃO 5ª SESSÃO

ATIVO/MESCLA

DATA

6ª SESSÃO 7ª SESSÃO 8ª SESSÃO 9ª SESSÃO 10ª SESSÃO

ATIVO/MESCLA

DATA

HOME CARE DATA

 Termo de Responsabilidade
Pelo presente termo, eu declaro estar informado(a) e autorizo o(a) profissional a realizar
os procedimentos. O procedimento foi totalmente explicado pelo profissional e eu entendi
a natureza e os seus efeitos. Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos: 1 -
Apesar da segurança, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após o
procedimento; 2 - Na região tratada podem ocorrer marcas transitórias, hematoma,
inflamação, dormência, ou reação não desejada descrita em bula. 3 - O paciente não
poderá ser submetido ao procedimento em caso de gravidez, lactação, infecção,
enfermidade ou uso de medicamentos, inclusive anti-inflamatórios, 4 - Eu estou ciente que
os resultados não são definitivos, e que meus hábitos diários INFLUENCIAM DIRETAMENTE
NOS RESULTADOS; 5 - O tratamento pode ser repetido após algum tempo, a cada
repetição haverá um novo custo ao paciente na tentativa de simetria e/ou melhora dos
sintomas; 6 - O paciente está consciente das possibilidades absolutas e relativas de
atingir os objetivos, e aceita que não se pode afirmar que resultados são garantidos;

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Termo de Uso de Imagem

Estou ciente de que a profissional poderá realizar uma apresentação com os resultados
obtidos em meu tratamento fazendo uso da documentação fotográfica e demais dados
do tratamento. Sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas
para uso interno desta, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente
autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e
sem limite de tempo ou número de utilizações. ______________________

OBSERVAÇÕES

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ANA EUGÊNIA L. AMORIM