TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO TOXINA BOTULÍNICA

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional
_________________________________ e posterior realização da anamnese, fui devidamente
cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo.

Informações Gerais do Procedimento: A Toxina Botulínica é uma neurotoxina produzida por

uma bactéria anaeróbica, gram positiva (MIRA, 2010). São conhecidos 7 sorotipos
(denominados de A a G), cada um deles produz uma forma neurotóxica, na qual bloqueiam a
neurotransmissão colinérgica, produzindo assim uma paralisia muscular. Na estética é utilizada
a Toxina tipo A, as rugas são provocadas por contrações repetitivas de certos músculos e a
Toxina Botulínica A atua diminuindo a tensão muscular, sendo indicada para modelar a
sobrancelha e nariz, linhas de expressão na testa, levantar os cantos da boca, suavizar rugas
dinâmicas tanto na face como pescoço e colo, corrigir assimetrias faciais, adquirindo então
acentuada evolução na área dermatológica. Os efeitos da injeção podem ser sentidos entre o
terceiro e o décimo dia após a aplicação e duram em torno de 6 semanas a 6 meses, ocasião em
que o paciente poderá ser avaliado quanto a possibilidade de se recomendar uma nova aplicação
em tempo devido.
Declarações do Paciente: DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional
a respeito da modalidade de tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente,
me submeter ao procedimento indicado. DECLARO ainda, livre de qualquer coação e
constrangimento, para não restar dúvida quanto ao procedimento proposto e a minha
autorização em questão, que sou conhecedor dos meus princípios, indicações, riscos,
complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as informações referentes a
cada um desses itens.
Princípios e Indicações: Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma
resposta individual, portanto, poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu
organismo, variação das minhas condições genéticas, minha anatomia facial e de minha
colaboração, assim como da própria limitação da ciência, sendo certo que a profissional se
compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento
proposto e aprovado. Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será
necessário realizar procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental. Declaro,
ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações
profissionais prejudicarão o resultado pretendido. É de meu conhecimento que devo informar a
profissional qualquer alteração em decorrência do procedimento realizado, insatisfações ou
dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus dados cadastrais sempre atualizados e
informando eventuais mudanças de endereço, telefone. Afirmo estar plenamente consciente de
que o sucesso do procedimento não dependerá somente do trabalho desempenhado pela
profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e, sobretudo, das reações do meu
organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao próprio ato do
procedimento realizado.
Riscos e Complicações: Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado,
como qualquer procedimento minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de
riscos e complicações, quais são: Gerais: 1. Eritema; 2. Dor; 3. Esquimose; 4. Edema; 5.
Sangramento; 6. Vermelhidão; 7. Efeito vacina (ineficaz). Específicos: 1. Cefaleias; 2.
Náuseas; 3. Ptose palpebral e labial; 4. Espasmo facial; 5. Ardor ocular; 6. Síndrome de Meige;
7. Distonia cervical; 8. Distonia da Mão; 9. Assimetria facial; 10. Dificuldade de oclusão das
pálpebras; 11. Paralisia dos músculos; 12. Síndrome do olho seco; 13. Diminuição expressiva
da face; 14. Fotofobia; 15. Infecção; 16. Reação alérgica; 17. Parada cardíaca; 18. Dormência e
formigamento; 19. Diminuição da amplitude do sorriso;
Contraindicações: Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do
procedimento: Gerais: 1. Alergia conhecida ao medicamento ou a seus componentes; 2.
Infecção no sítio do bloqueio; 3. Gravidez e aleitamento; 4. Expectativa irreal do paciente; 5.
Instabilidade emocional. Relativas: 1. Doença neuromuscular associada (síndrome pós-polio,
miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica, etc.); 2. Pessoas que necessitam da expressão
facial; 3. Coagulopatia associada e/ou descompensada; 4. Doença autoimune em atividade; 5.
Falta de colaboração do paciente para o procedimento global; 6. Uso de potencializadores como
aminoglicosídeos em até 4 semanas antes do procedimento; 7. Uso de aspirina ou anti-
inflamatórios não esteroides em até 4 semanas antes do procedimento
Cuidados pré e pós procedimentais: PRÉ-PROCEDIMENTO: 1. Se possível, interromper o
uso de anti-inflamatórios PÓS-PROCEDIMENTO: 1. Não Manipular a área tratada por 24h; 2.
Não se deitar nas próximas 4 horas; 3. Não utilizar cosméticos ou fazer mímica forçada nas
primeiras 24 horas; 4. Não realizar atividade física nas próximas 24 horas. Observações: caso de
dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato conosco.
Dúvidas e Esclarecimentos: Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento
às minhas dúvidas e questões, o que me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela
profissional, que foi dada a opção de desistir a qualquer momento antes do procedimento, e que
todos os espaços em branco foram preenchidos antes da minha assinatura.
Consentimento de utilização de imagem
AUTORIZO a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com
finalidade acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-
acadêmicas, conforme previsto no Código de Ética:
( ) Sim ( ) Não
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e
documentos, para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e informativas, sejam
essas destinadas à divulgação ao público em geral ou segmentado. A presente autorização é
concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território
nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral
(encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e
jornais em geral; (V) home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das profissionais
que nela prestam serviços; (VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica (painéis,
vídeo-tapes, antes e depois, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses.
( ) Sim ( ) Não

Conclusão: Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a

seguir rigorosamente as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer
alteração em decorrência dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas
marcadas.
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ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL

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PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO

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ASSANATURA TESTEMUNHA
TESTEMUNHA NOME:
CPF:

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ASSANATURA TESTEMUNHA
TESTEMUNHA NOME:
CPF: