TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TOXINA BOTULÍNICA

O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da

profissional infra-assinada, tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar
ao paciente de nome _________________________________ ou seu responsável
quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento acima referido.
Eu, ___________________________________________________________________,
inscrito (a) no CPF/MF sob o n. _____________________ declaro ter sido informado
(a), e bem orientado (a) pelo Dr. (a) Laís Ayumi Ito – CRM MG 82775, sobre a ação da
Toxina Botulínica do tipo A (que promove o relaxamento dos músculos), suas
indicações e contra-indicações, e que o efeito da mesma inicia-se cerca de 48 a 72 horas
após a aplicação, e tem seu efeito máximo em torno de 1 a 4 semanas após a aplicação.
A indicação do tratamento com a TOXINA BOTULÍNICA é preconizada para o
relaxamento do músculo e diminuição da contração excessiva, e a mesma é transitória
geralmente por um período de 4 a 6 meses. Esse período depende de diferentes fatores
associados ao paciente, à sua musculatura, ao tipo da patologia, bem como outros
elementos.
Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, da
musculatura de cada paciente e da região aplicada, podendo ocasionar:
● Equimoses ou hematomas (manchamento no local da aplicação – transitório 5 a 7
dias)
● Reação alérgica na pele, hipersensibilidade, e/ou dor no local aplicado por horas ou
dias a depender da região aplicada, ardor no local da aplicação, prurido no local da
aplicação
● Sensação de fraqueza ao mastigar, e/ou diminuição na amplitude (tamanho) do
sorriso/ disfagia(dificuldade para engolir);
● Diminuição na largura da face em pacientes que possuem os músculos masseteres
e/ou temporários hipertrofiados (com aumento de volume);
● Assimetria/Infecção
● Queda nas pálpebras e/ou sombracelhas (ptoses)/ sensação de pálpebras inchadas/
distúrbios do movimento ocular.
● Alargamento da área entre as sobrancelhas;
●Cefaleia (dor de cabeça) / diplopia (visão dupla)
Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações e da
previsibilidade dos tratamentos:
● O tratamento não está indicado em caso de:
- gravidez e/ou amamentação;
- infecções do trato urinário no momento do tratamento/ ou se você estiver com retenção
urinária aguda;
- Pacientes com miastenia.
Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo
profissional, pois isso depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo,
inclusive, haver necessidade de uma nova aplicação. Declaro minha concordância em
submeter à aplicação TOXINA BOTULÍNICA, assumindo aresponsabilidade e os riscos
pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo o Dr. (a) a aplicá-la. Declaro ter recebido
todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após a aplicação da
TOXINA BOTULÍNICA, bem como uma receita para controle de eventuais dores pós-
aplicação. Autorizo ainda a divulgação da minha imagem tais como: fotos, vídeo, entre
outros, em meios de divulgação: artigos científicos, mídia impressa (livros, catálogos,
revistas, jornal, entre outros), televisiva (propagandas de rádio/podcasts), escrita e
falada, internet, redes sociais, multimídia, “home vídeo”, entre outros, e no meio de
comunicação interna, como jornal e periódicos em geral, na forma de impresso, voz e
imagem, não recebendo portanto nenhum tipo de renumeração, sendo de livre e
espontânea vontade.

Rolim de Moura, _____de _______________________de _________.

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ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL