FICHA DE ATENDIMENTO

TERMO DE CONSENTIMENTO
EXTENSÃO DE CÍLIOS

DADOS DO CLIENTE Nº IDENTIFICAÇÃO:

Nome:

Telefone: E-mail:

Endereço:

Profissão:

SAÚDE DO CLIENTE
Está grávida? ( ) sim ( ) não Se sim: Quanto tempo?
Usa lentes de contato? ( ) sim ( ) não
Dorme de qual lado: ( ) Esquerdo ( ) Direito
Está de rímel?
( ) sim ( ) não
Fez recentemente algum
procedimento na região dos ( ) sim ( ) não Se sim: Descreva:
olhos?
Blefarite/Glaucoma/algum ( ) sim ( ) não Se sim: Qual?
problema ocular? Tireóide?
Tem alergia à esmaltes, colas, ( ) sim ( ) não Se sim: Descreva:
maquiagens, ou a algum tipo de
produto?
É portador de algum vírus? ( ) sim ( ) não Se sim: Descreva:
Fez ou faz tratamento
oncológico?
Observação:
Se existir algo que considere necessário compartilhar, informar a aluna antes do procedimento e
descreva-o abaixo:
Procedimento executado:

( ) Fio a fio ( ) Volume russo

Curvatura: _______________
Tamanho: ________________
Espessura: _______________

1
 FICHA DE ATENDIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO
EXTENSÃO DE CÍLIOS

PARECER DO ATENDIMENTO
DESCRIÇÃO DO ATENDIMENTO
DATA DO TIPO DE ATENDIMENTO E
COSMÉTICO REALIZADO PELO MARCA DOS FIOS
ATENDIMENTO TÉCNICAS UTILIZADAS
UTILIZADO (COLA) ALUNO

2
 FICHA DE ATENDIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO
EXTENSÃO DE CÍLIOS

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu ________________________________________________________________(nome completo), portador(a) do RG nº

_______________________, inscrito no CPF sob o nº ______________________________, estado de Minas Gerais, na
condição de modelo/cliente do Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial – Senac em Minas:

ASSEGURO que fui devidamente informado(a) sobre o processo que realizarei de livre e espontânea vontade, e AUTORIZO a
execução da técnica assinalada abaixo, por um aluno supervisionado pelo orientador de curso do Senac em Minas, do curso de
Extensão de Cílios.

( ) Fio a fio
( ) Volume Russo

Estou de acordo com a veracidade das informações cedidas e consciente da técnica de aplicação, assumindo a
responsabilidade por fatos omitidos ou falsos junto à Unidade Educacional.

AUTORIZO expressamente a utilização, pelo aluno do Senac em Minas, de minha imagem e voz, destinadas à divulgação para o
público em geral e para o uso interno desta Instituição, por meio da internet (intranet; sites da instituição; redes sociais como
Facebook, YouTube, Instagram, entre outros canais que existam ou venham a existir), televisão, jornal (veículos de mídia
externos e publicações da Instituição), rádio, outdoor, busdoor, carro de som, painéis fixos, painéis eletrônicos, folhetos em
geral (encartes, mala direta, catálogo, programação de cursos, dentre outros), fôlders de apresentação, anúncios em revistas e
jornais em geral, cartazes, back-light e mídia eletrônica, bem como através de qualquer outro meio de divulgação e
comunicação existente ou que venha a existir.
O material poderá será usado em portfólios do aluno, conteúdos institucionais, campanhas internas e externas, divulgação de
produtos e serviços, participação do Senac em eventos, ações publicitárias e de marketing, entre outros meios de divulgação,
internos e externos.
A presente autorização é concedida a título gratuito e por prazo indeterminado, abrangendo o uso de imagem e da voz acima
mencionados, em todo o território nacional e no exterior.
Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso de minha imagem e de minha voz, nada tendo a
reclamar a título de direitos conexos à imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.

Local: ______________________________ __________________Data: ___/_____/_____

Assinatura:_________________________________________________________________

Assinatura do Responsável Legal: ______________________________________________________________ 3

Informações Importantes:
O atendimento somente será iniciado após este termo estar devidamente preenchido e assinado.
• A página 1 deste documento deverá ser rubricada pelo modelo/cliente e responsável legal, se aplicável.
• Para realizar os procedimentos é necessário que o modelo/cliente possua idade mínima de 16 anos ou tenha autorização
dos pais para sua realização.