TERMO DE CIÊNCIA PARA PROCEDIMENTO DE CLAREAMENTO ODONTOLÓ GICO

Prontuário: ____________
Paciente:
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RG: ___________________________
CPF: __________________________
O procedimento de clareamento odontológico descrito abaixo foi explicado em
detalhes, incluindo os riscos, benefícios e alternativas disponíveis:
Procedimento: CLAREAMENTO ODONTOLÓGICO
Descrição do Procedimento: O clareamento será realizado por meio da aplicação de
um agente clareador nos dentes, seguido por uma fonte de luz que ativará o agente e
promoverá o clareamento.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
Resultados e Expectativas: Entendo que os resultados do clareamento variam de
paciente para paciente, e não é possível garantir um resultado específico. Os
resultados podem ser afetados pela cor original dos dentes, hábitos alimentares,
tabagismo e cuidados posteriores.
Sensibilidade: Reconheço que um possível efeito colateral do clareamento é a
sensibilidade nos dentes ou gengivas. Essa sensibilidade geralmente é temporária e
pode ser gerenciada com produtos dentais específicos.
Cuidados Pós-Tratamento: Fui informado(a) sobre a importância de evitar alimentos e
bebidas pigmentados, como café, vinho tinto e refrigerantes, após o tratamento, a fim
de prolongar os resultados. O uso de enxaguantes bucais e cremes dentais
recomendados também é aconselhado.
Alternativas: Fui informado sobre as alternativas disponíveis ao procedimento de
clareamento, incluindo opções de clareamento caseiro e tratamentos adicionais.
Custos: Estou ciente dos custos associados ao procedimento de clareamento e
concordo em seguir as políticas de pagamento da Clínica.
Consentimento para Tratamento: Autorizo a equipe da Clínica a realizar o
procedimento de clareamento odontológico mencionado acima.
Imagens e Documentação: Concedo permissão para a Clínica documentar o
procedimento por meio de imagens, fotografias ou vídeos para fins educativos e de
arquivo.

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DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO:
Declaro que fui informado(a) de forma satisfatória sobre todos os aspectos
relacionados ao procedimento de clareamento odontológico, incluindo os riscos e
alternativas. Compreendi todas as informações fornecidas e tive a oportunidade de
fazer todas as perguntas que julguei necessárias. Concordo em seguir todas as
orientações pós-tratamento e entendo que estou tomando uma decisão informada ao
realizar o procedimento.
Este termo de ciência e consentimento foi lido, compreendido e assinado por mim em
_______/________/_________.

Assinatura do Paciente: ______________________________________

Assinatura do Resp. Legal: ____________________________________
Carimbo e Assinatura do Dentista:

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