Priodontia Associada Aos Implantes Osseointegraveis

VIEW: A NOVA ERA DA PERIODONTIA
PERIODONTIA ASSOCIADA
AOS IMPLANTES
OSSEOINTEGRÁVEIS
André Vilela | Luis Fernando Ferrari Bellasalma | Sidney Ejji Watinaga

Maurício Ramon | Marco Antônio Lucchetti | Wilson Yasuo Inada
Laércio Vasconcelos | Daniel Hiramatsu | Daniel Morita Silva
L E I A AG O R A N A I N T E G R A
APRESENTAÇÃO O C A P Í T U LO
“PERIODONTIA ASSOCIADA
AOS IMPLANTES
O primeiro livro odontológico do mundo Pensando nessa nova realidade, os autores OSSEOINTEGRÁVEIS”.
com experiência virtual é uma criação selecionaram um capítulo inteiro para que
de André Vilela e Luis Bellasalma, dois você possa degustar a obra View: A Nova
dos maiores experts em periodontia e Era da Periodontia.
implantodontia do país. Na obra são
abordados os mais diversos casos da
periodontia sob a perspectiva da nova
era. Nesse contexto, a reabilitação estética
e funcional do sorriso se torna o ponto-
chave para resultados cada vez mais
satisfatórios.
328 View: A Nova Era da Periodontia › CAPÍTULO 8 › View: A Nova Era da Periodontia › CAPÍTULO 8 › Periodontia Associada aos Implantes Osseointegráveis André Vilela 329
CAPÍTULO 8
Periodontia Associada aos Implantes

Osseointegráveis
André Vi lela
Lui s Fernando Ferrari B ellasalma
Si dney Ejji Wat i naga
Maurí ci o Ramon NASR
Marco Antôni o Lucchet t i
Wi lson Yasuo I nada
Laérci o Vasconcelos
Dani el Hi ramat su
Dani el Mori ta Si lva

330 View: A Nova Era da Periodontia › CAPÍTULO 8 › Periodontia Associada aos Implantes Osseointegráveis André Vilela View: A Nova Era da Periodontia › CAPÍTULO 8 › Periodontia Associada aos Implantes Osseointegráveis André Vilela 331
INTRODUÇÃO
O tratamento reabilitador com implantes tratamento. No entanto, nos dias atuais, o tecidos de proteção e de suporte são muito
osseointegráveis é uma alternativa extre- apelo estético passou a ser protagonista semelhantes. Assim, a terapêutica de mani- Mucosa alveolar
mamente satisfatória na substituição de um desse tratamento, em que não só a qua- pulação e reconstrução tecidual vem sendo
dente perdido. No entanto, por muitos anos, lidade das próteses implantossuportadas aplicada em larga escala nos tratamentos
o conceito de colocar um implante para subs- deveria ser alta, mas a busca pela harmonia reabilitadores com implantes osseointegrá-
Gengiva inserida
tituir um dente perdido tinha um propósito tecidual ao redor dessas próteses passou a veis, com a intenção de otimizar os resulta-
funcional, em que devolver a capacidade
mastigatória era o objetivo principal do tra-
ser um desafio extremamente grande aos
profissionais da área.
dos estéticos, buscando integração natural
entre as próteses implantossuportadas e os
Gengiva marginal
tamento reabilitador. tecidos ao redor dessas próteses. Portanto,
Nesse conceito atual de se devolver saúde, o conhecimento anatômico e biológico dos Papila
Com a evolução tecnológica dos tratamen- função e estética aos pacientes tratados, o dentes naturais e dos implantes deve ser
tos estéticos reabilitadores, a Implantodon- resgate dos conceitos básicos e dos princí- destacado para que possamos compreender
tia passou a ser uma área que gerava uma pios biológicos da Periodontia para a Implan- melhor essa filosofia de tratamento.
expectativa enorme em termos de resultados todontia teve benefício grande em termos
aos pacientes que procuravam por esse de resultados estéticos, uma vez que os
ANATOMIA PERIODONTAL X ANATOMIA PERI-IMPLANTAR
Os tecidos peri-implantares possuem muita Os tecidos de proteção periodontais e peri- Quanto aos tecidos de sustentação, a dife-
similaridade com os tecidos periodontais, -implantares acabam sendo os mesmos, rença do implante em relação ao dente é a
sendo importante essa compreensão para com diferença apenas no comportamento ausência do ligamento periodontal, onde o
entender o conceito e as indicações desses entre eles. contato do osso é direto com a superfície do
tratamentos regenerativos. implante. E o mais importante é a diferença
em relação à área de espaço biológico que
promove o vedamento biológico gradativo.
No dente, ocorre a adesão epitelial através
do epitélio juncional e a inserção conjuntiva,
e no implante, há apenas a adesão epitelial
por um epitélio juncional que vai do fundo
do sulco gengival até a crista óssea alveolar.
Os quatro conjuntos de fibras que promovem o vedamento biológico no dente por inserção IMPLANTE IMEDIATO EM ÁREA ESTÉTICA
conjuntiva fazem com que os tecidos de suporte (osso, ligamento e cemento) fiquem mais
“protegidos” contra microrganismos periodontopatogênicos. Na Implantodontia atual, em que os con- Com essa mudança de protocolo, alguns Nos casos de fratura radicular, cáries profun-
ceitos básicos e os princípios biológicos conceitos começaram a ser atualizados, para das com dificuldade de se extrair o dente
No implante, a ausência das fibras horizontais que promovem vedamento por inserção da Periodontia são aplicados de forma bas- que possamos atingir a expectativa de um ou remanescente dentário, o uso de micro-
conjuntiva faz com que o osso alveolar fique mais “desprotegido” contra microrganismos tante intensa, a busca por um resultado de resultado satisfatório ao final do tratamento. fórceps diamantados, periótomos, microala-
patogênicos, aumentando o risco de infecção, como a mucosite e a peri-implantite. excelência no tratamento reabilitador, prin- Dentre esses conceitos, a exodontia minima- vancas e extratores verticais, como o Benex,
cipalmente em regiões com grande apelo mente traumática passou a ser a etapa mais facilita a execução dessa manobra de forma
estético, vem se tornando um grande desafio importante do tratamento onde a intenção mais simples, evitando a abertura de retalho
ao especialista. é manter a arquitetura gengival original em e osteotomias. Portanto, a manobra de exo-
posição, além de causar traumatismo mínimo dontia passou a ser minimamente traumática
O protocolo de implantação imediata, asso- ao tecido ósseo remanescente. e Flapless.
ciado à otimização ou reconstrução tecidual
e provisionalização imediata, quando temos
uma indicação pontual da técnica, acaba
sendo um protocolo previsível em termos de
resultado estético. Portanto, o conhecimento
das estruturas anatômicas e a consequência
Vedamento Biológico de sua manipulação são fundamentais para

que possamos compreender as limitações
biológicas de cada caso.
Quando avaliamos tomograficamente o dente Na presença do dente, o processo alveolar A espessura média desse ligamento perio-
que será substituído, podemos observar o contém um tipo de osso voltado para a raiz dontal mineralizado varia de 0,2 a 0,4 mm, e
processo alveolar e o osso basal, que pos- dentária, que é o osso responsável por anco- a espessura média da tábua óssea vestibular
suem características particulares. rar o dente através do ligamento periodontal na região dos incisivos centrais varia de 0,4
ao esqueleto, denominado osso fasciculado a 0,8 mm em 85% dos casos. Isso significa
O osso basal é composto por osso cortical ou bundle bone, e outro tipo de organização que, em média, 85% dos pacientes possuem
e osso medular. óssea que é voltada ao periósteo (Fig. 8.1). apenas ligamento periodontal mineralizado
na vestibular. Portanto, é um tecido que
O processo alveolar é o osso ao redor dos O osso fasciculado é uma camada de liga- tem reabsorção espontânea logo após a
dentes totalmente erupcionados, dando mento periodontal mineralizado, onde não exodontia e, por esse motivo, um implante
suporte aos dentes e aos tecidos moles, é possível observar a formação concêntrica instalado dentro do alvéolo dentário deve ter
contendo a raiz e o alvéolo dentários. das fibras colágenas que formam os canais relação estrita com a tábua óssea palatina,
de Havers, que são estruturas de um tecido sendo ancorado em osso basal.
ósseo maduro, mas é a estrutura que faz a
união do dente com o osso mais externo.
Osso Basal Processo Alveolar

OSSO BASAL/PROCESSO ALVEOLAR
Essa união entre a camada mais interna do Dentre as possibilidades para a reabilitação Por outro lado, quando optamos pela mano-
osso com o ligamento periodontal ainda é um implantossuportada, quando é feita a exo- bra de preservação alveolar através do uso de
mistério, por não haver dados metodológicos dontia e o alvéolo dentário cicatriza espon- biomateriais de preenchimento e formação
ou éticos para buscar essa resposta. Porém, taneamente através da formação óssea pelo óssea, conseguimos manter em média 80%
de acordo com a anatomia do periodonto, as coágulo, alguns fatores devem ser observa- do volume tridimensional do alvéolo, resul-
fibras de Sharpey penetram no osso, aumen- dos, como a contração do coágulo e a ação tando em maior possibilidade de implanta-
tando a espessura do que denominamos do tecido epitelial que resulta em uma perda ção tardia, mas ainda sim comprometendo
osso fasciculado (Fig. 8.2). tridimensional de em média 50% do volume a arquitetura gengival em alguns aspectos Figura 8.1
alveolar, comprometendo a instalação do (Fig. 8.2).
Essa teoria explica o motivo da reabsorção implante tardiamente, além de perda total da
da tábua óssea vestibular após a extração arquitetura gengival, tornando o objetivo final A indicação da implantação imediata, asso-
do dente, deduzindo que em 85% dos casos de atingir um resultado estético satisfatório ciada à reconstrução tecidual e à colocação
esse “osso” vestibular é uma fina camada das bastante imprevisível (Fig. 8.1). imediata de uma prótese provisória, é a
fibras do ligamento periodontal que se mine- opção de maior previsibilidade em termos
ralizam ao entrar em contato com o osso pro- de manutenção do volume tridimensional
priamente dito, e que na ausência do dente, alveolar (93% em média) e da arquitetura
ela tende a se reabsorver espontaneamente. gengival, atingindo um resultado estético
extremamente satisfatório. No entanto, acaba
sendo um protocolo que contém riscos que
devem ser considerados durante o planeja-
Figura 8.2
mento inicial (Fig. 8.3).
Figura 8.3
Figura 8.1 Figura 8.2
REMANESCENTE ÓSSEO
O processo de fresagem na implantação volume ideal palatino onde será ancorado o Em relação ao posicionamento tridimensional
imediata é bastante distinto do protocolo implante dentro do alvéolo dentário é funda- ideal do implante dentro do alvéolo dentário,
convencional quando trabalhamos em um mental para que a manobra de implante ime- essa classificação mostrou que o remanes-
rebordo cicatrizado, onde devemos con- diato seja possível. Por essa razão, foi criada cente ósseo Classe I é o mais previsível e de Classe I: Raiz voltada para a parede vestibular, com bom volume ósseo palatino.
feccionar um alvéolo cirúrgico dentro do uma classificação dos tipos de remanescente maior prevalência, cerca de 80% dos casos.
alvéolo dentário, respeitando as condições ósseo através de análises tomográficas. Classe II: Raiz posicionada no meio das corticais vestibular e palatina, com a interferência do canal incisivo.
de posicionamento tridimensional ideal para
que os tecidos peri-implantares respondam Classe III: Raiz deslocada para a parede palatina, com pouco osso palatino, porém bom remanescente basal.
de maneira biologicamente natural.
O tipo de remanescente ósseo basal com um Classe IV: Corticais vestibular e palatina estreitas, com pouco osso basal.
Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe I Classe II Classe III Classe IV
IMPLANTE IMEDIATO
A técnica cirúrgica para a implantação ime- o implante na parede palatina, de forma que Em seguida, remove-se um enxerto de tecido
diata baseia-se na análise desse remanes- fique um gap entre a tábua óssea vestibular conjuntivo deseptelizado da região palatina,
cente ósseo palatino do osso basal. e o implante (Fig. 8.4). que será inserido na área correspondente às
inserções conjuntivas, podendo ou não se
A exodontia de forma minimamente traumá- Esse gap deve sempre ser preenchido com sobrepor à tábua óssea vestibular (Fig. 8.6). Figura 8.1 Figura 8.2
tica é a manobra principal para que sejam um biomaterial inorgânico de reabsorção
mantidas todas as características naturais da lenta (Geistlich Bio-oss Collagenâ). Este terá Por fim, o provisório anatômico com as
arquitetura gengival (Figs. 8.1 e 8.2). a função de compensar a perda da tábua mesmas características do dente natu-
óssea vestibular, de forma que a gengiva ral é confeccionado sempre parafusado,
A fresagem dentro do alvéolo deve ser rea- vestibular fique inserida nessa região, que seguindo a posição do ponto de contato e
lizada apoiando a broca na parede palatina, permanecerá sem grandes remodelações perfil de emergência para que a arquitetura
de forma que sua haste fique inclinada para (Fig. 8.5). gengival permaneça o mais próximo possível
vestibular apenas para iniciar a perfuração. do natural, principalmente em longo prazo
Após a penetração de 2 mm da broca, apro- (Figs. 8.7 e 8.8). Figura 8.3 Figura 8.4
funda-se corrigindo a inclinação. Assim, evi-
ta-se que a broca escape para o fundo do
alvéolo dentário (Fig. 8.3).
A instalação do implante após todas as
sequências de fresagem é realizada apoiando

CONFECÇÃO DO PROVISÓRIO ANATÔMICO
A confecção de um provisório anatômico O setor supragengival é caracterizado pelo Área subcrítica. Está localizada apical ao
na fase de implantação imediata é uma das desenho anatômico do dente em questão, contorno crítico e se estende até a pla-
etapas mais importantes do tratamento na devendo conter características bastante taforma do implante. Esta área pode ser
busca pela excelência estética. semelhantes às do dente natural perdido. manipulada de acordo com as característi-
cas da reconstrução tecidual escolhidas no
Com a característica de poder manter a O setor subgengival é o que sofre a maior momento da cirurgia.
arquitetura gengival original em posição e parte das modificações durante sua confec-
manter todas as manobras regenerativas, ção, pois ele depende do posicionamento do Quando não se deseja alterar a forma da
sem dúvida o maior desafio em busca da implante, tanto no sentido vestibulopalatino coroa, o contorno crítico não deve ser alte-
excelência estética encontra-se na zona de quanto mesiodistal e apicocoronário. rado. Dessa forma, quando se deseja alte-
transição entre a prótese e o tecido gengival. rar o perfil gengival sem alterar o desenho
Esse setor subgengival é dividido em duas da coroa, a manipulação é feita no con-
Considerando que cada paciente possui áreas, a crítica e a subcrítica. torno subcrítico.
uma anatomia dental diferenciada, é impor-
tante salientar a personalização de cada Área crítica. Está localizada no primeiro Quando confeccionamos um provisório, é
perfil, de acordo com as características de milímetro subgengival em todo o perí- importante optar sempre pelo provisório
naturalidade e das manobras regenerati- metro cervical correspondente à área do parafusado, independentemente do acesso
vas compensatórias. sulco peri-implantar. Na área vestibular do do parafuso por vestibular ou incisal. Dessa
contorno crítico, pode-se definir o zênite forma, temos a possibilidade de manipular as
O provisório anatômico é dividido em dois gengival e a posição da margem gengival, áreas crítica e subcríticas, além da facilidade
setores, o supragengival e o subgengival. enquanto na área interproximal, determina- de manejo, manutenção e da eliminação do
-se o formato cervical da coroa (triangular, risco de extravasamento de cimento para o
retangular ou ovoide). interior da área regenerada.
Cinta do pilar (área não manipulada)
Contorno subcrítico
Contorno crítico
Independentemente da escolha do material provisório, seja ele pré-fabricado, dentes de MANIPULAÇÃO DA ÁREA CRÍTICA
estoque, dente natura, as áreas crítica e subcrítica devem ser manipuladas de acordo com
a necessidade de cada caso. A manipulação da área crítica corresponde à Nos casos em que há excesso de tecido Nos casos em que é necessário migrar a
região da margem gengival e zênite gengival. gengival na coroa sobre implante, não se margem gengival coronalmente, fazemos
Nos casos em que temos a arquitetura gengival preservada em uma posição estetica- Nos casos em que se deseja aumentar api- deve fazer a gengivectomia na região do um desgaste aliviando a área crítica. Assim,
mente favorável, a manipulação acaba sendo apenas na área subcrítica do provisório, que calmente a margem gengival, acrescentando implante, pois devido à fragilidade do espaço o tecido migrará coronalmente (Fig. 8.2).
deve ter o formato côncavo para que se possa criar o espaço que será preenchido pelo material na região vestibular da área crítica, biológico, onde não há fibras dentogengi-
enxerto de tecido conjuntivo. Dessa forma, mantem-se o volume estético e internamente provoca-se uma isquemia que resultará na vais, a remoção cirúrgica de gengiva pode
com uma espessura tecidual maior, diminuindo as chances de recessão gengival em longo elevação da margem gengival (Fig. 8.1). resultar em cicatrização mais apical que a
prazo (Fig. 8.1). desejada. Portanto, deve-se condicionar o
tecido apicalmente, acrescentando material
Quanto menos côncava for a área subcrítica, menos volume tecidual será mantido para na zona crítica da prótese.
atingir o perfil ideal (Figs. 8.2 a 8.4).
MANIPULAÇÃO DA ÁREA SUBCRÍTICA
Nos casos de falta de volume, podemos compensar essa falta acrescentando material na
área vestibular subcrítica. Dessa forma, o material acrescido “empurrará” o tecido para ves-
tibular, aumentando o volume tecidual do perfil (Fig. 8.1).
A manipulação da área subcrítica interproximal está relacionada ao condicionamento da

papila em direção ao ponto de contato. Quando não há preenchimento total da papila,
acrescentamos material na área interproximal subcrítica e provocamos isquemia na região
das papilas onde se fará o condicionamento, fechando o black space (Fig. 8.2).
Área infraóssea 1mm

Profundidade do implante em
função da MG e JCE adjacente
Área subcrítica 2mm
4mm
Área crítica 1mm JCE
A manipulação correta de um perfil de emer- Nos casos de recessão gengival, a referên-

gência peri-implantar está de acordo com as cia de profundidade do implante instalado
distâncias biológicas que guiam o posiciona- acaba sendo a JCE do dente adjacente, que
mento apicocoronal de um implante dentro terá a mesma distância que a futura MG da
do alvéolo dentário. Dessa forma, deve-se prótese implantossuportada.
sempre usar a referência da profundidade
do implante em função da margem gengival.
implantação imediata
Exodontia Fresagem Posicionamento 3D Preenchimento GAP Enxerto de tecido conjuntivo Perfil de emergência
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ao procedimento completo

IMPLANTES ADJACENTES EM ÁREA ESTÉTICA
A substituição de dentes adjacentes em áreas Uma das explicações é que a papila é sus- Porém, existe uma variável ainda mais com-
estéticas representa um desafio enorme na tentada por um conjunto de fibras circulares, plexa, que está no comportamento ósseo
reabilitação implantossuportada. trans-septais, dentogengivais e dentope- ao redor dos implantes cone morse após a
riosteais, em que após a exodontia, as fibras sua ativação.
A substituição de um dente unitário nessa dentogengivais são rompidas e as outras
região, associada a dentes bem posiciona- fibras tensionam o tecido interproximal para Estudos recentes têm mostrado que a pre-
dos e com preservação das cristas ósseas o lado do dente adjacente. Quando a perda sença das papilas mesial e distal ao redor de
interproximais, é um protocolo extremamente é de dois dentes adjacentes, a papila fica um implante unitário não possui relação com
previsível quando aplicamos os conceitos totalmente vulnerável, sem sustentação, e a crista óssea ao redor do implante, mas sim
descritos anteriormente. o colapso acaba sendo ainda maior. com a crista óssea dos dentes adjacentes.
Isso ocorre devido à remodelação das cristas
Já a situação da perda de dois dentes adja- Portanto, o desafio estético entre implan- mesial e distal do implante depois que ele
centes tem como desafio maior o compor- tes adjacentes pode ser separado em entra em função.
tamento dos tecidos interproximais. duas vertentes: implantes imediatos
adjacentes e implantes adjacentes em Dessa forma, podemos observar em radio-
Como descrito no Capítulo 7, a papila é rebordo cicatrizado. grafias que mesmo o implante cone morse
um tecido extremamente complexo que estando abaixo do nível ósseo, com osso
se manifesta de acordo com a posição da No caso das implantações imediatas, é pos- sobre sua plataforma, a crista interproximal
crista óssea interproximal, ponto de contato sível compensar a falta de sustentação dos é direcionada para os dentes adjacentes.
interdental e anatomia do coroa. tecidos interproximais, ativando os implantes
com provisórios anatomicamente iguais aos
O processo de contração da papila se inicia dentes perdidos para que o ponto de con-
imediatamente após a exodontia. tato que dá a forma da papila seja mantido.
E aumentando o volume do tecido interpro-
ximal com um enxerto de tecido conjuntivo,
diminuímos as chances de uma remodelação
mais violenta.
SUPERIOR INFERIOR
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D
Profundidade de Sondagem (PS) 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 8 10 10 12 11 9 7 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 Profundidade de Sondagem (PS) 4 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4
Sangramento à Sondagem (SS) • • • • • • Sangramento à Sondagem (SS)
Nível Clínico de Inserção (NCI) 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 9 12 12 14 13 10 7 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 Nível Clínico de Inserção (NCI) 5 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 5
Recessão Gengival (RG) 2mm 2mm Recessão Gengival (RG)
Mobilidade (M) • • Mobilidade (M)
Furca (F) Furca (F)
Vestibular Palatina
X X X X X X X X
X X X X
X X X X X X X X X X X X
Palatina Vestibular
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D
Profundidade de Sondagem (PS) 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 8 10 10 12 11 9 7 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 Profundidade de Sondagem (PS) 4 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4
Sangramento à Sondagem (SS) • • • • • • Sangramento à Sondagem (SS)
Nível Clínico de Inserção (NCI) 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 7 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 Nível Clínico de Inserção (NCI) 5 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 5
Mobilidade (M) • • Mobilidade (M)
Furca (F) Furca (F)


IMPLANTES ADJACENTES
Nos casos de perda de dois dentes adja- Nesses casos, o aumento do volume inter- Os implantes de diâmetro reduzido nessas
centes, a remodelação dessa crista óssea proximal acaba sendo uma manobra com- ocasiões têm sido de grande benefício,
ao redor dos implantes acaba sendo extre- pensatória. Na tentativa de condicionar o pois podemos manter uma distância segura
mamente avançada. Com isso, temos a tecido interproximal em direção ao ponto entre os implantes e os dentes adjacentes,
soma de mais um fator para a contração da de contato das coroas implantosuportadas, possibilitando um condicionamento tecidual
papila. Portanto, uma das formas de mini- mas sempre com algumas restrições. mais previsível.
mizar esse acontecimento é manter uma
distância segura de mais de 3 mm entre Portanto, o desafio maior acaba sendo a
os implantes, mas respeitando a distância perda de um incisivo central e um incisivo
mínima de 1,5 mm entre os implantes e os lateral adjacente, pois o espaço entre os
dentes adjacentes (Fig. 8.1). implantes acaba sendo limitado por conta do
espaço cirúrgico total. Quanto mais próximos
os implantes estiverem entre si, menor será
a crista óssea interproximal entre eles, o que
resultará em uma maior redução da altura da
papila (Fig. 8.2).
REBORDO CICATRIZADO
Nos casos de rebordo cicatrizado, quando há a situação ideal em volume e altura óssea para
colocação dos implantes em um posicionamento tridimensional adequado, podemos com-
pensar a contração da papila lançando mão de cirurgias Flapless ou sem retalho, fazendo o
acesso à crista óssea com um bisturi circular do tipo Punch e com o auxílio de guias cirúrgicos
convencionais ou para cirurgia guiada, fazer a instalação dos implantes mantendo o tecido
interproximal intacto para receber o enxerto de tecido conjuntivo para aumentar o volume
e condicioná-lo em direção ao ponto de contato desenhado no provisório anatômico.
O provisório anatômico consegue, no mesmo dia, penetrar na abertura feita com o bisturi
circular, condicionando a papila em direção ao ponto de contato em algumas horas.
Após 4 meses, podemos observar o condicionamento realizado com o protocolo utilizado

e partir para a reabilitação final.
Foto mostrando um acompanhamento de 3 anos com bom aspecto.

Porém, é evidente a diferença de altura da papila central entre os
implantes adjacentes.
LAMINADOS CERÂMICOS ASSOCIADOS À REABILITAÇÃO

IMPLANTOSSUPORTADA
Quando há a associação dos laminados cerâ- Quando há implantes nas áreas adjacentes Outra vantagem é que, dessa forma, pode-
micos do tipo facetas ou lentes de contato, aos dentes que receberão os laminados, mos cimentar a lente de contato sobre o pilar
um cuidado que devemos ter no processo uma das técnicas que podemos lançar mão protético personalizado e depois remover o
de cimentação é avaliar a cor do substrato para equilibrar a cor final das restaurações é conjunto parafusado para dar acabamento
dentário e, assim, selecionar a cor do cimento fazer uma faceta ou lente de contato sobre fora da boca nas bordas da cimentação, elimi-
que será utilizado para atingir o resultado o pilar protético personalizado de acordo nando todas as possibilidades de um excesso
estético esperado em relação à cor final. com a forma do preparo realizado no dente de cimento dentro do sulco peri-implantar.
adjacente, onde o técnico tem a possibili-
dade de reproduzir o volume, a forma e a A sequência de confecção dessa peça
cor do substrato dentário adjacente, para o personalizada é através da realização da
pilar personalizado sobre o implante. Dessa moldagem de transferência do implante ou
forma, o laminado sobre o pilar protético terá escaneamento com o scan body referente
a mesma espessura e cor do laminado que ao implante instalado e da confecção de um
será cimentado sobre o dente preparado, pilar em zircônia sobre um link de titânio (T
podendo utilizar a mesma cor de cimento, base). Sobre esse pilar de zircônia é feita a
tornando o substrato do dente e do implante estratificação em e-max, copiando a forma
bastante semelhantes, diminuindo as chances e a cor do substrato do dente adjacente
de uma diferença cromática após a finaliza- para, posteriormente, a realização de um
ção do caso. laminado estratificado ou maquiado em dis-
silicato de lítio.
Após a cimentação, a remoção

do conjunto parafusado permite
um acabamento de forma com
que a linha de cimentação
fique extremamente polida e
livre de qualquer retenção que
possa comprometer a integridade
da margem gengival.
Após o acabamento e polimento de toda linha de cimentação,

temos um conjunto único parafusado e com uma naturalidade
bastante semelhante aos dentes naturais que receberam os
laminados cerâmicos.
IMPLANTES IMEDIATOS NO SETOR POSTERIOR
Na atualidade, as técnicas de implantação Na implantodontia moderna, não basta Nos casos de implantes imediatos na região
imediata pós-exodontia associada às mano- somente a colocação do implante e a posterior, devemos ter essa mesma preocu-
bras de reconstrução e preservação alveolar osseointegração. Cada vez mais temos que pação e aplicar esses conceitos para que
têm se mostrado mais previsíveis em relação direcionar nossos planejamentos para a con- os resultados sejam mais eficazes e ainda
à manutenção da arquitetura gengival para fecção de próteses sobre implantes o mais diminuam as chances de procedimentos
que possamos finalizar os casos com mais parecido possível com os dentes naturais, reconstrutivos de alta complexidade, como
naturalidade. A região de molares sempre foi tanto em relação à morfologia e coloração levantamento do assoalho do seio maxilar e
uma área de difícil resolução na implantodon- da prótese, mas principalmente na adap- reconstruções ósseas verticais e horizontais.
tia, onde nos casos de molares superiores, tação marginal correspondente à estética
a proximidade com seio maxilar associada à gengival mesmo na área de molares. Esta
qualidade e quantidade óssea dificulta esse situação está bem definida no setor anterior,
procedimento, e nos inferiores, a presença onde temos a preocupação de manter e oti-
do nervo alveolar pode trazer riscos para mizar os tecidos peri-implantares para que
a cirurgia. tenhamos resultados estéticos e funcionais
e, principalmente, que esses resultados se
sustentem em longo prazo.
CICATRIZADOR PERSONALIZADO
O objetivo acaba sendo o mesmo que no O ideal é que sejam utilizados implantes A confecção da prótese definitiva é feita
setor anterior, manter a arquitetura gengival cônicos de 5 mm de diâmetro para favore- após 5 meses, onde mantemos o perfil de
original em posição para que a futura prótese cer o travamento nas paredes remanescen- emergência totalmente preservado.
tenha uma adaptação mais natural. tes do alvéolo. Os gaps que ficam entre o
implante e as paredes do alvéolo também
Após a análise do remanescente ósseo, é são preenchidos com biomaterial inorgânico
possível planejar a possibilidade de instalar de lenta reabsorção (Geistlich Bio-oss Colla-
um implante imediatamente após a exodontia gen). Quando existir a necessidade, também
na região de molares, com a preservação de é realizado o enxerto de tecido conjuntivo
septos intrarradiculares e a quantidade de para diminuir a contração tridimensional e, ao
osso apical remanescente. invés de instalar o cicatrizador convencional,
que devido ao seu formato pré-fabricado
não tem a capacidade de manter o volume,
é confeccionado um cicatrizado persona-
lizado com um pilar provisório de titânio.
E fazendo o preenchimento do alvéolo na
altura do sulco gengival com resina fluida,
preenchendo toda a área referente à margem
gengival, cortamos o pilar para que fique
no nível da margem gengival, sem a neces-
sidade de suturas. Dessa forma, temos um
cicatrizado personalizado mantendo toda a
arquitetura gengival e consequentemente o
perfil de emergência da prótese definitiva
será igual ao do dente natural.
Nos casos de preservação alveolar, nos Após a exodontia, fazemos o preenchimento Após o preenchimento do alvéolo, fazemos a
quais não é possível a instalação imediata do alvéolo com um biomaterial inorgânico cobertura com um enxerto gengival livre reti-
do implante por um comprometimento ósseo (Geistlich Bio-oss Collagen) até o limite das rado do palato para fechamento do alvéolo.
mais severo, podemos lançar mão também cristas ósseas, respeitando a área de inser- Em seguida, um provisório do tipo pôntico
de um Cicatrizador Personalizado para manter ção conjuntiva, ou seja, o preenchimento ovalado adesivo é confeccionado compri-
o perfil de emergência e a arquitetura gen- ósseo mantém uma distância de 3 mm da mindo o enxerto gengival livre em direção
gival natural em posição. margem gengival. ao biomaterial, penetrando 3 mm dentro do
alvéolo dentário. Dessa forma, ele mantém a
A técnica de Preservação do Rebordo Alveo- arquitetura gengival em posição e o ponto
lar é a técnica utilizada quando não há indi- de contato criado com os dentes adjacentes
cação para implantação imediata, seja por mantém a altura da papila.
rebordo comprometido, lesões periapicais
e ausência de osso basal para travamento.
Nesse caso, para diminuir a contração tridi-
mensional do alvéolo, devemos preenchê-lo
com um biomaterial que, após seu período
de maturação, resulte em um volume seme-
lhante ao volume inicial, com uma qualidade
óssea que permita a instalação do implante
de forma biologicamente natural.


Regularização da margem gengival do

Pós operatório 15 dias dente 11 através de gengivoplastia
técnica flapless
Osteotomia via sulco gengival para

Pós operatório 90 dias reestabelecimento das distâncias biológicas
Aspecto oclusal após 90 dias Conferência da distância biológica

da nova margem gengival até a crista óssea
Dentes 11 e 12 preparados para micro

Registro de cor dos dentes remanescentes
laminados e abutments personalizados
com o mesmo preparo e cor do substrato
dos dentes contralaterais

474 View: A Nova Era da Periodontia › CAPÍTULO 8 › Periodontia Associada aos Implantes Osseointegráveis André Vilela
REFERÊNCIAS
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prospective clinical trial of endosseous screw- in dogs. Clin Oral Implants Research. 2006; 17:351-
shaped implants placed at the time of tooth 358.
extraction without augmentation. J Periodontology.
1998; 69:920-926.
VIEW: A NOVA ERA DA PERIODONTIA
Mais contemporâneo do que nunca, o conteúdo da obra busca trazer com maestria
e forte embasamento científico o melhor da periodontia atual.
Nesse sentido, os autores André Vilela e Luis Bellasalma apostam em inovação: um

livro repleto de QR Codes que dão acesso a vídeos exclusivos e imagens em alta Páginas:
668
definição que oferecem uma experiência única.
Imagens:
Aproximadamente
Confira os tópicos que 1500
você encontrará no livro:

Vídeos:
45
Anatomia e histologia do periodonto
Microbiologia e classificação da doença periodontal
Entendendo a doença periodontal Conteúdo 3D:
Tratamento das doenças periodontais 16
Fotografia odontológica
Cirurgias estéticas mucogengivais
A dinâmica da papila
Periodontia associada aos implantes osseointegráveis COMPRAR
Peri-implantite
Sorriso gengival
Periodontia associada à reabilitação
Manipulação tecidual no tratamento das sequelas estéticas
AUTORES
André Vilela Luis Fernando

Ferrari Bellasalma
Dr. André Vilela é graduado pela Universidade São
Francisco (2008). Mestre em Periodontia.
Dr. Luis Fernando Ferrari Bellasalma é graduado
Especialista em Periodontia e em Implantodontia. Exerce a
pela Universidade São Francisco (1987). Especialista
profissão com uma filosofia clínica, além de fazer pesquisas
em Periodontia pela USF Bragança Paulista e em
dentro das áreas da Periodontia e da Implantodontia, com
diversos artigos publicados no Brasil e no Exterior. Atua na Implantodontia pela Unicsul. Mestre em Periodontia pela
área acadêmica desde 2012 e atualmente é coordenador Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
do curso de pós-graduação em Periodontia, juntamente (1998). Atualmente é professor do Curso de Graduação
com seu Mestre Dr. Luis Fernando Ferrari Bellasalma, em Odontologia da FAOA APCD, responsável pelo
com quem vem trabalhando desde a sua formação. Além curso de especialização em Periodontia da Escola de
dos programas de pós-graduação em Periodontia e Aperfeiçoamento Profissional da APCD Central. Tem
Implantodontia, vem ministrando palestras em congressos experiência na área de Periodontia, Cirurgia Bucal
sobre cirurgia plástica periodontal e peri-implantar no e Implantes Dentários. Atua clinicamente na área de
Brasil e no exterior, além de coordenar diversos cursos expertise e tem 30 anos de experiência profissional.
de imersão e extensão nas áreas da Periodontia e da
Implantodontia na Clínica Vilela Oral Design, que fundou
em 2017, além de instituições parceiras.
SANTOS PUBLICAÇÕES
Ao longo de nossa trajetória de mais de 35 anos

atuamos no segmento editorial Médico e Odontológico, @ S A N TO S P U B
com mais de 1.000 obras publicadas, aprendemos
que devemos estar em constante transformação e
evolução.
_ S A N TO S P U B
Seguimos ansiosos por projetos editoriais que façam

a diferença na vida de nossos leitores e renovamos
nossa disposição e entusiasmo para publicar novas
AC E SS E N O SS O S I T E E CO N F I R A N O SS O S T Í T U LO S :
obras de grande contribuição para a Odontologia
atual e continuarmos a fazer história na Produção www.santospub.com.br
Editorial Científica do Mundo. Nós somos a SANTOS
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André Vilela | Luis Fernando Ferrari Bellasalma | Sidney Ejji Watinaga

Periodontia Associada aos Implantes

Lui s Fernando Ferrari B ellasalma

Si dney Ejji Wat i naga

Maurí ci o Ramon NASR

Marco Antôni o Lucchet t i

Wi lson Yasuo I nada

Dani el Mori ta Si lva

ANATOMIA PERIODONTAL X ANATOMIA PERI-IMPLANTAR

Vedamento Biológico de sua manipulação são fundamentais para

Osso Basal Processo Alveolar

OSSO BASAL/PROCESSO ALVEOLAR

Figura 8.5 Figura 8.6

Figura 8.7 Figura 8.8

CONFECÇÃO DO PROVISÓRIO ANATÔMICO

Cinta do pilar (área não manipulada)

MANIPULAÇÃO DA ÁREA SUBCRÍTICA

A manipulação da área subcrítica interproximal está relacionada ao condicionamento da

Área infraóssea 1mm

A manipulação correta de um perfil de emer- Nos casos de recessão gengival, a referên-

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IMPLANTES ADJACENTES EM ÁREA ESTÉTICA

Profundidade de Sondagem (PS) 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 8 10 10 12 11 9 7 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 Profundidade de Sondagem (PS) 4 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4

Sangramento à Sondagem (SS) • • • • • • Sangramento à Sondagem (SS)

Nível Clínico de Inserção (NCI) 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 9 12 12 14 13 10 7 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 Nível Clínico de Inserção (NCI) 5 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 5

Recessão Gengival (RG) 2mm 2mm Recessão Gengival (RG)

Mobilidade (M) • • Mobilidade (M)

Furca (F) Furca (F)

Profundidade de Sondagem (PS) 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 8 10 10 12 11 9 7 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 Profundidade de Sondagem (PS) 4 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4

Sangramento à Sondagem (SS) • • • • • • Sangramento à Sondagem (SS)

Nível Clínico de Inserção (NCI) 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 7 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 Nível Clínico de Inserção (NCI) 5 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 3 5

Mobilidade (M) • • Mobilidade (M)

Furca (F) Furca (F)

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Após 4 meses, podemos observar o condicionamento realizado com o protocolo utilizado

Foto mostrando um acompanhamento de 3 anos com bom aspecto.

LAMINADOS CERÂMICOS ASSOCIADOS À REABILITAÇÃO

Após a cimentação, a remoção

Após o acabamento e polimento de toda linha de cimentação,

IMPLANTES IMEDIATOS NO SETOR POSTERIOR

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Regularização da margem gengival do

Osteotomia via sulco gengival para

Aspecto oclusal após 90 dias Conferência da distância biológica

Dentes 11 e 12 preparados para micro

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Nesse sentido, os autores André Vilela e Luis Bellasalma apostam em inovação: um

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