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A NOVA ERA DA
PERIODONTIA

ANDRÉ VILELA E LUIS FERNANDO FERRARI BELLASALMA

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APRESENTAÇÃO

O conteúdo da obra “VIEW • A Nova Era da Periodontia” foi

produzido de forma intensa por Luis Fernando Bellasalma e André
Vilela, ao lado do renomado cinegrafista Henri Makabe, que tornou
realidade a criação do primeiro livro odontológico no mundo
com experiência virtual! A produção conta com o requinte e a
excelência da StereoWorks, equipe especializada em tecnologia e
alta definição.

A partir da leitura dos QR Codes espalhados pelas páginas, você tem

acesso a imagens e vídeos exclusivos em 3D com o VR Box, óculos
de realidade virtual.

Selecionamos um capítulo especial sobre papilas gengivais, no qual

os autores mostram a importância da reparação do tecido e a análise
dos chamados black spaces para a cirurgia plástica interproximal.

“VIEW • A Nova Era da Periodontia” é um convite à ciência

ao explorar casos clínicos de diferentes complexidades e
informações ricas acerca da periodontia. Deguste um trecho
da obra e experimente uma nova forma de aprender.

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A DINÂMICA
DA PAPILA

ANDRÉ VILELA
LUIS FERNANDO FERRARI BELLASALMA
RODRIGO KIT T

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INTRODUÇÃO

A gengiva papilar, ou papila, é um dos tecidos que fazem parte do periodonto de proteção e se comporta de uma maneira
bastante particular, sendo hoje um dos maiores desafios dentro da periodontia. Por ser um tecido de extremidade, a
vascularização é mais pobre do que em qualquer outra região do tecido gengival. Por esse motivo, é um dos tecidos que sofre a
maior alteração estrutural frente a um processo inflamatório ou infeccioso. Papila é o nome que se dá ao tecido interproximal,
que é basicamente igual ao tecido vestibular, promovendo um vedamento biológico através do epitélio funcional e da inserção
conjuntiva, tendo uma relação bastante importante com a crista óssea interproximal. A diferença entre o tecido vestibular e
o tecido interproximal está na dimensão do sulco gengival, uma vez que a área de epitélio funcional e inserção conjuntiva
raramente sofre variação ao redor do mesmo dente.

O sulco gengival que se prolonga mais na região interproximal do que na região vestibular ou palatina tem uma relação direta
com a anatomia do dente em questão e da presença do ponto de contato, que faz com que esse sulco preencha o espaço até
o ponto de contato interdental. O formato anatômico do dente interfere na relação crista óssea interproximal com ponto de
contato, alterando a profundidade do sulco gengival e, consequentemente, comprometendo o preenchimento do espaço
interproximal. Segundo o trabalho clássico de Tarnow, de 1992, quando a distância entre o ponto de contato interproximal
e a crista óssea é maior que 5 mm, a papila não preenche totalmente o espaço interproximal, mas quando essa distância é
menor ou igual a 5 mm, a papila preenche totalmente o espaço interproximal. Nos casos de perda do tecido interproximal
causando o chamado Black Space, devemos avaliar dois fatores importantes: a anatomia dental, que possui relação com o
posicionamentodopontodecontato,eapossibilidadedehaverperdadecristaósseainterproximal.Ospacientesquepossuem
dentes triangulares, geralmente relacionados com um fenótipo tecidual não espesso, têm maior chance de apresentarem
black space, pela distância aumentada entre a crista óssea interproximal e o ponto de contato.

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De acordo com essa variação anatômica, diante de problemas como black space podemos alterar a morfologia dos dentes,
mudando o formato dos dentes e, consequentemente, a posição do ponto de contato para que ele fique com uma relação
mais próxima da crista óssea interproximal, modificando a posição da papila.

Se dividirmos os dentes em três partes, podemos relacionar de forma mais concreta a posição da papila com o ponto de
contato. Uma relação de normalidade pode ser observada quando o ponto de contato se localiza no terço médio do dente.
Porém, conforme existe a necessidade de alterar a posição do ponto de contato, dividimos o terço médio em duas partes,
o terço médio-cervical, que fica mais próximo do terço cervical, e o terço médio-incisal, que fica mais próximodo terço
incisal. Nos casos onde a causa do black space está relacionada à anatomia dental, sem perda de crista óssea interproximal,
o primeiro passo é reestabelecer o povo de contato, de forma com que ele fique sempre no terço médio-cervical do dente.
Dessa forma, devemos alterar a forma do dente com restaurações em resina composta ou com restaurações indiretas de
cerâmica.

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NOS CASOS ONDE HÁ
PERDA DE CRISTA ÓSSEA
INTERPROXIMAL, O
REESTABELECIMENTO DO
PONTO DE CONTATO PODE
ULTRAPASSAR O TERÇO
MÉDIO-CERVICAL, CHEGANDO
ATÉ O TERÇO CERVICAL PARA
DIMINUIR O BLACK SPACE.

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Dente triangular: dente característico de paciente
com fenótipo gengival não espesso, papila longa,
estreitamento cervical e ponto de contato localizado
no terço incisal.

Dente ovalado: dente característico de paciente

com fenótipo gengival intermediário, papila regular
e ponto de contato localizado no terço médio.

Dente retangular: dente característico de paciente

com fenótipo gengival espesso, papila curta, terço
cervical mais largo e ponto de contato localizado no
terço cervical.

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Para que se realize a correção do black space, por meio da reanatomização do dente, alterando o ponto de contato de
posição, devemos utilizar uma técnica restauradora eficaz, com resina composta microparticulada. Esta possui um alto grau
de adaptação e de polimento final, fundamental para a manutenção da saúde periodontal. É de fundamental importância
para esse tipo de restauração que a gengiva esteja totalmente saudável, permitindo o toque da matriz de poliéster e seu
tracionamento sem que haja sangramento.

Para a restauração direta, fazemos uma profilaxia com escova de Robinson com pedra pomes e água de forma delicada, para
não provocar sangramento gengival. Fazemos o condicionamento gengival com ácido fosfórico por no máximo 1 minuto e
após uma boa lavagem para eliminação de todos os resíduos. Após a secagem do dente, aplicamos o sistema adesivo seguido
de um leve jato de ar para eliminar todo o solvente e é feita a polimerização por 20 segundos. Posicionamos uma matriz de
poliéster por dentro do sulco gengival para acomodar a resina por toda a camada cervical, dando o contorno cervical desejado
e já posicionando o novo ponto de contato na região desejada.

Após a aplicação da resina e reanatomização do dente, fazemos o acabamento com discos diamantinos e polimento com
escovas e discos de feltro com pastas diamantadas (Enamelize – Cosmedent) para proporcionar o brilho final. Após 15 dias,
vemos uma acomodação gengival completa em relação ao novo ponto de contato, fechando totalmente o black space.

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A gengiva papilar, ou papila, é um dos tecidos que fazem parte do periodonto de proteção e se comporta de maneira bastante
particular, sendo hoje um dos maiores desafios dentro da periodontia. Por ser um tecido de extremidade, a vascularização é
mais pobre do que em qualquer outra região do tecido gengival. Por esse motivo, é um dos tecidos que sofre a maior alteração
estrutural frente a um processo inflamatório ou infeccioso.

Uma das diferenças anatômicas que leva a papila se comportar de maneira diferente à margem gengival vestibular e palatina
é a profundidade do sulco gengival interproximal. Devido ao contato dente a dente formando o ponto de contato interdental,
o sulco gengival interproximal é aumentado, podendo ser até 2 mm mais profundo que o sulco gengival vestibular sem
alteração das distâncias biológicas referentes ao espaço biológico de 2,5 mm, que acaba se mantendo estável ao redor do
dente.

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Por esse motivo, nos casos de perda do dente, a papila sofre algumas alterações morfológicas devido à ausência do ponto
de contato. A redução da altura da papila acontece imediatamente após a remoção do dente. Embora essa afirmação não
seja cientificamente comprovada, clinicamente essa condição parece ser bastante clara. Uma das explicações é que a papila
é sustentada por um conjunto de fibras circulares, transeptais, dentogengivais e dentoperiostais, onde, após a exodontia,
as fibras dentogengivais são rompidas e as outras fibras acabam tensionando o tecido interproximal para o lado do dente
adjacente. Outro fator que leva à perda da papila é a falta do contato interproximal, fazendo com que o “apoio” que o tecido
gengival precisa ter para se prolongar em direção ao ponto de contato seja perdido, por conta de um diastema ou até mesmo
após a perda dentária. Sem a falta do contato e com a ação das tensões ao dente adjacente, a papila interproximal acaba
sofrendo uma retração para se comportar naturalmente como a gengiva vestibular, tendendo a retrair até 2 mm para formar
um sulco gengival, que na presença do dente era de 2,5mm. E após a perda dentária, passa a ser de 0,5 mm. Nos casos de
diastema ou de alteração de ponto de contato, as manobras restauradoras para modificar o posicionamento do ponto de
contato acabam sendo a melhor opção para o reestabelecimento anatômico da papila. Porém em casos mais extremos, nos
quais há perda de tecido interproximal, ou em casos de perda dentária, as manobras acabam sendo mais invasivas. No caso
de perda de suporte ósseo interproximal, onde os pontos de contato estão localizados em região do terço cervical, a Cirurgia
Plástica Interproximal (CPI) é um recurso que pode minimizar ou até mesmo solucionar a falta de papila, mas vale salientar
que as técnicas cirúrgicas de reconstrução de papila não têm previsibilidade constatada.

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Já nos casos de perda dentária, devemos sempre nos preocupar em manter toda a arquitetura gengival tanto vestibular e
principalmente interproximal em posição. Sendo assim, a confecção de um Provisório Anatômico com características
anatômicas iguais ao dente natural, como perfil de emergência e pontos de contato, deve ser feita para minimizar as chances
de uma remodelação mais agressiva. Seja esse Provisório Anatômico implantossuportado (Figs. 7.1 e 7.2) em casos de
implante imediato ou em casos de preservação alveolar, é importante afirmar que o Provisório Anatômico deve ser fixo, pois
próteses provisórias removíveis não têm a capacidade de condicionamento e manutenção de arquitetura gengival.

Ao remover um dente e imediatamente o espaço for preenchido com o Provisório Anatômico, os tecidos marginais, tanto
vestibular quanto interproximal, acabam tendo uma sustentação próxima da natural, podendo se manter em posição sem
maiores sequelas. No entanto, a ruptura da área de inserção conjuntiva no processo de exodontia acaba resultando em um
processo inflamatório que pode ser prejudicial mesmo na presença do Provisório Anatômico.

Nos casos de preservação alveolar ou de implante imediato sem ativação imediata, o provisório anatômico ideal deve penetrar
pelo menos 3 mm dentro do alvéolo para manter o suporte dos tecidos vestibular e interproximal (Figs. 7.3 e 7.4).

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CIRURGIA PLÁSTICA INTERPROXIMAL

A técnica CPI (Cirurgia Plástica Interproximal) para ganho de papila é o último recurso após a avaliação das variáveis que justificam o black
space, mas dentre as várias técnicas para a regeneração de papila, a técnica CPI é a que se mostrou mais eficaz para esse objetivo. Uma
das indicações da técnica CPI é o posicionamento das margens gengivais dos dentes adjacentes ao black space estarem posicionadas
na posição da JCE (junção cemento-esmalte) e com o ponto de contato interdental no terço cervical dos dentes (Fig. 7.1). Fazemos uma
incisão na base da papila palatina, contornando com o bisturi na região do sulco interproximal e “empurrando” a papila palatina para a
região vestibular (Figs. 7.2 a 7.5). Fazemos uma incisão intrassulcular até as margens distais dos dentes adjacentes ao black space (Fig.
7.6). Após a incisão intrassulcular, fazemos a divisão do retalho com uma microlâmina até ultrapassar a linha mucogengival (Fig. 7.7).

Essa divisão do tecido conjuntivo com a microlâmina deve se estender acima dos dentes adjacentes ao black space para poder liberar
o tecido para um deslocamento coronário (Figs. 7.8 e 7.9). Após essa liberação do tecido vestibular com a papila palatina, uma incisão
horizontal é realizada do ponto da incisão inicial na base da papila até a distal do canino (Figs. 7.10 e 7.11). Nessa incisão, dividimos o
epitélio que será mantido, separando a área de rugosidade palatina e fazemos uma incisão interna até o periósteo para deslocar um
enxerto pediculado na região posterior à papila (Figs. 7.12 a 7.14). Após o deslocamento do pedículo, ele é passado para a região vestibular
através do espaço interproximal preenchendo todo o espaço referente à papila e estabilizado com um ponto no tecido conjuntivo
remanescente com um fio reabsorvível (Figs. 7.15 a 7.17).

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Após a fixação do pedículo pela
região vestibular, aplicamos proteína
derivada da matriz de esmalte
(Straumann Emdogainâ) por cima
do enxerto e em toda a região
vestibular (Fig. 7.18). A abertura
palatina é fechada com uma sutura
tipo suspensório em X apoiada no
incisivo lateral (Figs. 7.19 a 7.23). Após
o fechamento do leito doador do
enxerto, fracionamos a papila palatina
que foi deslocada para vestibular,
de volta a sua posição. Dessa forma,
cobrimos todo enxerto que foi
deslocado pela região interproximal
e fazemos o fechamento da área com
suturas simples (Figs. 7.24 e 7.25).
O tempo de maturação do tecido é
de aproximadamente 60 dias, mas
após 15 dias já podemos observar o
preenchimentodaáreainterproximal.

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1993; 64:261-268.

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AUTORES

• Dr. André Vilela é graduado pela Universidade São Francisco (2008).

• Mestre em Periodontia.
• Especialista em Periodontia e em Implantodontia.
• Exerce a profissão com uma filosofia clínica, além de fazer pesquisas dentro das áreas da
Periodontia e da Implantodontia, com diversos artigos publicados no Brasil e no Exterior.
• Atua na área acadêmica desde 2012 e atualmente é coordenador do curso de pós-
graduação em Periodontia, juntamente com seu Mestre Dr. Luis Fernando Ferrari
Bellasalma, com quem vem trabalhando desde a sua formação.
• Além dos programas de pós-graduação em Periodontia e Implantodontia, vem
ministrando palestras em congressos sobre cirurgia plástica periodontal e peri-implantar
no Brasil e no exterior, além de coordenar diversos cursos de imersão e extensão nas
áreas da Periodontia e da Implantodontia na Clínica Vilela Oral Design, que fundou em
ANDRÉ VILELA 2017, além de instituições parceiras.

• Dr. Luis Fernando Ferrari Bellasalma é graduado pela Universidade São Francisco (1987).
• Especialista em Periodontia pela USF Bragança Paulista e em Implantodontia pela Unicsul.
• Mestre em Periodontia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (1998).
• Atualmente é professor do Curso de Graduação em Odontologia da FAOA APCD,
responsável pelo curso de especialização em Periodontia da Escola de Aperfeiçoamento
Profissional da APCD Central.
• Tem experiência na área de Periodontia, Cirurgia Bucal e Implantes Dentários.
• Atua clinicamente na área de expertise e tem 30 anos de experiência profissional.

LUIS FERNANDO
FERRARI BELLASALMA

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O LIVRO | CAPÍTULO 7

Neste trecho, trouxemos para você diferentes casos clínicos apresentados em imagens e vídeos em alta definição. Esperamos
que tenham aproveitando ao máximo o conteúdo. Para uma experiência ainda mais interativa, a obra completa traz, ao longo
dos seus 12 capítulos, diversos QRcodes para serem acessados do celular e vistos através do VR Box, óculos de realidade virtual,
que acompanha o livro.

A obra “ VIEW • A Nova Era da Periodontia” é uma mudança de paradigma na forma de aprender Periodontia e traz os anos
de experiência clínica e acadêmica dos autores André Vilela e Luis Fernando Ferrari Bellasalma, profissionais de reconhecimento
nacional e internacional.

Confira os tópicos que você encontrará no livro:

Anatomia e histologia do periodonto
Páginas:
Microbiologia e classificação da doença periodontal 668

Entendendo a doença periodontal

Imagens:
Tratamento das doenças periodontais Aproximadamente
1500
Fotografia odontológica
Cirurgias estéticas mucogengivais Vídeos:
45
A dinâmica da papila
Periodontia associada aos implantes osseointegráveis Conteúdo 3D:
16
Peri-implantite
Sorriso gengival
Periodontia associada à reabilitação
Manipulação tecidual no tratamento das sequelas estéticas COMPRAR

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SANTOS PUBLICAÇÕES

Ao longo de nossa trajetória de mais de 35 anos

atuamos no segmento editorial Médico e Odontológico,
com mais de 1.000 obras publicadas, aprendemos que
devemos estar em constante transformação e evolução.

Seguimos ansiosos por projetos editoriais que façam

a diferença na vida de nossos leitores e renovamos
nossa disposição e entusiasmo para publicar novas
obras de grande contribuição para a Odontologia
atual e continuarmos a fazer história na Produção
Editorial Científica do Mundo. Nós somos a SANTOS
PUBLICAÇÕES.

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