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FICHA DE ANAMNESE

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Endereo:

Bairro: Cidade:
CEP: e-mail:
Telefone: Celular:
Data: R.G: rgo Expedidor:
Como tomou conhecimento do meu trabalho?

ANAMNESE
Informaes que no impedem o Informaes que requerem maiores cuidados
procedimento
Alergia SIM NO HIV+ SIM NO
Aspirina - 5 dias SIM NO Hemolia SIM NO
Cardiopaa SIM NO Hepate SIM NO
Circulatrio SIM NO Cncer SIM NO
Depresso SIM NO Diabetes SIM NO
Epilepsia SIM NO Gravidez SIM NO
Herpes SIM NO Amamentando SIM NO
Hipertenso SIM NO Marca passo SIM NO
Menstruao SIM NO
GLAUCOMA IMPEDE O PROCEDIMENTO S NAS PALPEBRAS
Problema Renal SIM NO
Probl. Respiratrio SIM NO Quelide SIM NO
Tatuagem SIM NO Blfaroplasa SIM NO
Outros: Outros:

Assinatura do Cliente:______________________________________________________

AUTORIZAO
1. Declaro que so verdadeiras as informaes acima, conrmo o meu desejo de executar o trabalho de micropigmenta-
o ou despigmentao com a prossional ______________________________________.

2. O procedimento e todas as implicaes relavas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente as minhas condies
psicolgicas e de sade, cando, assim, a prossional e o estabelecimento isentos de quaisquer responsabilidades quan-
to s reaes que por ventura eu venha a apresentar.
No me enquadro na lista de cliente de risco. No apresento nenhuma doena infectocontagiosa. No apresento nenhum
sintoma de debilidade imunolgica, nem sou dependente de lcool ou drogas.

3. Assumo a responsabilidade nos procedimentos ps-micropigmentao, pois armo que seguirei as instrues escritas
e entregues em minhas mos pela prossional.

4. Ao iniciar o procedimento, a prossional _______________________________________ assume o compromisso de


informar e mostrar os produtos e pigmentos que foram selecionados para os procedimentos.

5. Renuncio por vontade prpria ao direito de receber a aplicao teste de sensibilidade. Estou ciente que por este ato,
assumo total responsabilidade no tocante reao que minha pele poder vir a sofrer.

6. Cerco que todos os itens acima foram expostos e que no permaneceu nenhuma dvida em relao ao seu conte-
do e objevo, armo a presente autorizao.

7. Autorizo a exibio de minha imagem? ___Sim ___No.

Assinatura do Cliente:______________________________________________________