Guia de Vigilância Epidemiológica. 5. Ed Vol - LL

g
uia de Vigilncia Epidemiolgica

Volume II
Influenza/Varola
Presidente da Repblica Fernando Henrique Cardoso Ministro da Sade Barjas Negri Presidente da Fundao Nacional de Sade Mauro Ricardo Machado Costa Diretor-Executivo George Hermann Rodolfo Tormin Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia Jarbas Barbosa da Silva Jnior Diretor do Departamento de Administrao Celso Tadeu de Azevedo Silveira Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica Sadi Coutinho Filho Diretor do Departamento de Sade Indgena Ubiratan Pedrosa Moreira Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Antnio Leopoldo Frota Magalhes
Ministrio da Sade .undao Nacional de Sade
Guia de Vigilncia Epidemiolgica

Influenza / Varola
Volume II
Braslia, agosto de 2002
1985. Ministrio da Sade 1986 - 2a edio - Ministrio da Sade 1992 - 3a edio - Ministrio da Sade - .undao Nacional de Sade 1998 - 4a edio - MInistrio da Sade - .undao Nacional de Sade 2002 - 5a edio - Ministrio da Sade - .undao Nacional de Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem especial reduzida: 1.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: .undao Nacional de Sade Centro Nacional de Epidemiologia Setor de Autarquias Sul Quadra 04 - Bloco N - Sala 601 70.058-902 - Braslia/D. Tel: (61) 225 5807/314 5551 .ax: (61) 321 3216 E-mail: cenepi.gab@funasa.gov.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil
.icha Catalogrfica Brasil. .undao Nacional de Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica / .undao Nacional de Sade. 5. ed. Braslia : .UNASA, 2002. 842p. ISBN 85-7346-032-6 Contedo: I - Aids / Hepatites Virais Volume II - Influenza / Varola 1. Vigilncia epidemiolgica. 2. Doenas transmissveis. 3. Estudos epidemiolgicos. 4. Sistemas de informao. I. Ttulo. V ume ol
Sumrio
Volume II
Influenza .................................................................................................................................. 493 Leishmaniose Tegumentar Americana .................................................................................. 501 Leishmaniose Visceral (Calazar) ........................................................................................... 525 Leptospirose ............................................................................................................................ 541 Malria ..................................................................................................................................... 557 Meningites................................................................................................................................ 577 Parotidite Infecciosa ............................................................................................................... 633 Peste ......................................................................................................................................... 639 Poliomielite .............................................................................................................................. 653 Raiva ........................................................................................................................................ 671 Rubola .................................................................................................................................... 705 Sarampo ................................................................................................................................... 725 Sfilis Congnita....................................................................................................................... 749 Sndrome da Rubola Congnita ............................................................................................ 761 Ttano Acidental ..................................................................................................................... 777 Ttano Neonatal ...................................................................................................................... 793 Tracoma ................................................................................................................................... 811 Tuberculose .............................................................................................................................. 823 Tularemia ................................................................................................................................. 847 Varola ...................................................................................................................................... 853 Glossrio ..................................................................................................................................... 865 Referncias Bibliogrficas ...................................................................................................... 885 Relao de Endereos de Interesse para a Vigilncia Epidemiolgica ....................... 903
IN.LUENZA
CID 10: J10, J11
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
IN.LUENZA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
A influenza, ou gripe, uma doena contagiosa aguda do trato respiratrio, de natureza viral e de distribuio global. Classicamente, apresenta-se com incio abrupto de febre, mialgia e tosse seca e, em geral, tem evoluo auto-limitada, de poucos dias. Sua importncia deve-se ao seu carter epidmico, caracterizado por disseminao rpida e marcada morbidade nas populaes atingidas.
1.2. SINONMIA
Gripe, resfriado.
1.3. AGENTE ETIOLGICO

Vrus da influenza, que so compostos de RNA de hlice nica, da famlia dos Ortomixovrus e subdividem-se em 3 tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antignica. So vrus altamente transmissveis e mutveis, sendo que o tipo A mais mutvel que o B, e este, mais mutvel que o tipo C. Os tipos A e B causam maior morbidade e mortalidade que o tipo C e, por isto, merecem destaque em sade publica.
1.4. RESERVATRIO
Os vrus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos, os do tipo C em humanos e sunos, enquanto os do tipo A em humanos, sunos, cavalos, mamferos marinhos e em aves.
1.5. MODO DE TRANSMISSO

A transmisso se d atravs das vias respiratrias, quando indivduos infectados transmitem o vrus a pessoas susceptveis, ao falar, espirrar e tossir, atravs de pequenas gotculas de aerossol. Apesar da transmisso inter-humana ser a mais comum, j foi documentada a transmisso direta do vrus, a partir de aves e sunos para o homem.
1.6. PERODO DE INCUBAO

Em geral de 1 a 4 dias.
1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Um indivduo infectado pode transmitir o vrus desde 2 dias, antes do incio dos sintomas, at 5 dias aps o mesmo.
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1.8. SUSCETIBILIDADEE IMUNIDADE

A imunidade aos vrus da influenza resulta de infeco natural, ou vacinao anterior com o vrus homlogo. Desta maneira, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa do vrus influenza, ter pouca ou nenhuma resistncia a uma nova infeco, com a cepa variante do mesmo vrus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar freqentes epidemias nas populaes atingidas. Podemos dizer que a imunidade tipo (influenza A e B) e subtipo (influenza A) especifica.
2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

2.1. MANI.ESTAES CLNICAS
Clinicamente, a doena inicia-se com a instalao abrupta de febre alta, em geral acima de 38 C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostrao, dor de cabea e tosse seca. A febre , sem dvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de trs dias. Os sintomas sistmicos so muito intensos nos primeiros dias da doena. Com a sua progresso, os sintomas respiratrios tornam-se mais evidentes e mantmse em geral por 3 a 4 dias, aps o desaparecimento da febre. comum a queixa de garganta seca, rouquido, tosse seca e queimao retro-esternal ao tossir. Os pacientes apresentam-se toxemiados ao exame clinico, com a pele quente e mida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. H hiperemia das mucosas, com aumento de secreo nasal hialina. O quadro clnico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianas, a temperatura pode atingir nveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de crupe, bronquite ou bronquiolite, alm de sintomas gastrointestinais, tambm podem fazer parte da apresentao clnica em crianas. Os idosos quase sempre apresentam-se febris, s vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura no atinge nveis to altos. As complicaes so mais comuns em idosos e indivduos debilitados. As situaes, sabidamente de risco, incluem doena crnica pulmonar (Asma e Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica - DPOC), cardiopatias (Insuficincia Cardaca Crnica), doena metablica crnica (Diabetes, por exemplo), imunodeficincia ou imunodepresso, gravidez, doena crnica renal e hemoglobinopatias. As complicaes pulmonares mais comuns so as pneumonias bacterianas secundrias, sendo mais freqentes as provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma complicao incomum, e muito grave, a Pneumonia Viral Primria pelo vrus da influenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clnico geralmente mais arrastado e muitas vezes mais severo. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez esto mais propensas internao hospitalar. Dentre as complicaes no pulmonares em crianas, destaca-se a Sndrome de Reye, que tambm est associada aos quadros de varicela. Esta Sndrome caracterizase por encefalopatia e degenerao gordurosa do fgado, aps o uso do cido Acetil Saliclico, na vigncia de um destes quadros virais. Recomenda-se, portanto, que
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EPIDEMIOLGICA
no sejam utilizados medicamentos do tipo cido Acetil Saliclico, em crianas com Sndrome Gripal ou Varicela. Outras complicaes incluem Miosite, Miocardite, Pericardite, Sndrome do Choque Txico, Sndrome de Guillain-Barr e, mais raramente, Encefalite e Mielite Transversa.
2.2. DIAGNSTICO DI.ERENCIAL

Em geral, inclui-se no diagnstico diferencial da influenza um grande nmero de infeces respiratrias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se as provocadas pelo Vrus Sincicial Respiratrio e pelo Adenovrus. Na influenza, os sintomas sistmicos so mais intensos que nas outras sndromes. Em muitos casos, porm, o diagnstico diferencial apenas pela clnica pode se tornar difcil.
2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL

Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espcimes so de fundamental importncia no diagnstico da infeco viral e esto descritos no Manual da CGLAB/CENEPI. Os exames so realizados atravs de tcnicas de imunofluorescncia (nos LACENs), e atravs de tcnicas de isolamento e cultura nos laboratrios de referncia nacional. No caso dos vrus da influenza A, a tipagem completa essencial, para que o mesmo seja introduzido na composio anual da vacina do hemisfrio sul. Para efeito da vigilncia epidemiolgica, esse diagnstico realizado apenas em alguns pacientes atendidos em unidades sentinelas. So utilizadas duas tcnicas laboratoriais para o diagnstico da influenza: Reao de Imunofluorescncia Indireta e Cultura para isolamento viral. A primeira realizada nos laboratrios de nvel estadual, utilizando-se um painel de soros que detecta, alm da influenza, outros vrus respiratrios de interesse (Vrus Respiratrio Sincicial, Para influenza e adenovrus). A cultura realizada, somente para os casos de infeo pelo vrus da influenza, em um dos 3 laboratrios de referncia nacional (Instituto Evandro Chagas/FUNASA, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SP), que tambm procedem caracterizao antignica inicial. Esta completada em um dos laboratrios de referncia internacional da OMS. Para obteno de xito diagnstico, as amostras clnicas devem ser coletadas at 3 dias do incio dos sintomas.
2.4. TRATAMENTO
Aos pacientes agudos, recomenda-se repouso e hidratao adequada. Medicaes antipirticas podem ser utilizadas, mas deve-se evitar o uso de cido Acetil Saliclico nas crianas. No caso de complicaes pulmonares severas, podem ser necessrias medidas de suporte intensivo. Atualmente, h duas classes de drogas utilizadas no tratamento especifico da influenza. Licenciadas h alguns anos, a Amantadina e a Rimantadina so drogas similares, com 70 a 90% de eficcia na preveno da doena pelo vrus da influenza A em adultos jovens e crianas, caso sejam administradas profilaticamente durante o perodo de exposio ao vrus. Tambm podem reduzir a intensidade e a durao do quadro, se administradas terapeuticamente. Ressalta-se, porm, que nenhuma destas drogas demonstrou ser eficaz na diminuio das complicaes graves da influenza.
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J o Oseltamivir e o Zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas que inibem a neuraminidase dos vrus da influenza A e B, sendo por isso chamadas de inibidores da neuraminidase. Estas drogas, se administradas at dois dias aps o inicio dos sintomas, podem reduzir o tempo da doena no complicada. No entanto, tal como as do grupo anterior, nenhuma das duas drogas desta classe foi eficaz em prevenir as complicaes da influenza, havendo poucos dados sobre a efetividade do Zanamivir em indivduos de alto risco para suas complicaes. Ambas ainda no foram licenciadas para uso profiltico nos Estados Unidos, e seu uso em pessoas restrito ou proibido.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A gripe ocorre no mundo todo, seja de forma espordica, como surto localizado, ou regional, em epidemias e tambm como devastadoras pandemias. O potencial pandmico da influenza reveste-se de grande importncia. Durante o sculo XX, foram descritas trs pandemias, sendo a chamada Gripe Espanhola em 1918/19 a de efeitos mais graves, tendo causado mais de 20 milhes de mortes em todo o mundo. Com os modernos meios de transporte, a propagao do vrus da influenza tornouse muito rpida, e hoje o mesmo vrus pode circular, ao mesmo tempo, em vrias partes do mundo, causando epidemias quase simultneas. Em anos epidmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos no epidmicos. Em comunidades fechadas, este nmero sobe para 40 a 70%, sendo que a taxa de ataque secundrio situa-se ao redor de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido influenza e suas complicaes, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da populao geral e da populao mais suscetvel, entre outros.
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
A vigilncia da influenza feita atravs de uma rede de unidades sentinelas implantadas nas 5 macro-regies brasileiras que, semanalmente, coletam amostras clnicas para diagnstico laboratorial e informam a proporo de atendimentos por Sndrome Gripal, na sua demanda de pacientes.
4.1. OBJETIVOS
Monitorar as cepas dos vrus da influenza que circulam nas cinco regies brasileiras. Avaliar o impacto da vacinao contra a doena. Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena. Responder a situaes inusitadas.
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
4.2. DE.INIO DE CASO

Suspeito Indivduo com doena aguda (com durao mxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratrio (tosse ou dor de garganta), com ou sem outros sintomas (mialgia, cefalia) na ausncia de outros diagnsticos.
Confirmado Quando for identificado, atravs de exame laboratorial, o vrus da influenza.
Descartado Quando o resultado do exame for negativo, em amostra adequadamente colhida e transportada, ou quando for identificado laboratorialmente outro agente etiolgico, que no o vrus da influenza.
4.3. NOTI.ICAO
A influenza no doena de notificao compulsria. Os dados da vigilncia sentinela so informados, atravs da Web, no Sistema de Informao da Vigilncia da Influenza (SIVEP-Gripe). No entanto, considerando o potencial epidmico desta doena, qualquer suspeita de surto deve ser comunicada (por telefone, fax ou e-mail) Secretaria Estadual de Sade e ao CENEPI/FUNASA/MS.
4.4. INVESTIGAO
Devido ao potencial pandmico desta doena, recomenda-se a investigao de surtos pelas SES, se necessrio com apoio do nvel federal, com os seguintes objetivos: caracterizar o processo de transmisso; identificar a cepa circulante; avaliar a necessidade da adoo de medidas emergenciais de controle; monitorizar os grupos de maior risco para as complicaes da doena; avaliar seu impacto na morbidade e na mortalidade.
Em situaes de surto, orientaes especficas devero ser buscadas junto ao CENEPI/FUNASA.
5. INSTRUMENTOS
5.1. IMUNIZAO
DISPONVEIS PARA CONTROLE
O Ministrio da Sade implantou, desde 1999, a vacinao contra a gripe no Brasil, com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicaes da influenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenas crnicas. Apesar das drogas atualmente disponveis para o tratamento da influenza, o Ministrio da Sade considera a vacinao a melhor arma disponvel para a preveno da influenza e suas conseqncias.
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A vacinao ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas. O perodo para a realizao dessas campanhas deve ser anterior ao perodo de maior circulao do vrus na populao das diferentes regies do pas. Para conferir proteo adequada, a vacina deve ser administrada a cada ano, j que sua composio tambm varia anualmente, em funo das cepas circulantes.
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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

CID 10: B55.1
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
A leishmaniose tegumentar americana - LTA, uma doena infecciosa, no contagiosa, causada por protozorio do gnero Leishmania, de transmisso vetorial, que acomete pele e mucosas; primariamente uma infeco zoontica, afetando outros animais que no o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

H diferentes subgneros e espcies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil: Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuda pelas florestas primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e de floresta tipo vrzea. Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo) e Centro-Oeste (Gois). Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas, encontrada principalmente em florestas de terra firme - reas que no se alagam no perodo de chuvas. Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuio, do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro sul do pas e algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente encontrada em reas de terra firme. Quanto ao sub-gnero Viannia, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos no Par; L.(V) shawi com casos humanos encontrados nos estados do Par e Maranho.
1.3. RESERVATRIO
Varia conforme a espcie da Leishmania: Leishmania (Leishmania) amazonensis: tem como hospedeiros naturais vrios marsupiais, principalmente, o roedor rato-soi (Proechymis), alm do Oryzomys que, s vezes, apresenta o parasita na pele sem leses cutneas. Leishmania (Viannia) guyanensis: vrios mamferos selvagens foram identificados como hospedeiros naturais, tais como: a preguia (Choloepus didactilus), o tamandu (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A
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LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
infeco animal geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vsceras. Leishmania (Viannia) braziliensis: at o momento, no se conseguiu identificar animais silvestres como reservatrio. No entanto, freqente o encontro de vrias espcies domsticas como o co (CE, BA, ES, RJ e SP), equinos e mulas (CE, BA e RJ) e roedores domsticos ou sinantrpicos (CE e MG), albergando em proporo expressiva o parasita.
1.4. VETORES
O vetor transmissor da LTA, pode pertencer a vrias espcies de flebotomneos (conhecido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc), de diferentes gneros (Psychodopigus, Lutzomya), dependendo da localizao geogrfica. Assim como os reservatrios, os vetores tambm mudam, de acordo com a espcie de Leishmania. Leishmania (Leishmania) amazonensis: seus principais vetores so Lutzomyia flaviscutellata, Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondnia), tm hbitos noturnos, vo baixo e so pouco antropoflicos. Leishmania (Viannia) guyanensis: os vetores so Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis, que o principal vetor, costumando pousar durante o dia em troncos de rvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado. Leishmania (Viannia) braziliensis: em rea silvestre, o nico vetor demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajs, altamente antropoflico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estao das chuvas. Em ambientes modificados, rural e peri domiciliar, so mais frequentemente implicadas a Lutzomyia whitmani, Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei.

Picada de insetos transmissores infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa.

No homem , em mdia, de 2 meses, podendo porm apresentar perodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos), aps a picada do flebotomneo infectado.
1.7. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE

A suscetibilidade universal. A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente.

2.1.1. Leses Cutneas: na apresentao cutnea da LTA, as leses de pele podem caracterizar a forma localizada (nica ou mltipla), a forma disseminada
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EPIDEMIOLGICA
(leses muito numerosas em vrias reas do corpo) e a forma difusa. Na maioria das vezes, a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica. Nas formas cutnea localizada e mltiplas, a leso ulcerada franca a mais comum e se caracteriza por lcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo granuloso, com ou sem exsudao. Em geral, as lceras so indolores. Observam-se tambm outros tipos de leso como lcero-crostosa, impetigide, ectimatide, lcero-vegetante, verrucosa crostosa, tuberosa, linquenide e outras. Nestas formas, na fase inicial, freqente a linfangite e/ou adenopatia satlite, que poderia preceder a leso de pele. s vezes, no cordo linftico podem se desenvolver ndulos, que se ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observadas ppulas na periferia das leses. A forma cutnea disseminada caracteriza-se por: leses ulceradas pequenas, s vezes acneiformes, distribudas por todo o corpo (disseminao hematognica). A Leishmaniose Cutnea Disseminada rara, as leses so eritematosas, sob a forma de ppulas, tubrculos, ndulos e infiltraes difusas e, menos freqentemente, sob a forma tumoral. A infiltrao pode envolver extensas reas do corpo e, quando presente na face, confere ao paciente o aspecto leonino, confundindo-se com a hansenase virchowiana. Seu prognstico ruim, por no responder adequadamente teraputica. 2.1.2. Leses mucosas: a apresentao mucosa da LTA , na maioria das vezes, secundria s leses cutneas, surgindo geralmente meses ou anos aps a resoluo das leses de pele. s vezes, porm, no se identifica a porta de entrada, supondose que as leses sejam originadas de infeco subclnica. So mais freqentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal so obstruo, epistaxes, rinorria e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As leses podem ser discretas, com poucos sintomas, da a necessidade de sempre se buscar a identificao de doena em mucosas. Ao exame clnico, pode-se observar infiltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal, leses lcero vegetantes, lcero crostosas ou lcero destrutivas. Poder ocorrer destruio parcial ou total da pirmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, como lngua e rgos genitais, so raramente atingidos. A presena de uma ou vrias cicatrizes atrficas em pele ou histria de lcera cutnea com evoluo prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforam o diagnstico clnico de leishmaniose mucosa. A ausncia de cicatrizes no afasta a suspeita clnica de acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas outras patologias com diagnstico diferencial. A leso mucosa associada ao comprometimento cutneo da LTA, pode ser concomitante (o acometimento mucoso distncia da leso ativa de pele), ou contgua (o comprometimento mucoso ocorre por extenso da leso de pele situada prxima de mucosas). O diagnstico precoce, de qualquer leso mucosa, essencial para que a resposta teraputica seja mais efetiva e evitem-se as seqelas deformantes e/ou funcionais. Comprometimento ganglionar: o comprometimento ganglionar pode ser primrio (enfartamento de gnglios precedendo a leso de pele) ou secundrio (enfartamento de cadeia ganglionar na regio da leso de pele, aps a identificao desta) e raramente pode apresentar-se generalizada.
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LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
Classificao clnica: a classificao clnica da LTA, envolvendo as diferentes formas e apresentaes da doena e seus respectivos agentes etiolgicos, est esquematizada no Anexo 1.

Nas leses cutneas, devem ser excludas as lceras traumticas, as lceras de estase, a lcera tropical, lceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A hansenase virchowiana dever ser includa no diagnstico diferencial, principalmente quando se tratar de suspeita de leishmaniose cutnea difusa. Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.

O diagnstico laboratorial, na rede bsica de sade, baseia-se principalmente em exames parasitolgicos (esfregao de leso) e imunolgicos (Intradermorreao de Montenegro/IRM), podendo-se proceder em laboratrios de referncia outros exames de maior complexidade, conforme esquema abaixo (ver normas e procedimentos no Anexo 2). Exames Parasitolgicos Esfregao de leso Histopatolgico Hematoxilina Eosina Imunoperoxidase
Cultura em meios artificiais Inoculao em animais experimentais (Hamster) Exames Imunolgicos Intradermorreao de Montenegro (IRM) Sorologia Imunofluorescncia Indireta (IFI) ELISA
Caracterizao das espcies de Leishmania Anticorpos monoclonais PCR
2.4. TRATAMENTO
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose deste
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
antimonial seja calculada em mg/Sb +5/Kg/dia. (Sb +5 significando antimnio pentavalente). H dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o Antimoniato N-metil glucamina e o Stibogluconato de sdio, sendo que este ltimo no comercializado no Brasil. O Antimoniato N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5. Este antimonial indicado para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. No havendo resposta satisfatria, com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e o Isotionato de Pentamidina. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser prescritos cuidados locais, como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressas com permanganato de potssio (KMNO4), com diluio de 1/5000ml de gua morna. 2.4.1. Antimoniato-N-metil-glucamina Leses cutneas: nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 a 20mg Sb+5/Kg/dia. Sugere-se 15mg Sb+5/Kg/dia, tanto para o adulto quanto para crianas, durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se no houver cicatrizao completa no perodo de trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, ou se neste mesmo perodo houver reativao da leso, o esquema dever ser repetido, prolongando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de falha teraputica, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, a dose de 20mg/Sb+5/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porm so freqentes as mltiplas recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados. Leses mucosas: em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada de 20mg/Sb+5/Kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa no perodo de trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, ou se neste mesmo perodo houver reativao da leso o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
PARA AS DIVERSAS .ORMAS CLNICAS DE
ESQUEMA TERAPUTICO PRECONIZADO OMS E MINISTRIO DA SADE

.ORMA CLNICA Leishmaniose Cutnea Leishmaniose Difusa Leishmaniose Mucosa
LTA,
SEGUNDO
DOSE 10 - 20mg/Sb+5/kg/dia (Recomenda-se 15mg/Sb+5/kg/dia) 20mg/Sb+5/kg/dia 20mg/Sb+5/kg/dia
TEMPO
DE
D URAO
20 dias 20 dias 30 dias
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LEISHMANIOSE
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Modo de aplicao: as aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular apresenta o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea. Por via endovenosa, no h necessidade de diluio e a aplicao, com agulha fina (calibre 25x8) ou scalp, deve ser lenta (durao de 5 minutos). Esta a melhor via, pois permite a aplicao de doses mais adequadas e no tem o inconveniente da dor local.
Contra-indicao: no deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observao clnica e sorolgica se possvel. Nas formas graves, cutneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do sexto ms, com doses de antimnio mais baixas e controle laboratorial. Nos casos em que exista associao com outras doenas, tais como tuberculose, malria, esquistossomose, deve ser efetuado o tratamento destas patologias primeiramente. H restries para o tratamento de pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. Quando for necessria a administrao nos pacientes portadores de uma dessas doenas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica, antes do tratamento e reavaliaes clnicas peridicas, com acompanhamento eletrocardiogrfico, duas vezes por semana, e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames devero ser realizados semanalmente, para orientao da conduta quanto reduo da dose ou utilizao de outra alternativa teraputica.
Efeitos colaterais: podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de frequncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (I.R.A.). Essas queixas so, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, nas doses de 20mg/Sb+5/Kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. Por isso deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiogrfico prvio e semanal e avaliao da funo renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos. Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico com o aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasita (reao do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfico. Em casos de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado, e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgncia. Os corticides por via sistmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade.
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Recomendaes: recomendvel a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas. Tambm recomendvel o repouso fsico durante o tratamento. Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves, DEVEM SER NOTIFICADAS conforme descrio abaixo, s autoridades sanitrias: arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.
No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. NA DVIDA, NOTIFIQUE!
Tratamento para crianas: emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos. A via de administrao (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentao clnica e as condies operacionais dos servios.
2.4.2. Anfotericina B: a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. importante esclarecer que a medicao deve ser feita sob vigilncia, em servios especializados, com o paciente hospitalizado. Dose: inicia-se com 0,5 mg/Kg/dia, aumentando gradualmente at 1mg/Kg/dia em dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais: Na forma cutnea: 1 a 1,5g Na forma mucosa: 2,5 a 3g. Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar, principalmente, a funo renal. O exame ECG tambm dever ser realizado. Realizar avaliao clnica e laboratorial e eletrocardiogrfica ao iniciar o tratamento, com exames bioqumicos do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliaes semanais durante o tratamento. Em idosos, a reavaliao da funo renal e cardaca deve ser feita 2 vezes por semana. Modo de aplicao: deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infuso), utilizando-se equipo em Y, onde a Anfotericina
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B diluda em 250ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administrao com 250ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100mg de hidrocortisona, para a preveno de efeitos colaterais. Aplica-se em dias alternados. Contra-indicao: contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, nefropatas e hepatopatas. Efeitos colaterais: so de ocorrncia muito freqente: febre, anorexia, nuseas, vmitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipirticos, antiemticos, ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do medicamento. Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento so: hipopotassemia, insuficincia renal, anemia, leucopenia, alteraes cardacas. Recomendaes: ratifica-se a necessidade de se fazer monitoramento laboratorial semanal cardaco (ECG), heptico (AST/ALT/FA) e Renal (Uria/ creatinina). Deve-se ainda proceder dosagem de K+ srico, fazendo a reposio via oral quando indicado.
2.4.3. Isotionato de Pentamidina: usada como medicamento alternativo, nos casos que no respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na LTA causada pela L. V. guyanensis. Dose e modo de aplicao: classicamente, a dose recomendada de 4mg/ kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g. Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia, quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e aps as injees. Destaca-se a necessidade de realizar exame de glicose semanalmente, sendo que aps 1g de aplicao o paciente deve ser monitorado com rigorosidade. Apresentao comercial: sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e mesilato de pentamidina). No Brasil comercializado apenas o isotionato de pentamidina que se apresenta em frasco ampola contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3ml de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas. Efeitos colaterais: as reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abscessos estreis no local da aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotimias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1g. O efeito diabetognico pode ser cumulativo e dose dependente. Recomendaes: recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e o acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento.
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A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g. Contra-indicaes: para gestantes, portadores de diabetes, insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8kg.
2.4.4. Critrios de cura: o critrio de cura clnico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente, por um perodo de 12 meses aps o trmino do tratamento. Forma cutnea: definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das leses ulceradas ou no, regresso total da infiltrao e eritema, at 3 meses aps a concluso do esquema teraputico. Forma mucosa: tambm clnico, definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a concluso do esquema teraputico. Na ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado para o servio de referncia, para a avaliao de cura. Acompanhamento regular: o paciente deve retornar mensalmente consulta, durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o mesmo dever ser acompanhado de 2 em 2 meses at completar 12 meses aps o tratamento. Situaes que podem ser observadas Tratamento regular da forma cutnea: definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/Kg/dia entre 20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 hs. entre as doses. Tratamento regular da forma mucosa: caso que utilizou 20mg Sb+5/Kg/ dia entre 30 a 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. Tratamento irregular da forma cutnea e mucosa: caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. Falha teraputica: caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas teraputicos regulares, no apresentou remisso clnica. Recidiva: reaparecimento de leso no mesmo local do processo anterior, a menos de um ano, aps a cura clnica deste. Abandono: caso que no tendo recebido alta, no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao da cura. O terceiro agendamento se refere ao 3 ms aps o trmino do esquema teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e avaliao de cura. Condutas frente s situaes que podem ser observadas Tratamento regular: paciente que retornar mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta no transcorrer deste perodo ou ser iniciado o retratamento, durante ou ao final dos 3 meses de observao.
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Tratamento irregular: quando o paciente utilizou mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas: cura clnica: alta; melhora clnica: observao por at 3 meses, quando ser reavaliado para alta, ou ao final deste perodo, dar incio ao esquema teraputico completo; sem melhora clnica: reiniciar de imediato o esquema teraputico; caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado.
Abandono: incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado.
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em fase de expanso geogrfica. Nas ltimas dcadas, as anlises de estudos epidemiolgicos da LTA, tm sugerido mudanas no comportamento epidemiolgico da doena. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA comea a ocorrer em zonas rurais j praticamente desmatadas e em regies periurbanas. Observa-se a coexistncia de um duplo perfil epidemiolgico, expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de reas prximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econmicas como garimpos, expanso de fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis transmisso da doena. No perodo de 1985 a 2001, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de deteco que oscilam entre 10,45 a 21,23 por 100.000 habitantes. Ao longo desse perodo, observou-se uma tendncia ao crescimento da endemia, registrando os coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 por 100.000 habitantes, respectivamente. Vale ressaltar que o ano de 1998 apresentou uma queda significativa neste coeficiente (13,47 por 100.000 habitantes), fato este que pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano. Ao analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrfica, sendo que no incio da dcada de 1980 foram registrados casos autctones em 19 unidades federadas e, nos ltimos anos, todos os estados registraram autoctonia da doena. No ano de 1994, houve registro de casos autctones em 1.861 municpios, o que representava 36,9% dos municpios do pas; em 2001 houve uma expanso da doena para 2.268 municpios (40,8%). A regio Nordeste vem contribuindo com o maior nmero de casos (cerca de 36,8% do total de casos registrados no perodo), e a regio Norte com os coeficientes mais elevados (93,84 por 100.000 habitantes), seguida das regies Centro-Oeste (42,70 por 100.000 habitantes) e Nordeste (26,50 por 100.000 habitantes). A distribuio das densidades mdias de casos de LTA por municpio, para os perodos de 1994-1996 e 1997-1999, permitiu a identificao dos centros atratores e regies de influncia da LTA, caracterizando os circuitos de produo da doena no pas (Figura 1).
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.IGURA 1: CIRCUITOS POR DENSIDADE DE CASOS DE LTA POR MUNICPIO. BRASIL, 1994 - 1999
1994 - 1996
Densidade de casos
.onte: .IOCRUZ/ENSP/DESP .UNASA/CENEPI/CGVEP/COVEH ,
4.1. OBJETIVOS
Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doena. Em reas de transmisso domiciliar, reduzir a incidncia da doena adotando medidas de controle pertinentes, aps investigao dos casos.

Suspeito Leishmaniose cutnea: todo indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Leishmaniose mucosa: todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com perfurao ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe).
Confirmado Critrio clnico laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa: a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios: residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e encontro do parasita nos exames parasitolgicos diretos e/ ou indireto;
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residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e Intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva; residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo. Critrio clnico epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa: todo caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para confirmao do diagnstico.
Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo; ou, caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena. Casos autctones: so os casos confirmados de LTA com provvel infeco no local de residncia.
4.3. NOTI.ICAO
doena de notificao compulsria, portanto todo caso confirmado deve ser notificado pelos servios pblicos, privados e filantrpicos, atravs da ficha de investigao epidemiolgica padronizada no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN).
4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

4.4.1. Assistncia ao paciente: todo caso suspeito deve ser submetido s investigaes clnica e epidemiolgica e aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo normas tcnicas e acompanha-se mensalmente (para avaliao da cura clnica) at 3 meses aps concluso do esquema teraputico. 4.4.2. Investigao: aps a deteco de casos de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria para identificar: se a rea endmica ou se se trata de um novo foco; se o caso autctone ou importado (no segundo informar ao servio de sade do local de origem); caractersticas do caso (forma clnica, idade e sexo); e para realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente. O instrumento de coleta de dados, a ficha epidemiolgica (disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
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4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: preencher os campos dos itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais, tratamento. Os dados entomolgicos devero ser preenchidos aps estudo na provvel rea de transmisso. Para identificao da rea de transmisso Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da leishmaniose. Investigar se houve deslocamento do caso, para reas endmicas, no perodo de 6 meses anterior ao incio dos sintomas. Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes clnicas no local onde reside, no trabalho e outros. Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis. Tais dados, que sero anotados na ficha de investigao, permitiro identificar o provvel local de transmisso da leishmaniose. A deteco de casos de LTA pode ocorrer atravs de: Busca ativa de casos na rea de foco. Visitas domiciliares dos profissionais do PACS e PSF. Demanda espontnea unidade de sade. Encaminhamento de suspeitos.
Quando o paciente residir em rea reconhecidamente endmica, a caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos do paciente, permitir definir o(s) local(is) provvel (eis) de infeco. Se o local provvel de transmisso o intra ou peridomiclio, recomendado solicitar a realizao de estudo entomolgico (captura e identificao de flebotomneos), para ajudar na investigao e adoo de medidas de controle. Lembrar que a identificao da rea, onde se deu a transmisso, de fundamental importncia para o processo de investigao e as medidas de controle, se indicadas.
4.5.3. Encerramento de caso: a ficha epidemiolgica de cada caso deve ser analisada visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Confirmado por critrio clnico-laboratorial: encontro do parasita nos exames parasitolgicos diretos e/ou indiretos, ou Intradermorreao de Montenegro positiva ou outros mtodos diagnsticos positivo. Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico: verificar se a suspeita clnica est associada residncia, procedncia ou ao deslocamento em rea com confirmao de transmisso.
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INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
DA
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Incompatvel Descartar o caso Investigar outros agravos
LEISHMANIOSE L L LEISHMANIOSE L
Caso(s) suspeito(s) de Leishamniose Cutnea
TEGUMENTAR T T TEGUMENTAR T
Ateno Mdica/ Dados Clnicos
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente
Investigao
Exame laboratorial
Caso confirmado
AMERICANA A A AMERICANA A
Diagnstico parasitolgico Esfregao da Leso
Aplicao da IRM
Identificar local provvel de infeco
Negativo Avaliar: clnica, epidemiologia e IRM Compatvel
Positivo
Positivo Avaliao da clnica e epidemiologia
Negativo
.oco antigo
.oco novo
Notificar
Descartar o caso
Transmisso em rea silvestre
Provvel transmisso no peri e/ou intradomiclio
Tratar Compatvel Incompatvel Investigar outros agravos Educao em Sade Busca ativa de casos Pesquisa entomolgica
Acompanhar - 1 a 3 meses Regresso e reepitelizao da leso Cura clnica Reativao ou no fechamento da leso .azer 2 esquema
o
Medidas de proteo individual
Medidas de proteo coletiva
Casos suspeitos
Encaminhar para Unidade de Sade Avaliar e se necessrio iniciar droga de 2a escolha
Positiva Presena do vetor no peri e/ ou intradomiclio
Negativa Ausncia do vetor no peri e/ ou intradomiclio
Encerrar o caso
Reativao ou no fechamento da leso
Encaminhar para Centro de Referncia
Controle vetorial
Controle de reservatrio
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4.5.4. Evoluo do caso: de extrema importncia, para a vigilncia da leishmaniose tegumentar americana, tratar e acompanhar os casos confirmados e conhecer a evoluo clnica dos mesmos, conforme normas tcnicas, visando reduzir a forma grave da doena (forma mucosa) e evitar deformidades. 4.5.5. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude, transcendncia e vulnerabilidade do problema, da indicao e/ou adequao das medidas de controle, para reduzir o nmero de casos em reas com transmisso domiciliar. Estes dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise epidemiolgica da doena, ao acompanhamento e avaliao operacional das atividades de controle, em cada nvel de atuao. 4.5.6. Divulgao dos dados: aps anlise dos dados, os mesmos devero ser amplamente divulgados.
5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE

5.1. ATUAO NA CADEIA DE TRANSMISSO
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores, de situaes epidemiolgicas, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios desses aspectos, tornam complexo o controle desta doena. O propsito das medidas de preveno a reduo do contato homem-vetor, atravs de medidas de proteo individual, controle de reservatrios e aplicao do inseticida, quando indicados. Em virtude das caractersticas epidemiolgicas peculiares da LTA, as estratgias de controle devem ser flexveis e distintas, adequadas a cada regio ou foco particular. Para a seleo de estratgias, adequadas a cada regio geogrfica, dever ser considerada a anlise epidemiolgica dos dados referentes a: registro dos casos humanos quanto forma clnica, sexo, idade e procedncia; estudos entomolgicos para definir as espcies vetoriais, sua disperso, graus de antropofilia e exotilia, infeco natural; estudos parasitolgicos para definir a espcie do agente etiolgico circulante no foco; estudos ecolgicos para determinao dos reservatrios animais envolvidos; e caracterizao de um surto epidmico.
5.1.1. Proteo individual: meios mecnicos, atravs do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com deltametrina (em fase de experincia), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calas compridas, meias e sapatos (de difcil aplicao nas regies de clima quente e mido). Em reas de risco, para assentamento de populaes humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurana de 200 a 300 metros entre as residncias e a floresta. Entretanto, uma faixa deste tipo teria que ser muito bem planejada para evitar eroso
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e outros problemas decorrentes do desequilbrio ambiental, no caso de desmatamento. 5.1.2. Controle de reservatrios: em pesquisas, a realizao de inquritos necessria para melhor evidenciao do papl dos reservatrios no ambiente peri e intra domiciliar. No se considera, atualmente, a possibilidade de controle dos reservatrios silvestres. A identificao de leses nos provveis reservatrios, quando domsticos (ces e eqdeos), demanda a realizao de exames. Caso positivo, quando autorizado pelo proprietrio, realizar a eutansia do animal aps avaliao. Vale destacar que no recomendado como rotina, a realizao de inquritos sorolgicos caninos em reas com transmisso de LTA. importante lembrar que a eutansia em ces s indicada em situaes em que estes animais apresentem exames sorolgicos positivos com presena de leso cutnea. A gerao, acondicionamento e destino inadequado do lixo orgnico pela populao, favorecem a proliferao de reservatrios silvestres importantes (marsupiais e roedores) da LTA. O lixo, portanto, deve ter destino adequado para evitar a atrao dos mesmos. 5.1.3. Controle vetorial: o emprego de inseticidas contra os flebtomos factvel em situaes de transmisso peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela notificao de um ou mais casos autctones de LTA em menores de dez anos, residentes em reas urbanas ou periurbanas). Ressalta-se que a investigao epidemiolgica do caso e a pesquisa entomolgica que indicaro o seu uso. Nas reas florestais, este mtodo impraticvel. A aplicao do inseticida deve ser realizada, preferencialmente, com ao residual, sobre a superfcie de paredes do domiclio e anexos domiciliares (abrigo de animais domsticos, paiis, etc). A aplicao espacial de inseticida no apresenta relao custo/benefcio satisfatria. A escolha do grupo de inseticidas que pode ser usado deve obedecer seguinte ordem de preferncia: Para tratamento residual: piretrides, carbamatos e organo-fosforados.
A formulao do inseticida a ser utilizada e a poca mais adequada para sua aplicao devero ser orientadas pelos estudos entomolgicos sugeridos anteriormente, considerando, ainda, fatores biolgicos, ambientais e climticos. 5.1.4. Medidas educativas: as atividades de educao em sade devem estar No indicado o uso indiscriminado de controle qumico. O Servio de Entomologia quem dever indicar o seu uso, aps estudo e confirmao de transmisso de LTA no peri e/ou intra domiclio. inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais, com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios, atravs de:
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capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, os aspectos

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psicolgicos e a prtica profissional em relao doena e aos doentes; adoo de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao (clientela), relacionadas s condies de vida e trabalho das pessoas; estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do profissional e a vivncia dos diferentes estratos sociais, atravs da compreenso global do processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, econmicos, polticos e culturais.
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ANEXO 1
LEISMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO BRASIL CLASSI.ICAO CLNICA E RESPECTIVOS AGENTES ETIOLGICOS SEGUNDO MARZOCHI
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Cutnea
Leishmaniose Mucosa
(1) (2) (3) (4) (5)
.orma Cutnea nica .orma Cutnea Mltipla .orma Cutnea Disseminada .orma Recidiva Cutis .orma Cutnea Difusa Leishmania braziliensis (1, 2, 3, 4) Leishmania amazonensis (1, 2, 3, 4, 5) Leishmania guyanensis (1, 2, 3)
(6) .orma Mucosa Tardia (7) .orma Mucosa Concomitante (8) .orma Mucosa Contgua (9) .orma Mucosa Primria (10) .orma Mucosa Indeterminada Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10) Leishmania amazonensis (8) Leishmania guyanensis (8)
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ANEXO 2 - NORMAS
PARA
PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
O diagnstico laboratorial do paciente, com suspeita de leishmaniose tegumentar americana, da maior importncia, pois a LTA uma doena que tem diagnstico diferencial, com numerosas outras dermatoses, e o medicamento disponvel para o tratamento pode causar srios efeitos colaterais. Embora a confirmao laboratorial seja imprescindvel para o paciente, em determinadas reas, pode se proceder confirmao pelo critrio clnico epidemiolgico, de acordo com as orientaes do Item 4.2 deste captulo. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes. Destaca-se que o diagnstico laboratorial baseia-se na evidenciao do parasita e em provas imunolgicas. O material pode ser a pele, mucosa ou gnglios acometidos.
1. EXAME PARASITOLGICO
A evidenciao do parasita feita atravs de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia com impresso por aposio e puno aspirativa. O exame parasitolgico direto o procedimento de primeira escolha, por ser mais rpido, de menor custo e de fcil execuo. O sucesso no achado do parasita inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. Leses muito contaminadas tambm contribuem para diminuir a sensibilidade do mtodo. Recomenda-se a coleta do material aps assepsia local com gua e sabo e, se possvel, com gua destilada ou soro fisiolgico.
1.1. ESCARI.ICAO
Pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente, sem secreo purulenta, ou na superfcie da leso no ulcerada, utilizando-se um estilete descartvel, lmina de bisturi estril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregao em lmina. Na medida do possvel, deve-se coletar material abundante para aumentar a positividade.
1.2. IMPRESSO POR APOSIO

realizada atravs da compresso do fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina microscpica, aps retirada do sangue em uma superfcie absorvente (papel de filtro). Tanto o esfregao como a impresso, devem ser realizados sobre lmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol, durante 3 minutos, e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. Como mtodo alternativo, em alguns centros de referncia, tem sido utilizado o mtodo panptico rpido.
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LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
A puno aspiritiva pode ser realizada, utilizando-se uma seringa de 5ml e agulha 25x8, com 3ml de soluo salina estril. Em centros de referncia, este procedimento pode ser realizado na investigao de comprometimento ganglionar primrio.
1.3. HISTOPATOLOGIA
A bipsia pode ser feita com punch de 4mm de dimetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas leses ulceradas, deve-se preferir a borda ntegra da leso que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com gua e sabo, a seguir, infiltra-se lidocana ou xilocana a 2%, para anestesiar o local. O material retirado por bipsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade, aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento.
1.4. CULTIVO
um mtodo de confirmao etiolgica e permite a definio da espcie da Leishmania envolvida. O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre 24 a 26 C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas do parasita, devendo-se manter a cultura at um ms.
1.5. INOCULAO EM ANIMAIS DE LABORATRIO

O animal de escolha o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferncia so as extremidades, principalmente as patas posteriores. O inculo deve ser obtido a partir de uma suspenso homogeneizada do material de bipsia em soluo salina estril. As leses no hamster desenvolvem-se tardiamente (a partir de um ms), sendo este mtodo reservado para pesquisas.
2. DIAGNSTICO IMUNOLGICO
2.1. INTRADERMORREAO DE MONTENEGRO (IRM)
Traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. A reao de Montenegro realizada atravs da inoculao intradrmica de 0,1ml do antgeno padronizado em 40mg N/ml, no antebrao esquerdo, a mais ou menos de 2 a 3cm abaixo da dobra do cotovelo, de modo a formar uma pequena elevao ou ppula. A leitura deve ser feita aps 48 a 72hs. A reao considerada positiva, quando a indurao resultante for a 5mm. um teste de grande valor preditivo devido sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Nas reas onde predomina a L.(L) amazonensis, a positividade pode ser mais baixa. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos: nos primeiros 30 dias aps o incio das leses, excepcionalmente se prolongando; nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento;
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EPIDEMIOLGICA
na leishmaniose cutneo-difusa; na leishmaniose visceral; e em pacientes imunodeprimidos.
A reao de Montenegro geralmente permanece positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, devese considerar leishmaniose anterior ou exposio ao parasita (infeco) sem doena. Nas leses mucosas, a resposta cutnea ao teste de Montenegro mais intensa, podendo ocorrer at ulcerao e necrose local.
2.2. IMUNO.LUORESCNCIA (ELISA)
INDIRETA
(I.I)
E TESTE IMUNOENZIMTICO
Expressam os nveis de anticorpos circulantes. Devem ser realizados em centros de referncia. As reaes sorolgicas de imunofluorescncia indireta (IFI) e o teste imunoenzimtico (ELISA) so teis, principalmente nos casos com leses extensas e mltiplas e nas leses mucosas. Aps o tratamento e cura em ambas as formas de doena, os ttulos podem cair ou desaparecer em alguns meses.
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LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
COLETA E CONSERVAO DE MATERIAL LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

TIPO DE DIAGNSTICO TIPO DE MATERIAL QUANTIDADE
PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL DA
PERODO DA COLETA
RECIPIENTE
ARMAZENAMENTO / CONSERVAO
TRANSPORTE
Parasitolgico
Secreo da leso
Lmina ponta O suficiente fosca ou para o Na presena de lcera meio de esfregao e cutnea e/ou mucosa e/ cultura para colocar ou quadro clnico no meio de suspeito (forma mucosa apropriado para cultura metastsica) transporte
Temperatura ambiente -4 o C
Porta lminas ou em material que garanta a integridade da lmina. Glo seco ou reciclvel. Nitrognio lquido.
IRM
Aplicao no antebrao de Antgeno de Montenegro
0,1ml intradrmico (tipo Na presena de lcera tuberculina). cutnea e/ou mucosa e/ Inocular em ou quadro clnico temperatura suspeito (forma ambiente. mucosa metastsica) Leitura em 48 e 72 horas.
No se aplica
No se aplica
No se aplica
Sorologia
Sangue Obteno da amostra: puno venosa
Crianas: 2 - 5ml Adulto: 10ml
Na presena de lcera cutnea e/ou mucosa e/ ou quadro clnico suspeito (forma mucosa metastsica)
Tubo estril de plstico ou vidro com tampa de rosca com vcuo
-4 o C
Glo seco ou reciclvel. Nitrognio lquido
Observao 1: Em situaes em que a leso cutnea e/ou mucosa apresente infeco secundria, a mesma dever ser tratada, antes de se proceder a coleta para exame laboratorial. Observao 2: Lembrar que o Antgeno de Montenegro dever ser acondicionado em temperatura de 2o a 8oC. Todo material dever ser enviado devidamente identificado, e acompanhado de informaes clnicas, para orientar os tcnicos do laboratrio, quanto aos exames indicados. Lembrar que, o perfeito acondicionamento das amostras para remessa, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
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LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)

CID 10: B55.0
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EPIDEMIOLGICA
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
A leishmaniose visceral (LV) , primariamente, uma zoonose que afeta outros animais alm do homem. Sua transmisso, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, j est ocorrendo em centros urbanos de mdio e grande porte, em rea domiciliar ou peri-domiciliar. um crescente problema de sade pblica no pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca expanso geogrfica. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de peso, astenia, adinamia, anemia, dentre outras manifestaes. Quando no tratada, pode evoluir para bito, em 1 ou 2 anos, aps o aparecimento da sintomatologia.
1.2. SINONIMIA
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominaes menos conhecidas.

No Brasil, causada por um protozorio da famlia Tripanosomatidae, gnero Leishmania, espcie Leishmania chagasi. Seu ciclo evolutivo caracterizado por apresentar duas formas: a amastigota, que obrigatoriamente parasita intracelular em vertebrados, e a forma promastgota, que se desenvolve no tubo digestivo dos vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais.
1.4. RESERVATRIO
Os reservatrios do agente etiolgico, no ambiente silvestre, so as raposas (Dusycion vetulus e Cerdocyon thous), alm do marsupial (Didelphis albiventris). Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. Os ces infectados podem ou no desenvolver quadro clnico da doena, cujos sinais so: emagrecimento, eriamento e queda de plos, ndulos ou ulceraes (mais freqentes nos bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante, para a adoo de medidas de controle da doena. Os candeos apresentam intenso parasitismo cutneo, o que permite uma fcil infeco do mosquito, e, por este fato, so os mais importantes elos na manuteno da cadeia epidemiolgica.
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1.5. VETORES
No Brasil, a principal espcie de vetor responsvel pela transmisso da Leishmania chagasi, a Lutzomyia longipalpis, dptero pertencente a Classe Insecta, Gnero Lutzomyia. Este mosquito de tamanho pequeno, cor de palha, grandes asas pilosas dirigidas para trs e para cima, cabea fletida, aspecto giboso do corpo e longos palpos maxilares. Seu habitat o domiclio e o peridomiclio humano, onde se alimenta do sangue de co, pessoas, outros mamferos e aves. As fmeas tm hbitos antropoflicos, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos. Durante a alimentao, introduzem no hspede, atravs da saliva, um peptdeo que se considera um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos.

No ocorre transmisso direta de pessoa a pessoa. No Brasil, aceito pela maioria dos autores, que a principal forma de transmisso se faz a partir da picada dos flebtomos (Lutzomyia longipalpis) nos animais reservatrios.. Aps 8 a 20 dias do repasto, as leishmanias evoluem no tubo digestivo destes insetos, que estaro aptos a infectar outros indivduos.

Varia de 10 dias a 24 meses, sendo em mdia de 2 a 4 meses.

Os animais reservatrios permanecem como fonte de infeco enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante.

A suscetibilidade universal, atingindo pessoas de todas as idades e sexo. Entretanto, a incidncia maior em crianas. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes. A LV uma infeco intracelular, cujo parasitismo se faz presente nas clulas do sistema fagocitrio mononuclear, com supresso especfica da imunidade mediada por clulas, que permite a difuso e a multiplicao incontrolada do parasitismo. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sintomatologia da doena. A infeco, que pode regridir espontaneamente, seguida de uma imunidade que requer a presena de antgenos, de onde se conclui que as leishmanias ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta hiptese est apoiada no fato de que indivduos imunossuprimidos podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.

As manifestaes clnicas da LV refletem o desequilibrio entre a multiplicao dos parasitos nas clulas do sistema fagoctico mononuclear (SFM), a resposta imunitria do indivduo e o processo inflamatrio subjacente. Observa-se que muitos infectados
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EPIDEMIOLGICA
apresentam forma inaparente ou oligossintomtica, e que o nmero de casos graves ou com cortejo de sintomatologia manifesta, relativamente pequeno em relao aos infectados. Para facilitar o estudo, pode-se classificar a LV da seguinte forma: Inaparente: paciente com sorologia positiva, ou teste de leishmanina (Intradermoreao-IDRM) positivo ou o encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia clnica manifesta. Oligossintomtica: quadro intermitente, a febre baixa ou ausente, a hepatomegalia est presente, esplenomegalia quando detectada discreta. Observase adinamia. Ausncia de hemorragias e caquexia. Aguda: o incio pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre o primeiro sintoma, podendo ser alta e contnua ou intermitente, com remisses de uma ou duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia. Clssica: quadro de evoluo mais prolongada que determina o comprometimento do estado nutricional, com queda de cabelos, crescimento e brilho dos clios e edema de membros inferiores. Cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, conseqncia da severa anemia. Os fenmenos hemorrgicos so de grande monta: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petquias. As mulheres freqentemente apresentam amenorria. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre grande atraso nas crianas e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentuada, leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia), hiperglobulinemia e hipoalbunemia. Refratria: uma forma evolutiva da leishmaniose visceral clssica que no respondeu ao tratamento, ou respondeu parcialmente ao tratamento com antimoniais. clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da doena sem resposta teraputica. Os pacientes com LV, em geral, tm como causa de bito as hemorragias e as infeces associadas, em virtude da debilidade fsica e imunolgica.

Muitas entidades clnicas podem ser confundidas com a LV, destacando-se, entre elas, a enterobacteriose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactria), cujas manifestaes clnicas se superpem perfeitamente ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas situaes, esse diagnstico diferencial s pode ser concludo por provas laboratoriais, j que as reas endmicas se superpem em grandes faixas do territrio brasileiro. Soma-se a essa entidade outras patologias (malria, brucelose, febre tifide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, anemia falciforme, etc.)
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Especfico Exames sorolgicos Imunofluorescncia Indireta: considerado positivo em diluies maiores ou iguais de 1:40. ELISA: o ensaio imunoenzimtico vem sendo cada vez mais utilizado e seu resultado expresso em unidades de absorbncia a um raio de luz, em uma reao com diluies fixas ou, mais comumente, apenas como reagente ou no.
importante observar que ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir positivos por longo perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.
Exame parasitolgico: realizado a partir da retirada de material preferencialmente da medula ssea, linfonodo ou do bao; no caso deste ltimo, deve ser realizado em ambiente hospitalar em condies cirrgicas. Inespecficos: so importantes pois orientam tanto a suspeita diagnstica quanto o processo de cura do paciente, em funo das alteraes que ocorrem nas clulas sangneas e no metabolismo das protenas. Hemograma: em geral evidencia pancitopenia: diminuio das hemceas, leucopenia, com linfocitose relativa, e plaquetopenia. A anaesonofilia (ausncia de eosinfilos) achado tpico, no ocorrendo quando h associao com outras patologias, como a esquistossomose ou a estrongiloidose. Dosagem de protenas: h uma forte inverso da relao albumina/globulina, com padres to acentuados quanto no mielonoma mltiplo.
2.4. TRATAMENTO
Primeira escolha: antimnio pentavalente (Antimoniato N-metil-glucamina). Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/Kg/ dia. (Sb+5 significando antimnio pentavalente). O nico comercializado no Brasil Antimoniato N-metil glucamina que se apresenta comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5. A dose recomendada de 20mg/ Sb+5/Kg/dia, IV ou IM, com limite mximo de 3 ampolas/dia, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias consecutivos. Contra-indicaes: esta droga no pode ser administradas em gestantes, portadores de insuficincia renal ou heptica; arritmias cardacas e doena de Chagas.
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EPIDEMIOLGICA
Deve-se fazer acompanhamento clnico e com exames complementares para deteco de possveis manifestaes de intoxicao (hemograma, uria, creatinina, AST(TGO) e ALT(TGP) e ECG. Efeitos colaterais: artralgias, mialgia, prurido, adinamia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, pirose, dor abdominal, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema, herpes zoster, insuficincia renal aguda e arritmias. Segunda escolha: quando houver resistncia ao antimonial, a droga de segunda linha a Anfotericina B. A dose diria de 1mg/kg de peso/dia (limite mximo de 50mg por dia), entretanto deve ser iniciada com 0,5mg/kg de peso/dia at se atingir a dose total entre 1 a 1,5g. Cada mg deve ser reconstituda em 10 ml de gua destilada e, no momento da administrao, a soluo deve ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10 ml. Devido ao risco de precipitao, a Anfotericina B no deve ser misturada com outros medicamentos ou solues que contenham eletrlitos e deve ser infundida ao abrigo da luz. Deve ser sempre administrada, por via endovenosa, em infuso lenta de 4-6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia, em dias consecutivos, por um perodo de 14 dias, e sob orientao e acompanhamento mdico, em hospitais de referncia, em virtude de sua toxicidade.
Nas Amricas, a Leishmania chagasi encontrada desde os Estados Unidos at o norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o Mxico at a Argentina. No Brasil, uma doena endmica com registro de surtos freqentes. Inicialmente, sua ocorrncia era limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas mas, atualmente, encontra-se em franca expanso para grandes centros. Assim, observouse no incio da dcada de 80 surto epidmico em Teresina e, de l para c, j se diagnosticou casos autctones em So Lus (MA), Fortaleza(CE), Natal(RN), Aracaju(SE), Belo Horizonte(MG), Santarm(PA) e Corumb(MS). Est distribuda em 19 estados da federao, atingindo quatro das 5 regies brasileiras. Sua maior incidncia encontra-se no Nordeste com 92% do total de casos, seguido pela regio Sudeste (4%), a regio Norte (3%), e, finalmente, a regio Centro-Oeste (1%). Tem-se registrado em mdia cerca de 1.980 casos por ano. O coeficiente de incidncia da doena tem alcanado 20,4 casos/100.000 habitantes, em algumas localidades de estados nordestinos, como Piau, Maranho e Bahia. As taxas de letalidade, de acordo com os registros oficiais, chegam a 10% em alguns locais.
4.1. OBJETIVOS
Os objetivos do Programa de Controle so: reduzir as taxas de letalidade, grau de morbidade e riscos de transmisso, mediante controle da populao de reservatrios e do agente transmissor, alm do diagnstico e tratamento precoce dos casos humanos da doena.
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4.2.1. Suspeito: todo indivduo proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com febre h mais de duas semanas, ou outras manifestaes clnicas da doena. 4.2.2. Confirmado de doena Critrio clnico-laboratorial: paciente com manifestaes clnicas compatveis com leishmaniose visceral (febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso/ caquexia, hepatoesplenomegalia micropoliadenopatia, anemia, gengivorragias, epistaxes, equimoses e petquias) e que apresente teste sorolgico (IFI com diluio igual ou maior que 1:40, ou ELISA positivo) ou exame parasitolgico positivo. De acordo com a sintomatologia, o caso ento classificado em uma das formas clnicas: inaparente, oligossintomtica, aguda, clssica e refratria. Critrio clnico-epidemiolgico: todo indivduo procedente de rea endmica, com quadro clnico compatvel com leishmaniose visceral e que respondeu favoravelmente ao teste teraputico.
4.2.3. Descartado Casos suspeitos com exames sorolgicos e/ou parasitolgicos negativos, sem manifestaes clnicas. Casos suspeitos que aps investigao clnico laboratorial se confirma outro diagnstico.
4.2.4. Infeco: todo o indivduo com exame sorolgico ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Estes casos podem ser detectados em investigaes clnicas-laboratoriais ou quando se realiza inquritos sorolgicos.
4.3. NOTI.ICAO
uma doena de notificao compulsria e que requer investigao epidemiolgica, visando identificar novos focos da doena, cujo instrumento a ficha do SINAN.

Assistncia mdica ao paciente: os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referncia, e os leves ou intermedirios podem ser assistidos a nvel ambulatorial. A ateno s populaes das reas endmicas, a princpio deve ser centrada na ocorrncia da doena em crianas, j que a maioria dos casos ocorre na faixa etria at nove anos. Todavia, crescente o nmero de casos em adultos, em vrios casos agravados pela coinfeco Leishmania+HIV, associao cada vez mais freqente. As infeces associadas devem ser tratadas de acordo com cada agravo. Qualidade da assistncia: comum o encontro de casos da doena com longo perodo de evoluo, o que reflete, por um lado, a demora com que os doentes chegam aos servios de sade, e, por outro, o despreparo da Rede Bsica de Sade para o pronto reconhecimento dos casos. Deste modo, se a rea endmica, o servio de
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vigilncia local deve promover treinamento de profissionais, para realizar o pronto diagnstico e tratamento dos casos. Em situaes de surtos, fazer busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para atendimento mdico adequado. Confirmao diagnstica: verificar se a equipe de assistncia solicitou os exames especficos do(s) paciente(s), de acordo com orientaes do Anexo 1. Proteo da populao: em reas em que a transmisso ativa j est estabelecida, verificar se as medidas de controle indicadas esto sendo adotadas e se so suficientes.
4.5. INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

Deve ser realizada com o propsito de obter-se dados sobre o caso, mediante o preenchimento da ficha de investigao apropriada, com o objetivo de se determinar o local ou locais de riscos e onde possivelmente ocorreu a transmisso da doena. A investigao deve ser realizada em todos os casos notificados, seja em reas endmicas, seja nas reas indenes vulnerveis, caracterizadas por riscos epidemiolgicos (presena de reservatrio, vetor, populaes humanas vulnerveis), ambientais (reas de invaso) e sociais (baixo nvel de escolaridade); esses elementos, auxiliam no conhecimento da extenso do foco de transmisso e, por conseguinte, servem como ferramentas para o dire-cionamento do emprego das aes de controle. Quando da concluso da investigao, o caso dever ser classificado como autctone, se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde ele foi investigado, como importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio daquele em que ele foi investigado, ou como indeterminado, se o local da transmisso inconclusivo.

4.6.1. Identificao do paciente: a identificao do paciente, deve ser feita da forma mais completa possvel, preenchendo todos os campos da ficha de Investigao do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. 4.6.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica: feita a partir de informaes obtidas junto ao paciente, ou seu acompanhante, quanto rea de procedncia do indivduo, conhecimento da ocorrncia de outros casos, presena do vetor e ces infectados. Atentar principalmente, quando for criana com quadro de febre prolongada, j que a maioria dos casos ocorre em menores de 9 anos de idade e destes, 65%, esto situados na faixa etria abaixo de 4 anos. A histria clnica, conjuntamente com a realizao de exames laboratoriais, so elementos essenciais para a confirmao diagnstica. Outra maneira de confirmar o diagnstico quando existe forte suspeita diagnstica e a instituio da teraputica seguida de resposta favorvel (prova teraputica). Para identificao da rea de transmisso: buscar estabelecer o possvel local onde o paciente ou pacientes se infectaram, de acordo com a histria epidemiolgica e conhecimento de ocorrncia de outros casos em perodos anteriores. As reas clssicas de transmisso so os ps de serra e boqueires,
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ROTEIRO
DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DA
VISCERAL
Notificao de caso suspeito
LEISHMANIOSE
Ateno mdica/ dados clnicos
Investigao epidemiolgica
Coleta de material para exames especficos e inespecficos
Verificar se o quadro est compatvel com a suspeita diagnstica Identificar rea de transmmisso
Envio ao laboratrio
Endemica Resultado dos exames Verificar se as medidas de controle esto sendo adotadas
Indene
Busca ativa de casos
Negativo
Positivo
Delimitar possvel rea de transmisso
Encerrar o caso de acordo com as normas do Anexo 1
Delimitar extenso da rea de transmisso Avaliar se as aes que vm sendo desenvolvidas so suficientes Verificar se as medidas adotadas cobrem a rea de abrangncia da transmisso
Implantar medidas de controle
Implantar vigilncia ativa de casos
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contudo, com a modificao gradativa do ambiente, pela ao antrpica, e a conseqente destruio dos ectopos de vetores e reservatrios, a urbanizao da doena hoje uma realidade, principalmente, nas periferias das cidades. 4.6.3. Determinao da extenso da rea de transmisso: o conhecimento da extenso da rea de transmisso pode ser obtido com a utilizao da Vigilncia Entomolgica, para a deteco precoce da presena da Lutzomyia longipalpis, sua distribuio e densidade e tambm pelo diagnstico de animais infectados e busca ativa de casos humanos. se a rea endmica, procurar verificar se as medidas de controle esto sendo sistematicamente adotadas; se for um novo foco, comunicar imediatamente aos nveis superiores do sistema de sade e iniciar o emprego das medidas de controle; iniciar busca ativa de casos, visando tratar precocemente os casos, delimitar a real magnitude do evento e verificar se o caso importado ou autctone. Caso seja importado, notificar ao municpio de origem do caso; acompanhar a adoo das medidas de controle, avaliando os dados da populao canina infectada, existncia de reservatrios silvestres, densidade da populao de vetores, etc; avaliar a taxa de letalidade para discusso e melhoria da assistncia mdica prestada aos pacientes, inclusive verificando se o tratamento est sendo conduzido de acordo com o padronizado.
Instituir a Vigilncia Entomolgica para monitorar a extenso e nveis de infestao pela Lutzomyia longipalpis, inclusive nas reas silenciosas. Para o conhecimento da distribuio do vetor, importante conhecer os fatores climticos, como ndice pluviomtrico e temperatura, que podem auxiliar na identificao de reas com potencial para a ocorrncia da transmisso. O monitoramento de indicadores scio-biolgicos tambm pode ajudar na identificao dessas reas que possam representar riscos. reas silenciosas: so aquelas endmicas que se encontra sem registro de caso humano e/ou canino ou presena do vetor, por um perodo mnimo de 12 meses.
Conduta frente a surtos: adoo das primeiras medidas de ateno aos pacientes e estabelecer cronologia dos casos e a distribuio geogrfica dos mesmos. Em seguida, definir as medidas de controle que devem ser planejadas de acordo com a situao. Notificar aos nveis hierrquicos superiores e iniciar campanhas de educao em sade para a populao, repasse de informaes aos profissionais de sade das instituies da Rede Bsica e populao.
4.6.4. Identificao de vetores e reservatrios: se for uma nova rea de transmisso, ou se ainda no tiver sido investigada, buscar identificar possveis reservatrios e vetores envolvidos na cadeia epidemiolgica. Alm disso, verificar quais os fenmenos (intervenes ambientais, urbanizao/expanso da doena) que esto propiciando a ocorrncia de casos.
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4.6.5. Anlise de dados: a anlise dos dados das investigaes deve permitir a avaliao da magnitude do problema, distribuio segundo pessoa, tempo e espao. Assim, os dados coletados no processo, alm de permitirem estabelecer a rea e extenso de transmisso deve indicar qual a possibilidade de continuidade da transmisso, populao sob risco, qual a extenso que as medidas de controle devem assumir, dentre outras. Os dados devem ser interpretados, passo a passo, em casos de surtos e orientar o aprimoramento tanto das medidas de preveno, quanto da necessidade de aprimoramento da qualidade da assistncia, de acordo com dados de letalidade e proporo de curas. Em reas de transmisso endmica, anlises peridicas devem ser realizadas, para se avaliar a efetividade das medidas de controle e qual a progresso da situao epidemiolgica, tais como: reduo ou elevao da incidncia, expanso ou limitao das reas de transmisso, intervenes ambientais que possam estar contribuindo para o agravamento do problema, etc. 4.6.6. Encerramento de casos Confirmado Critrio clnico: os critrios de encerramento de casos so essencialmente clnicos, quando no apresentem sinais ou sintomas da doena, aps seis meses do encerramento do tratamento. Descartado: sero descartados os casos sem manifestaes clnicas compatveis com a doena e/ou que os resultados de exames laboratoriais sejam negativos.
4.6.7. Relatrio final: no relatrio a ser elaborado, devero constar, de maneira sucinta e objetiva, as informaes, acerca das pessoas, lugar e tempo da ocorrncia da transmisso, assim como as medidas que foram tomadas e o impacto gerado, quanto reduo da incidncia dos casos humanos. Alm disso, descrever os fatores de riscos que geraram a transmisso e, por conseguinte, o monitoramento nas reas em que ser implementada a vigilncia epidemiolgica.

No atual estgio do conhecimento, o controle destas infeces ainda no muito efetivo, e est centrado na eliminao dos reservatrios, reduo da populao de flebtomos e tratamento precoce dos casos. Eliminao de reservatrios: realizao de inqurito sorolgico canino nas reas consideradas de risco de transmisso, devendo-se estabelecer previamente a delimitao da rea no municpio a ser submetida ao inqurito. Esta delimitao deve-se basear em critrios epidemiolgicos, como presena do vetor, ocorrncia de casos humanos, presena de reservatrios infectados, detectados em inquritos realizados anteriormente, alm de indicadores scio-econmicos e ambientais que devem ser construdos para cada rea de risco. Esta estratgia visa a priorizao das reas de risco que sero avaliadas, para caracterizao de situao de transmisso. Deve ser abolida a prtica da realizao de inquritos censitrios, em escala municipal, que no utilizam nenhuma racionalidade epidemiolgica.
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EPIDEMIOLGICA
Nestas reas devero ser realizadas: eutansia de ces errantes e domsticos infectados, detectados nos inquritos sorolgicos. Os exames utilizados so: Imunofluorescncia e ELISA. Os ces com manifestaes clnicas da doena tambm devem ser eliminados, mesmo sem exame sorolgico. Nas unidades onde se dispuser de condies para a realizao do exame parasitolgico, recomendvel que este seja realizado. A extenso da rea de inqurito deve ser igual quela que tenha sido delimitada para o controle do vetor, de modo que ambas as aes sejam empregadas simultaneamente, cobrindo toda a rea que se tenha considerado como foco. Controle vetorial: realizao de inqurito entomolgico como subsdio ao controle vetorial, que deve ser exercido pela aplicao do controle qumico, utilizando-se inseticidas de efeito residual nos domiclios e nos anexos (galinheiros, chiqueiros e estbulos). Tratamento de casos humanos: diagnstico precoce e instituio de tratamento correto, de acordo com as normas descritas neste manual. Alm disso, deve-se proceder busca ativa de casos, cuja ateno deve estar centrada nas populaes vulnerveis. Fomentar programas de suplementao alimentar destinados s populaes carentes. Os profissionais de sade, que atuam no Programa de Sade da Famlia (PSF), tm um papel fundamental na deteco e encaminhamento dos casos suspeitos para confirmao diagnstica. Educao em Sade: de acordo com o conhecimento dos aspectos culturais, sociais, educacionais, das condies econmicas e da percepo de sade de cada comunidade, aes educativas devem ser desenvolvidas no sentido de que as comunidades atingidas aprendam a se proteger e participem ativamente das aes de controle da doena.
As aes de mobilizao comunitria so de fundamental importncia, no sentido de que as populaes residentes em reas endmicas, possam, uma vez informadas, adotar medidas que auxiliem na preservao do meio ambiente e, por conseqncia, na diminuio dos riscos de transmisso da infeco. Ademais, ao se evitar a presena de animais no domiclio, nas reas endmicas, assim como dar destino adequado ao lixo, so fatores que interferem favoravelmente na proteo das pessoas.
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LEISHMANIOSE
VISCERAL
(CALAZAR)
ANEXO 1 - NORMAS
PARA
1. EXAME PARASITOLGICO
Na leishmaniose visceral nos tecidos do sistema reticuloendotelial, onde se incluem bao, medula ssea, fgado, linfonodos, mucosa intestinal e sangue perifrico, a leishmania pode ser visualizada atravs de exame direto por diversos mtodos de colorao base de Romanovsky. Giemsa, Leisman e Wright so os corantes mais comumente empregados. Quando o paciente tem uma suspeita de leishmaniose visceral, para a demonstrao do parasito procede-se ao aspirado de medula ssea. Fazem-se duas lminas e o restante do material reserva-se para inoculao em meios de cultivo ou em animais, se disponvel. Tanto o esfregao como a impresso, devem ser realizados sobre lmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol, durante 3 minutos e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. Como mtodo alternativo, em alguns centros de referncia, tem sido utilizado o mtodo panptico rpido.
1.2. HISTOPATOLOGIA
O mielograma do Calazar bastante caracterstico, evidenciando alteraes significativas na relao E/G (setor eritrocitrio/setor granulocitrio), verifica-se pobreza na srie granuloctica e plaquetria, porm h uma intensa plasmocitose com grande quantidade de clulas mononucleares. Muitas vezes, se o parasitismo intenso, os macrfagos esto repletos de formas amastigotas de leishmania no interior do citoplasma. Tanto em bao, como fgado e linfonodos, a proliferao de clulas do sistema histiofagocitrio pode ser verificada.
1.3. CULTIVO
O material do aspirado de medula ssea, bao ou outros tecidos, provenientes de bipsia, devem ser inoculados diretamente em meios de cultivo apropriados. O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre 24 a 26 C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas do parasita, devendo-se manter a cultura at um ms.
1.4. A INOCULAO EM ANIMAIS DE LABORATRIO

O animal de escolha o hamster (Mesocricetus auratus) e a inoculao tem que ser por via intraperitoneal. Todavia, os hamsters, inoculados por via intraperitoneal para isolamento de cepas viscerotrpicas, podem somente evidenciar sinais sugestivos de infeco, aps seis meses de inoculados.
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EPIDEMIOLGICA
2. DIAGNSTICO IMUNOLGICO
2.1. IMUNO.LUORESCNCIA INDIRETA (I.I)
Expressam os nveis de anticorpos circulantes. A reao de Imunofluorescncia Indireta (IFI) tem sido amplamente usada no diagnstico das leishmanioses desde 1964. O conjunto apresentado utilizado na deteco de anticorpos contra Leishmania, em soro humano e canino. O ensaio de imunofluorescncia indireta consiste na reao de soros com parasitas (Leishmania), fixados em lminas de microscopia. Numa etapa seguinte, utiliza-se um conjugado fluorescente, para evidenciao da reao. A leitura realizada com auxlio de microscpio, que utiliza incidncia de luz azul e ultra-violeta. Os resultados positivos so aqueles que, a partir da diluio 1:40, inclusive, apresentarem fluorescncia mais intensa que o back-ground observado no orifcio do controle negativo.
2.2. TESTE IMUNOENZIMTICO (ELISA)

Desde que foram introduzidos em 1971, os mtodos imuno-enzimticos nos diagnsticos sorolgicos vm sendo avaliados para deteco de anticorpos especficos na leishmaniose visceral. Este ensaio consiste na reao de soros de ces com antgenos solveis e purificados de Leishmania (complexo L. donovani), obtidos a partir de cultura in vitro, que so previamente absorvidos nas cavidades de microplacas/strips (fase slida). A seguir adicionam-se, devidamente diludos, os soros controle do teste e as amostras a serem analisadas, que possuindo anticorpos especficos, vo se fixar aos antgenos. Na etapa seguinte, ao se adicionar uma anti-globulina de co marcada com a enzima peroxidase, esta se ligar aos anticorpos caso estejam presentes. Amostras reagentes so aquelas que apresentam densidade tica igual ou superior ao Cut-Off.
3. DETECO DE ANTGENOS POR SONDAS
DE
DNA E PCR
O advento da utilizao da reao em cadeias de polimerase (PCR) tem permitido a amplificao de DNA e, conseqentemente, viabilizando um instrumento diagnstico espcie-especifco para o diagnstico nas doenas infecciosas. Na leishmaniose, as anlises de minicrculos de DNA do cinetoplasto tm permitido o desenvolvimento do oligonucleotdeos sintticos para o uso do PCR.
Todo material dever ser enviado devidamente identificado e acompanhado de informaes clnicas, para orientar os tcnicos do laboratrio quanto aos exames indicados. Lembrar que, o perfeito acondicionamento das amostras, para remessa de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
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LEPTOSPIROSE
CID 10: A27
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EPIDEMIOLGICA
LEPTOSPIROSE
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
uma zoonose de grande importncia social e econmica por apresentar elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm por sua letalidade, que pode chegar a at 40% dos casos mais graves. uma doena febril de incio abrupto e seu espectro pode variar desde um processo inaparente at formas graves. Sua ocorrncia est relacionada s precrias condies de infra-estrutura sanitria e alta infestao de roedores infectados. As inundaes propiciam a disseminao e a persistncia do agente causal no ambiente, facilitando a ecloso de surtos.
1.2. SINONMIA
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal, doena dos porqueiros, tifo canino.

Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, o qual apresenta duas espcies: L. interrogans, patognica, e L. biflexa, saprfitas de vida livre, encontradas usualmente em gua doce de superfcie. A L. interrogans subdividida em vrios sorogrupos que, por sua vez, so divididos em diversos sorotipos, denominados tambm sorovares. Mais de 200 sorovares j foram identificados, e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares. Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico, favorecendo a persistncia dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variao antignica, capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias), e ampla variedade de animais suscetveis que podem hospedar o microrganismo.
1.4. RESERVATRIO
Os animais so os reservatrios essenciais para a persistncia dos focos da infeco, enquanto os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais, pouco eficientes na sua perpetuao. O principal reservatrio constitudo pelos roedores sinantrpicos (domsticos), das espcies Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus. Ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a Leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente, e contaminando, desta forma, gua, solo e alimentos. O Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto) o principal portador
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E P T O S P I R O S E
da Leptospira icterohaemorraghiae, uma das mais patognicas para o homem. Outros reservatrios de importncia so: caninos, sunos, bovinos, eqinos, ovinos e caprinos.

A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A eliminao da leptospira, atravs da urina destes animais, ocorre de forma intermitente, podendo persistir por longos perodos de tempo ou mesmo por toda a sua vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido. A penetrao do microrganismo d-se atravs da pele lesada ou das mucosas da boca, narinas e olhos. Pode tambm ocorrer atravs da pele ntegra quando imersa em gua por longo tempo. O contato com gua e lama contaminadas demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao homem. Outras modalidades de transmisso tm sido relatadas, porm com muito pouca freqncia, como o contato com sangue, tecidos e excretas animais, mordeduras, ingesto de gua e/ou alimentos contaminados e a via transplacentria.

Varia de 24 horas a 28 dias (mdia de 7 a 14 dias).

Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses, anos ou por toda a vida. A infeco inter-humana rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.

A suscetibilidade no homem geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorotipoespecfica, podendo um mesmo indivduo ser acometido mais de uma vez por sorotipos (sorovares) diferentes.

A doena apresenta-se de maneira polimrfica, com quadros leves, moderados e graves, podendo at levar ao bito. Os quadros leves apresentam sinais e sintomas inespecficos como febre, cefalia e mialgias, e so freqentemente confundidos com os de uma gripe ou outra virose passageira. Uma histria de exposio direta ou indireta, a materiais passveis de contaminao por Leptospira pode servir como alerta para o mdico suspeitar deste diagnstico. A apresentao da leptospirose geralmente bifsica. A fase aguda ou septicmica pode durar cerca de uma semana (4 a 7 dias) e caracteriza-se por febre alta, de incio abrupto, calafrios, cefalia, mialgias, principalmente em panturrilhas, e podem ocorrer algumas queixas gastrointestinais. Segue um perodo de defervescncia em
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EPIDEMIOLGICA
lise, de 1 a 2 dias, com diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente, mas que pode passar desapercebido. A seguir a febre recrudesce, mas raramente to alta quanto a da fase aguda. neste perodo, que pode durar de 4 a 30 dias, denominado de fase imune, que ocorrem a produo de anticorpos aglutinantes, a diminuio da leptospiremia e a excreo de leptospiras pela urina. Podem surgir meningite, meningoencefalite, pneumonia, fenmenos hemorrgicos, ictercia, insuficincias renal, heptica e respiratria, hemoptise, miocardite e outras, podendo levar o paciente ao bito. Clinicamente a leptospirose apresenta-se sob duas formas: Forma anictrica (leve, moderada ou grave): encontrada em 90% a 95% dos casos, nos quais as manifestaes clnicas so as descritas anteriormente para a fase aguda. Podem surgir hepatomegalia, hemorragia digestiva e, mais raramente, esplenomegalia, epistaxe, dor torcica, tosse seca ou com expectorao hemoptica. Distrbios mentais como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao menngea podem estar presentes. As leses cutneas so pouco freqentes, ainda que bastante variadas: exantema macular, mculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou hemorrgico. Em geral ocorre hiperemia das mucosas. Nesta situao o paciente pode restabelecer-se ou evoluir para a fase imune, com recrudescimento do quadro com ou sem agravamento, inclusive meningite, manifestaes respiratrias, cardacas e oculares (uvetes). Alguns pacientes apresentam alteraes de volume e do sedimento urinrio, porm a insuficincia renal aguda no freqente. Forma ictrica (moderada ou grave): raramente apresenta-se bifsica. A fase septicmica pode apresentar sinais e sintomas mais intensos, destacando-se as mialgias, exacerbadas nas panturrilhas, durante as duas primeiras semanas. Evolui para doena ictrica grave com disfuno renal, fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmicas, cardacas, pulmonares e de conscincia. A ictercia, de tonalidade alaranjada (ictercia rubnica), bastante intensa e caracterstica, tem incio entre os 3 e 7 dias da doena. Ao exame do abdmen, com freqncia, h dor palpao e hepatomegalia em at 70% dos casos. A maioria dos pacientes evoluem com insuficincia renal aguda e necrose tubular aguda, desidratao e alteraes hemodinmicas, podendo levar a choque circulatrio. Estas alteraes podem ser agravadas por distrbios metablicos, em especial hipopotassemia (baixa de potssio) e uremia. Os fenmenos hemorrgicos so freqentes e podem traduzir-se por petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno ou hemorragias gastrointestinais, exteriorizadas por hematmese, melena e/ou enterorragias.
A leptospirose severa com ictercia tambm denominada de Doena de Weil e representa de 5 a 10% do total de casos. A taxa de letalidade varia de 5 a 20%. Nas formas mais graves, que evoluem com disfuno de mltiplos rgos e sistemas (DMOS) e sepse, a letalidade pode chegar a 40%. O comprometimento menngeo, com quadro de meningite ou meningoencefalite, Nos ltimos anos tm sido descritos casos da Forma Pulmonar Grave da Leptospirose (FPGL), com quadros respiratrios mais graves, evoluindo para insuficincia respiratria aguda, com hemorragia pulmonar macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto, muitas vezes precedendo o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao.
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pode ocorrer tanto nas formas anictricas graves quanto nas formas ictricas.

Forma anictrica: viroses em geral, principalmente com a sndrome gripal; dengue, hantavirose, apendicite aguda, bacteremias, septicemias, colagenoses, colecistite aguda, febre tifide, infeco de vias areas superiores e inferiores, malria, pielonefrite aguda, riquetsioses, toxoplasmose, meningites, febres hemorrgicas, sndrome da angstia respiratria (SARA) e outras. Forma ictrica: hepatites, febre amarela, malria por P. falciparum, forma ictrica de febre tifide, colangite, coledocolitase, sndrome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez, septicemias e outras.

2.3.1. Exames especficos: o mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase aguda ou septicmica, durante o perodo febril, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue atravs de exame direto, de cultura em meios apropriados ou a partir de inoculao em animais de laboratrio. A cultura s se positivisa aps algumas semanas, o que garante apenas um diagnstico retrospectivo. Na fase imune as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. Pelas dificuldades inerentes realizao dos exames citados, os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio so a macroaglutinao e a microaglutinao; o teste ELISA-IgM tem ainda seu uso restrito a alguns laboratrios de referncia. Vide normas de coleta e interpretao dos resultados no Anexo 1. 2.3.2. Exames inespecficos: alguns exames complementares inespecficos, relevantes para o diagnstico e acompanhamento clnico da leptospirose, so: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uria, creatinina e eletrlitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumrio de urina, Raio X de trax e eletrocardiograma. As alteraes mais comuns so: leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda; anemia hipocrmica; aumento da velocidade de hemossedimentao; plaquetopenia; elevao das bilirrubinas, principalmente da frao direta, que pode ultrapassar a 20 mg/dl; transaminases normais ou com aumentos de 3 a 5 vezes o valor de referncia (geralmente no ultrapassam a 500UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT); fosfatase alcalina elevada; atividade de protrombina diminuda ou tempo de protrombina aumentado;
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EPIDEMIOLGICA
potssio srico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda; uria e creatinina elevadas; lquor com xantocromia (nos casos ictricos) e pleocitose linfocitria e/ou neutroflica so comuns na segunda semana da doena, mesmo na ausncia de clnica evidente de envolvimento menngeo; pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica; CPK (Creatina-fosfoquinase) e frao MB podero estar elevadas; gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia.
2.4. TRATAMENTO
Antibioticoterapia: deve, preferencialmente, ser iniciada at o 5 dia aps o incio dos sintomas. A droga de escolha a penicilina G cristalina na dose de 6 a 12 milhes de unidades/dia, divididas em 6 tomadas dirias, durante 7 a 10 dias. Como alternativa podem ser utilizadas a Ampicilina (4g/dia para adultos), a tetraciclina (2g/dia para adultos) ou a doxiciclina (100mg de 12/12horas) por igual perodo. Para os pacientes alrgicos penicilina, que apresentarem leso renal e ictercia, sugere-se o uso de cefotriaxona ou cloranfenicol. A tetraciclina e a doxiciclina so contra-indicadas em pacientes com insuficincia renal aguda. Teraputica de suporte: reposio hidroeletroltica, assistncia crdiorespiratria, transfuses de sangue e derivados, nutrio enteral ou parenteral, proteo gstrica, etc. O acompanhamento do volume urinrio e da funo renal fundamental, para se indicar a instalao de dilise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doena.
A leptospirose apresenta distribuio universal. No Brasil uma doena endmica, tornando-se epidmica em perodos chuvosos, principalmente em centros urbanos maiores, devido aglomerao populacional de baixa renda em condies inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados. Entre os casos notificados as maiores freqncias tm sido encontradas entre indivduos do sexo masculino, na faixa etria de 20 a 35 anos, ainda que no exista uma predisposio de gnero ou de idade para contrair a infeco. As categorias profissionais consideradas de maior risco, em pases desenvolvidos, so os trabalhadores em esgotos, em algumas lavouras e pecuria, magarefes, garis e outras. Contudo, em nosso meio a maior parte dos casos ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com ms condies de saneamento e expostos urina de roedores. No Brasil, no perodo de 1991 a 2000, foram confirmados 34.142 casos de leptospirose, com uma mdia anual de 3.414, variando entre 1.728 (1993) e 5.579 casos (1996). Nesse mesmo perodo foram informados 3.274 bitos, numa mdia de 327 bitos/ ano, variando entre 215 (1993) e 439 (1998). A taxa de letalidade nesse perodo foi
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CASOS CON.IRMADOS DE LEPTOSPIROSE E TAXA DE LETALIDADE. BRASIL, 1991 A 2000

6.000 Nmero de casos 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 C asos Letalidade 1991 3.014 2,05 1992 2.094 1,41 1993 1.728 1,14 1994 2.893 1,88 1995 4.239 2,75 1996 5.579 3,55 1997 3.298 2,06 1998 3.449 2,13 1999 3.643 2,2
de 10,2%, variando entre 6,6% (1996) e 13,8% (1992). O coeficiente mdio de incidncia foi de 2,2/100.000 hab., variando de 1,14 (1993) a 3,55 (1996).
4.1. OBJETIVOS
Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial e temporal. Identificar os sorovares circulantes em cada rea. Reduzir a letalidade da doena, mediante a garantia de diagnstico e tratamento precoce e adequado.

Suspeito Indivduo com febre de incio sbito, mialgias, cefalia, mal estar e/ou prostrao, associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufuso conjuntival ou conjuntivite, nuseas e/ou vmitos, calafrios, alteraes do volume urinrio, ictercia, fenmeno hemorrgico e/ou alteraes hepticas, renais e vasculares compatveis com leptospirose ictrica (Sndrome de Weil) ou anictrica grave. Indivduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecfico com antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos ltimos trinta dias anteriores data de incio dos primeiros sintomas. exposio a enchentes, lama ou colees hdricas potencialmente contaminadas; exposio a esgoto e fossas; atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas alagadas, dentre outras; presena de animais infectados nos locais freqentados pelo paciente.
Considera-se como antecedentes epidemiolgicos sugestivos:
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Confirmado Critrio clnico laboratorial: presena de sinais e sintomas clnicos compatveis, associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames laboratoriais: Isolamento da Leptospira (em sangue, lquor, urina ou tecidos); Reao de macroaglutinao reagente; Teste ELISA-IgM reagente; Soroconverso na reao de microaglutinao, entendida como o aumento ou a diminuio, de 4 vezes ou mais, nos ttulos entre amostras sangneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias entre elas; Imunohistoqumica positiva para leptospirose em pacientes suspeitos que evoluram para bito. Critrio clnico epidemiolgico Todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sintomas inespecficos associados com alteraes nas funes hepticas e/ou renais e/ou vasculares, e antecedentes epidemiolgicos (descritos nos critrios de definio de caso suspeito) que, por algum motivo, no tenha colhido material para exames laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. Todo caso suspeito com o mesmo vnculo epidemiolgico (mesmos fatores O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptospirose (macroaglutinao, microaglutinao, ELISA-IgM, ou outros), com amostra sangnea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada, a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que, o pico de produo de anticorpos, d-se a partir do 14 dia do incio dos sintomas). de risco) de um caso j confirmado por critrio clnico-laboratorial que, por algum motivo, no tenha colhido material para exames laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente, com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. Descartado Reao de macroaglutinao no reagente, em amostra sangnea coletada a partir do 7 dia de incio dos sintomas. Teste ELISA-IgM no reagente, em amostra sangnea coletada a partir do 7 dia de incio dos sintomas. Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso), com amostras sangneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.
4.3. NOTI.ICAO
Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle.
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4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos casos graves, visando evitar complicaes e diminuir a letalidade. Nos casos leves o atendimento ambulatorial. 4.4.2. Qualidade da assistncia: os casos devero ser atendidos em Unidade de Sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicaes, principalmente metablicas, renais, respiratrias e hemorrgicas, devero ser encaminhados para internao em hospitais de maior complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de dilise e cuidados de terapia intensiva, se necessrio. 4.4.3. Proteo individual: a transmisso pessoa a pessoa rara e, em geral, adotam-se medidas de precauo universal no manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitar o contato da urina de doentes com pessoas suscetveis. 4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial especfico de todos os casos suspeitos, se possvel, de acordo com as orientaes do Anexo 1. Acompanhar os resultados dos exames inespecficos que auxiliam no esclarecimento do diagnstico. 4.4.5. Proteo da populao: orientar e adotar as medidas de preveno da doena, particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas, alertando a populao para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual, bem como as medidas de desinfeco de domiclios aps as enchentes. Cuidados com os alimentos que entraram em contato com guas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da gua de uso domstico est adequado. Medidas de anti-ratizao so indicadas, principalmente em reas endmicas sujeitas a inundaes. Aes continuadas de comunicao e educao em sade devero ser empreendidas, no sentido de repassar populao informaes relativas s formas de transmisso, reservatrios animais envolvidos e situaes de risco. 4.4.6. Investigao: a investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou confirmado, dever ser realizada com base no preenchimento da ficha especfica de investigao, visando determinar forma e local provvel de infeco (LPI), o que ir orientar a adoo de medidas adequadas de controle.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da ficha de investigao epidemiolgica do SINAN relativos aos campos dos dados gerais, dados do caso e de residncia do paciente. 4.5.2. Coleta de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais: coletar dados referentes aos antecedentes epidemiolgicos, com especial ateno para ocupao e situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas do paciente, registrando a data e endereo do local provvel de infeco (LPI) e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana ou animal nesse local.
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GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
ROTEIRO
Caso(s) suspeito(s)
LEPTOSPIROSE
Investigao epidemiolgica
Caso Ateno mdica/ Dados clnicos Coleta de dados clnicos/ epidemiolgicos do paciente
Ambiental
Identificao do Local Provvel de Infeco (LPI) e reas de transmisso
Exame laboratorial Coleta e remessa de material Acionar medidas de controle e manejo integrado de roedores Sim Antiratizao Diagnstico descartado Diagnstico confirmado Educao em Sade
No
Desratizao
Avaliar critrios clnicoepidemiolgicos Acompanhar evoluo
Medidas de proteo coletiva
Medidas de proteo individual
Descarte
Confirmao
Cura
bito
Acionar medidas de controle Manejo integrado de roedores
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Registrar data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico, a ocorrncia de hospitalizao, datas de internao e alta e o endereo do hospital. Levantar dados referentes coleta e encaminhamento de amostra(s) para diagnstico laboratorial, tcnicas utilizadas (macroaglutinao, microaglutinao, etc.), datas de coleta e respectivos resultados. Os exames inespecficos (nveis de uria, creatinina, bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potssio) podero ser sugestivos para confirmao ou descarte do caso, na dependncia da realizao da evoluo clnica e dos exames sorolgicos especficos. Para confirmar a suspeita diagnstica: seguir os critrios de definio e de confirmao de casos. Para identificao da rea de risco: determinar forma e local provvel de infeco (LPI), sendo importante pesquisar: contato com gua, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela urina de roedores infectados; contato com reservatrios animais; condies propcias proliferao e/ou presena de roedores nos locais de trabalho ou moradia; ocorrncia de enchentes, precipitaes pluviomtricas, atividades de lazer em reas potencialmente contaminadas, dentre outras. O mapeamento de todos os casos dever ser feito para se conhecer a distribuio espacial da doena, possibilitando a identificao de reas de aglomerao de casos humanos. Para determinao da extenso da rea de risco: as reas de risco so definidas aps o mapeamento dos locais provveis de infeco de cada caso, associando-as: s reas com antecedentes de ocorrncia da doena em humanos e/ou em animais; aos fatores ambientais predisponentes: topografia, hidrografia, temperatura, umidade, precipitaes pluviomtricas, pontos crticos de enchente, pH do solo, condies de saneamento bsico, disposio, coleta e destino do lixo; aos fatores scio-econmicos e culturais: classes sociais predominantes, nveis de renda, aglomeraes populacionais, condies de higiene e habitao da populao, hbitos e costumes da populao, proteo aos trabalhadores sob risco; aos nveis de infestao de roedores na rea em questo. 4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: verificar se a equipe de assistncia adotou as providncias para se proceder a exame especfico, cujo material deve ser coletado e conservado de acordo com as orientaes do Anexo 1. Como a leptospirose se confunde com muitas outras doenas febris, ictricas ou no, e em algumas situaes ocorrem epidemias concomitantes de hepatite e outras doenas, deve-se atentar para o fato de que os exames inespecficos so valiosos para fortalecer ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever estar orientada para solicitar os exames inespecficos de rotina para os casos suspeitos.
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4.5.4. Anlise de dados: a distribuio dos casos notificados e confirmados deve ser apresentada em grficos e tabelas agregados, segundo: faixa etria, sexo, ocupao, data dos primeiros sintomas, freqncia e distribuio dos sinais e/ou sintomas, rea geogrfica de ocorrncia, etc. Tambm devem ser considerados os dados referentes a hospitalizaes, estimativas de incidncia e de mortalidade, taxa de letalidade etc. Percentuais e critrios de confirmao de casos devem ser explicitados. Quando possvel, relacionar os sorovares infectantes de acordo com os sinais e/ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuio geogrfica. A forma de contgio da doena e a evoluo do evento sero teis na determinao do perfil epidemiolgico dos indivduos afetados. A construo do diagrama de controle permite a comparao da incidncia atual da doena com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da doena - endmico ou epidmico - em cada rea e permite direcionar melhor as medidas de controle e avaliar a sua efetividade. 4.5.5. Encerramento de casos: seguir os critrios de confirmao de casos, descritos no Item 4.2. 4.5.6. Relatrios: por se tratar de doena endmica, a elaborao e a divulgao de relatrios peridicos ser de essencial importncia no sentido de se obter um perfil epidemiolgico da doena no tempo e no espao, de modo a direcionar as medidas de preveno e controle a mdio e longo prazos. Nas situaes de surtos e/ ou epidemias devero ser elaborados relatrios parciais e finais, visando orientao das medidas imediatas e mediatas para reduo da morbimortalidade.

Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose; portanto, as medidas de preveno e/ou controle devero ser direcionadas no somente ao controle de reservatrios, como tambm melhoria das condies de proteo aos trabalhadores expostos, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao e s medidas corretivas no meio ambiente.
5.1. IMUNIZAO
No Brasil no existe uma vacina disponvel para uso humano contra a leptospirose. A vacinao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam mas no impede que se infectem; neste caso podem apresentar leptospirria, em grau mais leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.
5.2. CONTROLE DE RESERVATRIOS

A melhoria das aes de preveno e controle voltadas aos animais refletir na diminuio do nvel de contaminao ambiental, e, conseqentemente na reduo do nmero de casos humanos da doena. As principais medidas voltadas aos reservatrios so: Controle da populao de roedores Anti-ratizao: visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem a penetrao, a instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento,
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gua e abrigo. Desratizao: visa a eliminao direta dos roedores atravs de mtodos mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Os mtodos biolgicos (predadores) no so aplicveis na prtica. Segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes e proteo das reas humanas de moradia, trabalho e lazer contra a contaminao pela urina destes animais; Imunizao de animais (caninos, bovinos e sunos) atravs do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na regio; Cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de excretas de animais e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao.
5.3. AES DE EDUCAO EM SADE

Alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso, manifestaes clnicas e medidas de preveno da doena; Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de solues, as medidas que os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos, etc.; Definir formas de participao da populao nas aes de controle da doena, considerando as estratgias propostas no Item a seguir.
DE PREVENO
5.4. ESTRATGIAS

Dentre as principais medidas de preveno e/ou controle da leptospirose destacam-se: controle da populao de roedores, por meio de medidas de anti-ratizao, desratizao e corretivas do meio ambiente (manejo integrado); reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou outra situao de risco; medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos ao risco, atravs do uso de equipamentos de proteo individual como luvas e botas; limpeza e desinfeco de reas fsicas domiciliares contaminadas, com soluo de hipoclorito de sdio (100 ml de gua sanitria para 10 litros de gua); utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano; vigilncia sanitria dos alimentos, descartando os que entraram em contato com guas contaminadas; armazenagem apropriada dos alimentos em locais livres de roedores; destino adequado do lixo, principal fonte de alimento do roedor; manuteno de terrenos baldios, pblicos e/ou privados, murados e livres de mato e entulhos, evitando condies instalao de roedores; eliminar entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores; construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em reas urbanas; desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos; emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas;
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Para serem viabilizadas as medidas de anti-ratizao necessrio agilizar e conscientizar a populao e os rgos competentes sobre a importncia dos servios integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitrios e limpeza .UNASA pblica, aperfeioamento da legislao sanitria e promoo do envolvimento e participao da comunidade.
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ANEXO 1 - NORMAS
PARA
COLETA
E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE

TIPO DE MATERIAL N
LEPTOSPIROSE
TRANSPORTE
TIPO DE DIAGNSTICO
QUANTIDADE
AMOSTRA
PERODO DA RECIPIENTE ARMAZENAMENTO / CONSERVAO COLETA

Fase aguda (ideal at o 7o dia) 1 a coleta: no 1o atendimento. Se colhido antes do 7 o dia do incio os sintomas, colher 2 a amostra aps transcorrido este perodo Meio de cultura EMJH ou Fletcher Estufa a 28 oC ou temperatura ambiente
Isolamento
Sangue
0,5ml
Sem refrigerao
Macroaglutinao
Soro
2,0ml
1 ou 2
Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante
Congelado em congelador ou a -20 o C
Congelado
Microaglutinao
Soro
2,0ml
1 a amostra no primeiro atendimento; 2 a amostra aps 2 ou 3 semanas
Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem coagulante Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem coagulante
Congelado
ELISA-IgM
Soro (sem hemlise)
1,0ml
Aps o 7 o dia do incio dos sintomas
Congelado
* O sangue para o isolamento das leptospiras dever ser semeado, em trs tubos, contendo o meio de cultura especfico. No primeiro tubo dever ser colocada uma gota de sangue, no segundo duas e no terceiro trs gotas; volumes de sangue maiores dos recomendados podem acarretar o insucesso diagnstico.
.UNASA
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REAO DE MACROAGLUTINAO
Trata-se de um exame acessvel e de fcil execuo, podendo ser realizado at por pequenos laboratrios, em hospitais gerais e/ou em unidades de sade. Por detectar, principalmente anticorpos anti-leptospira da classe IgM, um exame bastante til na fase aguda da doena. O perodo ideal de coleta de amostra sangnea a partir do 7 dia de incio de sintomas. No entanto, em muitas ocasies, este teste solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido este perodo, e apresentando consequentemente resultado no reagente. Por isso aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, a partir do 7 dia da doena.
REAO DE MICROAGLUTINAO
A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao), realizada a partir de antgenos vivos, considerada como o exame laboratorial padro-ouro para a confirmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especficos, usada na identificao e classificao dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratrios especializados ou de referncia. Geralmente os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e alcanam ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem progressivamente, e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato dificulta a avaliao, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infeco em atividade, ou de uma infeco passada (cicatriz sorolgica). Por esta razo recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doena (entre o 7 e o 13 dias da doena) e a segunda, duas a trs semanas aps. A variao de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies), para mais ou para menos, no ttulo de anticorpos da 1 para a 2 amostra denominada soroconverso e confirma o diagnstico de infeco aguda. Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta imunolgica alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo muitos pacientes no chegam a apresentar soroconverso, o que impediria a sua confirmao se no fossem realizados outros exames laboratoriais confirmatrios (macroaglutinao, isolamento, ELISA).
TESTE DE ELISA-IGM
O teste imunoenzimtico ELISA-IgM um mtodo sensvel e especfico, e que permite a deteco de anticorpos j na primeira semana da doena. Porm, para facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7 dia do incio dos sintomas. Sua utilizao ainda restrita a alguns laboratrios de referncia, mas dever ser implementada, progressivamente, na rede de laboratrios de Sade Pblica a partir de 2003.
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MALRIA
CID 10: B-50 a B-54
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EPIDEMIOLGICA
MALRIA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Doena infecciosa febril aguda, causada por protozorios, transmitidos por vetores. Reveste-se de importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica, e elevado potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a transmisso. Causa considerveis perdas sociais e econmicas na populao sob risco, concentrada na regio Amaznica.

Protozorios do gnero Plasmodium. No Brasil, trs espcies causam a malria em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Uma quarta espcie, o P. ovale, pode ser encontrada no continente africano.
1.3. RESERVATRIO
O homem o nico reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria.
1.4. VETOR
Mosquito pertencente ordem dos dpteros, famlia Culicidae, gnero Anopheles. Este gnero compreende cerca de 400 espcies. No Brasil, as principais espcies transmissoras da malria, tanto na zona rural quanto na zona urbana, so: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espcie Anopheles darlingi se destaca na transmisso da doena. Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego, bicuda.

Atravs picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium. O vetor tem hbitos alimentares nos horrios crepusculares, entardecer e amanhecer, todavia, em algumas regies da Amaznia, apresentam-se com hbitos noturnos, picando durante todas as horas da noite. No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Pode ocorrer transmisso, atravs transfuso de sangue infectado, e uso compartilhado de seringas.
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O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e para P. malariae, 18 a 30 dias.

O mosquito infectado, ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes. Os gametcitos surgem, na corrente sangunea, em perodo que varia de poucas horas para o P. vivax, e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. A pessoa pode ser fonte de infeco, para malria, causada por P. falciparum, por at 1 ano; P. vivax, at 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos.

Em geral, toda pessoa susceptvel infeco por malria. Os indivduos, que desenvolvem atividades em assentamentos na regio amaznica, e outras, relacionadas ao desmatamento, explorao mineral, extrativismo vegetal esto mais expostos doena. Indivduos que tiveram vrios episdios de malria, podem atingir estado de imunidade parcial, apresentando quadro subclnico ou assintomtico. Em regies no endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial malargeno. Este potencial est relacionado com a receptividade e vulnerabilidade da rea. A receptividade se mantm pela presena, densidade e longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade causada pela chegada de portadores de malria, oriundos da regio amaznica e de outros pases.

O quadro clnico tpico caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefalia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie do parasito infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias antes dos paroxismos da doena, a exemplo de: nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia. Perodo de infeco: a fase sintomtica inicial caracteriza-se por mal-estar, cansao e mialgia. O ataque paroxstico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado, com durao de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41oC. Esta fase pode ser acompanhada de cefalia, nuseas e vmitos. Remisso: caracteriza-se pelo declnio da temperatura (fase de apirexia). A diminuio dos sintomas causa uma sensao de melhora no paciente. Esta fase pode durar 48 horas para P. falciparum e P. vivax (febre ter), e 72 horas para P. malariae (febre quart). Perodo toxmico: se o paciente no recebe teraputica especfica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas,
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relacionadas resposta imunolgica do organismo, aumento da parasitemia e espcie de plasmdio. Hipoglicemia, convulses, vmitos repetidos, hiperpirexia, ictercia e distrbios da conscincia, so indicadores de mau prognstico. Esses sintomas podem preceder as formas clnicas da malria grave e complicada, tais como: malria cerebral, insuficincia renal aguda, edema pulmonar agudo, disfuno heptica e hemoglobinria.

O diagnstico diferencial da malria feito com a febre tifide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras doenas infecciosas dos tratos respiratrios, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No perodo de febre intermitente, as principais doenas, que se confundem com a malria, so as infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

Gota espessa: o mtodo, oficialmente utilizado no Brasil, para o diagnstico da malria. simples, eficaz e de baixo custo. Sua tcnica baseia-se na visualizao do parasito, atravs de microscopia tica, aps colorao pelo mtodo de Walker ou Giemsa. Permite a diferenciao especfica dos parasitos, a partir da anlise de sua colorao, morfologia e de seus estgios de desenvolvimento no sangue perifrico, devido sua alta concentrao. Esfregao: o mtodo mais utilizado, para identificao das espcies de plasmdios, porm a sensibilidade do diagnstico menor que a gota espessa. Isto ocorre em virtude da menor concentrao do sangue. A preparao corada pelos mtodos de Giemsa ou Wright. QBC (Quantitative Buffy Coat): tcnica, que consiste na concentrao dos parasitos, pela centrifugao do sangue, em tubos de micro-hematcrito combinada com a colorao dos cidos nuclicos do parasito, pelo fluorocromo denominado laranja de acridina. Trata-se de tcnica de alto custo, por envolver microscopia epifluorescente, e tubos previamente preparados, com anticoagulantes e corantes especiais. um teste especfico e sensvel, recomendado para triagens em bancos de sangue. O Ministrio da Sade est avaliando os mtodos de imunodiagnstico rpidos, para o controle da malria, em situaes especiais.
2.4. TRATAMENTO
A quimioterapia da malria tem, como objetivos: 1) interromper a esquizogonia sangunea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco; 2) proporcionar a erradicao de formas latentes do parasito (hipnozotas), das espcies P. vivax e P. ovale, no ciclo tecidual, evitando as recadas; e 3) reduzir as fontes de infeco, eliminando as formas sexuadas dos parasitos.
.UNASA
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O tratamento adequado e oportuno da malria previne o sofrimento humano, a ocorrncia do caso grave, o bito e elimina a fonte de infeco. As principais drogas antimalricas so, assim, classificadas: Pelo grupo qumico: quinolinometanis (quinina, mefloquina e halofantrina); 4-aminoquinolinas (cloroquina); 8-aminoquinolinas (primaquina); perxido de lactona sesquiterpnica (derivados da artemisinina); antibiticos (tetraciclina, doxiciclina e clindamicina); Pelo alvo de ao no ciclo biolgico do parasito: esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas (cura radical do P. vivax e P. ovale); esquizonticidas sanguneos (promovem a cura clnica); gametocitocidas (bloqueiam a transmisso).
A deciso, de como tratar o paciente com malria, deve estar de acordo com o Manual de Teraputica da Malria, e ser precedida de informaes, sobre os seguintes aspectos: Gravidade da doena: pela necessidade de drogas injetveis de ao mais rpida sobre os parasitos, visando reduzir a letalidade; Espcie de plasmdio: deve ser diferenciada, em face do perfil variado de resposta do P. falciparum, aos antimalricos. Caso no seja possvel determinar a espcie do parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de evoluo grave, devido alta parasitemia; Idade do paciente: pelo pior prognstico na criana e no idoso; Histria de exposio anterior infeco: indivduos no imunes (primoinfectados), tendem a apresentar formas clnicas mais graves; Susceptibilidade dos parasitos aos antimalricos convencionais: para indicar tratamento, com drogas sabidamente eficazes, para rea de ocorrncia do caso, evitando atraso no efeito teraputico e agravamento do quadro clnico; Gravidez: a gravidez aumenta risco de gravidade da malria e de morte. As gestantes no imunes correm o risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Esto mais propensas malria cerebral, hipoglicemia e ao edema agudo do pulmo.
2.4.1. Esquemas de tratamento para a malria recomendados pelo Ministrio da Sade: o Ministrio da Sade, por intermdio da FUNASA, apresenta nas Tabelas de 1 a 10 todos os esquemas teraputicos antimalricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio dos pacientes. Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o peso pela idade do paciente, recomendvel que, sempre que possvel e para garantir boa eficcia e baixa toxicidade no tratamento da malria, as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente. Entretanto, como nem sempre possvel dispor de uma balana para verificao do peso, apresenta-se no Quadro 4 a seguir a relao do peso, segundo a idade dos pacientes. Chama-se a ateno para a necessidade de, sempre que surgirem dvidas, recorrer-se ao texto do Manual de Teraputica da Malria e de outras fontes de consulta (vide tpico Referncias Bibliogrficas), para melhor esclarecimento.
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QUADRO 1 - EQUIVALNCIA
GRUPOS ETRIOS
Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos
ENTRE GRUPO ETRIO E PESO CORPORAL APROXIMADO

PESO CORPORAL
Menos de 5kg 5 a 9kg 10 a 14kg 15 a 19kg 20 a 29kg 30 a 49kg 50kg ou mais
da maior importncia que todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria, desde o auxiliar de sade da comunidade at o mdico, orientem adequadamente, com uma linguagem compreensvel, os pacientes quanto ao tipo de medicamento que est sendo oferecido, a forma de inger-lo e os respectivos horrios. Muitas vezes, os pacientes so pessoas humildes que no dispem nem mesmo de relgio para verificar as horas. O uso de expresses locais para a indicao do momento da ingesto do remdio recomendvel. As expresses de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas, muitas vezes no ajudam os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado, sempre que possvel, deve-se orientar os acompanhantes ou responsveis, alm dos prprios pacientes, pois geralmente estes, alm de humildes, encontram-se desatentos como conseqncia da febre, das dores e do mal-estar causados pela doena. O tratamento da malria, mesmo em nvel perifrico, muito complexo. Dificilmente, apenas um medicamento utilizado. Em geral, so dois ou trs diferentes drogas associadas. muito fcil haver confuso e troca de medicamentos. Em vrios lugares, as pessoas que distribuem os remdios e orientam o seu uso utilizam-se de envelopes de cores diferentes para cada medicamento. O importante que se evite a ingesto incorreta dos remdios, pois as conseqncias podem ser graves. Esquemas de primeira escolha
TABELA 1 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS IN.ECES POR PLASMODIUM VIVAX COM CLOROQUINA EM 3 DIAS E PRIMAQUINA EM 7 DIAS
DROGAS GRUPOS ETRIOS 1
QUINA
O
E DOSES
DIA
2 CLOROQUINA
DIAS
AO
DIAS
CLORO- PRIMAQUINA (COMP.) (COMP.) ADULTO

1 1 e 1/2 2
PRIMAQUINA (COMP.) ADULTO

1 1 e 1/2 2

1 1 e 1/2 2
IN.ANTIL
1 1 2 1 -
(COMP.)
1/4 1/2 1 1 1 e 1/2 2 3
IN.ANTIL
1 1 2 1 -
IN.ANTIL
1 1 2 1 -
1/4 1/2 1 1 2 3 4
Primaquina: comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianas com 5mg da baase. A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade. Ver Tabela 10. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
.UNASA
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PLASMODIUM .ALCIPARUM COM QUININA EM 3 DIAS + DOXICICLINA EM CINCO DIAS +PRIMAQUINA NO 6O DIA
RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS IN.ECES POR
DROGAS GRUPOS ETRIOS 1,2
O O
TABELA 2 - ESQUEMA
E DOSES
DIAS
DIAS
DIA
QUININA (COMP.)
8 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos 1 e 1/2 2 e 1/2 4
DOXICICLINA (COMP.)
1 1 e 1/2 2
DOXICICLINA (COMP.)
1 1 e 1/2 2
PRIMAQUINA (COMP.)
1 2 3
A dose diria da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas. A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a gestantes. Neste caso, usar Tabela 7. Para menores de 8 anos e maiores de 6 meses de idade, usar a Tabela 6.
TABELA 3 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS IN.ECES MISTAS POR PLASMODIUM VIVAX + PLASMODIUM .ALCIPARUM COM ME.LOQUINA EM DOSE NICA E PRIMAQUINA EM 7 DIAS
DROGAS GRUPOS ETRIOS ME.LOQUINA (COMP.)
Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 8 anos 9 a 10 anos 11 a 12 anos 13 a 14 anos 15 ou mais * 1/4 1/2 1 1 e 1/4 1 e 1/2 2 2 e 1/2 3 4
E DOSES
DIA
AO
DIAS
PRIMAQUINA (COMP.) ADULTO IN.ANTIL

1/4 1/4 1/2 1/2 1 1 2 2 -

1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 2
IN.ANTIL
1 1 2 2 1 1 -
* Calcular 15 a 20mg/kg de peso. A dose diria de mefloquina pode ser dividida em duas tomadas com intervalo de at 12 horas. No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses. Ver tabela 10.
TABELA 4 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS IN.ECES POR PLASMODIUM MALARIAE COM CLOROQUINA EM 3 DIAS
O
E DOSES
CLOROQUINA (COMP.)
DIA
DIA
DIA
1/4 1/2 1 1 2 3 4
1/4 1/2 1/2 1 1 e 1/2 2 3
1/4 1/2 1/2 1 1 e 1/2 2 3
Obs. Diferente do P. vivax, no se usa primaquina para o P. malariae.
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.UNASA
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EPIDEMIOLGICA
Esquemas alternativos
PARA TRATAMENTO DAS IN.ECES POR
TABELA 5 - ESQUEMA ALTERNATIVO 4 DIAS,

E PRIMAQUINA EM
VIVAX EM CRIANAS APRESENTANDO VMITOS, COM CPSULAS RETAIS DE ARTESUNATO EM
PLASMODIUM
DIAS
DROGAS
E DOSES
GRUPOS ETRIOS
1,2
O
DIAS
DIA
AO
11
DIAS
ARTESUNATO
CPSULA RETAL
ARTESUNATO
CPSULA RETAL

1/2 1
IN.ANTIL
1 2 -
1 a 2 anos 3 a 5 anos 6 a 9 anos 10 a 12 anos
1 2 (A) 3 (B) 3 (B)
1 1 1 3 (B)
Cpsula retal com 50mg. A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente. Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente. A dose de primaquina de 0,50mg/kg de peso e deve ser ingerida, preferencialmente, s refeies. (A) Administrar uma cpsula retal de 12cm de 12 em 12 horas; (B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas. Para menores de um ano e maiores de 12 anos, usar a Tabela 1. Obs.: No usar este esquema para crianas com diarria.
TABELA 6 - ESQUEMA ALTERNATIVO
PARA TRATAMENTO DAS IN.ECES POR
.ALCIPARUM COM ME.LOQUINA EM DOSE DIARIA E PRIMAQUINA NO

O
PLASMODIUM
DIA
E DOSES
DIA
2 ADULTO
1/2 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 2 3
DIA
ARTESUNATO
CPSULA RETAL
PRIMAQUINA (COMP.) IN.ANTIL

1 -
Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 8 anos 9 a 10 anos 11 a 12 anos 13 a 14 anos 15 ou mais
* 1/4 1/2 1 1 e 1/4 1 e 1/2 2 2 e 1/2 3 4
* Calcular 15 a 20mg/kg de peso. A dose diria da mefloquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo mximo de 12 horas. No usar meloquina se tiver usado quinina nas ltimas 24 horas. No se deve usar mefloquina em gestantes no primeiro trimestre. No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.
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A L R I A
TABELA 7 - ESQUEMA ALTERNATIVO PARA .ALCIPARUM COM QUININA EM 7 DIAS

GRUPOS ETRIOS
TRATAMENTO DAS IN.ECES POR
PLASMODIUM
DROGAS
E DOSES
QUININA (COMP.) (DOSE DIRIA DURANTE 7

Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 anos ou mais 1/4 1/2 3/4 1 1 e 1/2 2 3
DIAS)
* Calcular 15 a 20mg/kg de peso. A dose diria da mefloquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo mximo de 12 horas. No usar mefloquina se tiver usado quinina nas ltimas 24 horas. No se deve usar mefloquina em gestantes no primeiro trimestre. No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.
.ALCIPARUM DE CRIANAS , COM CPSULAS RETAIS DE ARTESUNATO EM NICA DE ME.LOQUINA NO
TABELA 8 - ESQUEMA
RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS IN.ECES POR
3O DIA E PRIMAQUINA NO 5O DIA

DROGAS
E DOSES
PLASMODIUM 4 DIAS, E DOSE
GRUPOS ETRIOS
DIAS
3 ARTESUNATO
CPSULA RETAL
DIA
4 ME.LOQUINA (COMP.)
1/2 1 1 e 1/2 2 e 1/2
DIA
DIA
ARTESUNATO
CPSULA RETAL
ARTESUNATO
CPSULA RETAL
PRIMAQUINA (ADULTO)
1/2 1 1 e 1/2 2
1 a 2 anos 3 a 5 anos 6 a 9 anos 10 a 12 anos
1 2 (A) 3 (B) 3 (B)
1 2 (A) 3 (B) 3 (B)
1 1 1 3 (B)
A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente. A mefloquina pode ser administrada na dose de 15-20mg/kg, dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas. (A) Administrar uma cpsula retal de 12 em 12 horas; (B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas. Para menores de um ano usar a Tabela 7, e maiores de 12 anos, usar as Tabelas 2 ou 6. Obs.: No usar este esquema para crianas com diarria.
TABELA 9 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS IN.ECES MISTAS POR PLASMODIUM VIVAX + P LASMODIUM .ALCIPARUM COM QUININA EM 3 DIAS, DOXICICLINA EM 5 DIAS E PRIMAQUINA EM 7 DIAS
DROGAS GRUPOS ETRIOS 1,2
O O
E DOSES
DIAS
DIA
DIA
7 PRIMAQUINA (COMP.) (ADULTO)

1 1 e 1/2 2
DIA
QUININA (COMP.)
8 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos 1 e 1/2 2 e 1/2 4
DOXICICLINA (COMP.)
1 1 e 1/2 2
DOXICICLINA (COMP.)
1 1 e 1/2 2
DOXICICLINA (COMP.)
1 1 e 1/2 2
PRIMAQUINA (COMP.) (ADULTO)

1 1 e 1/2 2
A dose diria de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas de 12/12 horas. No usar doxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, usar a Tabela 7 e ver a Tabela 10. Para menores de 8 anos usar as Tabelas 2 ou 6.
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GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
TABELA 10 - ESQUEMA DE
PREVENO DE RECADA DA MALRIA POR
COM CLOROQUINA EM DOSE NICA SEMANAL, DURANTE

PESO (KG) IDADE
3 MESES*
PLASMODIUM VIVAX,
NMERO DE COMPRIMIDOS (150MG/BASE) POR

SEMANA
4 - 6 7 - 14 15 - 18 19 - 35 36 e mais
< 4 meses 4 meses a 2 anos 3 - 4 anos 5 - 10 anos 11 e + anos
1/4 1/2 3/4 1 2
Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps tratamento correto, e para gestantes e crianas menores de 1 ano. S deve ser mantido aps o trmino do tratamento com cloroquia em 3 dias.
Tratamento da malria grave e complicada

RECOMENDADO PARA MALRIA GRAVE POR
QUADRO 2 - ESQUEMA
DROGA
1. Primeira escolha Derivados da Artemisinina
P .
.ALCIPARUM
OBSERVAES IMPORTANTES
Completar o tratamento com Clindamicina, 20mg/kg de peso/dia, por 5 dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou Doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via oral; ou Mefloquina, 15-20mg/kg de peso, em dose nica, via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao final do tratamento com os derivados da artemisinina. A doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e menores de 8 anos. A mefloquina no deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre.
A. Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose de ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50ml de soluo isotnica (de preferncia glicosada a 5 ou 10%), EV em uma hora ou, B. Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kg de peso, em dose nica no 1o dia. Aps 24 horas, aplicar 1,6mg/kg de peso, a cada 24 horas, por 4 dias, totalizando 5 dias de tratamento.
2. Segunda escolha Quinina Endovenosa Infuso de 20-30mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluda em soluo isotnica (de preferncia glicosada, a 5 ou 10%) (mximo de 500ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se o cuidado para a infuso ocorrer em 4 horas.
Quando o paciente estiver em condies de ingesto oral e a parasitemia estiver em declnio, utiliza-se a apresentao oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento at 48 horas aps a negativao da gota espessa (em geral 7 dias).
3. Terceira escolha Quinina Endovenosa associada Clindamicina endovenosa A quinina na mesma dose do item anterior at 3 dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20mg/kg de peso, dividida em 2 doses, uma a cada 12 horas, diluda em soluo glicosada a 5 ou 10% (15ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em uma hora, por 7 dias.
Esquema indicado para gestantes.
Observao: Os derivados da artemisinina tm se mostrado muito eficazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da parasitemia. Assim, necessrio que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema teraputico especfico preferencial a associao quinina e clindamicina endovenosa (item 3), pela sua eficcia e inocuidade para a me e para o feto.
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A malria reconhecida como grave problema de Sade Pblica no mundo, ocorrendo em mais de 40% da populao de mais de 100 pases e territrios. Sua estimativa de 300 a 500 milhes de novos casos, e 1 milho de mortes ao ano. No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malria se concentram na regio Amaznica. Esta composta pelos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. A regio considerada a rea endmica do pas para malria. A maioria dos casos ocorre em reas rurais, mas h registro da doena, tambm, em reas urbanas. Mesmo na rea endmica, o risco de contrair a doena no uniforme. Este risco medido pela incidncia parasitria anual (IPA), que classifica as reas de transmisso em alto, mdio e baixo risco, de acordo com o nmero de casos por 1.000 habitantes (Figura 1).
.IGURA 1 - CLASSI.ICAO DAS REAS DE PARASITRIA ANUAL (IPA). BRASIL, 2001
RISCO PARA MALRIA, SEGUNDO A INCIDNCIA
.onte: GT-Malria/CENEPI/.UNASA
Na srie temporal, a partir dos anos 60, pode ser observado que, at 1976, foram registrados menos de 100 mil casos de malria por ano. A partir daquele ano, houve uma forte tendncia na elevao da doena, em funo da ocupao desordenada da regio Amaznica. Este incremento deveu-se tambm implantao, na regio, de projetos de colonizao e minerao. Em 1983, registrou-se 300 mil casos. No perodo de 1984 a 1986, a malria mantevese na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados 500 mil casos em mdia. Em 1996 e 1997, houve reduo importante nos registros da doena, 21,3% e 28,1%, respectivamente, se comparado a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a malria aumentou de forma preocupante, atingindo seu limite, em 1999, com 637.472 casos. Em 2000, a doena volta a apresentar nova queda, caindo para 615.245 casos. Em
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GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2001, foi observado o maior declnio na ocorrncia da malria, nos ltimos 40 anos. Neste ano, registrou-se 388.807 casos, o que representou 38,4% de queda, em relao a 2000. At a dcada de 80, houve equivalncia, relativa, entre as espcies parasitrias (P. vivax e P. falciparum). A partir de ento, nota-se um distanciamento no nmero de registro das duas espcies, que culminou com a predominncia do P. vivax, responsvel por 80% dos casos notificados em 2001 (Figura 2). Na regio extra-amaznica, 92% dos casos registrados, so importados dos estados pertencentes rea endmica e da frica. Casos autctones espordicos ocorrem em reas focais restritas desta regio. Destacam-se os municpios localizados s margens do lago da usina hidreltrica de Itaipu, reas cobertas pela Mata Atlntica nos estados do Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia, regio centro-oeste nos estados de Gois e Mato Grosso do Sul.
.IGURA 2 - REGISTRO DE CASOS VIVAX). BRASIL, 1961 A 2001

700 600
DE MALRIA E ESPCIES PARASITRIAS
(P.
.ALCIPARUM E
P .
500
400
300
200
100
0 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 9
Positivos
P.falciparum
P.vivax
Anos
.onte: GT-Malria/CENEPI/.UNASA
4.1. OBJETIVOS
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria; Identificar tendncias, grupos e fatores de risco; Detectar surtos e epidemias; Evitar o restabelecimento da endemia, nas reas onde a transmisso se interrompeu; Recomendar as medidas necessrias, para prevenir ou controlar a ocorrncia da doena; Avaliar o impacto das medidas de controle.
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Suspeito rea endmica: toda pessoa que apresente quadro febril, que seja residente, ou que tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria no perodo de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas; rea no endmica: toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia, e que seja procedente de rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas.
Confirmado Critrio clnico laboratorial: toda pessoa, cuja presena de parasito no sangue, sua espcie e parasitemia, tenham sido identificadas, atravs de exame laboratorial;
Recada (P. vivax, P. ovale) ou Recrudescncia (P. falciparum, P. malariae) Lmina de Verificao de Cura (LVC): na rea endmica, o caso ser classificado como Lmina de Verificao de Cura (recada ou recrudescncia), quando o exame apresentar resultado positivo, at no mximo 30 dias, a partir da data do incio do tratamento. Em rea no endmica, esta classificao depender do acompanhamento, que feito junto ao paciente.
Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria.
4.3. NOTI.ICAO
Todo caso de malria deve ser notificado s autoridades de sade, tanto na rea endmica, quanto na rea no endmica. A notificao dever ser feita, atravs da Ficha de Notificao de Caso de Malria, conforme modelo e fluxo em anexo.

4.4.1. Assistncia ao paciente: atendimento ambulatorial ao paciente suspeito, para coleta da amostra de sangue e exame parasitoscpico. O caso confirmado recebe tratamento, em regime ambulatorial. O caso grave dever ser hospitalizado de imediato. No paciente, com resultado negativo para malria, outras doenas devero ser pesquisadas. 4.4.2. Qualidade da assistncia: um dos indicadores, para se avaliar a qualidade da assistncia, o tempo verificado entre a coleta da amostra de sangue para exame e o incio do tratamento, que no deve ser superior a 24 horas. Outra forma, de garantir boa assistncia, o monitoramento do tratamento, por meio de visitas domiciliares, ou de idas do paciente unidade de sade, para assegurar a cura. 4.4.3. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes tcnicas. 4.4.4. Proteo da populao: como medidas utilizadas para o controle da malria na populao, podemos destacar:
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DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
tratamento imediato dos casos diagnosticados; busca de casos junto aos comunicantes; investigao epidemiolgica; orientao populao quanto doena, uso de repelentes, cortinados impregnados, roupas protetoras, telas em portas e janelas; investigao entomolgica; borrifao residual e espacial; pequenas obras de saneamento, para eliminao de criadouros do vetor.
4.4.5. Investigao: aps a notificao de um, ou mais casos de malria, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento de coleta de dados a Ficha de Notificao de Caso de Malria, que contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos. As informaes sobre dados preliminares da notificao, dados do paciente, local provvel da infeco e os campos, sintomas, data dos primeiros sintomas e paciente gestante?, devem ser preenchidos no primeiro atendimento ao paciente.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notificao de Casos de Malria, relativos aos dados preliminares da notificao, dados do paciente e paciente gestante?. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar o caso Anotar na Ficha de Notificao de casos de malria Se o paciente est com sintomas ou sem sintomas. Data dos primeiros sintomas. Coletar amostra de sangue, anotando a data da notificao. Verificar o resultado do exame laboratorial.
Para identificao da rea de transmisso (local provvel da infeco) Identificar se o local de residncia corresponde a uma rea de transmisso da malria; Verificar se o paciente esteve em rea de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas; Verificar a principal atividade, exercida pelo paciente, no perodo de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas, e se esta ocorreu em horrios de hbitos alimentares dos vetores;
Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com o paciente, familiares, responsveis, ou pessoas da comunidade. Os dados sero anotados na ficha de notificao, permitindo identificar o local de infeco da malria.
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.LUXOGRAMA
DO
SISTEMA
DE
VIGILNCIA
DA
MALRIA
Caso suspeito
Unidade de sade, agente de sade (coleta de sangue, incio da notificao)
Laboratrio (exame e registro de resultado)
Resultado do exame (positivo)
Resultado do exame (negativo)
Unidade de sade, agente de sade (tratamento)
Unidade de sade (notificao)
Unidade de sade (pesquisar outros agravos)
Anlise de informaes
Secretaria Municipal de Sade (digitao)
Divulgao de informaes
Anlise de informaes
Regional Estadual de Sade (consolidao dos dados)
Anlise de informaes
Secretaria Estadual de Sade (consolidao dos dados)
CORE - .UNASA (avaliao)
LACEN (controle qualidade)
Anlise de informaes
CENEPI - .UNASA (consolidao dos dados)
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DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Quando o paciente residir em rea endmica, a caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos, de todos os casos suspeitos, permitir se definir, com maior certeza, o local provvel de infeco. Lembrar que a identificao da rea, onde se deu a transmisso, de fundamental importncia para nortear a extenso das medidas de controle.
Para determinao da extenso da rea de transmisso Em reas rurais e urbanas: aps a identificao do local provvel de infeco, faz-se a busca ativa de outros casos, delimitando a rea de transmisso. Uma equipe treinada em pesquisa de vetores, deve ser deslocada para esta rea, para a captura de vetores. Os espcimes coletados devem ser enviados ao laboratrio de entomologia, para identificao e densidade da espcie transmissora da malria;
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a coleta e remessa da amostra de sangue, para exame de malria, devem ser feitas por tcnicos, devidamente preparados pelo servio de sade, de acordo com os procedimentos abaixo: coleta da amostra de sangue e preparao da lmina; identificao da lmina; colorao da lmina: gota espessa, pelo mtodo de Walker; esfregao, pelos mtodos de Giemsa ou Wright; exame da lmina e registro do resultado; em locais que somente coletam amostras de sangue, aps preparao e identificao da lmina, estas devem ser enviadas ao laboratrio de referncia, juntamente com a ficha de notificao de caso. O resultado do exame dever ser enviado, posteriormente, ao local da coleta.
4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da notificao, deve permitir a avaliao da magnitude, segundo as caractersticas de pessoa, tempo e lugar. O nvel local dever fazer as primeiras avaliaes, de forma que se possa adotar as aes adequadas e oportunas ao controle da malria. Estas aes sero constantemente reavaliadas, para medio do impacto sobre a transmisso da doena, e redirecionamento, caso seja necessrio. 4.5.5. Encerramento de casos: confirmado o diagnstico laboratorial e iniciado o tratamento, encerra-se o caso de malria. Caso descartado: caso suspeito notificado, cujo resultado do exame laboratorial foi negativo.
4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados, em um relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se: distribuio da doena, por sexo e faixa etria; identificao do local provvel da infeco, e perodo da ocorrncia; descrio dos fatores de risco envolvidos na transmisso;
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descrio das espcies de plasmdio causadoras da doena; anlise da situao da doena, segundo os indicadores de risco de transmisso e de gravidade (IPA, IFA, coeficiente de internao, mortalidade e letalidade); descrio dos criadouros potenciais de Anopheles e respectivas espcies vetoras, responsveis pela transmisso.
5. INSTRUMENTOS
5.1. IMUNIZAO
Vrios antgenos plasmodiais foram identificados nas ltimas dcadas. Ensaios de campos foram realizados, para avaliar a eficcia de algumas vacinas, porm os resultados destes estudos ainda no so satisfatrios, para a implantao da vacinao.
5.2. CONTROLE VETORIAL

O controle vetorial da malria deve ser desenvolvido, preferencialmente, ao nvel municipal, com o objetivo de reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia de epidemias, com a conseqente diminuio da morbi-mortalidade. Os principais mtodos empregados so o controle de larvas e de mosquitos adultos. Para o controle larvrio, podem ser utilizados: o ordenamento do meio (drenagem, aterro, modificao do fluxo da gua, controle da vegetao aqutica); larvicidas qumicos (em pequenas colees de gua); controle biolgico (bactrias, peixes larvfogos, e outros). Para o controle de mosquitos adultos, utiliza-se o controle qumico (aplicao intradomiciliar de inseticida de efeito residual, e pulverizao espacial de inseticida). A partir de 1999, vem ocorrendo, na Regio Amaznica, a implantao do controle seletivo de vetores. Esse novo direcionamento, para as aes de controle, originase da necessidade de implantar estratgias criativas para o enfrentamento do problema. O controle seletivo, pode ser entendido como a seleo de medidas de controle mais efetivas, seguras, de baixo custo, que causem menor impacto ambiental, e que sejam adaptadas realidade local.

A populao deve ser informada sobre a doena, da necessidade de se procurar a unidade de sade aos primeiros sintomas, a importncia do tratamento, os cuidados com a proteo individual e coletiva. Vrias tcnicas pedaggicas podem ser utilizadas, tanto para educao em sade coletiva (teatro, msica, imprensa falada, escrita, entre outras) quanto individual (cartilhas, folders e outros). Tendo em vista que os determinantes, da ocorrncia de malria, no so exclusivos do setor sade, necessrio que a comunidade esteja mobilizada, para se articular, junto aos demais setores envolvidos com o controle da endemia.
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DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
5.4. ESTRATGIAS
DE PREVENO
Utilizam-se, como medidas de preveno individual: uso de mosquiteiros impregnados ou no, com inseticidas, roupas que protejam pernas e braos, telas em portas e janelas, uso de repelentes, e evitar freqentar os locais de transmisso, nos horrios de hbitos alimentares dos vetores. Como medidas de preveno coletiva, so utilizadas: drenagem, pequenas obras de saneamento para eliminao de criadouros do vetor, aterro, limpeza das margens dos criadouros, modificao do fluxo da gua, controle da vegetao aqutica, melhoramento da moradia, uso racional da terra. Programas coletivos de quimioprofilaxia no tm sido adotados, devido resistncia do P. falciparum cloroquina e outros antimalricos, toxicidade e custo mais elevado de novas drogas. Porm, em situaes especiais, como misses militares, religiosas, diplomticas e outras, em que haja deslocamento para reas malricas dos continentes africano e asitico, recomenda-se entrar em contato, com os setores responsveis pelo controle da malria, nas secretarias municipais e estaduais de sade, e do Ministrio da Sade. No Brasil, a poltica adotada, atualmente, centrada nas medidas de proteo individual, pois existe estrutura na rede pblica de sade, para diagnstico e tratamento da malria.
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A L R I A
.ICHA DE NOTI.ICAO DE MALRIA
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MENINGITES
CID 10: G00
E N I N G I T E S
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
1. MENINGITES
1.1. CARACTERSTICAS CLNICAS

1.1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
O termo meningite expressa a ocorrncia de um processo inflamatrio das meninges (membrana que envolve o crebro), que pode estar relacionado a uma variedade de causas, tanto de origem infecciosa como no infecciosa. As meningites de origem infecciosa, em particular a doena meningoccica, a meningite tuberculosa, a meningite por Haemophilus influenzae tipo b, a meningite por pneumococos e as meningites mirais, so as mais importantes do ponto de vista da sade pblica, pela magnitude de sua ocorrncia, potencial de transmisso, patogenicidade e relevncia social.
1.1.2. AGENTE ETIOLGICO

Podem ser causadas por uma variedade de microorganismos. Os principais so:
QUADRO 1
BACTRIAS
Neisseria meningitidis (meningococo) Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae e outros Streptococcus (grupos A e B) Mycobacterium tuberculosis e outras micobactrias Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter sp Salmonella sp Proteus sp Listria monocytogenes Leptospira sp -
VRUS
RNA Vrus Enterovrus Arbovrus Vrus do Sarampo Vrus da Caxumba da Coriomeningite linfocitria (Arenavrus) HIV 1 DNA Vrus Adenovirus Vrus do grupo Herpes Herpes simples, tipos 1 e 2 Varicela Zoster Epstein Barr Citomegalovrus -
OUTROS
Ameba de vida livre Naegleria Aconthamoeba Outros protozorios Toxoplasma gondii Trypanosoma cruzi (fase tripanomastigota) Plasmodium sp Helmintos infeco larvria da Taenia solium ou Cysticercus cellulosae (Cisticercose) Fungos Cryptococcus neoformans Candida albicans e C. tropicalis
1.1.3. RESERVATRIO
O homem.
1.1.4. MODO DE TRANSMISSO

No caso das formas infecciosas transmissveis, a transmisso de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, havendo necessidade de contato ntimo (residentes da mesma casa, por exemplo) ou contato direto com as secrees do paciente.
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E N I N G I T E S
1.1.5. PERODO DE INCUBAO

varivel, dependendo do agente infeccioso.
1.1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE

varivel, dependendo do agente infeccioso e do diagnstico e tratamento precoces.
1.2. ASPECTOS CLNICOS
LABORATORIAIS
1.2.1. MANI.ESTAES CLNICAS

A meningite uma sndrome que se caracteriza por: febre, cefalia intensa, vmitos e sinais de irritao menngea, acompanhadas de alteraes do lquido cfaloraquidiano. Em crianas maiores e adultos, o incio da doena geralmente sbito, com febre, cefalia intensa, nuseas, vmitos e rigidez de nuca, acompanhada, em alguns casos, por exantema petequial. Associam-se sinais de irritao menngea, conforme a descrio que se segue: Sinal de Kerning: resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa colocada em certo grau de flexo, relativamente ao tronco. H duas formas de se pesquisar esse sinal: paciente em decbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; h flexo da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia; e paciente em decbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extenso, fletindoo sobre a bacia; aps pequena angulao, h flexo da perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue. Sinal de Brudzinski: flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabea do paciente. No incio da doena, podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprometimento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar tambm convulses, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistgmo. Casos fulminantes com sinais de choque podem ocorrer. Em crianas de at nove meses, as meningites podero no apresentar os sinais clssicos de irritao menngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitao, grito menngeo (criana grita ao ser manipulada, principalmente, quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela.
1.2.2. DIAGNSTICO DI.ERENCIAL

Ser abordado nos tpicos das formas clnicas especficas.
1.2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL

O diagnstico laboratorial das meningites realizado atravs do estudo do lquido cfalo raquidiano, podendo tambm ser utilizada a hemocultura, raspado de leses
580
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GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
petequiais, urina e fezes (nos casos de meningites virais). A puno liqurica freqentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1, sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contra-indicaes, para a puno lombar, a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de haver hipertenso endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando a anlise de outros materiais, como o sangue. O lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. O volume normal de 80 a 150ml. O aumento de elementos figurados (clulas) causa turvao, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos. Os principais exames, para o esclarecimento diagnstico, de casos suspeitos de meningite, so: Exame quimiocitolgico do lquor. Bacterioscopia direta. Cultura. Hemocultura. Contra-imuneletroforese cruzada (CIE). Aglutinao pelo ltex.
Observao: Ver rotina laboratorial para diagnstico das meningites (Anexos 1 e 2).
1.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo to logo seja possvel, preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia.
TRATAMENTO SUGERIDO
A GENTES ANTIBITICOS DOSE (EV)
200mg/kg/dia at 12g/dia 300 a 40mg/kg/dia at 2g/dia 100mg/kg/dia at 8g/dia 100mg/kg/dia
INTERVALO
4/4hs ou 6/6hs
DURAO
Staphilococcus
Oxacilina ou Vancomicina
21 dias 6/6 hs
Ceftriaxone ou
12/12hs ou 24/24hs 14 a 21 dias 8/8hs ou 12/12hs
Sulfametaxazol + Trimetropim Ceftaridima + Amicacina ou Pseudomonas Carbenicilina + Amicacina
100mg/kg/dia at 8g/dia 20 a 30mg/kg/dia at 1,5g/dia 400 a 600mg/kg/dia at 30g/dia
8/8hs
21 dias 3/3hs
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MENINGITE SEM ETIOLOGIA DETERMINADA

.AIXA
ETRIA
ANTIBITICO (1
ESCOLHA
ANTIBITICO (1
ESCOLHA
< 2 meses 2 meses a 5 anos > 5 anos
Ampicilina + Aminoglicosdeo (Gentamicina ou Amicacina Ampicilina + Clorafenicol Penicilina G. Cristalina + Ampicilina
Cefalosporina 3 a gerao (Cefataxina ou Ceftriaxone) Ampicilina Ceftriaxone Cloranfenicol ou Ceftriaxone
A meningite bacteriana aguda uma emergncia infecciosa, e no deve ter seu tratamento postergado. importante lembrar que a principal causa de morte, neste subgrupo de meningites, devido ao choque sptico. Portanto, as medidas para evit-lo devem ser tomadas de imediato. De um modo geral, a antibioticoterapia administrada por via venosa, por um perodo de 7 a 14 dias, ou at mais, dependendo da evoluo clnica e do agente etiolgico. A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico, seja lquor, sangue ou outros. O prognstico est relacionado a vrios fatores, tais como: agente etiolgico, condies clnicas e a faixa etria do paciente. Entretanto, apesar destes fatores, o prognstico ser, tanto melhor, na medida em que for realizado o diagnstico e tratamento precoces. O uso de corticide nas situaes de choque discutvel, existindo controvrsias sobre a influncia favorvel ao prognstico. H evidncias de que poderia agir favoravelmente, na preveno de seqelas, nos casos de meningite devidos ao Haemophilus influenzae tipo b. Contudo, sua eficcia para meningites, por outras bactrias, ainda permanece em fase de estudos. A evoluo da resistncia antimicrobiana o aspecto mais alarmante na terapia das doenas infecciosas, sendo bem documentada em infeces por pneumococos. No final da dcada de 1980, cepas de pneumococos resistentes penicilina comearam a emergir em Papua Nova Guin e na frica do Sul. Atualmente, 15 anos aps os primeiros relatos, a resistncia penicilina em pneumococo descrita em muitos pases dos 5 continentes, sendo reportadas taxas que variam de 5% s crticas taxas de 70% na Hungria e na Espanha. O principal fator, que leva a estes nveis elevados de resistncia, o uso abusivo e emprico dos antibiticos.
1.3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

As meningites tm distribuio mundial e sua expresso epidemiolgica varia, de regio para regio, dependendo principalmente da existncia de aglomerados populacionais, fatores climticos (as meningites bacterianas tm maior incidncia nos perodos de inverno e as virais no perodo de vero), agentes circulantes, falta de acesso infra-estrutura adequada de servios de sade. Os surtos esto relacionados Neisseria meningitidis. Durante a dcada de 90 foram notificados, em mdia, 28.000 casos/ano de meningites, de todos os tipos, no Brasil, sendo que 18% desses corresponderam meningite meningoccica (mdia de 5.000 casos anuais).
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GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
1.4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

1.4.1. OBJETIVOS
Analisar a tendncia das meningites de interesse em sade pblica. Detectar surtos. Executar e avaliar a efetividade das medidas de controle.
1.4.2. DE.INIO DE CASO

Suspeito Crianas acima de 1 ano e adultos com febre, cefalia intensa, vmitos, rigidez da nuca, outros sinais de irritao meningea (Kerning, Brudzinski ), sonolncia e convulses. Crianas abaixo de um ano de idade, principalmente as menores de nove meses, que apresentem vmitos, sonolncia, irritabilidade aumentada, convulses e, principalmente, abaulamento de fontanela.
Confirmado Todo caso suspeito, em que a investigao clnico-laboratorial e epidemiolgica conclui como sendo um caso de meningite. Critrio clnico laboratorial: descrito com a etiologia especfica. Critrio clnico epidemiolgico: descrito com a etiologia especfica.
Descartado Caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
1.4.3. NOTI.ICAO
As meningites fazem parte da Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, sendo de responsabilidade de todo Servio de Sade, alm da notificao equipe de vigilncia da Secretaria Municipal de Sade que dever realizar a investigao epidemiolgica. A ocorrncia de um caso, dependendo da suspeita etiolgica, impe a adoo rpida de medidas de controle.
1.4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

1.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos casos suspeitos, realizao da puno lombar e coleta de sangue, para o esclarecimento diagnstico. 1.4.4.2. Qualidade da assistncia: o tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da doena. Para o bom desempenho profissional, no atendimento ao paciente grave, toda equipe de assistncia deve estar familiarizada com as tcnicas de suporte crdio-respiratrio e contar com a infra-estrutura necessria. A abordagem inicial, o rpido reconhecimento da falncia respiratria e do choque, a identificao e realizao de drenagem de abcessos, dentre outros procedimentos de suporte ao paciente, so de fundamental importncia na diminuio
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da morbi-mortalidade. O transporte dos casos, para outra Unidade de Sade quando necessrio, deve ser efetuado, aps estabilizada a ventilao, oxigenao, perfuso orgnica e acesso venoso com antibioticoterapia. Realizar a proteo dos contatos ntimos, dependendo do tipo de meningite (ver captulo das formas clnicas especficas). 1.4.4.3. Proteo individual e da populao: o isolamento do paciente est indicado, apenas durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibitico adequado. Nos casos de doena meningoccica ou por meningite por Haemophilus influnzae, tambm se indica a quimioprofilaxia dos contatos ntimos. importante a vigilncia dos contatos, por um perodo mnimo de 10 dias. Deve-se proceder desinfeco concorrente em relao s secrees nasofarngeas e aos objetos contaminados por elas. A quimioprofilaxia no est indicada para pessoal mdico ou de enfermagem, que tenha atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias, atravs da respirao boca a boca e/ou entubao. 1.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 1.
1.4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

1.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia). 1.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao do SINAN, que contm as informaes essenciais a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade: Para identificar a fonte de transmisso. Para identificar a existncia de casos secundrios e co-primrios. Para determinar se se trata da ocorrncia de um surto ou de caso(s) isolado(s).
1.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: consultar Anexos 1 e 2. 1.4.5.4. Anlise de dados: esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica, e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por algumas perguntas, tais como: qual(is) foi(ram) a(s) fonte(s) de infeco? O caso atual, sob investigao, transmitiu a doena para outra(s) pessoa(s)? Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto? Existem medidas de controle adicionais a serem executadas? Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da Ficha Individual de Investigao. A anlise do pronturio, a realizao de estudos adicionais, a pesquisa em diferentes fontes de dados (busca ativa de novos casos), so atividades inerentes e importantes, para que se alcance o objetivo final da Vigilncia Epidemiolgica que o controle das doenas. 1.4.5.5. Encerramento de casos: consultar captulo de etiologias especficas.
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
ROTEIRO
DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DAS
MENINGITES
Caso Suspeito
Assistncia mdica
Suspeita clnica
Notificao
Vigilncia Epidemiolgica
Diagnstico laboratorial Viral Bacteriana
Coleta Sangue Lquor .ezes
Coleta Sangue Lquor (Leso cutnea) Bacteriana
Orientao populao
Viral
Laboratrio local Citoqumica
Lab. 1
Laboratrio local Bacterioscopia Citoqumica MH DM M E D I D A S D E C O N T R O L E
Outras I N V E S T I G A O
LACEN Preparo das amostras
Lab. 2
LACEN Cultura CIE Ltex Contatos
LRN .IOCRUZ IAL
Lab. 3
LRN IAL Quimioprofilaxia
Surtos
Vacina
Legenda LACEN: Laboratrio de Sade Pblica LRN: Laboratrio de Referncia Nacional IAL: Instituto Adolfo Lutz FIOCRUZ: Fundao Oswaldo Cruz IEC: Instituto Evandro Chagas DM: Doena Meningoccica MH: Meningite por Haemophilus
Encerramento
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Confirmado: consultar captulo de etiologias especficas sobre os critrios de confirmao, de acordo com sua respectiva hierarquia. Caso descartado: caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
1.5. INSTRUMENTOS
importante ressaltar que, exceto no caso de agentes infecciosos especficos, para os quais se dispe de vacina, as meningites constituem-se num grupo de doenas de preveno secundria, ou seja, o diagnstico e tratamento precoces so fundamentais para um bom prognstico. No caso das meningites infecciosas e transmissveis, a imediata identificao dos contatos ntimos e a realizao de quimioprofilaxia, so fundamentais para evitar o surgimento de casos secundrios. As medidas de controle esto relacionadas aos agentes etiolgicos especficos, e sero abordadas nos captulos correspondentes.
1.5.1. AES DE EDUCAO EM SADE

A populao deve ser informada quanto ao risco de adoecer, principalmente quando se trata de doena meningoccica e Haemophilus influenzae, seus principais sinais e sintomas, e como proceder frente a um caso suspeito, mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao em massa. A informao diminui a ansiedade e contribui para evitar o pnico.
1.5.2. ESTRATGIAS

DE PREVENO
Orientar a populao para que seja encaminhado, a uma Unidade de Sade, qualquer indivduo com sinais e sintomas de meningite; Notificar todos os casos suspeitos s autoridades sanitrias; Educar a populao, sobre a necessidade de evitar o contato direto e a exposio s gotculas de saliva do doente; Orientar a populao, para evitar aglomerados em ambientes fechados; Investigar todos os casos notificados como meningite; Confirmar o diagnstico laboratorial; Realizar de forma adequada, e em tempo hbil, a quimioprofilaxia dos contatos ntimos, quando indicado; Descrever os casos por tempo, lugar e pessoa; Proceder anlise e interpretao dos dados.
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ANEXO 1
O diagnstico etiolgico, dos casos suspeitos de meningite, de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena quanto em situaes de surto. Para todo caso suspeito de meningite bacteriana1, utilizar o kit de coleta para o diagnstico laboratorial, distribudo pelos LACENs em todo o territrio nacional. Este kit composto de: 1 frasco para hemocultura (com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS). 1 frasco com meio de cultura gar chocolate Base Mller Hinton ou similar para lquor. 1 frasco estril para coleta de soro para realizar CIE, e Ltex. 1 frasco estril para coleta de lquor para citoqumica, CIE e Ltex. 2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia (uma corada e processada no laboratrio do hospital e a outra enviada para o LACEN).
KIT PARA COLHEITA E TRANSPORTE DO LQUIDO CE.ALORRAQUIDIANO/SANGUE/SORO

gar chocolate base Mueller Hinton
Caldo TSB frasco hemocultura
2 lminas de microscopia
.rasco vazio para LCR
.rasco vazio para soro
As cepas devem ser sempre encaminhadas ao LACEN, que a seguir as enviar para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), que o Laboratrio de Referncia Nacional para as meningites bacterianas, onde sero realizados os seguintes estudos complementares: confirmao de espcies, sorogrupo e subtipo, caracterizao molecular, e controle da resistncia de cepa.
1
O diagnstico laboratorial das Meningites Virais est descrito no captulo especfico.
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ALTERAO
DO
LCR EM
ALGUMAS PATOLOGIAS
(EXAMES LABORATORIAIS)
EXAMES LABORATORIAIS
Aspecto
MENINGITES
PURULENTA TUBERCULOSA
Lmpido ou ligeiramente turvo (opalescente)
ASSPTICA
MENINGONEURO ENCE.ALITES NEUROCIS - ENCE.ALIA S.ILIS TICERCOSE

Lmpido ou ligeiramente turvo
POR .UNGOS
Turvo
Lmpido
Lmpido
Lmpido
Lmpido
Cor
BrancaIncolor ou Incolor ou leitosa ou ligeiramente xantocrmica opalescente xantocrmica Presena (Fibrina delicada) ou ausncia Diminudos
Incolor
Incolor
Incolor
Incolor
Cogulo
Presena ou ausncia
Ausente
Ausente ou presena de Fibrina Normal ou diminudo Normal ou diminuda
Ausente
Ausente
Ausente
Cloretos
Diminudos
Normal
Normal
Normal
Normal
Glicose
Diminuda
Diminuda
Normal
Normal
Normal
Normal
Protenas Totais
Aumentadas Aumentadas
Levemente Aumentadas Discretamente aumentadas aumentadas Aumento (Gamaglobulina) Aumento discreto (Gamaglobulina) 1 a 100 (Linfcitos)
Discretamente Discretamente aumentadas aumentadas Aumento (Gamaglobulina) 1 a 100 (Linfcitos ou cosinfilos) -
Globulinas
Positiva (Gamaglobulina)
Positiva (alta e gamaglobulinas)
Negativa ou positiva
Normal
Leuccitos
200 a 25 a 1.000 5 a 500 25 a 500 milhares (Linfcitos) (Linfcitos) (Linfcitos) (neutrfilos) Reagente
1 a 100 (Linfcitos)
VDRL ContraImunoeletroforese (CIE) Ltex
Reagente (1)
Reagente (5)
Positiva (tinta nanquim p/ C.neoformans ou para Candida sp Crescimento em meio Sabouraud e Agarsangue
Microscopia
Positiva de DGN, BGN, CGP, BGP (2) ou no
Negativa Gram e Baar (4)
Negativa (Gram)
Negativa (Gram)
Negativa (Gram)
Negativa (Gram)
Cultura
Crescimento Crescimento em Agar meio de chocolate Lowestein(3) Jansen
Obs: (1) Contraimunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis,H. influenzae e S. pneumoniae. (2) DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo gram-negativo; CGP = cocos gram-positivo. (3) BGP = Bacilos gram-negativos. (4) Quando sem uso prvio de antibiticos e condies adequadas de coletas e semeadura do LCR. (4) Exame baciloscpico de valor relativo por que a presena de Baar sempre pequena no LCR (Paucibacilar). (5) Ltex = reagente para S. pneumoniae (grupos A e B), H. influenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135 ou outros agentes dependendo do produto disponvel.
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A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato da entrada do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento, antes da utilizao da primeira dose do antibitico. Cultura: exame de alto grau de especificidade, podendo ser realizado com diversos tipos de fludos corporais, mais comumente lquor e sangue. O seu objetivo identificar a espcie da bactria. Contra-imunoeletroforese cruzada (CII): os polissacardeos de Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e da maioria dos Streptococcus pneumoniae apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo eltrico, sob determinadas condies de pH e fora inica, migram em sentido contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgeno quanto o anticorpo dirigemse para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de precipitao que indica a positividade da reao. A contra-imunoeletroforese fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificao de Neisseria meningitidis, e de 90% na identificao de H. influenzae e S. pneumoniae e uma especificidade de 98%. O material indicado para o ensaio o LCR, sangue total, soro e outros fluidos. Aglutinao pelo ltex: partculas de ltex, sensibilizadas com anti-soros especficos permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro e outros fludos biolgicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de ltex da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N. meningitidis. A especificidade da reao da ordem de 97%. Bacterioscopia: pela tcnica de Gram, caracteriza-se morfolgica e tintorialmente os agentes bacterianos, permitindo sua classificao com pequeno grau de especificidade. Pode ser realizada no lquor, em amostras de tecido e mucosa. Quimiocitolgico: permite a leitura citolgica do lquor e a dosagem de glicose, protenas e cloretos. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico final, por seu baixo grau de especificidade. Outros exames: alguns mtodos vm sendo utilizados, principalmente nos laboratrios de pesquisa como PCR, ELISA e Imunofluorescncia, cujos resultados ainda se encontram em avaliao e, portanto, no so preconizados na rotina diagnstica. Reao em Cadeia pela Polimerase (PCR): a deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificao da cadeia polimerase, que permite a identificao do agente utilizando primers especficos de regies conservadas e variveis do agente. A sensibilidade e a especificidade atingem valores superiores a 95%. O teste entretanto ainda no rotineiro. Mtodo da imunofluorescncia: este mtodo consiste na marcao de anticorpos especficos, com substncias fluorescentes para a identificao de H. influenzae, S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaos de materiais clnicos. A sensibilidade dos resultados foi comparvel dos mtodos convencionais, como exame direto, atravs da colorao de Gram, e cultura atingindo 70% a 93%. O material indicado para o ensaio LCR e o soro.
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Mtodo Imunoenzimtico (ELISA): (Enyme-linked immunosorbent assay) o mtodo fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antgeno ligar-se a uma enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunolgica inalterada e, portanto, possvel de detectar tanto antgeno como anticorpo. Esta tcnica apresenta vantagens em relao ao radioimunoensaio, em termos de custo e praticidade. Dot-immunobind assay (DIA), baseado na aplicao de antgeno membrana de nitrocelulose, ensaio este til na triagem de grande nmero de anticorpos monoclonais. A vantagem da tcnica DIA sobre o ELISA o emprego de membrana de nitrocelulose, suporte este de grande reprodutibilidade, em relao s placas de microtitulao plsticas da ELISA, que apresentam variao na sensibilidade e so deficientes no mercado nacional. A especificidade do teste ELISA da ordem de 97% e sensibilidade de 90% a 100%. O material indicado para o ensaio o LCR e o soro.
Alm dos mtodos supracitados, h outros inespecficos que so utilizados de forma complementar. So eles: tcnicas radiogrficas complementares: Tomografia Computadorizada, Raios X, Ultrassonografia, Angiografia Cerebral e Ressonncia Magntica. Os exames realizados pelos LACEN so: Cultura e antibiograma, CIE, Ltex, e Bacterioscopia.
Todo material dever ser enviado ao laboratrio, devidamente identificado e acompanhado de cpia da Ficha de Investigao Epidemiolgica, que servir de orientao quanto aos exames indicados. Lembrar que o perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
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COLETA

TIPO DE MATERIAL N AMOSTRA
O
MENINGITE BACTERIANA
TRANSPORTE
TIPO DE DIAGNSTICO
QUANTIDADE
Hemocultura
Sangue
10 a 20% do volume total do frasco
Colocar imediatamente em estufa entre 35 o e 37 oC, logo aps a Frasco Nunca refrigerar. adequado semeadura, at o Manter o frasco envio ao para Preferencialem temperatura laboratrio. hemocultura mente no ambiente e Fazer subculturas (caldo ato do 1 o encaminhar o em gar BHI ou atendimento mais rpido Chocolate aps TSB ou possvel para o 8 horas. (com SPS) laboratrio. 48 hs. o pneumococo est morto) PreferencialFrasco Incubar a 35o mente no com meio 37 o C em ato do 1 o de cultura atmosfera de atendimento. gar CO 2 (chama de Semear Chocolate vela), mido imediatamente Base aps a ou at 3hs Muller semeadura, at o aps a Hinton ou envio ao puno similar laboratrio. Nunca refrigerar. Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rpido possvel para o laboratrio.
Cultura
Lquor
20 a 30 gotas
CIE
Lquor (soro)
1 a 2ml
Preferencialmente no ato do 1 o atendimento.
Frasco estril
Em temperatura ambiente, em at 1 hora. Tempo superior a 1 hora, conservar a 4 O C. Pode ser congelado, se o exame no for realizado nas primeiras 24 horas. Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos
Enviar imediatamente ao laboratrio, consevado em glo.
Ltex
Sangue
5ml (para obter o soro)
Em temperatura ambiente, em at 1 hora. Tempo superior a 1 hora, Frasco conservar a 4O C. estril. Pode ser Sangue Preferencialcongelado, se o colhido mente no exame no for sem antiato do 1 o realizado nas coagulante atendimento primeiras 24 horas. Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos
Aps separar o soro, enviar imediatamente ao laboratrio ou conservar.
Continua...
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COLETA

TIPO DE MATERIAL N AMOSTRA
O
MENINGITE BACTERIANA
TRANSPORTE
TIPO DE DIAGNSTICO
QUANTIDADE

Em temperatura ambiente, em at 1 hora. Tempo superior a 1 hora, conservar a 4 O C. Pode ser congelado, se o exame no for realizado nas primeiras 24 horas. Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos
Ltex
Lquor
1 a 2ml
Preferencialmente no ato do 1 o atendimento.
Frasco estril
Enviar imediatamente ao laboratrio, conservado em glo.
Bacterioscopia
Lquor
1 gota
Preferencial- 2 lminas mente no de microato do 1 o cospia atendimento. virgens Preferencialmente no ato do 1 o atendimento. Em temperatura ambiente, em at 3 horas. Tempo superior a 3 hora, conservar a 4O C.
Quimiocitolgico
Lquor
2 a 3ml
Frasco estril
Enviar imediatamente ao laboratrio.
Observaes: Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao do agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o monitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos. Sempre colher o lquor em recipiente estril, de preferncia com tampa de borracha. Se o paciente for transferido de hospital, deve ser encaminhado juntamente com o lquor e com o resultado dos exames obtidos. Os frascos contendo material biolgico para exames devem ser rotulados e identificados com: material biolgico, suspeita clnica, nome completo, idade, municpio de residncia, data e hora da coleta. Proceder anti-sepsia no stio da puno com soluo de iodo 2%. Aps a puno, remover o resduo de iodo com lcool a 70%, visando evitar queimadura ou reao alrgica. Na suspeita meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar residual deve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta, com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculado direto nos meios de cultura. Em temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15 minutos para menos de 1 ml e 30 minutos para volume superior. O exame de Ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram reaes inespecficas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor. Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
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ANEXO 2
O diagnstico especfico de surtos e de alguns casos suspeitos de meningite viral (reao ps-vacinal), de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica. A seguir esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriais disponveis e as suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato da entrada do caso suspeito na Unidade de Sade, no primeiro atendimento. Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral, distribudo pelos LACENs em todo o territrio nacional, constitudo de: 1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para LIQUOR; 2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para SORO; 1 coletor universal para FEZES.
EXAMES LABORATORIAIS
Isolamento viral em cultura celular: exame de alto grau de especificidade, quanto identificao do agente etiolgico, podendo ser realizado com diversos tipos de fludos corporais, mais comumente LIQUOR e FEZES. So utilizados cultivos celulares sensveis, para o isolamento da maioria dos vrus associados s meningites asspticas: RD (rabdomiosarcoma embrionrio humano), Hep-2 (carcinoma epidermide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano). Reao de Soroneutralizao e de Imunofluorescncia: tcnicas imunolgicas para identificao do vrus isolado; sero utilizados conjuntos de anti-soros especficos para a identificao dos sorotipos. Reao em cadeia pela polimerase (PCR): para deteco direta, ou identificao de diferentes grupos de vrus associados s meningites virais. Pesquisa de anticorpos no soro do paciente: sero utilizados testes de Soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovrus; para os demais vrus, sero utilizados Ensaios Imunoenzimticos com a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.
Observaes Estes exames so realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de Sade e LACEN, no mximo de 20 amostras por surto. Todas as amostras devem ser identificadas com nome, tipo de espcime e data de coleta. Devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo reciclvel e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor). O material deve chegar ao LACEN no prazo de 12 a 24 horas aps a coleta. O tempo de procedimento tcnico para o isolamento de vrus e sua identificao de 30 dias contados, partir da entrada da amostra no laboratrio regional.
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COLETA

TIPO DE MATERIAL N
MENINGITE VIRAL
TRANSPORTE
TIPO DE DIAGNSTICO
QUANTIDADE
AMOSTRA

1 frasco Acondicionar No ato do de imediatamente atendimento polipropileno em banho de ao paciente com glo e conservar (fase aguda tampa a -70oC ou a da doena) rosqueada 20 o C at 24 horas No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena)
Isolamento e identificao
Lquor
1,5 a 2ml
Enviar imediatamente ao laboratrio em banho de glo ou em glo seco em caixas isotrmicas. Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com glo reciclvel
Isolamento e identificao
Fezes
4 a 8g, aproximadamente 1/3 do coletor
1 coletor universal
Conservar em geladeira por at 72 horas
Deteco direta
Lquor
1,5 a 2ml
No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena)
1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada
Acondicionar imediatamente em banho de glo
Enviar imediatamente ao laboratrio em banho de glo ou em glo seco em caixas isotrmicas
Pesquisa de anticorpos da classe IgG
Soro
1 a amostra no ato do atendimento 2 (s 5ml de ao paciente 2 frascos sero de sangue em processadas (fase aguda poliprofrasco sem da doena). as pileno a anticoagulante amostras 2 amostra com para obter o 15 a 20 dias pareadas) tampa soro aps a 1 a rosqueada (fase convalescente) 5ml de sangue em frasco sem anticoagulante para obter o soro 1 amostra no ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena) 1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada
Aps a retrao do cogulo, separar o soro e conservar a -20 o C
Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com glo reciclvel
Pesquisa de anticorpos da classe IgM
Soro
Aps a retrao do cogulo, separar o soro e consevar a -20 o C
Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com glo reciclvel
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EPIDEMIOLGICA
.LUXO
DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS
Hospital
Paciente Puno lombar
Semear 5 a 10 gotas de lquor em meio de cultura especfico. Coletar em um tubo 2 a 3 ml de lquor. Coletar em um tubo 1 a 2 ml de lquor.
Laboratrio do hospital
.azer 2 lminas para bacterioscopia. Proceder leitura da 1 lmina. Processar o quimiocitolgico. Encubar o meio de cultura semeado em estufa a 35 - 37C em atmosfera de CO2 - Enviar o mais rpido possvel para o LACEN, juntamente com a 2 lmina e o 2 tubo com lquor. .azer o teste de aglutinao pelo ltex.
LACEN
Processar o lquor para o IEC. Processar a 2 lmina de bacterioscopia. Colocar o meio de cultura semeado, nas condies citadas anteriormente. Proceder a identificao da cepa, quando houver crescimento. Se o hospital no realizou as etapas anteriores, fazer todo o processo.
Laboratrio de Referncia
.azer nova identificao bacteriana; repicar e estocar para enviar ao LRN.
Laboratrio de Referncia Nacional
.azer todo processo de identificao da cepa enviada. Quando necessrio, enviar cepas aos laboratrios de referncia internacional.
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2. MENINGITE MENINGOCCICA
CID 10 : A39.0

2.1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Infeco bacteriana aguda, que se caracteriza por incio sbito, com febre, cefalia intensa, nusea e vmito, rigidez de nuca. Freqentemente, podem surgir erupes petequiais. A doena meningoccica apresenta-se sob trs principais formas clnicas: meningite meningoccica, meningococcemia e meningite meningoccica associada meningococcemia.

Neisseria Meningitidis (meningococo), bactria gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antgeno polissacardeo da cpsula. Os mais freqentes so os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem tambm ser classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antgenos proticos da parede externa do meningococo.
2.1.3. RESERVATRIO
O homem doente ou portador assintomtico.

Contato direto de pessoa a pessoa, por via respiratria, atravs de gotculas e secrees da nasofaringe. O principal transmissor o portador assintomtico.

De 2 a 10 dias, em mdia 3 a 4 dias.

Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, isso ocorre aps 24 horas de antibioticoterapia. Aproximadamente, 10% da populao pode apresentar-se como portador assintomtico, em determinado perodo da vida, que varivel, podendo prolongar-se at 10 meses.
2.1.7. SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE

A susceptibilidade geral e o risco diminui com a idade, sendo o grupo de menores de 4 anos o mais vulnervel.
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EPIDEMIOLGICA
2.2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

A infeco pela Neisseria meningitidis pode ser limitada nasofaringe, manifestarse como uma septicemia grave (meningococcemia) ou sob a forma de meningite. Infeco da nasofaringe: sintomas localizados como coriza, ou sem qualquer manifestao (portador assintomtico). Meningite: febre alta de incio sbito, cefalia intensa, vmitos e sinais de irritao menngea, acompanhados de alteraes do lquido cfalo-raquidiano.
No incio da doena, podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprometimento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar tambm convulses, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistgmo. Casos fulminantes com sinais de choque podem ocorrer. Em crianas de at nove meses, as meningites podero no apresentar os sinais clssicos de irritao menngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitao, grito menngeo e recusa alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela. Meningococcemia: inicia com mal estar sbito, febre alta, calafrios, prostrao acompanhada de manifestaes hemorrgicas na pele (petquias e equimoses). A doena se desenvolve de forma fulminante, podendo evoluir para bito, em poucas horas. Complicaes: geralmente graves, podem deixar seqelas, sendo as mais freqentes: Necrose profunda com perda de substncia; Surdez parcial ou completa, uni ou bilateral; Miocardite, pericardite; Paralisias, paresias, abcesso cerebral, hidrocefalia; Artrite durante a fase aguda que, em geral, evolui para cura.

Deve ser feito com as doenas febris hemorrgicas, outras meningites bacterianas ou meningoencefalites; encefalites, febre purprica brasileira e septicemias.

O diagnstico laboratorial feito atravs dos seguintes exames: Cultura; Contraimunoeletroforese Cruzada (CIE); Aglutinao pelo Ltex; Identificao de genes especficos em reao de cadeia polimerase (PCR); Bacterioscopia.
Vide normas e procedimentos tcnicos, no Anexo 1.
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2.2.4. TRATAMENTO
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, preferencialmente logo aps a puno lombar. O seu uso deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia de enfermagem.
TRATAMENTO
ANTIBITICOS
Penicilina G. Cristalina ou Ampicilina
DOSE (EV)
300 a 500.000UI/kg/dia at 24.000.000UI/dia 200 a 400mg/kg/dia at 15g/dia
INTERVALO
3/3hs de 4/4hs
DURAO
7 dias 4/4 ou 6/6hs

A forma clnica da doena meningoccica foi descrita pela 1 vez em 1805, mas a Neisseria meningitidis s foi identificada como o agente etiolgico em 1887. A nica meningite bacteriana que pode provocar epidemia a meningoccica. A sua distribuio geogrfica universal, ocorrendo casos durante todo o ano, sendo mais freqente nos meses frios. A aglomerao de pessoas favorece a transmisso da doena que aparece em ondas epidmicas, com intervalos variveis. primordialmente uma doena de crianas e adultos jovens, mas, em situaes epidmicas, a doena geralmente atinge todos os grupos etrios. O risco de infeco nos comunicantes domiciliares, de casos primrios de doena meningoccica, 500 a 800 vezes maior que na populao geral. Ainda ocorrem epidemias de meningite em todo o mundo mas, em geral, a rea da frica conhecida como Cinturo Africano de Meningite, a responsvel pela maioria delas. No Brasil, na dcada de 70, epidemias causadas pelos meningococos dos sorogrupos A e C, atingiram taxas de incidncia de at 170/100.000 habitantes, em determinadas cidades do pas. A doena manteve valores endmicos at o final da dcada de 80, quando foram identificadas epidemias em vrios pontos do pas, com predomnio do meningococo sorogrupo B. A dcada de 90 caracterizou-se por uma diminuio proporcional da presena do sorogrupo B, e aumento progressivo da doena causada pelo meningococo sorogrupo C. O coeficiente de mortalidade da doena meningoccica no pas, nessa ltima dcada, manteve-se em torno de 0,8/100.000 habitantes, o que correspondeu a uma mdia de 5.900 casos por ano e a taxa de letalidade variou entre 17,2% e 20%.

2.4.1. OBJETIVOS
Acompanhar o comportamento e a tendncia da doena meningoccica; Detectar surtos precocemente; Executar aes de controle; Avaliar o impacto das medidas de controle (quimioprofilaxia e vacinao).
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Suspeito Todo paciente com sinais e sintomas de meningite (vide Captulo de Meningite Geral), principalmente se acompanhados de exantema petequial. Abaixo de um ano de idade, em geral, no se detecta rigidez de nuca mas se identifica o abaulamento de fontanela. Confirmado Todo caso suspeito com pelo menos uma prova laboratorial. A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento ou o descarte o resultado da investigao epidemiolgica, quando se processa a anlise dos dados. Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies: Cultura positiva do lquor ou sangue, com isolamento da Neisseria meningitidis (padro ouro); CIE positiva com deteco do antgeno no lquor ou sangue; Ltex positivo, com deteco do antgeno no lquor ou sangue (desde que acompanhado com cultura); PCR positivo, com deteco da cadeia gentica da Neisseria meningitidis; Bacterioscopia do lquor e/ou raspado de leses da pele, com achado de diplococo gram-negativo. Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito, sem diagnstico laboratorial, em comunicante ntimo de um caso de meningite meningoccica, confirmado por laboratrio pelo mtodo de Cultura, CIE, Ltex, num perodo superior a 24 horas at 15 dias. Critrio de necrpsia: caso suspeito, com achados anatomopatolgicos sugestivos de meningite meningoccica ou meningococcemia. Critrio clnico: a meningococcemia e a meningite meningoccica associada com meningococcemia, so as nicas circunstncias em que a confirmao poder ser exclusivamente por critrio clnico.
Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
2.4.3. NOTI.ICAO
A doena meningoccica de notificao compulsria e imediata, sendo de responsabilidade de todo Servio de Sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao. A ocorrncia de um caso impe a adoo rpida de medidas de controle. As Unidades de Sade - Hospitais, Laboratrios, outros Servios de Assistncia Mdica, governamental ou particular, e os Atestados de bito, so fontes de notificao. A implantao de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE) nos hospitais, fundamental na busca ativa dos casos. A notificao deve ser feita via telefone, fax, ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.
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2.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos casos suspeitos, realizao da puno lombar e coleta de sangue para o esclarecimento diagnstico. 2.4.4.2. Qualidade da assistncia: o tratamento precoce e adequado aos casos reduz significativamente a letalidade da doena. Neste sentido, os responsveis pela Vigilncia Epidemiolgica devem verificar se os pacientes esto recebendo antibioticoterapia, de acordo com o agente etiolgico, e se esto sendo dados os cuidados de enfermagem indicados. Para o bom desempenho profissional, no atendimento ao paciente grave, toda a equipe de assistncia deve estar familiarizada com as tcnicas de suporte crdio-respiratrio e contar com infra-estrutura necessria. A abordagem inicial, o rpido reconhecimento da falncia respiratria e do choque, a identificao e realizao de drenagem de abcessos, dentre outros procedimentos de suporte ao paciente, so de fundamental importncia na diminuio da morbimortalidade. O transporte dos casos, para outra Unidade de Sade, quando necessrio deve ser efetuado, aps estabilizar a ventilao, oxigenao, perfuso orgnica e acesso venoso com antibioticoterapia. 2.4.4.3. Proteo individual para evitar a transmisso: o isolamento do paciente s feito durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibitico adequado. A desinfeco concorrente dever ser feita em relao s secrees nasofarngeas e aos objetos contaminados por elas. O paciente deve receber quimioprofilaxia antes da alta, pois a antibioticoterapia venosa nem sempre elimina a N. meningitidis do orofaringe. 2.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 1. 2.4.4.5. Proteo da populao: aps a investigao de um caso de doena meningoccica, deve-se realizar a quimioprofilaxia dos contatos ntimos do doente. importante a vigilncia dos contatos por um perodo mnimo de 10 dias. A quimioprofilaxia no indicada para a equipe de assistncia, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias, atravs da respirao boca a boca e/ou entubao. A utilizao de vacinas, no caso da doena meningoccica, deve sempre ser avaliada considerando-se cada situao epidemiolgica, uma vez que os imungenos so sorogrupos especficos e no conferem imunidade prolongada. A doena meningoccica de grande interesse pblico, dessa forma, importante manter a comunidade informada corretamente sobre a doena, medidas de preveno e atividades que esto sendo realizadas para controlar a situao. 2.4.4.6. Investigao: todo caso de doena meningoccica deve ser investigado. atravs da investigao epidemiolgica que se obtm informaes complementares sobre as possveis fontes de transmisso.

2.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia).
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2.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao do SINAN, que contm as informaes essenciais a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade. As fontes de coleta de dados so: entrevista com o mdico ou profissional de sade que atendeu ao caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel. Para confirmar a suspeita diagnstica: Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso. Verificar e registrar exames de lquor e os especficos encaminhados ao laboratrio, resultados obtidos e a data. Acompanhar a evoluo do(s) paciente(s) e os resultados dos exames laboratoriais. Para identificao e determinao da extenso da rea de transmisso: Visitar a residncia e os locais usualmente freqentados pelos indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, discotecas, etc), para identificar possveis fontes de infeco. Verificar a ocorrncia de casos nos municpios vizinhos. Faz-se necessria a busca ativa de casos, e as informaes fundamentais so: nmero de casos que est ocorrendo por rea geogrfica, distribuio semanal e mensal, grupos de idade, taxa de letalidade da doena e determinao dos sorogrupos de meningococos. importante comparar a incidncia atual com os perodos anteriores (trs a cinco anos). obrigatria a participao do laboratrio, para confirmao do diagnstico etiolgico para identificao do sorogrupo predominante. 2.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar e a coleta de sangue, para o diagnstico laboratorial, devem ser realizadas logo aps a suspeita clnica de doena meningoccica, antes do incio do tratamento com antibitico. O material coletado em meio estril, deve ser processado inicialmente no laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subseqentemente, esse material deve ser encaminhado para o Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN) para os procedimentos de caracterizao etiolgica, de acordo com as normas tcnicas, apresentadas no Anexo 1. Dever ser utilizado o kit de coleta para o diagnstico das meningites. A maioria das cepas de Neisseria meningitidis muito sensvel dessecao e ao resfriamento, sendo por isso importante que as amostras de material, que se destinam cultura, sejam mantidas midas e temperatura prxima a 36 C. Nem sempre possvel aguardar os resultados dos exames, para desencadear as medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis para confirmar os casos, direcionar as medidas e orientar o encerramento das investigaes. 2.4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados deve ser realizada na medida que as informaes so coletadas, visando dar sustentao definio das atividades
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necessrias (continuao da investigao, orientao da populao, adoo de medidas de controle e preveno). Devem ser consideradas, principalmente, a incidncia, letalidade e mortalidade de meningites (geral, bacterianas e por Neisseria meningitidis) na rea; distribuio dos casos confirmados de meningite por Neisseria meningitidis, segundo critrio de confirmao e, ainda, tipo de contato e oportunidade da quimioprofilaxia. Para a anlise e interpretao dos dados, importante conhecer a virulncia das cepas prevalentes, a proporo de susceptveis na populao e a existncia de condies que favoream a transmisso dos portadores a outros indivduos da comunidade. Atentar para o fato de que, quando as cepas provenientes de um grupo de pacientes no estiverem relacionadas por sorogrupo e/ou sorosubtipo (nos casos do sorogrupo B), provavelmente, estes casos no representam um surto. Os surtos de doena meningoccica geralmente so causados por cepas estreitamente relacionadas. Aps a anlise e interpretao dos dados disponveis, possvel se avaliar e se necessrio redirecionar as medidas de controle adotadas. A situao de surto dever ser informada e discutida pelos trs nveis de governo: Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade e Ministrio da Sade/Centro Nacional de Epidemiologia. 2.4.5.5. Encerramento de casos: revisar as Fichas de Investigao para certificarse de que todos os campos esto preenchidos de forma coerente, e atentar para a definio de qual critrio foi utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Confirmado por critrio clnico laboratorial (Cultura, CIE, Ltex, e Bacterioscopia): a identificao da Neisseria meningitidis na cultura do lquor e/ou sangue considerado padro-ouro para o diagnstico. A CIE e o Ltex permitem a deteco do agente etiolgico atravs do antgeno. O PCR detecta a cadeia gentica da bactria. A Bacterioscopia revela a presena de diplococos gram-negativo, sendo baixo o seu grau de especificidade. Confirmado por critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito sem exames laboratoriais, que teve contato ntimo com caso confirmado laboratorialmente, num perodo de at 15 dias do incio do aparecimento dos sintomas do caso ndice. Confirmado por critrio clnico: apenas a meningococcemia e a meningite meningoccica associada com meningococcemia permitem o encerramento por critrio clnico. Confirmado por necrpsia: todo caso suspeito com achados anatomopatolgicos sugestivos de meningite meningoccica ou meningococcemia.
2.4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao, em casos de surto, devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses da investigao.
2.5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS

2.5.1. IMUNIZAO
PARA
CONTROLE
As vacinas contra meningococo disponveis comercialmente so dos sorogrupos A, C (isoladas ou combinadas), B e a tetravalente, que inclui os sorogrupos A, C, W135 e Y.
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As vacinas contra N. meningitidis normalmente tm por base a reao imunognica do hospedeiro ao polissacardeo capsular dos meningococos e, portanto, so sorogrupo especficas. No Brasil, as vacinas contra o meningococo A, B e C esto indicadas em situaes especficas de surto, no estando disponveis na rotina dos Servios de Sade. Vacina contra o meningococo A e C: constituda por polissacardeos capsulares purificados de Neisseria meningitidis que foram quimicamente identificados, induzindo uma resposta imunolgica de clula T independente. A eficcia em adultos alta, mas no grupo com menos de 2 anos baixa. A imunidade conferida relativamente curta (12 a 24 meses). Vacinas contra o meningococo do sorogrupo B: esto sendo desenvolvidas e testadas, mas as tentativas para se obter uma vacina eficaz, em menores de 2 anos, at o momento, no foram bem sucedidas. Provavelmente, isso se deve ao fato de que o polissacardeo da cpsula desse meningococo fracamente imunognico, devido sua semelhana estrutural com tecidos corporais humanos. Recomendaes para vacinao Epidemias de doena meningoccica: as vacinas somente sero utilizadas a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto: Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade e o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI/FUNASA), aps comprovao do(s) sorogrupo(s) predominante(s) em cada rea, visando indicao correta do imungeno especfico. A extenso da vacinao (bloqueio, campanha indiscriminada ou discriminada) ser definida considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao e a rea geogrfica de ocorrncia dos casos. Todos os procedimentos, relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinao em massa e aes emergenciais, devero estar de acordo com as normas tcnicas, preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizao (vide Manual de Normas e Procedimentos do Programa Nacional de Imunizao). Aps a vacinao, so necessrios 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de 10 dias aps a vacinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Estes casos podem ocorrer, decorrentes das limitaes da vacina que no tm 100% de eficcia, falhas programticas, o indivduo pode estar em perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias (geralmente 3 a 4), ou ainda no ter produzido imunidade.
2.5.2. QUIMIOPRO.ILAXIA
a principal medida para preveno de casos secundrios. A administrao de antibitico, com finalidade quimioprofiltica, muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como uma medida eficaz. A droga de escolha a rifampicina, que deve ser ministrada precocemente, em dose adequada, simultaneamente a todos os contatos, no prazo mximo de 10 dias aps o incio dos sintomas do caso ndice. O uso restrito da droga visa evitar a seleo de estirpes resistentes de meningococos e de bacilos da tuberculose.
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A quimioprofilaxia recomendada tambm a pacientes antes da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos, exceto se o tratamento da doena foi com ceftriaxona, droga capaz de eliminar o meningococo da orofaringe.
QUIMIOPRO.ILAXIA
ANTIBITICO Rifampicina DOSE Adultos - 600mg/dose Crianas > 1 ms at 10 anos dose - 10mg/kg/dose < 1 ms Dose - 5mg/kg/dose INTERVALO 12/12hs 12/12 hs (dose mxima de 600mg) 2 dias 12/12 hs (dose mxima de 600mg) DURAO 2 dias
A rifampicina utilizada em gestantes para o tratamento de doenas como hansenase e tuberculose. No Brasil, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia da meningite, no tendo sido registrados efeitos teratognicos.

A populao deve ser informada, principalmente em situaes de surtos, sobre os principais sinais e sintomas, e como proceder frente a um caso suspeito. A informao diminui a ansiedade e contribui para evitar o pnico.
2.5.4. ESTRATGIAS DE PREVENO NA VIGNCIA DE SUSPEITA DE EPIDEMIAS

Orientar a populao para que seja encaminhado, a uma Unidade de Sade, qualquer indivduo com febre, associada ou no a outros sinais e sintomas de meningite; Notificar imediatamente e investigar todos os casos suspeitos de doena meningoccica s autoridades sanitrias; Educar a populao sobre a necessidade de evitar o contato direto e a exposio s gotculas de saliva do doente; Orientar a populao para evitar aglomerados em ambientes fechados; Proceder coleta de material de todos os casos para confirmao laboratorial; Realizar, de forma adequada e em tempo hbil (24 horas), a quimioprofilaxia dos contatos ntimos; Proceder anlise dos casos considerando tempo, lugar e pessoa; Proceder interpretao dos dados anlise; Atentar para o aumento de determinado sorogrupo/sorosubtipo entre as bactrias isoladas dos doentes; Verificar se est ocorrendo alterao no padro das formas clnicas com aumento da chance de falecer pela doena meningoccica, que pode ajudar a reconhecer a possibilidade de um surto emergente na comunidade.
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3. MENINGITE TUBERCULOSA
CID 10: A17.0

3.1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
A meningite tuberculosa, infeco bacteriana do Sistema Nervoso Central (SNC), de incio insidioso, decorrente da disseminao hematognica do Mycobacterium tuberculosis, uma das complicaes mais graves da tuberculose, cuja suscetibilidade geral, sendo maior nos menores de cinco anos.

O complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de vrias espcies, a saber: M. tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. tuberculosis um bacilo no formador de esporos, sem flagelos e que no produz toxinas. uma espcie aerbica estrita, necessitando de oxignio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo mtodo de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, no se descorando aps tratado pelos lcoois (lcool-cido resistente).
3.1.3. RESERVATRIO
Embora outros animais, em especial o gado bovino, possam ser reservatrios da doena, o homem, com a forma pulmonar bacilfera, que tem maior importncia epidemiolgica.

A transmisso se d principalmente por via area, pela qual os bacilos penetram com o ar inspirado e vo atingir as pores mais perifricas do pulmo. Os casos de tuberculose pulmonar, com escarro positivo baciloscopia, constituem a principal fonte de infeco, pois eliminam grande nmero de bacilos, podendo provocar uma infeco macia dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doena, como a meningite. Outras vias so excepcionais, e qualquer soluo de continuidade, da pele e mucosas, pode servir de porta de entrada para o bacilo. A transmisso, por contato indireto, atravs de objetos (fmites) ou poeira, no importante. A porta de entrada preferencial do M. bovis a digestiva.

Aps a infeco pelo M. tuberculosis, decorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para a deteco das leses primrias. A meningite tuberculosa , em geral , uma complicao precoce da tuberculose primria (primo-infeco), ocorrendo freqentemente nos primeiros seis meses aps a infeco, podendo, no entanto, se manifestar aps um perodo de anos.
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A meningite tuberculosa no transmissvel. Quando for associada tuberculose pulmonar bacilfera, a transmissibilidade se mantm enquanto houver doena pulmonar ativa, na ausncia de tratamento especfico. A quimioterapia da tuberculose, quando prescrita e seguida corretamente, anula praticamente a contagiosidade dos doentes bacilferos, nos primeiros quinze dias de tratamento.

O quadro clnico da meningite , geralmente, de incio insidioso, embora alguns casos possam ter um comeo abrupto, marcado pelo surgimento de convulses. Classicamente, o curso dividido em trs estgios: Estgio I: em geral, tem durao de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela inespecificidade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolncia, apatia, irritabilidade, cefalia, anorexia, vmitos, dor abdominal e mudanas sbitas do humor, sintomas comuns a qualquer processo inespecfico. Nessa fase, o paciente pode encontrar-se lcido e o diagnstico geralmente estabelecido pelos achados liquricos. Estgio II: caracteriza-se pela persistncia dos sintomas sistmicos, mas surgem evidncias de dano cerebral, com sinais de leso de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias e plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritao menngea e hipertenso endocraniana. Nessa fase, alguns pacientes apresentam manifestaes de encefalite, com tremores perifricos, distrbios da fala, trejeitos e movimentos atetides das extremidades. Estgio III: ou perodo terminal, quando surge o dficit neurolgico focal, opisttono, rigidez de nuca, alteraes do ritmo cardaco e da respirao, e graus variados de perturbao da conscincia, incluindo o coma. Em qualquer estgio clnico da doena, pode-se observar convulses focais ou generalizadas.
Na maioria dos casos de meningite tuberculosa, h alterao pulmonar, observada ao exame radiolgico. O teste tuberculnico pode ou no ser reator. importante lembrar que o teste tuberculnico somente tem valor nos pacientes no vacinados com BCG. Poder apresentar resultados negativos nos indivduos analrgicos, pacientes na fase terminal, naqueles com tuberculose de disseminao hematognica, na desnutrio grave e nos pacientes com aids (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida).

A meningite tuberculosa deve ser diferenciada de outras doenas infecciosas que comprometem o sistema nervoso central, determinando manifestaes clnicas e liquricas semelhantes, dentre as quais, destacam-se: meningoencefalites virais, meningites bacterianas no tuberculosa (Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis) e meningite fngica (Cryptococcus neoformans).
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA

As dificuldades de se realizar diagnstico precoce da neurotuberculose, esto bem ilustradas na literatura e nos casos notificados ano a ano. Existe uma relao direta entre a precocidade diagnstica e o prognstico, porm, infelizmente, a maioria dos casos s diagnosticada nos estgios avanados, justificando assim a alta letalidade e as freqentes seqelas. Para se realizar o diagnstico precoce, necessrio valorizar os dados epidemiolgicos e a clnica, indicando a anlise liqurica nos casos de cefalia e/ou vmitos persistentes, acompanhados ou no de hipertermia. Sem estes cuidados, no se pode evitar, em um nmero de casos, seqelas importantes como: aumento do permetro enceflico, retardamento, espasticidade e hipertonicidade muscular, conseqncias estas drsticas para a vida humana. essencial, para a investigao diagnstica de meningite tuberculosa, a puno lombar, a qual dever ser realizada sempre que houver a hiptese clnica da doena. Tipos de exames Citometria e bioqumica do Lquido Cfalo-raquidiano (LCR): o resultado do exame do lquor pode ser muito sugestivo de meningite tuberculosa, sendo de grande auxlio para a tomada de decises quanto ao tratamento. Caractersticas do lquor: lquor lmpido ou xantocrmico e hipertenso; celularidade: em geral de 10 a 500 clulas/mm, sendo que, na fase inicial, observa-se um predomnio de polimorfonucleares. Esse nmero pode aumentar nos exames sucessivos, havendo posteriormente um predomnio de linfcitos; concentrao de glicose: poder estar normal nas primeiras dosagens, porm se observa uma reduo nas punes subseqentes, atingindo valores quase sempre abaixo de 40mg%; concentrao de protenas: aumenta gradativamente medida que a doena progride, em geral variando de 100 a 500mg%. Valores iniciais, acima de 300mg%, so indicativos de pior prognstico; concentrao de cloretos: poder permanecer normal, nos dois primeiros estgios da doena e costuma decrescer na fase tardia, podendo sua concentrao ser menor que 680mg%.
Pesquisa de BAAR no lquor (baciloscopia com colorao de ZiehlNeelsen): apesar do lquor conter poucos bacilos, sendo portanto baixa a positividade a este exame, ele deve sempre ser realizado, devido sua simplicidade e possibilidade de imediata confirmao do diagnstico. A maioria dos pesquisadores refere uma faixa de positividade que varia de 10% a 40%. Cultura de lquor no meio de Lowenstein - Jewsen: o isolamento de micobactrias, em meio de cultura, o mtodo bacteriolgico, mais sensvel e especfico disponvel at o momento, para o diagnstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar. O meio mais utilizado para o isolamento do bacilo o de Lowenstein-Jewsen. Devido ao tempo de demora, de 30 a 60 dias, para ser obtido o resultado, esse exame mais til do ponto de vista epidemiolgico, e no clnico.
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Novos mtodos de diagnstico: mtodos que utilizam a biologia molecular esto sendo desenvolvidos, no entanto ainda no foram aprovados para uso em diagnstico de rotina, por no apresentarem resultados reprodutveis e fidedignos. So mtodos baseados em PCR (Polimerase Chain Reaction) e sondas genticas, que, quando estiverem disponveis, iro constituir um importante instrumento para diagnstico precoce da meningite tuberculosa.
3.2.4. TRATAMENTO
O tratamento da meningite tuberculosa feito com o esquema II, padronizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.
ESQUEMA II: 2 RHZ/7RH* - INDICADO NA MENINGITE TUBERCULOSA

PESO .ASES
DO TRATAMENTO DO DOENTE
DROGAS
AT 20KG
MG/KG/DIA
MAIS
DE
AT
20KG 35 KG
MAIS
DE
AT
35KG 45 K G
MAIS
DE
45 KG
MG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
1a fase (2 meses - RHZ) 2a fase (7 meses - RH)
R H Z R H
10 10 35 10 10
300 200 1.000 300 200
450 300 1.500 450 300
600 400 2.000 600 400
* 2RHZ - 1 fase (2 meses), 7RH (7 meses). Obs: R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida. Siglas utilizadas pela Organizao Mundial de Sade.
Observaes: Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II. Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. A fisioterapia, na tuberculose meningoenceflica, dever ser iniciada o mais cedo possvel. A internao mandatria, sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica.

A meningite tuberculosa no sofre variaes sazonais. Sua distribuio no igual em todos os continentes. A doena guarda ntima relao com os ndices scioeconmicos, principalmente naqueles pases onde a populao est sujeita desnutrio e s condies precrias de habitao. A morbidade e a mortalidade da tuberculose, de uma forma geral, so maiores no sexo masculino. Com relao
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EPIDEMIOLGICA
faixa etria, o risco de adoecimento elevado nos primeiros anos de vida, muito baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescncia e incio da idade adulta. Os grupos etrios mais avanados, e os indivduos HIV(+), tambm tm um maior risco de adoecimento. A incidncia de meningite tuberculosa um indicador epidemiolgico importante de uma regio, j que mostra estreita correlao com a incidncia de casos bacilferos na populao adulta. No Brasil, em 1999, foram notificados 78.870 casos de tuberculose, dos quais 12.178 foram extrapulmonares (15,44%). Do total de casos extrapulmonares, a meningite tuberculosa foi responsvel por 279 casos, correspondendo a um percentual de 2,29%. Quanto distribuio por faixa etria, dos 279 casos de meningite tuberculosa, 61 ocorreram na faixa etria entre 0 a 4 anos (21,86%), seguidos de 59 casos (21,15%), entre 30 a 39 anos. Nesse ano, 1999, o coeficiente de incidncia de meningite tuberculosa, na faixa etria de 0 a 1 ano foi de 0,98 por 100.000 habitantes. A meningite tuberculosa pode ocorrer em qualquer idade, contudo pouco comum nos menores de 6 meses e rara antes dos 3 meses de idade. A maior incidncia est nos primeiros cinco anos de vida.

3.4.1. OBJETIVOS
atravs da investigao epidemiolgica que se obtm informaes complementares para se estabelecer as possveis fontes e mecanismos de transmisso da doena. Pontos relevantes a serem considerados na investigao epidemiolgica: Caracterizar clinicamente o caso; Verificar a colheita de lquor para exame laboratorial; Identificar os comunicantes domiciliares, visando a descoberta da fonte de infeco, utilizando procedimentos semelhantes queles adotados na tuberculose de um modo geral; Preenchimento completo da ficha epidemiolgica (informao sobre casos e/ou bitos, suspeitos ou confirmados de meningite tuberculosa por grupo etrio, situao vacinal e histria de adulto com tuberculose bacilfera).

Suspeito todo paciente com sinais e sintomas de meningite (ver item 2. Aspectos Clnicos), e histria de contato com tuberculose pulmonar bacilfera no domiclio. Confirmado Paciente que apresente os seguintes critrios: quadro clnico compatvel - incio insidioso, perodo inicial de uma ou duas semanas com febre, vmitos, cefalia e apatia; quadro liqurico - aumento de clulas s custas de linfcitos, aumento de protenas e diminuio de glicose;
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evidncias radiolgicas de tuberculose pulmonar, tuberculose miliar ou tuberculose confirmada bacteriologicamente, em outra localizao que no meningoenceflica; teste tuberculnico reator em crianas menores de 5 anos, sem cicatriz da vacina BCG; contato intradomiciliar anterior, ou concomitante, com um caso de tuberculose pulmonar bacilfera.
O preenchimento dos critrios 1 e 2 justifica a instituio do tratamento, sendo necessrio o preenchimento de um dos demais (3, 4 e 5), para ser considerado caso confirmado. O achado de M. tuberculosis, atravs de exame direto no lquor, ou isolamento atravs cultura, confirmam o diagnstico. Descartado todo caso suspeito de meningite tuberculosa que, durante a investigao, teve seu diagnstico confirmado por outra etiologia.
3.4.3. NOTI.ICAO
A meningite tuberculosa uma doena de notificao compulsria, sendo de responsabilidade de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao e a Ficha Individual de Notificao de Tuberculose. As unidades de sade, hospitais, laboratrios e outros servios de assistncia mdica governamental ou particular, como tambm os atestados de bitos, so as fontes de notificao da meningite tuberculosa.
3.4.4. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Ver captulo de Doena Meningoccica.

3.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia). 3.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, relativos rea de transmisso: o instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao do SINAN. Esta ficha contm as informaes essenciais a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade. As fontes de coleta de dados so: entrevistas com mdico ou profissional de sade que atendeu o paciente, dados de pronturio, entrevistas com familiares e/ou paciente, quando possvel. importante saber, em relao rea de ocorrncia do caso: incidncia de casos de tuberculose na rea; mortalidade/letalidade por grupo etrio; cobertura vacinal com BCG na faixa etria de 0-4 anos;
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distribuio dos casos por idade e estado vacinal, para avaliar a eficcia da vacinao; distribuio dos casos confirmados de meningite tuberculosa, de acordo com critrios de confirmao utilizados; condies de tratamento dos pacientes, acompanhadas atravs dos coeficientes de letalidade e do tempo de permanncia no hospital. Para confirmar a suspeita diagnstica: Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso; Verificar e registrar exames especficos encaminhados ao laboratrio, resultados obtidos e a data; Verificar se o paciente j fez uso de vacina BCG; registrar a data da vacinao; Acompanhar a evoluo do(s) paciente(s) e os resultados dos exames laboratoriais.
Para identificao da rea de transmisso: identificar os comunicantes visando a descoberta da fonte de infeco.
3.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar, e a coleta de sangue para o diagnstico laboratorial, devem ser realizadas, logo aps a suspeita clnica. O material coletado, em meio estril, deve ser processado inicialmente no laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subseqentemente, esse material deve ser encaminhado para o Laboratrio Central de Sade Pblica - LACEN (Anexo 1). Dever ser utilizado o kit de coleta para o diagnstico das meningites. Ateno: O exame do lquor deve sempre ser considerado urgente. Caso o exame demore, as clulas costumam deteriorar-se, e as concluses ficam mais difceis. Nem sempre possvel aguardar os resultados dos exames para desencadear as medidas de controle, e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para confirmar os casos, direcionar as medidas e orientar o encerramento das investigaes.
3.4.5.4. Anlise de dados: a anlise deve considerar a incidncia de tuberculose na rea; mortalidade e letalidade por grupo etrio; cobertura vacinal na faixa etria de 0 a 4 anos; distribuio dos casos por idade e estado vacinal, para avaliar a eficcia da vacinao; distribuio dos casos confirmados de meningite tuberculosa, de acordo com os critrios de confirmao utilizados; condies de tratamento dos pacientes. 3.4.5.5. Encerramento de casos: revisar as fichas de investigao, para certificarse de que todos os campos esto preenchidos de forma coerente, e atentar para a definio de qual critrio foi utilizado para o diagnstico.
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PARA
CONTROLE
As medidas, de preveno e controle de comunicantes, de casos de meningoencefalite por tuberculose, so as mesmas preconizadas no captulo especfico sobre tuberculose. Dentre elas, destacam-se: a descoberta precoce e tratamento de casos bacilferos, e a manuteno de altas coberturas vacinais com BCG. A vacina BCG confere proteo em torno de 80%, evitando a disseminao hematognica do bacilo, e o desenvolvimento de formas menngeas.

Promover atividades educativas e campanhas de orientao sobre a doena (modo de transmisso e preveno); bem como sensibilizar para a importncia do tratamento dos pacientes de tuberculose e da vacinao de todas as crianas.
3.5.2. ESTRATGIAS

DE PREVENO
Orientar a populao, para que seja encaminhado a uma Unidade de Sade, qualquer indivduo com sinais e sintomas de meningite; Notificar todos os casos suspeitos s autoridades sanitrias; Investigar os casos notificados; Confirmar o diagnstico laboratorial; Proceder anlise e reviso das fichas de investigao; Manter a meta de cobertura vacinal com BCG de 100%, de forma homognea nos municpios; Diagnosticar e tratar precocemente os pacientes bacilferos, garantindo a concluso do tratamento; Orientar a populao sobre a importncia da higiene corporal e ambiental, bem como a manuteno de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados.
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4. MENINGITE
POR
HAEMOPHILUS
IN.LUENZAE
CID 10: G00.0

4.1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Infeco bacteriana aguda das meninges. Dentre as doenas invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae, uma das formas mais graves.

Haemophilus influenzae sorotipo b (Hib). Outros sorotipos podem ocorrer, mas so menos freqentes. O Haemophilus influenzae uma bactria gram negativa que pode ser classificado em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus influenzae, desprovido de cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces assintomticas ou doenas no invasivas, tais como: bronquite, sinusites e otites, tanto em crianas como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae, particularmente a do tipo b, a responsvel por cerca de 95% dos casos de doena invasiva, originando bacteremias com metstases spticas distncia, causando meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite.
4.1.3. RESERVATRIO
O homem doente ou portador.

A transmisso ocorre pelo contato direto, pessoa a pessoa, por via respiratria, atravs de gotculas e secrees nasofarngeas.

No bem definido, mas provavelmente curto, de 2 a 4 dias.

Varivel, visto que representa todo o tempo em que o agente esteja presente nas vias areas superiores. A enfermidade deixa de ser transmitida aps 24 a 48 horas do incio de tratamento eficaz com antibiticos. Existe risco de infeco nos comunicantes domiciliares de casos primrios de meningite, no ms que se segue ocorrncia de doena no caso ndice. A taxa de infeco nos comunicantes de 0,5% nos indivduos acima de 6 anos, e de 2%, em crianas menores de 4 anos.
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A susceptibilidade geral. Cerca de 90% dos casos ocorrem na faixa etria de 3 meses a 4 anos de idade. Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteo conferida pelos anticorpos maternos. Entretanto, esta imunidade vai declinando at os 3 meses de idade, com conseqente aumento de susceptibilidade.

A meningite a mais grave manifestao sistmica de infeco por Hib. Sua forma clnica no difere das demais meningites bacterianas, que cursam com febre e alteraes da funo do sistema nervoso central. O agente penetra pelo trato respiratrio, e produz uma nasofaringite, freqentemente acompanhada de febre. Em geral, observa-se vrios dias de doena leve (ex: infeco do trato respiratrio superior) e, ocasionalmente, observa-se ento agravamento do quadro em funo do agente invadir outros rgos, provocando: meningites, otites mdias, sinusites, epiglotites, pneumonias, artrites, bacteremia, celulite e empiema. As principais complicaes associadas com Hib resultam da meningite causada por este agente, e incluem: Perda da audio. Distrbio de linguagem. Retardo mental. Anormalidade motora. Distrbios visuais.

Com todas as etiologias das meningites bacterianas.

O diagnstico laboratorial feito atravs dos seguintes exames: Cultura. Identificao do genoma em reao de cadeia polimerase (PCR). Contra-imunoeletroforese cruzada (CIE). Aglutinao pelo ltex.
As caractersticas do lquor e os procedimentos para diagnstico etiolgico encontramse no captulo de Meningite Geral.
4.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo to logo seja possvel, preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado
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a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia mdica e de enfermagem.
ANTIBIOTICOTERAPIA
A NTIBITICOS
ESPEC.ICA
DOSE (EV) 75 a 100mg/kg/dia (at 6g por dia) 100mg/kg/dia (at 4g por dia)
INTERVALO 6/6 hs
DURAO
Clorafenicol ou Ceftriaxone
7 a 10 dias 12/12 hs ou 24/24hs

A distribuio das infeces por Haemophilus influenzae universal, predominando em climas temperados e no inverno. A incidncia varivel e as crianas menores de 5 anos esto sob maior risco, sendo a incidncia maior entre os menores de 2 anos. Os adultos e os neonatos raramente so acometidos. No Brasil, antes da introduo da vacina conjugada contra Hib, as meningites causadas por este agente ocupavam o 2 lugar, dentre as meningites bacterianas especificadas, ficando apenas atrs da doena meningoccica.

4.4.1. OBJETIVOS
Promover diagnstico e tratamento precoces, visando reduzir a morbidade, letalidade, seqelas e desencadear medidas de controle pertinentes. Acompanhar o comportamento da meningite por Haemophilus influenzae. Monitorar a efetividade das medidas de controle e preveno (quimioprofilaxia e vacinao). Avaliar os progressos rumo eliminao da meningite por Haemophilus influenzae sorotipo b.

Suspeito Paciente com sinais e sintomas de meningite (vide captulo de Meningites). Confirmado A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento, dependendo das condies existentes.
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Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies: Cultura positiva do lquor ou sangue, com isolamento do Haemophilus influenzae (padro ouro); PCR positivo com deteco da cadeia gentica do Haemophilus influenzae; CIE positiva, com deteco do antgeno no lquor ou sangue; Ltex positivo, com deteco do antgeno no lquor ou sangue;
Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito sem diagnstico laboratorial, que teve contato com caso confirmado laboratorialmente, at sete dias aps o incio dos sintomas deste.
4.4.3. NOTI.ICAO
A meningite uma doena de notificao compulsria e imediata, sendo de responsabilidade de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao de Meningites. A ocorrncia de um caso impe a adoo de medidas de controle e preveno. As unidades de sade, hospitais, laboratrios e outros servios de assistncia mdica, governamental ou particular, como tambm os atestados de bitos, so as fontes de notificao da meningite por Haemophilus influenzae. A implantao nos hospitais de Unidade de Vigilncia Epidemiolgica (UVE) fundamental na busca ativa de casos dentro dos hospitais.

4.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata do caso suspeito, realizao de puno lombar e coleta de sangue para o esclarecimento diagnstico. 4.4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos em Unidade de Sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e contnuos, demandando internamento em unidades de sade de maior complexidade, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Verificar se foram adotadas medidas de suporte para a estabilizao do paciente, seguidas de coleta oportuna de material para diagnstico laboratorial e tratamento adequado. 4.4.4.3. Proteo individual para evitar transmisso: iniciar tratamento antibitico oportunamente, visto que a enfermidade deixa de ser transmitida aps 24 a 48 horas do incio do tratamento eficaz com antibiticos. Se o tratamento institudo for com Ceftriaxone, no h necessidade de realizar a quimioprofilaxia do paciente. Se o antibitico for outro, realizar a quimioprofilaxia do caso antes da alta, pois o agente no erradicado da orofaringe.
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4.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 1 do Captulo Meningites. 4.4.4.5. Proteo da populao: orientar a populao sobre os sinais e sintomas de meningite e para a busca do servio de sade, em caso de suspeita da doena. Verificar a cobertura vacinal contra Hib, assim como o carto de vacina das crianas entre 2 meses e menos de 5 anos de idade, na rea de ocorrncia do caso. Crianas no vacinadas ou com esquema incompleto, devem ser imediatamente vacinadas, de acordo com as recomendaes do PNI. 4.4.4.6. Investigao: todo caso suspeito de meningite deve ser investigado, para que se obtenha informaes complementares quanto s possveis fontes de transmisso da doena.

4.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia). 4.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao do SINAN. Esta ficha contm as informaes essenciais, a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade. As fontes de coleta de dados so: entrevistas com mdico ou profissional de sade que atendeu o paciente, dados de pronturio, entrevistas com familiares e/ou paciente, quando possvel. Para confirmar a suspeita diagnstica Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso; Verificar e registrar exames especficos encaminhados ao laboratrio, resultados obtidos e a data. Verificar se o paciente j fez uso de vacina contra Hib; registrar a data da vacinao. Acompanhar a evoluo do(s) paciente(s) e os resultados dos exames laboratoriais. Busca ativa de contato e casos Realizar investigao epidemiolgica na rea de ocorrncia do caso (domiclio, creche, escola, etc) para a identificao dos contatos, verificar se existem outros casos suspeitos; desencadeamento das medidas de controle. 4.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar e a coleta de sangue para o diagnstico laboratorial devem ser realizadas, logo aps a suspeita clnica de meningite, antes do incio do tratamento com antibitico. O material coletado em meio estril, deve ser processado inicialmente no laboratrio local para orientao da conduta mdica. Subseqentemente, esse material deve ser encaminhado para o Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN), para os procedimentos de caracterizao etiolgica, de acordo com as normas tcnicas apresentadas no Anexo 1 do Captulo de Meningites.
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Dever ser utilizado o kit de coleta para o diagnstico das meningites. O exame do lquor deve ser sempre considerado urgente. Caso o material demore a ser encaminhado ao laboratrio, as clulas podem deteriorar-se e as concluses ficam mais difceis. Nem sempre possvel aguardar os resultados dos exames, para desencadear as medidas de controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a confirmar os casos, direcionar as medidas e orientar o encerramento das investigaes. 4.4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados deve ser realizada, medida que as informaes so coletadas sustentando assim a definio das atividades necessrias (continuao da investigao, orientao da populao, adoo de medidas de controle e preveno). Nesta anlise, deve ser considerada a incidncia de meningites (geral, bacterianas e por Haemophilus influenzae) na rea; mortalidade e letalidade por grupo etrio; cobertura vacinal contra Hib; distribuio dos casos por idade e estado vacinal; distribuio dos casos confirmados de meningite por Haemophilus influenzae, segundo critrio de confirmao e, ainda, tipo de contato e oportunidade da quimioprofilaxia. 4.4.5.5. Encerramento de casos: revisar as fichas de investigao, para certificarse de que todos os campos esto preenchidos, de forma coerente, e atentar para a definio de qual critrio foi utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Confirmado por critrio clnico-laboratorial (cultura, CIE, ltex, PCR): a identificao do Haemophilus influenzae na cultura do lquor e/ou do sangue considerada o padro ouro para o diagnstico. Alm disso, a deteco de antgenos especficos, atravs dos testes de CIE ou ltex, e a identificao da cadeia gentica por PCR, tambm confirmam o caso. Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico: todo caso suspeito, que teve contato com caso de Haemophilus influenzae, confirmado laboratorialmente at 7 dias aps o incio dos sintomas deste. Caso descartado: caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico com caso confirmado ou com diagnstico de outra doena.
4.4.5.6. Relatrio final: escrever um sumrio contendo as principais concluses da investigao.
4.5. INSTRUMENTOS
4.5.1. QUIMIOPRO.ILAXIA
A quimioprofilaxia uma medida de controle utilizada para a preveno de casos secundrios.
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A utilizao de quimioprofilaxia, frente a ocorrncia de um caso de meningite por Haemophilus influenzae, est indicada nas seguinte situaes: Se houver criana, com menos de 48 meses, no domiclio do caso ndice, todos os contatos (pessoas que moram na casa ou tiveram contato por mais de 4 horas com o paciente, cinco a sete dias antes da internao), incluindo adultos, devero receber a quimioprofilaxia. O caso ndice tambm dever receber a quimioprofilaxia antes de sua alta, exceto se o tratamento institudo foi ceftriaxona, nas doses indicadas. Em creches que tenham crianas menores de 24 meses, no vacinadas ou com esquema incompleto, se o contato com o caso ndice tiver sido superior a 25 horas semanais, os adultos e crianas devero receber a quimioprofilaxia. A criana que estiver com esquema vacinal completo contra Hib, no necessita receber quimioprofilaxia, exceto se for imunodeprimida. Em creches e escolas, quando as crianas tiverem mais de 2 anos, a quimioprofilaxia necessria se houver mais de um caso, em um perodo de 60 dias; adultos e crianas devero receber a quimioprofilaxia. Crianas menores de 5 anos, no vacinadas ou com esquema vacinal incompleto, devero ser vacinadas e tambm receber quimioprofilaxia.
A rifampicina utilizada em gestantes para o tratamento de doenas como hansenase e tuberculose. No Brasil, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia da meningite, no tendo sido registrados efeitos teratognicos.
QUIMIOPRO.ILAXIA
A NTIBITICO DOSE Adultos - 600mg/dose Rifampicina Crianas > 1 ms at 10 anos dose - 20mg/kg/dose < 1 ms dose - 10mg/kg/dose INTERVALO 24/24hs 24/24hs (dose mxima de 600mg) 4 dias 24/24hs (dose mxima de 600mg) DURAO 4 dias
4.5.2. IMUNIZAO
Vacina contra a infeco por Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Aplica-se 0,5 ml por via intramuscular profunda, sendo a aplicao no msculo vasto lateral da coxa, indicada para as crianas menores de cinco anos. O esquema bsico de vacinao preconiza trs doses no primeiro ano de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). As crianas com idade entre 12 e 59 meses, quando no vacinadas ou quando apresentarem o esquema incompleto, devem receber uma dose. A vacina conservada temperatura
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de +2 C a +8 C e, quando utilizada a vacina liofilizada, no momento da reconstituio o diluente deve estar na mesma temperatura da vacina. Os frascos multidose da vacina de Hib liofilizada, aps reconstituio, so utilizados at no mximo cinco dias teis, desde que mantidos na temperatura adequada. As contra-indicaes desta vacina so as gerais, relacionadas hipersensibilidade. As reaes adversas so raras e quando ocorrem so locais (dor, eritema e endurao) nas primeiras 24 a 48 horas. Recomendaes para vacinao: a vacina contra Hib faz parte do calendrio nacional de vacinao, e est recomendada para crianas menores de 5 anos, a partir dos dois meses de idade, e em situaes especficas tambm para outros grupos etrios como: crianas e adolescentes at 18 anos, com asplenia anatmica ou funcional; ou com imunodeficincia congnita ou adquirida; crianas menores de cinco anos, com doena pulmonar ou cardiovascular crnica e grave; transplantados de medula ssea de qualquer idade.

Promover atividades educativas e campanhas de orientao sobre as meningites, em creches, escolas e na comunidade; alertando para os sinais e sintomas da doena e para procurar o servio de sade imediatamente frente suspeita da doena.
4.5.4. ESTRATGIAS

DE PREVENO
Orientar a populao, para que seja encaminhado a uma Unidade de Sade, qualquer indivduo com sinais e sintomas de meningite; Notificar todos os casos suspeitos s autoridades sanitrias; Educar a populao sobre a necessidade de evitar o contato direto e a exposio s gotculas de saliva do doente; Orientar a populao, para evitar aglomerados em ambientes fechados; Investigar os casos notificados; Confirmar o diagnstico laboratorial; Proceder anlise e reviso das fichas de investigao; Manter alta cobertura vacinal contra Hib, sendo esta cobertura homognea nos municpios; Diagnosticar precocemente os casos suspeitos, obter confirmao laboratorial do agente etiolgico e tratar precocemente os casos, evitando seqelas; Realizar adequada e oportunamente a quimioprofilaxia dos contatos ntimos dos casos; Orientar a populao sobre a importncia da higiene corporal e ambiental, bem como a manuteno de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados.
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EPIDEMIOLGICA
5. MENINGITE
POR
PNEUMOCOCO
CID10: G00.1

5.1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Infeco bacteriana aguda das meninges. Costuma apresentar-se a partir de focos pneumnicos e otorrinolaringolgicos (otite mdia, faringite, sinusite e mastoidite), podendo ser resultante tambm de bacteremia primria.

Streptococcus pneumoneae. Bactria do gnero Streptococcus pertencente famlia Streptococcaceae. Tem caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pares. O pneumococo alfa-hemoltico, no-agrupvel e reagente ao mtodo Gram (gram-positivo). O principal antgeno um polissacardeo capsular, que apresenta diferenas estruturais na cadeia de carboidratos que compem o polmero. Essas diferenas possibilitaram a caracterizao de mais de 90 sorotipos capsulares.
5.1.3. RESERVATRIO
Microbiota do homem.

A transmisso ocorre por transmisso, de pessoa a pessoa, atravs da disseminao de gotculas, contato oral direto ou por objetos recm contaminados com secrees das vias respiratrias.

No bem definido, supe-se que seja curto, de 1 a 3 dias.

Varivel, visto permanecer durante todo o tempo em que o agente esteja presente nas vias areas superiores, e seja capaz de produzir a doena. A enfermidade deixa de ser transmitida aps 24 a 48 horas do incio do tratamento eficaz com antibitico.

Idosos, indivduos portadores de quadros crnicos ou de doenas imunossupressoras, apresentam maior risco de adoecimento. So exemplos destas doenas: sndrome nefrtica; asplenia anatmica ou funcional; insuficincia renal crnica; diabetes mellitus; infeco pelo HIV. A infeco sintomtica aumenta a susceptibilidade nos processos que afetam a integridade anatmica e/ou funcional.
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A imunidade conferida pela infeco pneumoccica no protege contra infeco por outro sorotipo. Nos primeiros meses de vida, os lactentes esto protegidos por anticorpos especficos da classe IgG.

O quadro clnico tpico segue aquele descrito no Captulo de Meningite Geral. A meningite por pneumococo pode resultar de infeces adjacentes, como faringite, otite, sinusite e mastoidite, ou ainda ser fulminante como resultado de bacteremia. Indivduos que sofreram fraturas de crnio, com persistncia de fissuras que se comunicam com o espao subaracnide e fossas nasais e/ou seios paranasais, apresentam episdios recorrentes de meningite por pneumococo. O risco estimado de seqelas graves aproximadamente de 20%. As complicaes geralmente so surdez, abcesso cerebral e hidrocefalia.

Com todas as etiologias das meningites bacterianas.

feito atravs dos seguintes exames: Cultura. Identificao do genma em reao de cadeia polimerase (PCR). Contraimunoeletroforese Cruzada(CIE). Aglutinao pelo Ltex
Caractersticas do lquor, procedimentos de coleta para diagnstico na meningite por pneumococo, vide Captulo de Meningites.
5.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo o mais precocemente possvel, preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado a tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia mdica e de enfermagem.
TRATAMENTO
A NTIBITICOS DOSE (EV) 300 a 500.000UI/kg/dia at 24.000.000UI/dia
* Em caso de alergia penicilina, usar Cloranfenicol.
INTERVALO 3/3 hs ou
DURAO
Penicilina G. Cristalina*
10 - 14 dias 4/4hs
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As doenas invasivas por pneumococo, apresentam maior incidncia, nas crianas menores de dois anos e nos adultos maiores de cinqenta anos. Predominam no perodo de inverno e apresentam alta mortalidade. De acordo com a srie histrica, a meningite por Pneumococo ocupa o segundo lugar, junto com a meningite por Haemophilus influenzae, no perodo pr-vacina. A partir de 1993, seguindo recomendao da Organizao Pan-americana da Sade - OPAS, o Brasil iniciou vigilncia dos sorotipos das cepas de Streptococcus pneumoneae. As cepas resistentes vm aumentando nos ltimos anos. Estudo nacional, onde 27% das amostras foram provenientes de ambientes hospitalares do estado de So Paulo, demonstra que 21% das cepas de crianas menores de 6 anos tm resistncia penicilina, sendo 19,2% de resistncia intermediria, e 1,8% alta resistncia. Os principais sorotipos, associados resistncia bacteriana penicilina, so: 14, 6B, 23F e o 19. No Brasil, a incidncia de meningite por pneumococo maior em crianas menores de um ano, e dentre os sorotipos conhecidos; 12 predominam, destacando-se os sorotipos 14 e 6A/B.

5.4.1. OBJETIVOS
Diagnstico precoce, visando reduo de seqelas e da letalidade. Acompanhar o comportamento da meningite por pneumococo. Monitorar os sorotipos de pneumococo circulantes no pas. Acompanhar a resistncia bacteriana das cepas de pneumococo. Monitorar a efetividade da vacina nos grupos especficos.

Suspeito Crianas acima de 1 ano e adultos com febre, cefalia intensa, vmitos, rigidez da nuca, outros sinais de irritao meningea (Kerning, Brudzinski), sonolncia e convulses. Crianas abaixo de um ano de idade, principalmente as menores de nove meses, que apresentem vmitos, sonolncia, irritabilidade aumentada, convulses e, principalmente, abaulamento de fontanela.
Confirmado A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento, dependendo das condies existentes: Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
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Cultura positiva do lquor ou sangue com isolamento do Streptococcus pneumoniae (padro ouro); CIE positiva, com deteco do antgeno no lquor ou sangue; Ltex positiva, com deteco do antgeno no lquor ou sangue; PCR positivo, com deteco do material gentico do Streptococcus pneumoniae. Critrio de necrpsia: exame com resultado de anatomopatologia sugestivo de infeco por pneumococo.
5.4.3. NOTI.ICAO
A meningite uma doena de notificao compulsria, sendo de responsabilidade de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao. As Unidades de Sade, Hospitais, Laboratrios, outros servios de sade pblicos ou privado, e os Atestados de bito, so fontes de notificao. A implantao nos hospitais, de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE), fundamental na busca ativa de casos dentro dos Hospitais.

5.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos pacientes suspeitos, com realizao da puno lombar e coleta de sangue para esclarecimento diagnstico. 5.4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos em Unidade de Sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e contnuos, demandando internamento em unidades de sade de maior complexidade, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva. Verificar se foram adotadas medidas de suporte para a estabilizao do paciente; seguida de coleta oportuna de material para diagnstico laboratorial e tratamento adequado. 5.4.4.3. Proteo individual para evitar transmisso: iniciar tratamento antibitico oportunamente, visto que a enfermidade deixa de ser transmitida ao trmino de 24 a 48 horas, aps o incio do tratamento eficaz com antibiticos. 5.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 1 do Captulo Meningites em Geral. 5.4.4.5. Proteo da populao: orientar a populao sobre sinais e sintomas de meningite, e para buscar os Servios de Sade frente suspeita diagnstica. 5.4.4.6. Investigao: todo caso suspeito de meningite deve ser investigado. atravs da investigao epidemiolgica que se obtm as informaes complementares quanto s possveis fontes de transmisso da doena.
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5.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia). 5.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao do SINAN. Esta ficha contm as informaes essenciais a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade. As fontes de coleta de dados so: entrevista com o mdico ou profissional de sade que atendeu ao caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e paciente, quando possvel. Para confirmar a suspeita diagnstica: Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso. Verificar e registrar exames especficos encaminhados ao laboratrio, resultados obtidos e a data. Verificar se o paciente j fez uso de vacina contra o pneumococo; registrar contra qual sorogrupo, e a data da vacinao. Acompanhar a evoluo do(s) paciente(s) e os resultados dos exames laboratoriais. 5.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar e a coleta de sangue para o diagnstico laboratorial, devem ser realizadas logo aps a suspeita clnica de meningite, antes do incio do tratamento com antibitico. O material coletado em meio estril deve ser processado, inicialmente no laboratrio local para orientao da conduta mdica. Subseqentemente, esse material deve ser encaminhado para o Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN), para os procedimentos de caracterizao etiolgica, de acordo com as normas tcnicas, apresentadas no Anexo 1 do Captulo Meningites.
Utilizar o kit de coleta para o diagnstico das meningites.
5.4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da situao atual, quando comparada a perodos anteriores, bem como fornecer dados para o conhecimento do perfil epidemiolgico das meningites, em nvel local. O acompanhamento da resistncia antibitica das cepas deve ser monitorado tambm pela Unidade de Sade, para que as aes de preveno sejam efetuadas. Alm disso, dever ser considerada a cobertura vacinal no grupo de risco indicado para vacinao. 5.4.5.5. Encerramento de casos: revisar as Fichas de Investigao, para certificarse de que todos os campos esto preenchidos de forma coerente, e atentar para a definio de qual critrio foi utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas:
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Confirmado por critrio clnico laboratorial (cultura, CIE, Ltex e PCR): a identificao do Streptococcus pneumoneae na cultura do lquor e/ou do sangue, considerada o padro ouro para o diagnstico. Alm disso, atravs da deteco de antgenos especficos, nos testes de CIE e ltex, a deteco de material gentico por PCR tambm confirma o caso. bitos: indivduos com diagnstico de meningite, por Streptococcus pneumoneae, no resultado de atestado de bito. Caso descartado: caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
5.4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados, em um relatrio com as principais concluses.
5.5. INSTRUMENTOS
5.5.1. IMUNIZAO
A vacina contra pneumococo composta de polissacardeos purificados de Streptococcus pneumoniae de 23 sorotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). Contm ainda fenol como conservante, e soluo tampo isotnica. Apresenta-se sob a forma lquida, em frasco de dose nica, devendo ser conservada entre +2C e +8C. Administra-se 0,5ml por via intramuscular e o esquema vacinal corresponde a uma dose, seguida de revacinao aps cinco anos. As contra indicaes referem-se hipersensibilidade aos componentes da vacina, ou reao anafiltica aps o recebimento de dose anterior, e ainda quando houver menos de 3 anos da primeira dose.
Esta vacina est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIES), estando indicada em situaes especiais, tais como: Adultos, a partir de 60 anos de idade, quando hospitalizados, institucionalizados, acamados ou asilados; Crianas com dois anos e mais, e adolescentes e adultos que apresentam: Imunodeficincia congnita ou adquirida; Sindrome nefrtica; Disfuno anatmica ou funcional do bao (ex. anemia falciforme); Doena pulmonar ou cardiovascular, crnica e grave; Insuficincia renal crnica; Diabetes mellitus insulino-dependente; Cirrose heptica; ou fstula liqurica; Transplantados de medula ssea, de qualquer idade.
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Observaes: Nas situaes de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser administrada, preferencialmente, 15 dias antes do ato cirrgico. No caso de quimioterapia imunossupressora, administrar a vacina duas semanas antes.

A populao deve ser informada sobre a doena, seus principais sinais e sintomas, e como proceder frente a um caso suspeito. A informao diminui a ansiedade e contribui para evitar o pnico. Os profissionais de sade devem fazer um levantamento em asilos e instituies, sobre a populao alvo, para a vacinao e, previamente a esta, devem realizar um trabalho de orientao sobre seus benefcios.
5.5.3. ESTRATGIAS

DE PREVENO
Orientar a populao para que seja encaminhado, a uma Unidade de Sade, qualquer indivduo com sinais e sintomas de meningite; Notificar todos os casos suspeitos s autoridades sanitrias; Educar a populao sobre a necessidade de evitar o contato direto e a exposio s gotculas de saliva do doente; Orientar a populao para evitar aglomerados em ambientes fechados; Garantir a vacina para a populao alvo.
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6. MENINGITES VIRAIS
CID 10: A87, G03.0

6.1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
O sistema nervoso central (SNC) pode ser infectado por um variado conjunto de vrus, sendo hoje aceito que, na maioria dos casos, isto ocorre no curso de uma infeco viral generalizada. Estes podem acometer de forma isolada ou combinada as meninges, o encfalo e a medula. A meningite a forma clnica mais freqente de infeces virais do SNC, sendo estes agentes a maior causa das chamadas meningites liquor claro ou meningites asspticas, termo usado pela primeira vez por Wallgren, em 1925. Este termo referese uma sndrome clnica de inflamao aguda das meninges, geralmente de evoluo benigna, com maior incidncia em indivduos adultos jovens, onde no estudo liqurico encontramos, na maioria dos casos, predomnio de clulas linfomononucleares, e os agentes bacterianos usuais no podem ser detectados.

Uma grande variedade de vrus pode causar a meningite viral. Destacam-se entre os RNA vrus: Enterovrus, arbovrus, vrus do sarampo, vrus da caxumba (paramyxovrus), vrus da Coriomeningite Linfocitria (arenavrus) e HIV-1. Entre os DNA vrus: adenovirus e sobretudo os vrus do grupo Herpes - herpes simples vrus tipo 1, HSV tipo 2, varicela Zoster, Epstein- Barr, Citomegalovirus e HHV6. Neste captulo sero destacadas as etiologias mais importantes.
6.1.3. RESERVATRIO
Variam de acordo com o agente infeccioso.
6.1.4. VETORES
Variam de acordo com o agente infeccioso



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EPIDEMIOLGICA
6.1.8. PATOGENIA
Os vrus tm contato inicialmente com as superficies mucosas, local onde podem ultrapassar as barreiras de defesa do organismo, compostas pelo muco e epitlio mucociliar do aparelho respiratrio, macrfagos alveolares, cido gstrico, enzimas gstricas, bile e IgA secretora do aparelho respiratrio e gastrointestinal. Alguns vrus conseguem escapar destes mecanismos, replicando e se disseminando por via hematognica. Alguns vrus neurotrpicos replicam-se fora do SNC (por exemplo, o enterovrus, em tecido linfide) e posteriormente fazem viremia, invadindo outros stios (bao, fgado e msculos esquelticos), originando uma segunda viremia, invadindo desta vez o SNC. O sistema retculo-endotelial realiza usualmente o clareamento das viroses, porm, alguns escapam deste mecanismo, invadindo os leuccitos (por exemplo, os vrus herpes simples, sarampo e varicela). A invaso dos vrus no SNC pode ser atravs de vrios mecanismos, como por meio das clulas endoteliais dos capilares cerebrais, dentro de leuccitos aps quebra da barreira hemato-enceflica, ou pelo epitlio do plexo corodeo.

O quadro clnico segue aquele descrito no Captulo para Meningite Geral. Ressaltase no entanto, que a evoluo benigna, havendo rpida melhora do quadro. Independente do agente viral, este tipo de meningite caracteriza-se clinicamente por apario de forma sbita de cefalia, fotofobia, rigidez de nuca e freqentemente nuseas, vmitos e febre. No exame fsico, chama a ateno o bom estado geral e presena de sinais de irritao menngea, como o sinal de Kerning e Brudzinski. Em geral, o restabelecimento completo, mas em alguns casos pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personalidade. A durao das meningites por vrus usualmente inferior a 1 semana. Quando se trata de Enterovrus, importante destacar que os sintomas e sinais inespecficos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite so: manifestaes gastrointestinais (vmitos, anorexia e diarria), respiratrias (tosse, faringite) e ainda mialgia e erupo cutnea. Em geral, as meningites virais no esto associadas a complicaes, a no ser que o indivduo seja portador de alguma imunodeficincia.

Com meningites e meningoencefalites causadas por outras etiologias, e tambm com as ricketsioses e doena de Lyme.

A identificao etiolgica das meningites asspticas no constitui tarefa de fcil realizao. A histria clnica, vacinal e epidemiolgica do paciente pode orientar o diagnstico etiolgico (caxumba, sarampo, varicela, quadro gastrointestinal, etc). No exame hematolgico global pode haver moderada leucocitose com diferencial normal, ou discreta leucopenia. O diagnstico laboratorial, no entanto, feito sobretudo pelo estudo do lquor, atravs dos exames descritos nos Anexo 2 deste Captulo.
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6.2.4. TRATAMENTO
O tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. O tratamento, em geral, de suporte, com criteriosa avaliao e acompanhamento clnicos. Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica (HSV 1 e 2 e VZV) com acyclovir endovenoso. Na caxumba, a globulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia de orquite, porm no melhora a sndrome neurolgica.

Tem distribuio universal. A freqncia de casos se eleva no final do vero e comeo do outono. Esto, tambm, associadas s epidemias de varicela, sarampo, caxumba e a eventos adversos ps vacinais. No Brasil, embora exista a notificao e investigao das meningites asspticas, ainda baixa a especificidade do diagnstico etiolgico, o que dificulta o conhecimento dos principais vrus causadores das meningites.

6.4.1. OBJETIVOS
Conhecer e monitorar o perfil epidemiolgico dos principais vrus responsveis por meningites no Brasil. Detectar surtos.

Suspeito Indivduo que se enquadra em uma das seguintes condies: Crianas com menos de 3 meses de idade, com febre e mal estar geral, sem sinais de localizao infecciosa. Paciente de qualquer idade com sinais de sepsis (febre + alteraes hemodinmicas), sem sinais de localizao infecciosa. Paciente de qualquer idade com sinais de irritao meningea (rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski). Paciente de qualquer idade com sinais de hipertenso endocraniana (cefalia, vmitos, fotofobia e abaulamento de fontanela) e febre. Paciente de qualquer idade com convulso generalizada ou localizada (sem caractersticas de convulso febril). Paciente de qualquer idade com sinais de comprometimento sensorial (irritabilidade, agitao psicomotora, letargia, torpor e coma).
Confirmado A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento: Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
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EPIDEMIOLGICA
Isolamento viral atravs de cultura. Identificao do material gentico por PCR. Sorologia positiva. Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito que surge em comunicante de um caso de meningite viral confirmado. Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
6.4.3. NOTI.ICAO
Toda meningite doena de notificao compulsria, sendo de responsabilidade de todo Servio de Sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao. As Unidades de Sade, Hospitais, Laboratrios, outros Servios de Assistncia Mdica, privados ou pblicos, e os Atestados de bito, so fontes de notificao.

6.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao dos casos suspeitos e realizao da puno lombar para esclarecimento diagnstico. 6.4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos em Unidade de Sade, com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. 6.4.4.3. Proteo individual: se o paciente ainda estiver em fase de transmisso da doena que produziu o quadro de meningite, adotam-se as medidas de isolamento considerando com as vias de transmisso do agente. 6.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material (lquor, sangue e/ou fezes) para o diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 2. 6.4.4.5. Proteo da populao: em situaes de surtos, a populao deve ser orientada sobre a doena e para procurar os Servios de Sade, no caso de suspeita. 6.4.4.6. Investigao: os casos de meningite viral devem ser investigados. atravs da investigao epidemiolgica que se obtm informaes complementares sobre as possveis fontes de transmisso.

6.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de Investigao do SINAN, (dados gerais, do caso e de residncia). 6.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta de dados a ficha de investigao do SINAN, que deve ter todos os campos criteriosamente preenchidos, inclusive quando a resposta a determinado item for negativa ou ignorada.
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E N I N G I T E S
Convm lembrar que, na prtica, a investigao epidemiolgica de casos tambm uma anlise de situao. Ou seja, ao se fazer uma investigao de campo (de qualquer doena), podem ser detectados vrios problemas que contribuem para a ocorrncia de casos ou surtos, e que tm distintos mbitos de encaminhamento e resoluo. Desse modo, outras anotaes podem ser includas no campo observao, ou em relatrio descritivo que dever ser anexado mesma e encaminhado aos nveis competentes, de acordo com as necessidades e particularidades de cada situao. Para confirmar a suspeita diagnstica: Deve-se consultar o pronturio do paciente, entrevistar o mdico assistente, e fazer a visita domiciliar, para completar as informaes clnicas, que serviro como subsdio para definir se o quadro apresentado e os resultados dos exames laboratoriais so compatveis com a doena. Nos casos em que se suspeite de serem relacionados vacinao (eventos adversos), consultar o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps Vacinao, para verificar se se adequam s definies de caso padronizados pelo PNI. Em geral, os casos suspeitos de meningite viral tm um perodo curto de internao. 6.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar, a coleta de sangue e fezes devem ser realizadas para a obteno de um diagnstico laboratorial preciso. O isolamento viral um processo complexo; desta forma, a coleta, armazenamento e o transporte seguem recomendaes especficas (Anexo 2), que devem ser seguidas rigorosamente para a obteno de sucesso. 6.4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema e de suas caractersticas principais. As principais variveis a serem analisadas do conjunto de casos incluem: idade, sexo, moradia (bairro, distrito ou outra unidade territorial), data de incio de sintomas/semana epidemiolgica, diagnstico, exames laboratoriais, evoluo, situao vacinal e critrio de encerramento. 6.4.5.5. Encerramento de casos: revisar a Ficha de Investigao para certificar-se de que todos os campos esto preenchidos, de forma completa e coerente. Para efeito da digitao das fichas do SINAN, consultar as orientaes especficas do sistema. 6.4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses da investigao.
PARA
CONTROLE
Em situaes de surtos a populao deve ser informada quanto ao risco de adoecer por meningite viral, seus principais sinais e sintomas, e como proceder frente a um caso suspeito, mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao em massa. A informao diminui a ansiedade e contribui para evitar o pnico.
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PAROTIDITE IN.ECCIOSA
CID 10: B26
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PAROTIDITE IN.ECCIOSA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Doena viral aguda, caracterizada por febre, e aumento do volume de uma ou mais glndulas salivares, geralmente a partida e, s vezes, glndulas sublinguais ou submandibulares. Antes da instituio da imunizao em massa, esta virose era muito comum na infncia apresentando-se sob a forma de surtos sazonais.
1.2. SINONMIA
Papeira, caxumba.

Vrus da famlia Paramyxoviridae, gnero Paramyxovirus.
1.4. RESERVATRIO
O homem.

Via area, atravs disseminao de gotculas, ou por contato direto com saliva de pessoas infectadas.

De 12 a 25 dias, sendo, em mdia, 16 a 18 dias.

Varia entre 6 e 7 dias antes das manifestaes clnicas, at 9 dias aps o surgimento dos sintomas. O vrus pode ser encontrado na urina at 14 dias aps o incio da doena.

A imunidade de carter permanente, sendo adquirida aps infeces inaparentes, aparentes, ou aps imunizao ativa.
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PAROTIDITE
IN.ECCIOSA

A principal e mais comum manifestao desta doena o aumento das glndulas salivares, principalmente a partida, acometendo tambm as glndulas sublinguais e submaxilares, acompanhada de febre. Aproximadamente 30% das infeces podem no apresentar hipertrofia aparente dessas glndulas. Cerca de 20 a 30% dos casos homens adultos acometidos apresentam orquite, e mulheres acima de 15 anos, podem apresentar mastite (aproximadamente 15% dos casos). Em menores de 5 anos de idade so comuns sintomas das vias respiratrias e perda neurosensorial da audio. O vrus tambm tem tropismo pelo SNC, observando-se com certa freqncia meningite assptica, de curso benigno que, na grande maioria das vezes, no deixa seqelas. Outras complicaes so encefalite e pancreatite. No h relato de bitos relacionados parotidite. Sua ocorrncia, durante o primeiro trimestre da gestao, pode ocasionar aborto espontneo.

Clculo de dutos parotidianos, reao iodetos, ingesto de amidos, sarcoidose, cirrose, diabetes, bulemia, parotidite de etiologia piognica, inflamao de linfonodos.

O diagnstico da doena eminentemennte clnico-epidemiolgico. Existem testes sorolgicos (ELISA, Inibio da Hemaglutinao e Fixao do Complemento) ou de cultura para vrus, porm no so utilizadas de rotina.
2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento especfico, indicando-se apenas repouso, analgesia e observao cuidadosa, quanto possibilidade de aparecimento de complicaes. Nos casos que cursam com meningite assptica, o tratamento tambm sintomtico. Nas encefalites, tratar o edema cerebral e manter as funes vitais. Tratamento de apoio para a Orquite Suspenso da bolsa escrotal, atravs de suspensrio, aplicao de bolsas de gelo e analgesia, quando necessrio. Reduo da resposta inflamatria: prednisona, 1ml/kg/dia, via oral, com reduo gradual, semanal.
A parotidite infecciosa costuma apresentar-se sob a forma de surtos, que acometem mais as crianas. Estima-se que, na ausncia de imunizao, 85% dos adultos podero ter a doena, sendo que 1/3 dos infectados no apresentaro sintomas. A doena mais severa em adultos. As estaes com maior ocorrncia de casos so o inverno e a primavera.
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EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Investigar surtos para a adoo de medidas de controle.

Suspeito Paciente com febre e aumento de glndulas salivares, principalmente partidas. Confirmado Caso suspeito, com histria de contato, nos 15 dias anteriores ao surgimento dos primeiros sintomas, com indivduos doentes por caxumba. Descartado Caso suspeito, em que se confirma outra doena.
4.3. NOTI.ICAO
No doena de notificao compulsria. A ocorrncia de surtos dever ser notificada.

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: o atendimento ambulatorial e o tratamento feito no domiclio. A hospitalizao dos pacientes s indicada para os casos que apresentem complicaes graves, como meningites e encefalites . 4.4.2. Confirmao diagnstica: em geral, no se indica a realizao de exames laboratoriais. A grande maioria dos casos tem diagnstico clnico-epidemiolgico. 4.4.3. Proteo da populao: a administrao da vacina est indicada antes da exposio. Assim, diante da ocorrncia de surtos, deve-se verificar a cobertura vacinal da rea, para avaliar indicao de vacinao dos indivduos suscetveis. 4.4.4. Investigao: no doena de investigao obrigatria. Em situao de surto, verificar necessidade de bloqueio vacinal.

5.1. IMUNIZAO
Esquema vacinal bsico: vacina trplice viral (sarampo, rubola, caxumba), aos 15 meses de idade. Contra-indicaes: uso recente de imunoglobulinas, ou de transfuso sangnea, nos ltimos 3 meses, pacientes com imunodeficincia (leucemia e linfoma), uso de corticosteride e gravidez. Pacientes com infeco
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PAROTIDITE
IN.ECCIOSA
sintomtica HIV mas que no estejam severamente imunocomprometidos, devem ser vacinados.

A populao deve ser informada quanto s caractersticas da parotidite infecciosa e a possibilidade de complicaes, devendo ser orientada quanto a busca de assistncia mdica adequada, quando necessrio (orquites, mastites, meningite, encefalite), e para a importncia de vacinar as crianas.
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PESTE
CID 10: A20
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
PESTE
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Doena infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada, que se manifesta sob trs formas clnicas principais: bubnica, septicmica e pneumnica. Constitui-se em um perigo potencial para as populaes, devido persistncia da infeco em roedores silvestres.

Yersinia pestis, bactria que se apresenta sob a forma de bacilo gram negativo, com colorao mais acentuada nos plos (bipolar).
1.3. RESERVATRIO
A peste primordialmente uma zoonose de roedores que pode, em determinadas condies, infectar outros mamferos (coelhos, camelos, ces, gatos), inclusive o homem. Os roedores mais freqentemente encontrados infectados, nos focos do Brasil, so: Bolomys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, R. rattus, Galea, Trychomys. Alguns marsupiais (carnvoros) so tambm freqentemente envolvidos, durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.
1.4. VETORES
A Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia tm grande capacidade vetora; Nosopsyllus fasciatus e Leptosylla segnis so menos eficientes; Ctenocephalides canis e C. felis podem transmitir peste de animais domsticos para o homem; Pulex irritans tambm um provvel vetor; Polygenis bolhsi jordani e P. tripus so parasitas de roedores silvestres, e tm grande importncia na epizootizao da peste, entre os roedores nos campos e nas casas, assim como na gnese da peste humana no Brasil.

O principal modo de transmisso da peste bubnica ao homem pela picada de
pulgas infectadas. No caso da peste pneumnica, as gotculas transportadas pelo ar e os fmites de pacientes so a forma de transmisso mais freqente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais infectados, fezes de pulgas, culturas de laboratrio tambm so fontes de contaminao, para quem os manipula sem obedecer s regras de biossegurana.
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Dois a seis dias, para peste bubnica, e de um a trs dias no caso de peste pneumnica.

A peste bubnica no transmitida diretamente de uma pessoa a outra, exceto se existir contato com o pus de bubes supurados. No caso da peste pneumnica, o perodo de transmissibilidade comea com o incio da expectorao, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratrio. As pulgas podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condies propcias de temperatura e umidade.
1.8. IMUNIDADE E SUSCETIBILIDADE

A suscetibilidade geral e a imunidade temporria relativa, no protegendo contra grandes inculos.
2. ASPECTOS CLNICOS
2.1. MANI.ESTAES
LABORATORIAIS
CLNICAS
Peste Bubnica: a mais comum no Brasil. O quadro clnico se apresenta com calafrios, cefalia intensa, febre alta, dores generalizadas, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e irregular, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. Os casos da forma bubnica podem, com certa freqncia, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna. No segundo ou terceiro dias de doena, aparecem as manifestaes de inflamao aguda e dolorosa dos linfonodos da regio, ponto de entrada da Y. pestis. Este o chamado bubo pestoso, formado pela conglomerao de vrios linfonodos inflamados. O tamanho varia 1 a 10 cm; a pele do bubo brilhante, distendida e de colorao vermelho escura; extremamente doloroso e freqentemente se fistuliza, com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestaes hemorrgicas e necrticas, devido ao da endotoxina bacteriana sobre os vasos. Peste Septicmica Primria: uma forma muito rara, na qual no h reaes ganglionares visveis. caracterizada pela presena permanente do bacilo no sangue. O incio fulminante, com febre elevada, pulso rpido, hipotenso arterial, grande prostrao, dispnia, fcies de estupor, dificuldade de falar, hemorragias cutneas, s vezes serosas e mucosas e at nos rgos internos. De modo geral, a peste septicmica aparece na fase terminal da peste bubnica no tratada. Peste Pneumnica: pode ser secundria peste bubnica ou septicmica, por disseminao hematgena. a forma mais grave e mais perigosa da doena, pelo seu quadro clnico e pela alta contagiosidade, podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evoluo rpida, com abrupta elevao trmica, calafrios, arritmia, hipotenso, nuseas, vmitos, astenia, obnubilao mental. A princpio, os sinais e sintomas pulmonares so discretos e ausentes. Depois surge dor no trax, respirao curta e rpida, cianose,
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GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
expectorao sanguinolenta ou rsea, fluida, muito rica em germes. Surgem fenmenos de toxemia, delrio, coma e morte, se no houver instituio do tratamento precoce e adequado. Perodo de infeco: cerca de cinco dias aps, os microorganismos inoculados difundem-se pelos vasos linfticos at os linfonodos regionais que passaro a apresentar inflamao, edema, trombose e necrose hemorrgica, constituindo os caractersticos bubes pestosos. Quando se institui tratamento correto, este perodo se reduz para um ou dois dias. Perodo toxmico: dura de trs a cinco dias, correspondendo ao perodo de bacteremia. A ao da toxina nas arterolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petquias e equimose so encontradas quase sempre na pele e mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos respiratrios, digestivos e urinrios. Nos casos graves, estas manifestaes conferiro pele um aspecto escuro. Remisso: em geral, inicia-se por volta do oitavo dia e caracteriza-se por uma regresso dos sintomas, com a febre caindo em lise e os bubes reabsorvidos ou fistulados. Quando o quadro de peste bubnica, pode haver remisso mesmo sem tratamento, em uma proporo considervel dos casos, entretanto, nos casos da peste pneumnica, se no for instituda terapia adequada, o bito ocorre em poucos dias.

A peste bubnica deve ser diferenciada de: adenites regionais supurativas, linfogranuloma venreo, cancro mole, tularemia e sfilis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubnica pode, inclusive, ser confundida com a Leishmaniose Tegumentar Americana, na sua forma bubnica. A forma septicmica deve ser diferenciada de septicemias bacterianas, das mais diversas naturezas, e de doenas infecciosas de incio agudo e de curso rpido e grave. Nas reas endmicas de tifo exantemtico, tifo murino e febre maculosa, pode haver dificuldade diagnstica com a septicemia pestosa. A peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e estados spticos graves.
A suspeita diagnstica pode ser difcil no incio de uma epidemia, ou quando ignorada a existncia da doena em uma localidade, j que suas primeiras manifestaes so semelhantes a muitas outras infeces bacterianas. A histria epidemiolgica compatvel facilita a suspeio do caso.

realizado mediante o isolamento e a identificao da Y. pestis, em amostras de aspirado de bubo, escarro e sangue. Pode-se realizar Imunofluorescncia direta e tambm sorologia, por meio das tcnicas de Hemaglutinao/Inibio da Hemaglutinao (PHA/PHI), ELISA, Dot-ELISA, e bacteriolgic, por meio de cultura e hemocultura.
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2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibiticos ou quimioterpicos deve ser institudo precoce e intensivamente, no se devendo, em hiptese alguma, aguardar os resultados de exames laboratoriais, devido gravidade e rapidez da instalao do quadro clnico. Amostras para exame devem ser colhidas antes do incio do tratamento. O ideal que se institua a teraputica especfica nas primeiras 15 horas aps o incio dos sintomas. Estreptomicina: o antibitico mais eficaz contra a Y. pestis, particularmente na forma pneumnica. Entretanto, atualmente, seu uso est bastante restrito, devido s suas manifestaes txicas. A dose pode ser de 30 mg/kg/dia (no ultrapassando o total de 2g/dia), por via intramuscular, durante 10 dias ou at 3 dias depois da temperatura ter voltado ao normal. Cloranfenicol: a droga de eleio para as complicaes que envolvem espaos tissulares (peste menngea), onde outros medicamentos penetram com dificuldade. A via de administrao pode ser oral ou venosa. A dosagem de 50mg/Kg/dia, dividida em 4 tomadas dirias (6 em 6 horas), durante 10 dias. Tetraciclinas: este grupo de antibitico bastante efetivo no tratamento primrio de pacientes com peste sem complicaes. Aplicar uma dose inicial de15 mg/kg (no devendo exceder 1g total) e continuar com 25-50 mg/kg/dia (no ultrapassar 2g/dia) por 10 dias. As tetraciclinas podem tambm ser usadas combinadas com outros antibiticos. Sulfamidas: tm sido usadas extensivamente em preveno e tratamento da peste, entretanto alguns estudos tm mostrado serem bem menos efetivas do que os antibiticos anteriormente referidos. A sulfadiazina usada em doses de 2-4g, seguida de dose de 1g de 4-6 horas por um perodo de 10 dias. Em crianas, a dose oral de 75mg/kg, seguida de 150 mg/kg/dia, dividido em 6 doses. A combinao das drogas sulfametoxazol+trimetoprima tem sido usada na preveno e tratamento da peste.
Os antibiticos das classes das penicilinas, cefalosporinas e macroldeos no so eficazes no tratamento da peste.
Tratamento da peste em grvidas e crianas: importante atentar para a escolha do antibitico durante a gravidez, devido aos efeitos adversos. Experincias tm mostrado que os aminoglicosdeos, administrados de forma cuidadosa, so eficazes e seguros para me, feto e crianas. A gentamicina o preferencial para tratamento da peste em mulheres grvidas. Tratamento de suporte: Deve-se buscar controlar os sintomas medida que forem aparecendo. Como medidas gerais e de tratamento sintomtico, recomenda-se desde o princpio observar o estado da circulao, da presso arterial e da funo cardaca. Se necessrio, empregar analpticos cardiovasculares para contrabalanar os efeitos da toxina sobre o corao, sedativos para combater a agitao e o delrio, e anti-hemorrgicos para as manifestaes hemorrgicas. Fazer reidratao e reposio dos eventuais distrbios hidroeletrolticos. Manter cuidados com as mucosas e a mobilizao do paciente. O
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
bubo tende reabsoro sob a ao dos antibiticos, dispensando qualquer tratamento local, devendo-se fazer a drenagem unicamente nos casos de bubes supurados.
A peste continua sendo um risco potencial em diversas partes do mundo, devido persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu contato com ratos comensais. Focos naturais de peste persistem na frica, sia, sudeste da Europa e Amrica do Norte e Amrica do Sul. Na Amrica do Norte, tem sido comprovada a existncia da peste na regio ocidental dos Estados Unidos. Na Amrica do Sul a peste tem sido notificada pelos seguintes pases: Brasil, Bolvia, Equador e Peru. No Brasil, existem duas reas principais de focos naturais: Nordeste e Terespolis, no Estado do Rio de Janeiro. O foco do Nordeste est localizado na regio semirida do Polgono das Secas, em vrios estados do Nordeste (Piau, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha), alm de outra zona pestosa no estado de Minas Gerais, fora do Polgono das Secas (Vale do Rio Doce). O foco de Terespolis fica localizado na Serra dos rgos, nos limites dos municpios de Terespolis, Sumidouro e Nova Friburgo (Figura 1).
.IGURA 1 - REGIES
PESTGENAS DO
BRASIL, 1983-2000
.onte: .UNASA/MS
De 1983 a 2000, foram notificados 487 casos humanos no pas. Estes registros foram procedentes dos focos do Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Bahia e Minas Gerais (Figura 2). Alm do potencial epidmico, outro aspecto epidemiolgico que se destaca o potencial letal da peste. A forma bubnica, quando no tratada, pode chegar a 50% e a pneumnica e septicmica, prximas a 100% de letalidade.
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.IGURA 2 - CASOS DE PESTE HUMANA POR UNIDADE .EDERADA, BRASIL, 1983-2000

350 300 250 200 150 100 50 0
Casos Cear 125 Rio Gde do Norte 1 Paraba 54 Bahia 302 Min
.onte: .UNASA/MS
4.1. OBJETIVOS
Impedir a transmisso para humanos, mediante controle dos focos naturais (preveno primria); Diagnstico precoce de casos humanos (preveno secundria) visando diminuir a letalidade da doena; Impedir a reintroduo da peste urbana, atravs de portos e aeroportos.
CASO
4.2. DE.INIO DE
Suspeito
Paciente que apresentar quadro agudo de febre em rea pertencente a um foco natural de peste, que evolua com adenite (sintomtico ganglionar); Paciente proveniente de rea com ocorrncias de peste pneumnica (de 1 a 10 dias) que apresente febre e/ou outras manifestaes clnicas da doena, especialmente sintomatologia respiratria.
Confirmado Pelo critrio clnico laboratorial: todo caso com quadro clnico de peste e diagnstico laboratorial confirmado (positivo classe I). Pelo critrio clnico-epidemiolgico: todo caso com quadro clnico sugestivo de peste e histria epidemiolgica, em rea onde tenha sido confirmada laboratorialmente a ocorrncia de peste humana ou animal (positivo classe II).
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo. Caso suspeito com histria epidemiolgica no compatvel. Caso com histria epidemiolgica, porm sem nenhuma confirmao anterior de caso confirmado laboratorialmente.
4.3. NOTI.ICAO
A peste uma doena de notificao compulsria, sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional. Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores. As notificaes de forma rpida visam preveno de novos casos e at mesmo de um surto.
4.4. PRIMEIRAS

MEDIDAS A SEREM ADOTADAS
Assistncia mdica ao paciente: tratar precoce e adequadamente o paciente. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos de acordo com as orientaes do item 2.4. Proteo individual: manter em isolamento restrito os casos de peste pneumnica, com precaues contra disseminao area, at que se tenha completado 48 horas de esquema de tratamento com antibitico apropriado. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 1. Proteo da populao: proteo de contatos: logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de peste, indicada a quimioprofilaxia para contatos de pacientes com peste pneumnica e para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas. Aes de esclarecimento populao sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade e situao de risco, utilizando-se de meios de comunicao de massa, assim como visitas domiciliares e palestras, devem ser intensificadas.
Investigao: todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, no s para o correto diagnstico dos pacientes, como tambm para orientar as medidas de controle a serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigao Epidemiolgica (disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. necessrio preencher criteriosamente todos os campos dessa ficha, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Para confirmar a suspeita diagnstica: anotar na Ficha de Investigao dados sobre critrio de confirmao, classificao da forma clnica e gravidade.
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ROTEIRO
Ocorrncia de caso suspeito de Peste
DE
DA
PESTE
Atendimento clnico
1 a instncia da investigao
Avaliao criteriosa da histria clnica e do exame fsico
Interrogatrio meticuloso sobre dados de carter epidemiolgico
De acordo com dados clnicoepidemiolgicos, confirmar ou descartar a suspeita do(s) casos(s) Mantida a suspeita diagnstica, coletar material para testes laboratoriais de acordo com procedimentos do Anexo 1
Realizar investigao epidemiolgica de campo
Busca ativa de outros casos suspeitos
Busca ativa de indcios de peste entre roedores
Coleta de espcimes para testes laboratoriais, tanto dos casos humanos como dos animais suspeitos
Testagem laboratorial das amostras coletadas, visando a identificao da presena da Y. pestis
Bacteriolgico 4 a instncia da investigao
Sorolgico
De posse de todos os dados, fazer uma reavaliao do(s) caso(s), classificando em conformidade com o resultado da investigao
Da mesma forma que os eventos envolvendo pessoas, as denncias sobre epizootias de roedores devem ser objeto de investigao, visando esclarecer sua etiologia e determinar seu potencial de acometimento humano.
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Para identificao da rea de transmisso: verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da doena (focos naturais da doena). A identificao da rea, onde se deu a transmisso, de suma importncia para a conduo das medidas de controle. Para determinao da extenso da rea de transmisso Busca ativa de caso humano: aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade. Captura, identificao e exames de reservatrios e vetores: a morte de roedores na rea sugestiva da circulao da Y. pestis, da a importncia de capturar roedores para identificao. Proceder tambm a captura, identificao e exame das pulgas existentes no local para pesquisa da Y. pestis. Esse trabalho deve ser executado por equipes experientes, com observncia dos cuidados de biossegurana.
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: logo aps a suspeita clnica de peste, coletar material para exame, antes de iniciar o tratamento (conforme Anexo 1). Dada a gravidade e rapidez da instalao do quadro clnico da doena, no se deve em hiptese alguma aguardar os resultados de exames laboratoriais para instituir o tratamento.
4.5.4. Anlise de dados: o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, englobando o surgimento de casos humanos de peste (confirmados e suspeitos); comprovao de peste animal em roedores, pulgas, carnvoros ou outros mamferos; descoberta de roedores mortos na localidade cuja causa seja atribuvel peste, para orientar e desencadear as medidas de controle. 4.5.5. Encerramento de caso: analisar os dados da Ficha Epidemiolgica de cada caso visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Confirmado por critrio clnico laboratorial: caso objeto de investigao, confirmado por um ou mais testes de laboratrio (Classe I) Confirmado por critrio clnico epidemiolgico: caso no confirmado por teste laboratorial, porm que se enquadra em critrios clnicos e epidemiolgicos bem estabelecidos, os quais caracterizam, com boa margem de segurana, a nosologia pestosa (Classe II). Situaes abrangidas: Caso humano com quadro clnico compatvel com nosologia pestosa, claramente associado com peste comprovada em roedores, ou pulgas, ou carnvoros; Caso com quadro clnico sugestivo, bastante compatvel com peste, de ocorrncia em regio pestgena reconhecida como tal e associado a indcios de peste animal. Caso com quadro clnico no caracterstico, porm ainda assim considerado compatvel com peste, ocorrido em regio pestgena conhecida, e aliado a indcios seguros de peste animal.
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bito: caso investigado, com evoluo para bito. Caso descartado Caso investigado, cujo resultado dos testes laboratoriais foram negativos, com isolamento de outro agente patognico; Caso no submetido a testes laboratoriais, com quadro clnico-epidemiolgico considerado suficiente para excluir com segurana a hiptese de peste.
4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se: rea de transmisso do caso(s). Distribuio dos casos segundo espao, pessoa e tempo. Situao atual do foco e medidas de controle adotadas para impedir a transmisso para humanos. Situao de risco para ocorrncia de novos casos ou surtos. Critrios de confirmao e descarte dos casos.
PARA
5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS
5.1. IMUNIZAO
CONTROLE
A vacina disponvel muito pouco utilizada, pois de baixa tolerabilidade e a proteo conferida de curta durao (alguns meses), aps a administrao de duas ou trs doses e mais uma de reforo.
5.2. CONTROLE
VETORIAL
O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado (despulizado) de pulgas, atravs do uso de inseticidas. Caso se suspeite que outras habitaes possam estar com pulgas contaminadas, deve-se estender essa medida. Se houver indicao de desratizao ou anti-ratizao, a eliminao das pulgas deve anteceder a eliminao dos roedores. Vrios tipos de inseticidas podem ser empregados com sucesso para o controle das pulgas, destacando-se o grupo dos carbamatos e piretrides.
5.3. AES
DE EDUCAO EM SADE
A prtica educativa nas aes de controle to mais efetiva quanto mais se contar com a compreenso e participao ativa da comunidade. Orientaes devem ser dadas, quanto a necessidade de se evitar que roedores disponham de abrigo e alimento prximo s habitaes humanas, formas de elimin-los quando presentes nestes ambientes, precedendo com o cuidado de eliminao das pulgas, caso contrrio as pulgas, sem seu alimento habitual, tm como alternativa invadir o ambiente domstico. Evitar que os roedores entrem em contato com gros armazenados pelo homem, mesmo em anexos fora do domiclio. Evitar contato com roedores silvestres em reas de foco pestoso.
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
5.4. ESTRATGIAS

DE PREVENO
Monitoramento da atividade pestosa em roedores e pulgas. Busca de outras situaes que indiquem aumento do risco de contgio (ndices de roedores e pulgas acima do usual, infestao murina domiciliar). Identificao precoce de casos, para pronta interveno da Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia nas reas Porturias e Aeroporturias (incluindo naves e aeronaves): estado de alerta para a possibilidade de importao da peste. Vigilncia Epidemiolgica: de acordo com o perodo de incubao da peste, preconiza-se que todo indivduo que tenha tido contato com paciente de peste pneumnica deva ficar sob vigilncia durante sete dias, visando diagnstico precoce e adoo de medidas de preveno. Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais, sintomas e gravidade da doena para buscar assistncia mdica imediata, caso haja alterao no seu estado de sade, informando ao mdico o fato de ter tido contato com paciente de peste.
5.5. PROTEO
DE CONTATOS
Quimioprofilaxia: a quimioprofilaxia indicada para contatos de pacientes com peste pneumnica e para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da doena. Drogas indicadas Sulfadiazina: 2 a 3 gramas por dia (divididas em 4 ou 6 tomadas, durante 6 dias). Sulfametoxazol + Trimetoprima: 400mg e 80mg, respectivamente, de 12 em 12 horas, durante 6 dias. Tetraciclina: 1 grama ao dia, durante 6 dias.
importante lembrar que crianas menores de sete anos no podem fazer uso de tetraciclinas.
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ANEXO 1 - NORMAS
PARA
O diagnstico especfico da peste de extrema importncia para a vigilncia epidemiolgica. O diagnstico laboratorial compreende o isolamento e identificao da Y. pestis, bem como a deteco de anticorpos, em material coletado. Portanto, pode ser realizado por tcnicas bacteriolgicas e sorolgicas. No quadro abaixo, consta o tipo de material que deve ser coletado, dependendo da forma clnica da doena.
COLETA
E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPEC.ICO DE

TIPO DE MATERIAL ACONDICONAMENTO DAS
AMOSTRAS PARA TRANSPORTE E DIAGNSTICO BACTERIOLGICO
PESTE
.ORMA DA DOENA
A NLISES BACTERIOLGICAS
Bubnica
Aspirado de bubo
Exame de esfregao corado (Azul de metileno ou Gram). Cary-Blair Semeio em 2 placas de gelose (Blood agar base) colocar o fago antipestoso em 1 placa. Exame de esfregao corado (Azul de metileno ou Gram).
Pneumnica
Esputo
Cary-Blair Semeio em 2 placas de gelose (Blood agar base) colocar o fago antipestoso em 1 placa. Subcultivo em gelose e teste de bacterifago. 2ml de sangue em 20ml de caldo (BHI)
Septicmica
Hemocultura
Enquanto perdurar a ausncia de crescimento, repetir os subcultivos a cada 48 horas, at 8 dias. Aspirar a medula ssea, fazer esfregaos e semeio em 2 placas de gelose (1 com fago). Exame de esfregao corado (Azul de metileno ou Gram); semeio em 2 placas de gelose (1 com o fago). Exame de esfregao corado (Azul de metileno ou Gram): semeio em 2 placas de gelose (1 com o fago).
Digitotomia (falange) bito Morte recente: * Sangue * Aspirado de bubo
In natura (em frasco estanque) Cary-Blair Cary-Blair
O teste sorolgico amplamente usado. No diagnstico de casos humanos, so testadas duas amostras: uma na fase aguda da doena (at cinco dias a partir do incio dos sintomas) e outra na fase de convalescena (15 ou mais dias). A positividade para o teste de hemaglutinao passiva (PHA) considerada a partir da diluio 1:16. As amostras de soro devem ser acondicionadas em tubos de poliestireno de tampa rosqueada ou tubos de vidro com rolha de cortia ou borracha.
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POLIOMIELITE
CID 10: A80
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
POLIOMIELITE
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
A poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-contagiosa, viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito. O dficit motor instala-se subitamente e a evoluo desta manifestao, freqentemente, no ultrapassa trs dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo como principais caractersticas: flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. A doena foi de alta incidncia no pas, em anos anteriores, deixando centenas de deficientes fsicos por ano. Hoje, encontra-se ERRADICADA no Brasil, em virtude das aes de imunizao e vigilncia epidemiolgica, desenvolvidas desde 1980 at 1994, quando o pas recebeu o Certificado de Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem nas Amricas. A partir de ento, o pas assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais, de forma homognea, e uma vigilncia epidemiolgica ativa, capaz de identificar imediatamente a reintroduo do poliovrus, e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminao.

Os poliovrus pertencem ao gnero Enterovrus, da famlia Picornaviridae, e apresentam trs sorotipos: I, II e III.
1.3. RESERVATRIO
O homem.

A transmisso ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendose a transmisso pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta ltima atravs de gotculas de muco da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As ms condies habitacionais, a higiene pessoal precria, e o elevado nmero de crianas, numa mesma habitao, constituem fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

O perodo de incubao geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
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O L I O M I E L I T E

O perodo de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas. Em indivduos suscetveis, a eliminao do vrus se faz pela orofaringe, por um perodo de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas, enquanto que, nos indivduos reinfectados, a eliminao do vrus se faz por perodos mais reduzidos.
1.7. PERODO DE SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE

Todas as pessoas no imunizadas so suscetveis de contrair a doena. A infeco natural, ou a vacinao, conferem imunidade duradoura ao tipo especfico de poliovrus responsvel pelo estmulo. Embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem reinfectar-se, e eliminar o poliovrus, ainda que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo.

As manifestaes clnicas, devidas infeco pelo poliovrus, so muito variveis, indo desde infeces inaparentes (90 a 95%) at quadros de paralisia severa (1 a 1,6%), levando morte. Apenas as formas paralticas possuem caractersticas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico de poliomielite, quais sejam: instalao sbita da deficincia motora, acompanhada de febre; assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqncia os inferiores; flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na rea paralisada; sensibilidade conservada; e persistncia de alguma paralisia residual (seqela), aps 60 dias do incio da doena.

O diagnstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia. As mais freqentes so: Sndrome de GuillainBarr (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (ECHO tipo 71 e coxsackie, especialmente do grupo A tipo 7 ). Os laboratrios de referncia (Instituto Evandro Chagas/PA, Laboratrio Central de Sade Pblica/PE e Fundao Oswaldo Cruz/RJ) realizam exames de fezes de todos os casos de PFA, com a finalidade de caracterizar o poliovrus e outros enterovrus, contribuindo para o diagnstico.
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ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DI.ERENCIAL GUILLAIN-BARR E MIELITE TRANSVERSA

ESPECI.ICAO
Instalao da Paralisia Febre ao incio
ENTRE
POLIOMIELITE, SNDROME
MIELITE T RANSVERSA
Desde horas at quatro dias Raramente presente
DE
POLIOMIELITE
24 a 28 horas Alta. Sempre presente no incio da paralisia, desaparece no dia seguinte Aguda, assimtrica, principalmente proximal Diminudos ou ausentes
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Desde horas at 10 dias No freqente
Paralisia
Geralmente aguda. Simtrica e distal Globalmente ausentes
Aguda, simtrica em membros inferiores Ausentes em membros inferiores
Reflexos osteotendinosos profundos Sinal de Babinsky Sensibilidade
Ausente Grave mialgia
Ausente Parestesia, Hipoestesia
Presente Anestesia de MMII com nvel sensitivo Ausentes
Sinais de irritao menngea Comprometimento de nervos cranianos Insuficincia respiratria
Geralmente presentes
Geralmente ausentes
Somente nas formas bulbares
Pode estar presente, superiores e inferiores: Sndrome de Miller-Fisher Em casos graves, exarcebada por pneumonia bacteriana Dissociao proteinocitolgica
Ausente
Somente nas formas bulbares
Em geral torcica, com nvel sensorial
Lquido cefalorraquidiano
Inflamatrio
Clulas normais ou elevadas; aumento moderado ou acentuado de protenas Presente Dentro dos limites da normalidade
Disfuno vesical Velocidade de conduo nervosa
Ausente Normal ou pode-se detectar apenas reduo na amplitude do potencial da unidade motora Presena ou no de fibrilaes. Potencial da unidade motora com longa durao e aumento da amplitude
s vezes transitria Reduo da velocidade de conduo motora e sensitiva
Eletromiografia (EMG)
Presena ou no de fibrilaes e pontas positivas. Potencial da unidade motora pode ser normal ou neurognico
Dentro dos limites da normalidade

2.3.1. Exames especficos Isolamento do vrus: feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos. A coleta de amostras fecais, com isolamento de vrus selvagem, permite a confirmao diagnstica. O mtodo de hibridizao molecular (DOT BLOT), que utiliza sondas sintticas de DNA, permite reconhecer todos os enterovrus humanos ou apenas seqncias tipo especficas dos poliovrus, sejam de origem vacinal ou selvagem. Em 1991, foi introduzido, no Brasil, o mtodo de Polymerase Chain Reaction (PCR), que permite a amplificao da seqncia alvo do
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genoma viral, em pelo menos cem mil vezes, em poucas horas, aumentando, consideravelmente, a sensibilidade do diagnstico viral. Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados, a partir de amostras de gua de esgoto, e as mesmas tcnicas, descritas acima, podem ser utilizadas para a identificao do enterovrus detectado. Sorologia: no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada, como apoio para o diagnstico de poliomielite, a partir de maio de 1990. Essa deciso foi tomada, devido grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) administrada no pas, que levou a maioria da populao a apresentar altos ttulos de anticorpos, para os trs tipos de poliovrus, mesmo na fase aguda da doena, dificultando a interpretao dos resultados.
2.3.2 Exames inespecficos Lquor: o exame de Lquor permite o diagnstico diferencial com a Sndrome de Guillain-Barr, e com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observa-se um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um discreto aumento de protenas. Na Sndrome de Guillain-Barr, observa-se uma dissociao proteno-citolgica (aumento acentuado de protenas sem elevao da celularidade), e nas meningites, um aumento do nmero de clulas, com alteraes bioqumicas. Eletromiografia: os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so comuns a um grupo de doenas, que afetam o neurnio motor inferior. No entanto, este exame pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite. Anatomopatologia: o exame antomo patolgico do sistema nervoso no permite o diagnstico de certeza, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto, dada predileo do parasitismo do poliovrus, pelas clulas motoras do corno anterior da medula, e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes histopatolgicas podem ser extremamente sugestivas, e permitem fechar o diagnstico diante de um quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, peri-vasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa, e figuras de neuronofagia (neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). preciso lembrar que estas alteraes so comuns a quaisquer encefalomielites virais, mas, como citado anteriormente, no caso da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
2.3.3. Coleta, conservao e transporte de amostras de fezes Coleta de amostras de fezes dos casos
Deve ser coletada uma amostra de fezes, at quatorze dias aps o incio da deficincia motora. A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doena.
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Todo caso conhecido tardiamente dever ter uma amostra de fezes, coletada at 60 dias aps o incio da deficincia motora. O swab retal somente recomendado, naqueles casos de paralisia flcida aguda (PFA), que foram a bito antes da coleta adequada de fezes. Em crianas que apresentam obstipao intestinal, dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina. Coleta de amostras de fezes de contatos: no mais necessrio coletar amostra de fezes de contatos em todos os casos de PFA, devendo as mesmas somente serem coletadas nas seguintes situaes: contato de casos, com forte suspeita diagnstica de poliomielite, independente de ter havido coleta de fezes, ou do tempo transcorrido entre o incio da deficincia motora e o conhecimento do caso; e contato de casos, cuja clnica no compatvel com poliomielite, porm h suspeitas de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem. Observar que os contatos no so necessariamente intradomiciliares, embora, quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes, e que os mesmos no devem ter recebido vacina contra poliomielite (VOP), nos ltimos 30 dias. Conservao e transporte de amostras de fezes Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos coletores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve eqivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto. Os recipientes, contendo amostras fecais, devem ser conservados em freezer a -20C, at o momento do envio. Na impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C), por at no mximo 3 dias, no devendo jamais ser colocada em congelador comum. O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico bem vedado, para que, em caso de descongelamento, no haja risco de molhar o material. A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo capaz de resistir ao tempo que vai demorar para chegar ao laboratrio, e deve ser fechada por fora, com fita adesiva. Deve ser enviado ao laboratrio, acompanhando as amostras de fezes, o Formulrio para envio de amostras de fezes ao laboratrio, devidamente preenchido. Coleta, conservao e transporte de material de autpsia: alm da possibilidade de isolamento do poliovrus em material de autpsia, podem ser identificadas alteraes sugestivas de poliomielite, atravs do exame anatomopatolgico. Coleta: devem ser coletadas, para exame, amostras de: Crebro (bulbo, ponte, mesencfalo e rea motora do giro pr-central); Medula espinhal (corno anterior das regies cervical, torcica e lombar); e Intestino (Placas de Peyer).
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Conservao: as amostras coletadas devem ser fracionadas, e colocadas em frascos individuais, identificadas com o nome do caso, tipo de material e data de coleta, sendo conservadas de acordo com os exames a serem realizados. Para isolamento de poliovrus: colocar em frasco contendo soluo salina tamponada: fragmentos de crebro, medula e intestino (placas de Peyer). Conservar de forma idntica utilizada para o material fecal. Para exame anatomopatolgico: o ideal, para exame anatomopatolgico, que se envie o encfalo e medula j fixados, por pelo menos 2 semanas em formol a 10%. Na impossibilidade de enviar todo o material, fragmentos representativos de crtex cerebral, gnglios de base, tlamo, cerebelo, tronco cerebral e sobretudo medula espinhal, podem ser enviados, seja no formol, seja j includos em blocos de parafina para preparao histolgica. Em ltima anlise, lminas em branco, ou j coradas pelo mtodo HE (hematoxilina-eosina), podem ser enviadas.
Transporte: o material para isolamento de poliovrus deve ser acondicionado em caixa trmica, contendo gelo em quantidade suficiente para garantir sua adequada conservao, at a chegada ao laboratrio.
2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo tratamento de suporte.
A poliomielite foi uma doena de alta incidncia no pas, sendo responsvel por centenas de deficientes fsicos a cada ano, em virtude das seqelas. Atualmente, encontra-se erradicada, aps implantao das aes de imunizao e vigilncia epidemiolgica, desenvolvidas a partir de 1980. Aps o recebimento do Certificado de Erradicao, em 12 de outubro de 1994, o grande desafio para o setor sade brasileiro o de manter uma vigilncia epidemiolgica ativa, e uma cobertura vacinal capaz de impedir a reintroduo da circulao do poliovrus selvagem no territrio nacional. Esta tarefa depende de todos os profissionais que trabalham na rede de sade do SUS. Para atingir este objetivo, a vacina oral contra a poliomielite (VOP) o principal recurso disponvel. Esta comeou a ser utilizada no controle da doena, no pas, em 1971, com os projetos experimentais realizados em Santo Andr/SP e Petrpolis/RJ. Na segunda metade da dcada de setenta, foi introduzida como atividade de rotina na rede bsica de sade. Em 1980, iniciaram-se as Campanhas Nacionais de Vacinao. Nos primeiros cinco anos, as campanhas atingiram coberturas quase sempre superiores aos 90%; a implantao dessa ao mudou consideravelmente o panorama, com o nmero de casos de poliomielite caindo acentuadamente. Entre 1984 e 1987, verificou-se reduo das coberturas vacinais das campanhas, diminuio esta que ocorreu de forma heterognea, sendo maior na Regio Nordeste. Alm disso, a formulao da vacina em uso apresentava problemas, quanto imunogenicidade relacionada ao poliovrus tipo 3. A diminuio das coberturas
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vacinais, associada falha na imunogenicidade, refletiram-se na ocorrncia de epidemias de poliomielite naquela regio. A partir de 1988, os patamares de cobertura vacinal atingiram nveis superiores a 90% nas campanhas, sendo este, aliado mudana na composio da vacina, um fator decisivo para a erradicao da poliomielite no pas, e sua manuteno.
NMERO DE CASOS NOTI.ICADOS DE PARALISIA .LCIDA AGUDA POLIOMIELITE. BRASIL, 1979 A 2001
3.500
E CON.IRMADOS DE
3.000
2.500
No de casos
2.000
1.500
1.000
500
0 PFA
79
80
81
82
83
84 257 142
85
86
87
88 896 106
89 916 35
90
91
92 552 0
93 517 0
94 554 0
95 419 0
96 453 0
97 432 0
98 369 0
3.205 1.985 362
257 233 69 45
600 1.029 724 329 612 196
535 588 0 0
Poliom ielite 2.569 1.290 122
.onte: COVEH/CGVEP/CENEPI/.UNASA/MS
4.1. OBJETIVOS
Manter erradicada a poliomielite no Brasil. A doena de notificao e investigao obrigatrias. Para a vigilncia da poliomielite ser mais sensvel, imprescindvel o acompanhamento sistemtico da ocorrncia das Paralisias Flcidas Agudas, em menores de 15 anos. Este acompanhamento realizado, seguindo critrios pr-estabelecidos internacionalmente, permitindo a deteco de casos em tempo hbil. Identificar, notificar e investigar imediatamente todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica, e em pessoas de qualquer idade que apresentem hiptese diagnstica de poliomielite. Analisar e detectar oportunamente surtos, para que se possa ter medidas de controle eficazes. Acompanhar e avaliar as tendncias das paralisias flcidas agudas. Identificar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra poliomielite. Estimular pesquisas acerca de casos associados vacina, e ao comportamento de outras sndromes paralticas.
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Critrios para incluso de um caso no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Paralisias Flcidas Agudas - PFA: Deve ser investigado todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em pessoas menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica de poliomielite; Em pessoas de qualquer idade, que apresentam hiptese diagnstica de poliomielite.
Nota: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial perifrica no devem ser investigados.

Suspeito Caso de deficincia motora flcida aguda, em menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica ou de qualquer idade, que apresente a hiptese diagnstica de poliomielite. Confirmado Caso de paralisia flcida aguda, em que houve isolamento de poliovrus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso, ou de um de seus comunicantes, independente de haver ou no seqela, aps 60 dias do incio da deficincia motora. Poliomielite compatvel Casos de PFA que no tiveram coleta adequada de amostra de fezes, e que apresentaram seqela aos 60 dias, ou evoluram para bito, ou de forma ignorada. Descartado (no poliomielite) Caso de paralisia flcida aguda, com amostra(s) adequada(s), amostra (s) coletada(s) at 14 dias do incio da deficincia motora, na qual no houve isolamento de poliovrus selvagem. Poliomielite associada vacina Casos de PFA em que h isolamento de vrus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presena de seqela compatvel com poliomielite, 60 dias aps o incio da deficincia motora. H dois tipos de poliomielite, relacionados com a vacina: Paralisia flcida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta seqela neurolgica, compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Caso de poliomielite associado vacina de contatos (comunicantes), PFA que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85 dias aps a vacinao, e deve apresentar seqela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o dficit motor.
Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes, condio imprescindvel para que o caso seja associado vacina. Insiste-se na necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias aps o incio do
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dficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias aps o incio do dficit motor, e haja isolamento de vrus vacinal, o caso ser associado vacina .
4.3. NOTI.ICAO
Diante da definio adotada para caso suspeito, todas as afeces neurolgicas agudas, em menores de 15 anos, que cursam com paralisia flcida, devem entrar no sistema de vigilncia, isto , devem ser notificadas e investigadas para afastar possveis associaes com o poliovrus.

Em virtude das caractersticas de transmisso do poliovrus, silenciosa e rpida, e da ocorrncia de um grande nmero de infeces sem manifestaes clnicas, a vigilncia deve ser intensificada, com a finalidade de detectar a ocorrncia de outros casos de PFA. A manuteno dessa vigilncia deve abranger, alm do local de residncia do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao incio da paralisia, em caso de viagem, como tambm os locais de residncia, de possveis visitas recebidas no mesmo perodo, onde pode estar a provvel fonte de infeco. Alm da intensificao da vigilncia, as medidas de controle compreendem: mini-inqurito, inqurito de cobertura vacinal, visita s unidades de sade, busca ativa de outros casos na rea e contato com profissionais de sade. Vacinao: a nica medida eficaz para manter erradicada a circulao do poliovrus selvagem nas Amricas a vacinao, portanto devero ser mantidas a vacinao de rotina nos servios de sade, alm das campanhas nacionais de vacinao. Vacinao de Rotina: compreende as atividades realizadas de forma contnua, atravs dos servios permanentes de sade, e visa assegurar, o mais precocemente possvel, a imunizao das crianas nascidas, para evitar a formao de bolses populacionais suscetveis doena. Campanhas de Vacinao: as campanhas se constituem em ao complementar para a vacinao de rotina, quando a rede de servios de sade for insuficiente para assegurar uma satisfatria cobertura de vacinao. importante salientar que a vacina oral contra poliomielite, aplicada em campanhas, apresenta um mecanismo de ao peculiar. A vacinao em massa produz extensa disseminao do vrus vacinal, capaz de competir com a circulao do vrus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmisso da doena.
Em ambas as atividades, devem ser alcanadas coberturas vacinais altas (95%) e uniformes, nos municpios, at que se certifique que o mundo esteja livre da poliomielite. Definio de criana adequadamente vacinada: aquela que recebeu trs ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose.
4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: o repouso completo no leito e o tratamento sintomtico so fundamentais. A internao em unidade de terapia intensiva indicada nas formas graves da doena.
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4.4.2. Qualidade da assistncia: o atendimento dos casos de PFA, devem ser realizados em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente. 4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: a proteo se d atravs da vacina oral contra poliomielite, preconizando-se trs doses administradas com intervalo de, no mnimo, 30 dias (iniciando-se aos dois meses de vida). Caso haja suspeita de infeco por poliovrus selvagem, em pacientes internados, orienta-se tomada de precaues entricas. 4.4.4. Confirmao diagnstica: utiliza-se, para confirmao diagnstica da poliomielite, a pesquisa de poliovrus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da deficincia motora. 4.4.5. Proteo da populao: a principal proteo se faz atravs das campanhas de vacinao em massa, com a vacina VOP. Os casos notificados de PFA, com hiptese diagnstica de poliomielite, recomenda-se a vacinao com VOP na rea de abrangncia do caso. Aes de educao e sade so fundamentais, no sucesso dos resultados da campanha de vacinao, colaborando dessa forma para reduo dos suscetveis. 4.4.6. Investigao: todo caso de paralisia flcida aguda - PFA deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o conhecimento. Esta medida visa o desencadeamento das medidas de controle em tempo hbil, as quais so essenciais ao impedimento da disseminao do vrus. A ficha de investigao epidemiolgica de PFA o instrumento de coleta de dados. Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.

caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua incluso no sistema de investigao; colher uma amostra de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnstico e identificar a reintroduo do poliovrus selvagem na regio; obter informaes detalhadas e uniformes para todos os casos, atravs do preenchimento da ficha de investigao epidemiolgica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e anlise dos dados; visitar imediatamente o domiclio para complementar dados da ficha de investigao (histria vacinal, fonte de infeco, etc.), buscar outros casos e, quando necessrio, coletar as amostras de fezes de cinco contatos; orientar medidas de controle; realizar a revisita do caso para avaliao de seqela, 60 dias aps o incio da deficincia motora; classificar o caso, conforme os critrios estabelecidos; retroalimentar a fonte notificadora.
4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os itens da ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao e residncia.
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ROTEIRO
DE
DA
POLIOMIELITE
Deficincia Motora
Entra no sistema, se o caso apresentar: Paralisia flcida aguda, em menores de 15 anos de idade, independente da hiptese de diagnstico. Paralisia flcida aguda que tenha hiptese de poliomielite, independente da faixa etria
Notificar
Investigar em 48 horas: Colher uma amostra de fezes, at o 14o dia do incio do dficit motor .azer avaliao neurolgica, aps 60 dias do incio da deficincia motora. Classificar e encerrar o caso.
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4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: registrar na ficha de investigao dados clnicos da doena, epidemiolgicos e laboratoriais. Os dados so coletados atravs das informaes obtidas dos profissionais que prestaram assistncia, daquelas contidas no pronturio e das coletadas por ocasio da visita domiciliar. 4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: verificar item n 2.3. 4.5.4. Anlise de dados: os dados so coletados, a partir da ficha de investigao de PFA, proveniente das unidades notificadoras, e analisados sistematicamente, visando a tomada de deciso. Foram pr-estabelecidos, para avaliao da qualidade da vigilncia das PFA, indicadores descritos a seguir: Taxa de notificao de PFA: deve ser de, no mnimo, um caso para cada 100.000 habitantes, menores de 15 anos de idade; Proporo de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas aps a notificao; Proporo de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletadas dentro das duas semanas seguintes do incio da deficincia motora; Notificao negativa: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar a ocorrncia ou no de casos de PFA, todas as semanas. Este indicador avaliado a partir das informaes produzidas nas fontes notificadoras de PFA, existentes nos estados.
As informaes produzidas, no nvel estadual, so repassadas ao nvel nacional, que as analisa diariamente e as insere no sistema de vigilncia das PFA, o qual transmitido semanalmente OPAS/OMS. Avaliaes so realizadas trimestralmente, no nvel nacional, que retroalimenta as Unidades Federadas. 4.5.5. Encerramento de casos: os casos de PFA devem ser encerrados aps 60 dias da notificao, quando se realiza a avaliao neurolgica; necessrio se faz que todos os achados da investigao epidemiolgica sejam minuciosamente avaliados. A classificao final dos casos dever seguir as definies do item 4.2. 4.5.6. Relatrio final: A elaborao de relatrio final no faz parte da rotina de investigao de caso de PFA; a ficha de notificao constitui o instrumento que fornece todas as informaes necessrias para a incluso, avaliao e descarte final dos casos.
5. INSTRUMENTOS
5.1. IMUNIZAO
A vacinao contra a poliomielite no Brasil: a principal medida de controle da poliomielite a vacina, no s por conferir imunidade individual contra os
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trs tipos de vrus, mas tambm por possibilitar a produo de IgA secretria e competir com o poliovrus selvagem, nos stios de acoplamento do mesmo na luz intestinal. Desta forma, o vrus vacinal impede a multiplicao e eliminao no meio ambiente do vrus selvagem. A vacina utilizada em nosso meio a vacina oral contra poliomielite (VOP), que contm vrus atenuados, nas seguintes concentraes de partculas antignicas: Poliovrus tipo I 1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido) Poliovrus tipo II 100.000 DICT 50 Poliovrus tipo III 600.000 DICT 50 Outras substncias esto presentes na vacina, como o cloreto de magnsio, a sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de PH). Por ser de administrao oral, apresenta facilidade operacional de aplicao e pelas caractersticas j descritas, aliadas s condies de saneamento bsico, proporciona uma maior disseminao das partculas dos vrus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior nmero de crianas nas campanhas e bloqueios. conservada entre +2C e + 8C. Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especificaes do laboratrio produtor. A eficcia em torno de 90 a 95%, aps a aplicao da 3 dose. O esquema vacinal preconizado consiste na administrao de trs doses de vacina, com intervalo de no mnimo 30 dias (iniciando aos dois meses de vida), com dose de reforo um ano aps a 3 dose. Risco de reintroduo da poliomielite no Brasil: para manuteno da certificao da erradicao da poliomielite no pas, faz-se necessria uma atuante vigilncia epidemiolgica das paralisias flcidas agudas, visto que existem reservatrios de poliovrus no mundo, com grande nmero de pessoas suscetveis, especialmente crianas no vacinadas. Neste momento, pode-se identificar trs reas geogrficas, caracterizadas como reservatrios do vrus: sia, frica e Mediterrneo. A existncia de um fluxo regular de pessoas entre o nosso pas e esses continentes, aumenta o risco de reintroduo do poliovirus selvagem. Uma srie de medidas vem sendo adotada, no sentido de prevenir essa reintroduo. Medidas centradas, especialmente, na manuteno de altas e homogneas coberturas vacinais (rotina e campanha), na vigilncia epidemiolgica das PFA, atravs do acompanhamento do cumprimento dos indicadores de qualidade, e na vigilncia de portos e aeroportos. Cabe, portanto, persistir na qualidade dessa vigilncia, visando a adoo de medidas de controle imediatas, caso haja reintroduo do poliovrus selvagem.

A educao em sade compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de sade e outras organizaes governamentais e no governamentais, tendo em vista no apenas a difuso de informaes, para apoiar o trabalho especfico - campanhas de vacinao, por exemplo - mas, tambm, a participao das pessoas nas aes de sade, atuando, inclusive, em reas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos tcnicos de sade, tais como a vigilncia e controle de doenas.
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Nas atividades de manuteno da erradicao da poliomielite, devem ser levados em considerao os seguintes aspectos: A necessidade de informar s pessoas acerca do seu papel, no esforo de manter a erradicao da doena; A necessidade de que as pessoas conheam as causas e as conseqncias dessa doena, bem como as aes individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua erradicao. Funes da educao em sade Identificao e anlise de fatores inerentes equipe de sade e populao, que interfiram nos propsitos de manuteno da erradicao da poliomielite. Articulao com as organizaes existentes na comunidade (governamentais e no governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes, no programa de manuteno da erradicao da poliomielite. Capacitao de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas s organizaes comunitrias, para atuarem junto s equipes de sade na notificao, investigao e controle de casos de paralisia flcida aguda, tendo em vista a manuteno da erradicao da poliomielite. Capacitao das equipes de sade para atuarem, de forma conjunta, com pessoas, grupos e organizaes da comunidade. Divulgao de informaes sobre poliomielite, vacina, notificao, investigao e medidas de controle adotadas.
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ANEXO 1
.LUXOGRAMA
DA COLETA DE .EZES, PARA PESQUISA DE ENTEROVRUS
Unidade de Sade
Secretaria Municipal de Sade
Regional de Sade
Secretaria Estadual de Sade
LACEN / SES
Laboratrios de Referncia - .IOCRUZ/RJ - Evandro Chagas/PA - LACEN/PE
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ANEXO 1
.LUXOGRAMA
DOS RESULTADOS DE AMOSTRAS DE .EZES, PARA PESQUISA
DE ENTEROVRUS
Laboratrios de Referncia: .IOCRUZ/RJ, Evandro Chagas/PA, LACEN/PE
CGLAB/CENEPI/.UNASA/MS
COVEH/CGVEP/CENEPI/ .UNASA/MS
Secretaria Estadual de Sade
Secretaria Municipal de Sade
Unidade Notificadora
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RAIVA
CID 10: A82
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
RAIVA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS E E PIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
Encefalite viral aguda, transmitida por mamferos, que apresenta dois ciclos principais de transmisso: urbano e silvestre. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica por apresentar letalidade de 100%, alm de ser uma doena passvel de eliminao no seu ciclo urbano, por se dispor de medidas eficientes de preveno, tanto em relao ao ser humano, quanto fonte de infeco.

O vrus rbico pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae. Possui aspecto de um projtil e seu genoma constitudo por RNA. Apresenta dois antgenos principais: um de superfcie, constitudo por uma glicoprotena, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes, e adsoro vrus - clula, e outro interno, constitudo por uma nucleoprotena, que grupo especfico.
1.3. RESERVATRIO
No ciclo urbano, as principais fontes de infeco so o co e o gato. No Brasil, o morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Outros reservatrios silvestres so: macaco, raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritataca, guaxinim e mangusto.
CICLOS
EPIDEMIOLGICOS DE TRANSMISSO DA RAIVA
Fonte: Instituto Pasteur/SES/SP
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A transmisso da raiva se d pela penetrao do vrus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso central e, a partir da, se dissemina para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica e eliminado na saliva das pessoas ou animais enfermos. Existe o relato de casos de transmisso inter-humana na literatura, que ocorreram atravs de transplante de crnea. A via respiratria, transmisso sexual, via digestiva (em animais), transmisso vertical, tambm so aventadas, mas com possibilidade remota.

extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no homem e de 10 dias a 2 meses no co. Em crianas, existe uma tendncia para um perodo de incubao menor que no indivduo adulto. O perodo de incubao est intrinscamente ligado : localizao e gravidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou contato com a saliva de animais infectados; proximidade de troncos nervosos e reas do corpo com densidade em terminaes nervosas; concentrao de partculas virais inoculadas.

Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva se d de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo durante toda a evoluo da doena. A morte do animal ocorre, em mdia, entre 5 a 7 dias aps a apresentao dos sintomas. Em relao aos animais silvestres, h poucos estudos sobre o perodo de transmisso, sabendo-se que varia de espcie para espcie. Por exemplo, especificamente os quirpteros podem albergar o vrus por longo perodo, sem sintomatologia aparente.
1.7. SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE

Todos os mamferos so susceptveis infeco pelo vrus da raiva. No se tem relato de casos de imunidade natural no homem. A imunidade conferida atravs de vacinao acompanhada, ou no, por soro.

Aps um perodo varivel de incubao, aparecem os prdromos que duram de 2 a 4 dias e so inespecficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefalia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura e alteraes de comportamento. A infeco progride, surgindo manifestaes de
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ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido, apresentando sialorria intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alteraes crdio-respiratrias, reteno urinria, obstipao intestinal. O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes, at instalao de quadro comatoso e evoluo para bito. Observa-se ainda a presena de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O perodo de evoluo do quadro clnico, aps instalados os sinais e sintomas at o bito , em geral, de 5 a 7 dias.

No existem dificuldades para estabelecer o diagnstico diferencial, quando o quadro clnico vier acompanhado de sinais e sintomas caractersticos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosa, provocada por animal raivoso, morcego ou outros animais silvestres. O diagnstico diferencial deve ser realizado com os seguintes agravos que podem ser confundidos com a raiva humana: ttano; pasteureloses por mordedura de gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvrus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (SODKU); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); encefalite ps vacinal; quadros psiquitricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia. Cabe salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus, existentes em nosso meio, principalmente na regio amaznica, apresentando quadro de encefalite, compatvel com o da raiva. importante ressaltar que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrmicos, antecedentes epidemiolgicos e vacinais. No exame fsico, frente suspeita clnica, observar atentamente o fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alteraes do comportamento.

A confirmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada pelo mtodo de Imunofluorescncia Direta em impresso de crnea, raspado de mucosa lingual (swab), tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por bipsia de pele da regio cervical. A sensibilidade dessas provas limitada e, quando negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco. A realizao da necrpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica. O SNC (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o laboratrio, conservado preferencialmente refrigerado em at 24 horas, e congelado, aps este prazo. Na falta de condies adequadas de refrigerao, conservar em soluo salina com glicerina a 50%, misturada em partes iguais com gua destilada ou lquido de Bedson ou Valle, para realizao de exames. No usar formol.
2.4. TRATAMENTO
Independente do ciclo, no existe tratamento especfico para a doena. Por isso, a
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profilaxia pr ou ps exposio ao vrus rbico deve ser adequadamente executada. O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar de sade mais prxima, sendo evitada sua remoo. Quando imprescindvel, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfrmo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar rudos e formao de corrente de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem, higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e com o seu ambiente e usar equipamentos de proteo individual. Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogstrica; hidratao para manuteno do balano hdrico e eletroltico; na medida do possvel, usar sonda vesical para reduzir a manipulao do paciente; controle da febre e o vmito; beta bloqueadores na vigncia de hiperatividade simptica; uso de anticidos, para preveno de lcera de stress; instalao de PVC e correo da volemia na vigncia de choque; tratamento das arritmias cardacas. Sedao de acordo com o quadro clnico, no devendo ser contnua.
A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus rbico, contido na saliva do animal infectado, principalmente atravs da mordedura. Apesar de ser conhecida desde a antigidade, continua sendo um problema de sade pblica dos pases em desenvolvimento, principalmente a transmitida por ces e gatos, em reas urbanas, mantendo-se a cadeia de transmisso animal domstico/homem. A raiva apresenta-se em todos os continentes, com exceo da Oceania. Alguns pases das Amricas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa (Portugal, Espanha, Irlanda, Gr-Bretanha, Pases Baixos e Bulgria) e da sia (Japo) encontram-se livres da infeco no seu ciclo urbano. Entretanto, alguns pases da Europa (Frana, Inglaterra) e da Amrica do Norte (EUA e Canad) enfrentam ainda problemas quanto ao ciclo silvestre da doena. A raiva apresenta dois ciclos bsicos de transmisso, o urbano que ocorre principalmente entre ces e gatos e de grande importncia nos pases do terceiro mundo, e o silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas. Na zona rural, a doena afeta animais de produo como bovinos, eqinos e outros. A distribuio da raiva no obrigatoriamente uniforme, podendo existir reas livres, e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoticas. No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado de acordo com a regio geopoltica. A regio Nordeste responde por 58,80% dos casos humanos registrados de 1986 a 2001, seguida da regio Norte com 20,85%, Sudeste com 10,80%, Centro-Oeste 9,40% e Sul 0,15%. Desde 1987, no h registro de casos nos estados do Sul, sendo o ltimo caso do Paran, cuja fonte de infeco foi um morcego hematfago. No perodo de 1991 a 2001, ces e gatos foram responsveis por transmitir 80,52% dos casos humanos de raiva, os morcegos por 10,13%, outros animais (raposas, sagis, gato selvagem, bovinos, eqinos, caititus, gambs, sunos e caprinos) 4,94%. Casos cuja fonte de infeco desconhecida, representaram 4,41%. O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva humana nos ltimos 5 anos vem diminuindo de forma gradativa, sendo de 0,05/100.000 habitantes no ano de 1990 a 0,01/100.000 habitantes, atualmente. A taxa de letalidade da raiva de 100%.
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H muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilncia da raiva, os dados epidemiolgicos so essenciais tanto para os mdicos, para que seja tomada a deciso de tratamento ps-exposio, como para veterinrios que devem adotar medidas relativas ao animal envolvido. Sem dvida, um caso de raiva humana representa falncia do sistema de sade local.
4.1. OBJETIVOS
Deteco precoce de reas de circulao do vrus em animais (urbanos e silvestres) visando impedir a ocorrncia de casos humanos. Propor e avaliar as medidas de preveno e controle. Identificar a fonte de infeco de cada caso humano ou animal. Determinar a magnitude da raiva humana e as reas de risco para interveno.

Suspeito Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio infeco pelo vrus rbico. Confirmado Todo caso suspeito comprovado laboratorialmente, ou todo indivduo com quadro clnico compatvel de encefalite rbica associado a antecedentes de agresso ou contato com animal suspeito (associao epidemiolgica), com evoluo para bito. Critrio clnico laboratorial: deteco de anticorpos especficos, pela tcnica de soroneutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinao contra a raiva; demonstrao do antgeno pela tcnica de imunofluorescncia direta, e isolamento do vrus atravs da prova biolgica em camundongos ou clulas. Atualmente, um importante instrumento de vigilncia epidemiolgica a tipificao antignica, atravs da imunofluorescncia indireta com anticorpos monoclonais, e da caracterizao gentica das cepas isoladas. Recomenda-se a realizao destas provas em 100% das amostras isoladas de humanos, de ces e gatos de reas livres ou controladas e de animais silvestres. Critrio clnico epidemiolgico: paciente com quadro neurolgico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de sndrome paraltica com progresso para coma e morte, geralmente por insuficincia respiratria, sem possibilidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente de exposio a uma provvel fonte de infeco, em regio com comprovada circulao de vrus rbico. Caso Descartado: todo caso suspeito que, durante a investigao, teve seu diagnstico confirmado, laboratorialmente, por outra etiologia ou todo caso suspeito que no tenha evoludo para bito.
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4.3. NOTI.ICAO
Todo caso humano suspeito de raiva de notificao individual, compulsria e imediata, aos nveis municipal, estadual e nacional.

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: toda pessoa com histrico de exposio deve procurar assistncia mdica, e conforme avaliao dever receber vacinao, ou sorovacinao ou acompanhamento durante o perodo de observao animal. 4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos em Unidade de Sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Deve-se ficar atento para evitar o abandono de tratamento. 4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Item 8.2. 4.4.5. Proteo da populao: logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso de raiva, deve-se organizar um bloqueio vacinal em ces e gatos, em um raio de at 5 km, na rea onde o paciente foi agredido, no sendo necessrio aguardar resultados de exames laboratoriais para confirmao do caso suspeito. necessria, ainda, a captura e envio de amostras de animais da rea de atuao para o diagnstico laboratorial e/ou comprovao da circulao viral. As informaes sobre a cobertura vacinal animal da rea endmica, quando disponveis, so importantes para o processo de deciso quanto extenso inicial e seletividade do bloqueio. Devem ser organizadas aes de esclarecimento populao, utilizando-se de meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades. tambm importante a veiculao de conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade e esclarecimentos da situao de risco. 4.4.6. Investigao: imediatamente aps a notificao de um caso de raiva, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento de coleta de dados, a Ficha Epidemiolgica (disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos em relatrio anexo, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica: anotar na Ficha de Investigao dados da histria, manifestaes clnicas e antecedentes de exposio provveis fontes de infeco:
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Como em geral, quando se suspeita de raiva humana os doentes so hospitalizados, impe-se a consulta do pronturio e a entrevista ao mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel com a doena. Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e tambm para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local; Verificar data, local e modo de ocorrncia da exposio, tipo e localizao da exposio, histria de tratamento profiltico anterior, tratamento profiltico atual, data de incio de sintomas, coleta e envio de material para diagnstico laboratorial, critrio de confirmao de caso, observao do animal , espcie, histria de vacinao e outras informaes de acordo com a situao de cada caso. Se no houve tratamento atual, identificar as razes; Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos. Para identificao da rea de transmisso: no local de ocorrncia da exposio, identificar fatores de risco como baixa cobertura vacinal canina, presena de ces errantes, regime de criao de ces (com proprietrio restrito, parcialmente restrito, com mais de um proprietrio), presena de casos suspeitos ou confirmados de raiva animal e outros fatores que podem determinar o grau de risco de disseminao. Avaliar o acidente quanto s causas que o motivaram, mtodos de manuteno para a observao do animal no domiclio, cuidados e preveno de doenas com o animal, riscos de contaminao a que foi exposto em perodos de at 180 dias antes. Buscar no provvel local de infeco e em um raio de at 5 km, pessoas e outros animais que foram expostos ao mesmo animal agressor ou a outros suspeitos. Verificar acesso dos expostos aos servios de sade. Realizar busca de faltosos e/ou abandonos de tratamento profiltico anti-rbico humano. Notificar os casos positivos em animais, ao servio de controle de raiva, para controle de focos e outras aes pertinentes. Analisar a situao epidemiolgica da rea de abrangncia, visando impedir a ocorrncia de novos casos.
Lembrar que a identificao da rea, onde se deu a transmisso, de fundamental importncia para nortear a continuidade do processo de investigao e a extenso das medidas de controle imediatas.
Para determinao da extenso da rea de transmisso Em reas silvestres: sendo a fonte de infeco da espcie quirptera, (morcegos) determinar a extenso da ao de bloqueio em um raio de at 12 km. Em reas urbanas: para ces e gatos, determinar a extenso da ao de bloqueio em um raio de at 5 km.
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4.5.3. Coleta e remessa de material para exames Logo aps a suspeita clnica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de material para laboratrio. Quando do bito, imprescindvel coletar e enviar amostras do material do crebro, cerebelo e medula ao laboratrio, para confirmao do caso, de acordo com as normas tcnicas apresentadas no Item 8.2, observandose criteriosamente todas as recomendaes. da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia, viabilizar, orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
No se deve aguardar os resultados dos exames para desencadear as medidas de controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para confirmao de casos e nortear o encerramento das investigaes.
4.5.4. Anlise de dados: identificar as falhas da Vigilncia Epidemiolgica e assistncia que propiciaram a ocorrncia de caso humano e em animais domsticos. Observar a distribuio temporal e geogrfica dos casos, localizao e data das ocorrncias, sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural, natureza da agresso, histria de vacinao e outros dados de interesse para cada localidade. A anlise destes dados dever orientar o desencadeamento, durao e extenso das aes de controle desenvolvidas e posterior avaliao da sua adequao. 4.5.5. Encerramento de casos Confirmado por critrio clnico-laboratorial (isolamento viral, sorologia e histopatologia): paciente com sintomatologia compatvel, na qual a imunofluorescncia, exame histopatolgico ou a inoculao em camundongos foi positivo para raiva. Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico: paciente com sintomatologia compatvel, cujo histrico permite realizar vnculo epidemiolgico entre o caso suspeito e a regio de ocorrncia, com comprovada circulao do vrus rbico, que selaria o diagnstico de raiva. Caso descartado: caso notificado mas cujos resultados de exames laboratoriais foram negativos, afastando a hiptese de raiva, ou pacientes com evoluo incompatvel com raiva.
4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se: Interveno sobre a fonte de infeco: dados de cobertura vacinal animal, bloqueios de foco, nmero de animais capturados, animais submetidos a eutansia, envio de amostras ao laboratrio. Dados pessoais: sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural. Antecedentes epidemiolgicos: tipo da exposio (arranhadura, mordedura, lambedura, contato indireto); localizao (mucosa, cabea/pescoo, mos/ps, tronco, membros superiores, membros inferiores); tipo de ferimento (nico, mltiplo, superficial, profundo, dilacerante); espcie do animal agressor; data da exposio.
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ROTEIRO
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Notificao de Caso Humano Suspeito
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RAIVA HUMANA
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Dados clnicos e epidemiolgicos Aps o bito coletar material Resultado do exame Negativo Positivo Descartar o caso Confirmar o caso Encerrar o caso
Investigao
Busca ativa de casos em outros animais
Coleta de dados
Determinar ciclo de transmisso e local provvel de infeco
Outro caso
Sem caso
Antecedentes epidemiolgicos
Histrico de vacinao profiltica
Clnicos Urbano Silvestre
Iniciar investigao
Encerrar investigao
Bloqueio (raio de at 5 km)
Quirptera
Outras (Espcies)
Busca ativa de pessoas e animais agredidos
Vacinao de ces e gatos casa casa
Captura e eutansia de animais errantes
Vigilncia laboratorial (6 meses no mnimo)
Mobilizao comunitria Educao em Sade
GUIA GUIA GUIA GUIA GUIA
Notificar unidade local da D.S.A*
Educao Sanitria Vigilncia Laboratorial Busca ativa de pessoas expostas
DE DE DE DE DE
Avaliar** Adotar em conjunto com a D.S.A
VIGILNCIA VIGILNCIA VIGILNCIA VIGILNCIA VIGILNCIA
* D.S.A - Defesa Sanitria Animal ** Avaliar se as estratgias de preveno, vigilncia e controle adotadas so sufcientes.
Busca ativa de pessoas agredidas
Vacinao do animal de bloqueio
Identificao de abrigos e controle da populao de morcegos
Educao em Sade
EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA
Avaliar**
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Dados de atendimento: hospitalizao; vacinao e/ou sorovacinao; nmero de doses aplicadas; data de incio de tratamento. Exames laboratoriais: tipo de exame realizado. Concluses.

A preveno de raiva humana direcionada para o tratamento profiltico anti-rbico toda vez que houver suspeita de exposio ao vrus rbico. Aps o incio do quadro clnico, no existe tratamento.
5.1. CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA

Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva imprescindvel a limpeza do ferimento com gua corrente abundante e sabo ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeco. Deve ser realizado, o mais rpido possvel aps a agresso e repetida na Unidade de Sade, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de, clorexidine ou lcool-iodado). Lembrar que essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta e, sempre que possvel, posteriormente, ser lavada a regio com soluo fisiolgica. Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento Anti-Rbico Humano, visando a indicao correta do tratamento profiltico. Classificar o acidente de acordo com as seguintes caractersticas do ferimento e do animal envolvido no acidente. 5.1.1 Caractersticas do ferimento: em relao transmisso do vrus da raiva, os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto ao: Local do acidente: acidentes que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais e planta dos ps) so graves porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas tambm grave porque as mucosas so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e tambm por que as lambeduras, geralmente, abrangem reas mais extensas. Profundidade do acidente: os acidentes devem ser classificados como superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia, contudo, vale ressaltar, que os ferimentos puntiformes, so considerados como profundos e algumas vezes no apresentam sangramento.
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Extenso e nmero de leses: deve-se observar a extenso da leso e se ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja uma porta de entrada ou vrias.
De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim classificadas: Acidentes leves: ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; lambedura de pele com leses superficiais. Acidentes graves: ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; lambedura de mucosas; lambedura de pele onde j existe leso grave; ferimento profundo causado por unha de gato; qualquer ferimento por morcego.
Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utensilios potencialmente contaminados, e a lambedura da pele ntegra no so considerados acidentes de risco e no exigem tratamento profiltico.
5.1.2. Caractersticas do animal envolvido no acidente Co e gato: as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes, por isso, estes animais so analisados em conjunto. necessrio avaliar: O estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o animal estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou outras provocaes) geralmente indica uma reao normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido a sua ndole ou adestramento. A possibilidade de observao do animal por 10 dias: mesmo se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos mas, em geral, de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de
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incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se em todo esse perodo permanecer vivo e saudvel no h risco de transmisso do vrus. A procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia do animal rea de raiva controlada ou no controlada. Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou no-domiciliado. Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo esses animais, podem ser classificados como de baixo risco em relao a transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao. Animais silvestres: animais silvestres, como morcego de qualquer espcie, micos (sagui e soin), macaco, raposa, guaxinin, quati, gamb, roedores silvestres, etc, devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ ou domesticados, haja visto que nesses animais a raiva no bem conhecida.
Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie e da gravidade do ferimento. Por isso, toda agresso por morcego deve ser classificada como grave
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo: animais domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos, bubalinos, eqdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com estes animais e a incidncia da raiva na regio, para avaliar tambm a indicao de tratamento pr-exposio ou de ps-exposio. Animais de baixo risco: os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isto, no necessrio indicar tratamento profiltico da raiva em caso de acidentes causados por esses animais: ratazana de esgoto (Rattus norvegicus); rato de telhado (Rattus rattus); camundongo (Mus musculus); cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); hamster (Mesocricetus auratus); e coelho (Oryetolagus cuniculus).
Observao vlida para todos animais de risco: sempre que possvel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de referncia. O
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diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta em relao ao paciente como para se conhecer o risco de transmisso da doena na rea de procedncia do animal. Se o resultado for negativo o tratamento no precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso. Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou no da profilaxia anti-rbica de acordo com os esquemas descritos nos Quadros 1 ou 2, da vacina Fuenzalida & Palcios modificada e de cultivo celular, respectivamente.
5.2. CONDUTA EM CASO DE POSSVEL REEXPOSIO AO VRUS DA RAIVA

Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido tratamento ps-exposio anteriormente, devem ser tratadas novamente de acordo com as indicaes do Quadro 3. Para estas pessoas, quando possvel, tambm recomendvel a pesquisa de anticorpos.
Importante: 1. Em caso de REEXPOSIO, com histrico de tratamento anterior completo e se o animal agressor, co ou gato for passvel de observao, considerar a hiptese de somente observar o animal. 2. Quando o paciente tiver o esquema de pr-exposio em qualquer momento, adotar conduta conforme o Quadro 4. Observaes: Em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo, no necessrio administrar o soro anti-rbico (homlogo ou heterlogo). No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do tratamento, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose; Devem ser avaliados individualmente os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como por exemplo, os que receberam mais de uma vez o esquema completo de ps-vacinao ou os que receberam o esquema completo de psvacinao e vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nestes casos, se possvel, solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes (AcN) for igual ou maior a 0,5UI/ml no necessrio indicar tratamento ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA EM
5.3. CONDUTA
PACIENTES QUE RECEBERAM
ESQUEMA DE PR-EXPOSIO.
No Quadro 4 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes que acidentalmente se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e que tenham recebido tratamento pr-exposio anteriormente.
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QUADRO 1 - ESQUEMA
CONDIES AGRESSOR TIPO
DE DO
PARA TRATAMENTO PRO.ILTICO ANTI-RBICO HUMANO COM A VACINA
.UENZALIDA & PALCIOS
MODI.ICADA
A I V A
ANIMAL CO
OU GATO SEM SUSPEITA DE RAIVA NO MOMENTO DA AGRESSO
CO
OU GATO CLINICAMENTE SUSPEITO DE RAIVA NO MOMENTO DA AGRESSO
E XPOSIO
CO OU GATO RAIVOSO, DESAPARECIDO OU MORTO; ANIMAIS SILVESTRES2 (INCLUSIVE OS DOMICILIADOS) ANIMAIS DOMSTICOS DE INTERESSE ECONMICO OU
DE PRODUO
Contato Indireto Acidentes Leves ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; lambedura de pele com leses superficiais Acidentes Graves ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; lambedura de mucosas; lambedura de pele onde j existe leso grave; ferimento profundo causado por unha de gato.
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o perodo de observao, aplicar o tratamento: 1 (uma) dose diria da vacina at completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo uma no 10 e a outra no 20 dia aps a ltima dose da srie.
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Iniciar o tratamento imediatamente com 1 (uma) dose de vacina nos dias 0, 2 e 4. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o perodo de observao, aplicar uma dose diria de vacina at completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo a primeira no 10 e a segunda no 20 dia aps a ltima dose da srie. Lavar com gua e sabo. Iniciar o tratamento com soro3 e 1 (uma ) dose diria de vacina at completar 10 (dez), mais 3 (trs) doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 no 20 e a 3 no 30 dia aps a ltima dose da srie. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Iniciar imediamente o tratamento com 1 (uma) dose diria de vacina at completar 7 (sete) mais 2 (duas) doses de reforo, uma no 10 e outra no 20 dia aps a ltima dose da srie.
Lavar com gua e sabo. Iniciar o tratamento imediatamente com 1 (uma) dose da vacina nos dias 0, 2 e 4. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o perodo de observao, aplicar soro3 e 1 (uma) dose diria de vacina at completar 10 (dez), mais 3 (trs) doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 no 20 e a 3 30 dia aps a ltima dose da srie.
Lavar com gua e sabo. Iniciar imediatamente, o tratamento com soro3 e 1 (uma) dose diria de vacina at completar 10 (dez) mais 3 (trs) doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 no 20 e a 3 no 30 dia aps a ltima dose da srie.
(1) preciso avaliar sempre os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem rua acompanhados dos seus donos; que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos. . Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. (2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio; (3) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
QUADRO 2 - ESQUEMA
CONDIES AGRESSOR TIPO
DE DO
PARA TRATAMENTO PRO.ILTICO ANTI -RBICO HUMANO COM A VACINA DE
CULTIVO CELULAR
CO OU GATO RAIVOSO, DESAPARECIDO OU MORTO; ANIMAIS SILVESTRES2 (INCLUSIVE OS DOMICILIADOS) ANIMAIS DOMSTICOS DE INTERESSE ECONMICO OU
DE PRODUO
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ANIMAL
CO
OU GATO SEM SUSPEITA DE RAIVA NO MOMENTO DA AGRESSO
CO
OU GATO CLINICAMENTE SUSPEITO DE RAIVA NO MOMENTO DA AGRESSO
AGRESSO
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Iniciar tratamento com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3.; Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28. Lavar com gua e sabo. Iniciar o tratamento com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28. Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.
Contato Indireto Acidentes Leves ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; lambedura de pele com leses superficiais. Acidentes Graves ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; lambedura de mucosas; lambedura de pele onde j existe leso grave; ferimento profundo causado por unha de gato.
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo. Iniciar imediatamente o tratamento com 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
Lavar com gua e sabo. Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Iniciar tratamento com duas doses uma no dia 0 e outra no dia 3. Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento, administrando o soro3 e completando o esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28.
Lavar com gua e sabo. Iniciar imediatamente o tratamento com soro3 e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
GUIA GUIA GUIA GUIA GUIA

DE DE DE DE DE
VIGILNCIA VIGILNCIA VIGILNCIA VIGILNCIA VIGILNCIA
(1) preciso avaliar sempre os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem rua acompanhados dos seus donos; que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. (2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio; (3) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA EPIDEMIOLGICA
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A I V A
Considerar as notas de rodap do Quadro 3 caso o esquema recebido anteriormente tenha sido incompleto.
QUADRO 3 - ESQUEMAS DE REEXPOSIO, CON.ORME O ESQUEMA E VACINA PRVIOS E A

VACINA A SER UTILIZADA POR OCASIO DA REEXPOSIO
TIPO
DE ESQUEMA
ANTERIOR
V ACINA
ESQUEMA DA . UENZALIDA & PALCIOS

a) at 90 dias: no tratar b) aps 90 dias: 3 doses, em dias alternados a) at 90 dias: no tratar b) aps 90 dias: 3 doses, em dias alternados a) at 90 dias: completar o nmero de doses b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso) a) at 90 dias: vide observao b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso)
REEXPOSIO
CULTIVO CELULAR
a) at 90 dias: no tratar b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 a) at 90 dias: no tratar b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 a) at 90 dias: completar o nmero de doses (de acordo com o Quadro 6) b) aps 90 dias: ver esquema de psexposio (conforme o caso)
Fuenzalida & Palcios modificada 1 Completo Cultivo Celular
Fuenzalida & Palcios modificada 1 Incompleto 3
Cultivo Celular2
a) at 90 dias: completar o nmero de doses b) aps 90 dias: ver esquema de psexposio (conforme o caso)
(1) pelo menos 3 doses da vacina Fuenzalida & Palcios em dias alternados ou 5 doses em dias seguidos; (2) pelo menos 2 doses de vacina de cultivo celular em dias alternados; (3) no considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aqueles referidos nas notas acima 1 e 2. Observao: Encaminhar o paciente para o Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIE para completar esquema de cultivo celular.
QUADRO 4 - CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA EM PACIENTES QUE RECEBERAM ESQUEMA DE PR-EXPOSIO
SOROLOGIA COMPROVADA (TITULAO)
Com comprovao sorolgica (ttulo maior ou igual a 0,5UI/ml).
VACINA .UENZALIDA & PALCIOS

3 (trs) doses em dias alternados. No indicar soro
CULTIVO CELULAR
2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
Sem comprovao sorolgica ou titulo inferior a 0,5UI/ml
Verificar o Quadro 3, em caso de esquema vacinal incompleto
Verificar o Quadro 3, em caso de esquema vacinal incompleto
5.4. PRO.ILAXIA PR-EXPOSIO

indicada para pessoas que, por fora de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva, tais como profissionais e estudantes das reas de Medicina Veterinria e de Biologia e
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profissionais e auxiliares de laboratrios de Virologia e/ou Anatomopatologia para raiva. indicada, tambm, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinao, identificao e classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos. 5.4.1. Com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada Esquema: 03 doses. Dias de aplicao: 0, 7, 14. Via de administrao: intramuscular profunda. Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar no glteo). Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema. Resultados: Insatisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo. Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml. Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao da pessoa vacinada. 5.4.2. Com a vacina de Cultivo Celular Esquema: 03 doses Dias de aplicao: 0, 7, 28 Via de administrao e dose: intramuscular profunda utilizando dose completa, ou havendo capacitao tcnica, por via intradrmica utilizando a dose de 0,1 ml. Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar em glteo). Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema. Resultados: Insatisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo. Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml. Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao da pessoa vacinada. Importante: Deve-se fazer o controle sorolgico anual dos profissionais que se expem permanentemente ao risco de infeco ao vrus da raiva, administrando-se uma dose de reforo sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do 14. dia, aps dose de reforo.
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5.5. VACINAS
5.5.1. Vacina Fuenzalida & Palcios modificada: contm vrus inativado (morto), apresentada como suspenso a 2% de tecido nervoso de camundongoslactentes infectados com vrus rbico fixo - cepas PRODUCTIONS VIRUS (P.V.) ou CHALLENGE VIRUS STANDARD (CVS), inativadas pela betapropiolactona e com potncia mnima de 1,0 UI/ dose. A vacina apresenta aspecto opalescente. Havendo precipitao, deve ser agitada antes do uso e, caso no ocorra desaparecimento do precipitado, desprezar o frasco. A vacina deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2C a + 8C, at o momento de sua aplicao, observando o prazo de validade do fabricante. Dose e via de aplicao: a dose de 1ml, INDEPENDENTEMENTE da idade e do peso do paciente. A via de aplicao recomendada a intramuscular, na regio do deltide ou do vasto lateral da coxa. Em crianas at 2 anos de idade est indicado o vasto lateral da coxa. A VACINA NO DEVE SER APLICADA NA REGIO GLTEA. Contra-indicao: a vacinao no tem contra-indicao (gravidez, mulheres lactantes, doena intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possvel, ao iniciar o esquema de vacinao, recomenda-se interrupo de tratamento com corticides e/ou imunossupressores. No sendo possvel, tratar a pessoa como imunodeprimida. Para indivduos imunodeprimidos ou que apresentaram anteriormente eventos adversos graves vacina Fuenzalida & Palcios modificada, indicar vacina de cultivo celular. Eventos adversos: os eventos adversos mais comuns so reaes locais e sistmicas. As reaes neurolgicas so menos frequentes e as reaes anafilticas muito raras, como mostra o Quadro 5. Manifestaes locais: dor, prurido, eritema, endurao no local da aplicao. Conduta: tratamento local, com objetivo de diminuir a dor a tumefao e a vermelhido (ex.: compressas frias); no necessrio notificar.
Manifestaes sistmicas: febre, mal estar geral, cefalia, insnia, palpitaes, linfadenopatia generalizada, dores musculates e articulares. Conduta: medicamentos sintomticos; no h contra-indicao para doses subseqentes. Notificar.
Manifestaes neurolgicas: Encefalomielite: quadro caracterizado por febre abrupta, cefalia, lombalgia, sinais de irritao menngea e exacerbao de reflexos miotticos. As leses podem ser focais ou difusas, com paralisias de nervos cranianos e hemiparesias com ou sem transtornos de sensibilidade. O lquido cefalorraquidiano apresenta presso aumentada e pleocitose linfomonocitria;
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EPIDEMIOLGICA
Conduta: notificar e investigar. Tratamento especializado. O esquema de profilaxia contra a raiva dever continuar, substituindo- se a vacina Fuenzalida & Palacios modificada por vacina de cultivo celular.
Mielite transversa: quadro caracterizado por febre, astenia, lombalgia

e paralisia flcida de membros inferiores com alterao do esfncter vesical. Pode ser progressiva e ascendente (paralisia de Landry); . Conduta: notificar e investigar.
Mononeurite: em nervos cranianos ou perifricos, com paresias localizadas e contraes musculares involuntrias; . Conduta: notificar e investigar.
Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda ou Sndrome de Guillain-Barr: quadro caracterizado por fraqueza progressiva, geralmente simtrica, com hiporreflexia. Geralmente, iniciase nos membros inferiores e evolui de forma ascendente, mas pode tambm ter incio nos membros superiores ou face. Na maioria dos casos, no h sinais sistmicos como febre, calafrios ou perda de peso. O grau de paralisia pode variar desde discreta perda da fora at tetraplegia flcida com dificuldade respiratria. No h envolvimento do sistema nervoso central. No lquor, observa-se aumento de protenas a partir do 3 dia do quadro e pleocitose mononuclear discreta. A freqncia de manifestaes neurolgicas associadas vacina, citada na literatura, de 1 caso para 8.000 tratamentos. . Conduta: notificar; contra-indicao de doses subseqentes; medidas teraputicas conforme o caso clnico.
Hipersensibilidade:
tardia: urticria, prurido cutneo, exantema, petquias.

. Conduta: notificar e investigar; contra-indicao de doses subseqentes; medidas teraputicas conforme o caso clnico.
imediata: reao anafiltica, choque anafiltico. . Conduta: notificar e investigar; contra-indicao de doses subseqentes; fazer uso de antihistamnicos.
indispensvel investigar histria de vacinao anterior com Fuenzalida & Palacios modificada, para verificar a ocorrncia de eventos adversos e qual o tipo; para visando evitar a ocorrncia de novos eventos e orientar o tratamento. Ocorrendo reaes locais e sistmicas leves, continuar o esquema com a vacina Fuenzalida e Palacios modificada; recomenda-se o uso de anti-histamnicos e analgsicos. Na vigncia de sintomas sugestivos de reaes sistmicas graves ou comprometimento neurolgico (cefalia com dor muscular e articular, diminuio do tnus muscular, parestesia plantar e outros sintomas e sinais neurolgicos) completar o esquema com a vacina de cultivo celular. Deve-se levar em considerao as doses de vacina j aplicadas, como indicado no Quadro 5.
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As vacinas de cultivo celular esto disponibilizadas, inicialmente, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal. Todo caso de evento adverso deve ser investigado e notificado ao Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos do Programa de Imunizaes das Secretarias Estaduais de Sade em formulrio prprio.
QUADRO 5: ESQUEMA PARA COMPLEMENTAO VACINAL CONTRA RAIVA COM A VACINA DE CULTIVO CELULAR NO CASO DE EVENTOS ADVERSOS VACINA .UENZALIDA & PALCIOS MODI.ICADA
DOSES APLICADAS PALCIOS
At 3 De 4 - 6 De 7 - 9 Antes do 1 reforo Antes do 2 o ou 3 o reforo *
o
DE
.UENZALIDA &
DE DOSES DA VACINA DE CULTIVO CELULAR
DIAS DE ADMINISTRAO
0*, 3, 7, 14, 28 0*, 4, 11, 25 0*, 7, 21 Datas previstas para os reforos da FUENZALIDA E PALCIOS modificada Data prevista para o 2 o ou 3 o reforo com FUENZALIDA E PALCIOS modificada
5 doses 4 doses 3 doses 2 doses 1 dose
Dia do incio da administrao da Vacina de Cultivo Celular.
5.5.2. Vacina de Cultivo Celular: so vacinas mais potentes e seguras que a Fuenzalida & Palcios modificada, mas isentas de risco. So produzidas em cultura de clulas (diplides humanas, clulas Vero, clulas de embrio de galinha etc.) com amostras de vrus P.V. ou PITTMAN - MOORE (P.M.) inativados pela betapropiolactona. So apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente; devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2C a + 8C, at o momento de sua aplicao, observando o prazo de validade do fabricante. A potncia mnima destas vacinas 2,5 UI/dose. Dose e via de aplicao: so apresentadas na dose 0,5 ml e 1ml, dependendo do fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante INDEPENDE da idade e do peso do paciente. A via de aplicao recomendada a intramuscular, na regio do deltide ou vasto lateral da coxa. Em crianas at 2 anos de idade est indicado o vasto lateral da coxa. A VACINA NO DEVE SER APLICADA NA REGIO GLTEA. Contra-indicao: a vacina no tem contra-indicao (gravidez, mulheres lactantes, doena intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possvel, recomenda-se a interrupo do tratamento com corticides e/ou imunossupressores, ao iniciar o esquema de vacinao. No sendo possvel, tratar a pessoa como imunodeprimida. Eventos adversos: as manifestaes adversas relatadas com maior freqncia so reao local, febre, mal estar, nuseas e cefalia. No h relato de ocorrncia de bito associado ao uso da vacina de cultivo celular.
A freqncia de reaes neurolgicas associadas a esta vacina, citada na literatura cientfica, baixa. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), at junho de 1996, haviam sido relatados seis casos de reaes neurolgicas
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EPIDEMIOLGICA
temporalmente associadas a vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu dficit muscular permanente do msculo deltide. O sexto paciente apresentou quadro neurolgico semelhante ao de esclerose mltipla. A incidncia de manifestaes neurolgicas, considerandose todos estes casos como realmente provocados pela vacina, de cerca de 1 para cada 500.000 pacientes tratados. A incidncia de reaes alrgicas notificadas nos EUA, vacina de clulas diplides, foi de 11 casos por 10.000 pacientes tratados (0,11%). As reaes variam de urticria a anafilaxia e ocorrem principalmente aps as doses de reforo; em 1/10.000 tratamentos registrada reao anafiltica do tipo I; a maioria das reaes, 10/ 10.000, de hipersensibilidade do tipo III. A evoluo boa e a maioria dos pacientes no necessita internao hospitalar.
5.6. SOROS
5.6.1. Soro Heterlogo: o soro heterlogo uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada em eqdeos imunizados contra o vrus da raiva. O soro deve ser conservado em geladeira, entre +2 a +8C, observando o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s) leso(es) a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando forem muito extensas ou mltiplas a dose do soro, a ser infiltrada, pode ser diluda em soro fisiolgico para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante da dose de soro recomendada antes da aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida & Palcios ou da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no mais necessrio. O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu tratamento completo anteriormente. No entanto, em situaes especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dvidas com relao as tratamento anterior, se houver indicao, o soro deve ser recomendado. Eventos adversos: os soros produzidos atualmente so seguros mas podem causar eventos adversos, como ocorre com qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia destas reaes NUNCA contra-indica a prescrio do soro. Os eventos adversos que podem ocorrer aps administrao do soro heterlogo so os seguintes: Manisfestaes locais: dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abcesso. So as manifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno. Conduta: no necessrio notificar. Tratamento local com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido.
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Manifestaes imediatas: choque anafiltico. uma manifestao rara que pode ocorrer nas primeiras duas horas aps a aplicao. Os sintomas mais comuns so formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda de conscincia. Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina antirbica. Cuidado intensivo.
Manifestaes tardias: ocorrem com mais frequncia at a segunda semana aps aplicao do soro. Doena do Soro: caracterizada por edema e eritema no local de aplicao do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia, surdorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes ganglionar e, mais raramente, vasculite e nefrite. Reao de Arthus: caracterizada por vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas. Tambm um quadro muito raro. . Conduta: notificar e investigar. Acompanhamento clnico por servio especializado.
Com o conhecimento existente na literatura disponvel e pela experincia acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem valor preditivo baixo e por isso no indicado. A conduta mais importante antes da administrao do soro o interrogatrio rigoroso sobre os antecedentes do paciente avaliando: a ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea e a existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com eqdeos, por exemplo nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobina humana hiperimune anti-rbica), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao deste paciente antes da aplicao do soro heterlogo. Aconselha-se sempre a seguinte rotina, antes da administrao do soro heterlogo, para qualquer paciente: garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento lento); dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade; frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactado; soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) e de aminofilina (10ml = 240mg).
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EPIDEMIOLGICA
Aps receber o soro heterlogo, o paciente dever ser observado pelo prazo de duas horas.
Pr-medicao: na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras
dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteride em dose anti-inflamatria:

Opo 1. Via Parenteral
CRIANAS Antagonistas dos receptores H1 da histamina
Maleato de dextroclorfeniramina ou Prometazina 0,08mg/kg 0,5mg/kg 5mg 50mg
AULTOS
Antagonistas dos receptores H2 da histamina

Cimetidina ou Ranitidina 10mg/kg 1,5mg/kg 300mg 50mg
Corticosteride
Hidrocortisona 10mg/kg 500mg
Ateno: a aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada 20 a 30 minutos aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral). Opo 2. Via Oral
POSOLOGIA Antagonistas dos receptores H1
Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope) 0,2mg/kg 5mg
DOSE MXIMA
Antagonistas dos receptores H2

Cimetidina ou Ranitidina 20 a 30mg/kg 1 a 2mg/kg 400mg 300mg
Corticosteride
Hidrocortisona (via venosa) ou Dexametasona (fosfato) intramuscular 10mg/kg 2 ou 4mg 1000mg 20mg
A aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada aproximadamente 2 horas aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema oral).
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Opo 3. Esquema Misto

POSOLOGIA Antagonistas dos receptores H1 - via oral
Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope) 0,2mg/kg 5mg
DOSE MXIMA
Antagonistas dos receptores H2 - parenteral

Cimetidina ou Ranitidina 10mg/kg 3mg/kg 300mg 100mg
Corticosteride
Hidrocortisona - IV ou Dexametasona - IM 10mg/kg 2 ou 4mg 1000mg 20mg
Observao: o esquema que utiliza somente a via parenteral o mais conhecido e o que acumula experincia clnica positiva e j publicada. Eventos adversos Manifestaes locais: pode provocar reaes de carter benigno com dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abcesso. Conduta: no necessrio notificar. Tratamento local com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido.
Manifestaes imediatas: choque anafiltico. Raro, mas pode ocorrer na administrao do soro anti-rbico heterlogo. Nas primeiras duas horas aps a aplicao, podem ocorrer formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda da conscincia. Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina antirbica. Cuidado intensivo.
Manifestaes tardias Reao de Arthus: vasculite local acompanhada de necrose-dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas. . Conduta: notificar e investigar. Acompanhamento clnico por servio especializado.
Doena do Soro: febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes dos linfonodos, vasculite, nefrite.
5.6.2. Imunoglobulina humana hiperimune anti-rbica - Soro Homlogo: a imunoglobulina humana hiperimune anti-rbica, uma soluo concentrada e purificada de anticorpos preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno rbico um produto mais seguro que o soro anti-rbico, porm de produo limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2 e + 8 C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante.
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EPIDEMIOLGICA
A dose indicada de 20 UI/kg de peso. Deve-se infiltrar a maior quantidade possvel na(s) leso(es). Quando forem muito extensas ou mltiplas a dose indicada pode ser diluida em soro fisiolgico para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Eventos adversos Manifestaes locais: pode provocar reaes de carter benigno como dor, edema, eritema e, mais raramente, abcesso. Conduta: no necessrio notificar. Tratamento local com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido.
Manifestaes sistmicas: leve estado febril. Em presena de agamaglobulinemia ou hipogamabulinemia pode ocorrer reao anafilactide. Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade. Notas: A imunoglobulina humana hiperimune anti-rbico (soro homlogo) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal. Os eventos adversos ao soro anti-rbico humano (heterlogo ou homlogo) devem ser investigados e notificados ao sistema de vigilncia de eventos adversos do Programa Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade dos Estados ou do Distrito Federal. Conduta: notificar e investigar.
6. ABANDONO DE TRATAMENTO
O tratamento profiltico anti-rbico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e nos feriados. de responsabilidade do servio que atende o paciente realizar busca ativa imediata daqueles que no comparecem nas datas agendadas, para a aplicao de cada dose da vacina. As condutas indicadas para pacientes que no comparecem na data agendada esto abaixo descritas.
6.1. PACIENTE EM USO DA VACINA .UENZALIDA & PALCIOS

Completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie.
6.2. PACIENTE EM USO DA VACINA DE CULTIVO CELULAR

No esquema recomendado ( dias 0, 3, 7, 14 e 28 ), as cinco doses devem ser administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do tratamento; Quando o paciente falta para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mnimo de 2 dias; Quando o paciente falta para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mnimo de 4 dias;
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Quando o paciente falta para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quinta dose para 14 dias aps.
7. BASES GERAIS DO TRATAMENTO

A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel; Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento, INDEPENDENTEMENTE do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso unidade de sade; A histria vacinal do animal agressor NO constitui elemento suficiente para a dispensa da indicao do tratamento anti-rbico humano. Havendo interrupo do tratamento, completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie; Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas, durante e logo aps o tratamento; Em caso de acidente por vacina anti-rbica de vrus vivo o paciente deve receber esquema completo (soro + vacina); No se indica o uso de soro anti-rbico para os pacientes considerados imunizados por tratamento anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou em caso de dvidas sobre o tratamento anterior. Em caso de dvidas indicar o soro; Nos casos em que se conhece s tardiamente a necessidade do uso do soro anti-rbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida & Palacios ou at a 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no mais necessrio.
7.1. SOBRE O .ERIMENTO

Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente. A seguir, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (como o polvidine, clorexidine e lcool-iodado). Essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a regio com soluo fisiolgica; A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente; O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados com secrees de animais suspeitos. Nestes casos, indica-se apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo; Em casos de lambedura da pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com gua e sabo; No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro anti-rbico, se indicado, dever ser infiltrado 1 hora antes da sutura;
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EPIDEMIOLGICA
Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica; Havendo contaminao da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura da mucosa.
7.2. SOBRE O ANIMAL

O perodo de observao de 10 (dez) dias restrito aos ces e gatos; Considera-se suspeito todo co ou gato que apresentar mudana brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva tais como salivao abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares e paralisia das patas traseiras; Sempre que possvel o animal agressor, co ou gato, dever ser observado. Se durante o perodo de observao o animal morrer, ou desenvolver sintomatologia compatvel com raiva, amostras de seu sistema nervoso central (SNC) devero ser enviadas para o laboratrio de diagnstico. Se necessrio, o animal dever ser sacrificado. Cuidados devero ser observados no manuseio do animal, para evitar acidentes; A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqdeos e sunos) dever ser avaliada e, se necessrio, dever ser indicado o tratamento profiltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com o objetivo de definir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, sempre que possvel, coletar amostra de tecido do SNC e enviar ao laboratrio de diagnstico. Est indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agresso por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados. No indicado tratamento nas agresses causadas pelos seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao): ratazana de esgoto (Rattus norvegicus); rato de telhado (Rattus rattus); camundongo (Mus musculus); cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); hamster (Mesocricetus auratus); e coelho (Oryetolagus cuniculus). Nas agresses por morcegos deve-se proceder soro-vacinao, independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade da leso. Em caso de reexposio, seguir s orientaes especficas, conforme cada caso.
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Importante: A imunofluorescncia para raiva um exame importante, de alta sensibilidade e especificidade. Quando o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela tcnica de imunofluorescncia, o tratamento do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso aguardando-se o resultado da prova biolgica. Isso no se aplica para eqideos (cavalo, burro, jumento), exceto nos casos em que o material encaminhado para o diagnstico desses animais tenha sido a medula.
8. MEDIDAS DE CONTROLE PARA RAIVA ANIMAL

8.1. ASPECTOS CLNICOS DA RAIVA ANIMAL
No co: os animais mais jovens so mais susceptveis infeco, cujo perodo de incubao varia de dez dias a dois meses em mdia. A fase prodrmica dura, aproximadamente, 3 dias. O animal demonstra alteraes sutis de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e, por vezes, nem atende ao prprio dono. Ocorre nessa fase um ligeiro aumento de temperatura, dilatao de pupilas e reflexos corneanos lentos. H duas apresentaes de raiva no co: Furiosa: angstia, inquietude, excitao, tendncia agresso (morde objetos, outros animais e o prprio dono), alteraes do latido (latido rouco), dificuldade de deglutio, sialorria, tendncia a fugir de casa, excitao das vias genitourinrias, irritao no local da agresso, incoordenao motora, crise convulsiva, paralisia, coma e morte. Muda ou paraltica: fase de excitao ausente, inaparente ou curta, busca de lugares escondidos ao abrigo da luz (fotofobia), sintomas predominantes paralticos, que se iniciam pelos msculos da cabea e pescoo, paralisia dos membros posteriores, estendendo-se por todo o corpo do animal, dificuldade de deglutio, sialorria, coma e morte. Deve-se considerar que os sinais e sintomas das diferentes apresentaes no seguem, necessariamente, sequncias obrigatrias ou apresentam-se em sua totalidade. O curso da doena dura em mdia dez dias e o animal pode estar eliminando vrus na saliva desde o 5dia antes de apresentar os primeiros sintomas. Em consequncia das caractersticas da doena, o animal raivoso facilmente atropelado em vias pblicas, o que exige muito cuidado ao prestar socorro a um animal. Diagnstico diferencial da raiva canina: cinomose, encefalites no especificadas, infestao por helmintos (migrao de larvas para o crebro), intoxicao por estricnina, atropina, doena de Aujeszky, eclmpsia, ingesto de corpos estranhos. No gato: na grande maioria dos casos, apresenta-se sob a forma furiosa, com sintomatologia similar do co. A mudana de comportamento, muitas vezes, no observada, uma vez que os gatos so animais semi-domsticos. Em consequncia das prprias caractersticas dos felinos, o primeiro ataque feito com as garras e depois com a mordida. Devido ao hbito dos gatos de lamberem constantemente, as arranhaduras so sempre graves.
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EPIDEMIOLGICA
Diagnstico diferencial da raiva felina: pode-se fazer o diagnstico diferencial com encefalites, intoxicao e traumatismo crnio-enceflico. Raiva em morcego: a patogenia da doena pouco conhecida. O mais importante a considerar o fato de que o morcego pode albergar o vrus rbico em sua saliva e ser infectante antes de adoecer, por perodos maiores que os de outras espcies. Algumas apresentaes da doena em morcegos foram assim registradas: Raiva furiosa tpica, com paralisia e morte. Raiva furiosa e morte sem paralisia Raiva paraltica tpica e morte. Deve-se ressaltar que um morcego considerado suspeito de haver sido infectado com o vrus da raiva, quando for encontrado em horrio e local no-habitual.
8.2. DIAGNSTICO LABORATORIAL PARA OS DI.ERENTES ANIMAIS

O diagnstico laboratorial essencial tanto para a eleio de estratgias e definio de interveno no paciente, como tambm para o conhecimento do risco da doena na regio de procedncia do animal. O material de eleio para exame o encfalo (crebro, cerebelo) e, em se tratando de eqdeos, enviar tambm a medula espinhal. Caso no seja possvel realizar a coleta do material, poder ser encaminhada a cabea ou o animal inteiro, quando de pequeno porte. O material poder ser coletado por profissional habilitado, de acordo com tcnicas de biossegurana.
QUADRO 6 - ESPCIE
ANIMAL E .RAGMENTO DE ELEIO DO
SNC
A SER COLETADO PARA
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA RAIVA

ESPCIE ANIMAL
Humana Canina / felina Bovino Eqdeos (cavalo, jumento, burro) Ovino, caprino e suno Animais silvestres
PARTE(S ) DO SNC A SER(EM) COLETADA(S) (PRE.ERENCIALMENTE)

Crebro e cerebelo Corno de Amon e medula Cerebelo e medula Medula Crebro e cerebelo Quando possvel, enviar o animal inteiro, para identificao da espcie; se no, crebro, cerebelo e medula
Acondicionamento, conservao e transporte: o material para diagnstico deve ser acondicionado em saco plstico duplo, vedado hermeticamente, identificado de forma clara e legvel, no permitindo que a identificao se apague em contato com a gua ou gelo. A amostra, devidamente embalada e identificada, deve ser colocada em caixa de isopor, com gelo suficiente para que chegue bem conservada ao seu destino A caixa deve ser rotulada, bem fechada, no permitindo vazamentos que possam contaminar quem a transporte. O modo de conservao depender do tempo (estimado) decorrido entre a remessa ao laboratrio e o processamento da amostra. At 24 horas - refrigerado. Mais de 24 horas - congelado.
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Na falta de condies adequadas de refrigerao, conservado em soluo com glicerina a 50%. A qualidade do resultado laboratorial depender do estado de conservao do material enviado. Materiais autolisados interferem nas tcnicas laboratoriais, muitas vezes tornando impossvel a emisso do laudo. Juntamente com o material, deve ser enviada a ficha epidemiolgica completa, com o nome e endereo do solicitante, espcie do animal, possveis contatos com o homem e outros animais; se houve observao do animal doente e qual o perodo; se o animal foi sacrificado ou morreu naturalmente etc. Quando enviados dois ou mais fragmentos de tecidos, especificar no pedido e identificar os mesmos. Observaes Todo indivduo que executa, ou auxilia, necrpsias de animais com suspeita de raiva deve se submeter ao esquema vacinal pr-exposio e ter seu soro dosado para anticorpos anti-rbicos duas vezes ao ano, como forma de verificar a manuteno do ttulo protetor. Como a raiva acomete todas as espcies de mamferos, recomenda-se que todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vrus da raiva seja encaminhado para diagnstico laboratorial. Ressalta-se o crescente nmero de morcegos positivos para a raiva e os inmeros acidentes que vm causando aos humanos. Morcegos e outros animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados ou congelados, para a identificao da espcie. Os procedimentos de biossegurana devem ser seguidos, rigorosamente, tanto no trato com os animais suspeitos quanto como os pacientes humanos.
8.3. DE.INIO DE CASO SUSPEITO E CON.IRMADO EM CO E GATO

Caso suspeito: todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com raiva e que possua histria de agresso por outro animal suspeito ou raivoso. Todo co ou gato que apresenta sintomatologia compatvel com a raiva, mesmo sem antecedentes de contato ou agresso conhecida, por outro suspeito ou raivoso, que resida ou provenha de reas endmicas. Caso confirmado: todo co ou gato que tenha sido submetido exame laboratorial, cujo material se revele positivo para raiva em laboratrio de diagnstico. Todo co ou gato que tenha sido diagnosticado clinicamente como raivoso, por mdico veterinrio, e que tenha evoludo para bito, ainda que no se tenha enviado material para um laboratrio de diagnstico. Como proceder diante de 1 ou mais casos de raiva canina: notificar, imediatamente, o caso Coordenao Estadual do Programa de Profilaxia da Raiva das Secretarias Estaduais de Sade e ao Centro de Controle de Zoonoses, quando esse existir; se o animal estiver vivo, no o matar; juntamente com a autoridade sanitria garantir que seja observado, com segurana e alimentao adequadas, para o acompanhamento da evoluo do quadro. Se o animal apresentar sintomatologia compatvel com a raiva e no houver possibilidades de observao em local seguro, recomenda-se o sacrifcio do mesmo, por profissional habilitado. Se o animal morrer, providenciar o envio do encfalo ao laboratrio, devidamente conservado em gelo, jamais em formol.
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EPIDEMIOLGICA
Deciso/ao: agir at 72 horas aps a notificao: investigar o caso; diagnosticar a situao; e definir as intervenes.
Em caso de interveno Cabe ao proprietrio: entregar para sacrifcio todo animal que tenha sido agredido por animal raivoso, e contribuir para a execuo do trabalho. Cabe aos servios de sade: diante da recusa do proprietrio, os profissionais de sade, baseados legalmente nos cdigos sanitrios (federal, estadual ou municipal), devem retirar o animal do domiclio ou via pblica; os animais sem vacinao prvia, devem ser sacrificados, podendo-se abrir exceo quando existir segurana de que o animal agredido tenha sido vacinado e esteja dentro do perodo de imunidade previsto para esse imunobiolgico (1 ano). Se no for realizado o sacrifcio, o animal agredido deve ser mantido confinado e em observao por pelo menos 6 meses. Encaminhar Unidade de Sade todos os indivduos que tenham sido agredidos ou que tiveram contato com o animal. Prosseguir a investigao epidemiolgica, a quantificao de casos em animais e a caracterizao da rea do foco, com vistas a: - informar e envolver a comunidade nas aes de controle; - vacinar os animais suscetveis, sob cadastramento. Essa vacinao dos suscetveis dentro da rea de foco deve obedecer o tipo casa-a-casa, com o objetivo de imunizar 100% da populao canina estimada, devendo ser realizada nas primeiras 72 horas aps a deteco do foco; - apreender ces errantes; - realizar em locais adequados a observao de animais (ces e gatos) agressores, por um perodo de 10 dias; - estimular e providenciar o envio de amostras para laboratrio; - proceder a revacinao, em um prazo no inferior a 90 dias; - delimitar o foco com base nos critrios estabelecidos pelo rastreamento da possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao urbano; e - estimular tanto a notificao negativa como a positiva.
Aspectos especficos da epidemiologia e controle da raiva animal Casos surgidos aps 90 dias de interveno caracterizam novos focos. A concomitncia de casos dispersos em um municpio, considerando a baixa notificao, pode caracterizar uma epizootia. A persistncia de casos animais, apesar da existncia de intervenes, faz pensar na falta de qualidade e eficcia das medidas sanitrias, ou ainda de que se trata de um problema crnico - endemia ou, at mesmo, em uma exacerbao do comportamento da doena - uma epidemia. Sobretudo em reas endmicas, impe-se a necessidade da constituio de servio de apreenso rotineira de ces errantes. estimado que se deva recolher anualmente 20% da populao canina estimada aos canis pblicos, onde devem permanecer por prazo no superior a 72 horas - para serem
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resgatados por seus donos. Passado esse prazo, sero doados s instituies de ensino biomdico ou sacrificados. O sucesso no controle da raiva canina depende de uma cobertura vacinal de, no mnimo, 80%. A estratgia a ser adotada nas campanhas de vacinao em massa pode ser do tipo casa a casa, postos fixos ou mistos (casa a casa + postos fixos), a critrio de cada municpio. O controle da raiva silvestre, sobretudo no tocante ao morcego hematfago, exige um modelo de interveno especfica. Em funo da gravidade das agresses por morcegos, deve-se comunicar, imediatamente, aos servios de sade e agricultura locais, e reportar-se ao Manual sobre Morcegos em reas Urbanas e Rurais: Manual de Manejo e Controle, do Ministrio da Sade.

Orientar o processo educativo no programa de eliminao da raiva urbana e no de controle da raiva canina, tendo como ferramentas bsicas a participao e a comunicao social, devendo ser necessariamente envolvidos servios e profissionais de sade, escolas, proprietrios de animais de estimao e populao em geral. Estimular a posse responsvel de animais; Desmistificar a castrao dos animais de estimao; Adotar medidas de informao/comunicao que levem a populao a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposio a um animal; a necessidade de atendimento imediato; as medidas auxiliares que devem ser adotadas s pessoas que foram expostas e/ou agredidas; a identificar os sintomas de um animal suspeito; Divulgar os servios existentes, desmistificando simultaneamente o tratamento profiltico anti-rbico humano, estimulando a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema indicado, visando a diminuio do abandono e risco de ocorrncia de casos; No valorizar a proteo ao co errante; Estimular a imunizao anti-rbica animal.
DE PREVENO
8.5. ESTRATGIAS
O tratamento profiltico de pessoas agredidas previne a ocorrncia de novos casos. Assim o tratamento adequado de suma importncia para a eliminao da raiva humana. Lembrar que pessoas sob risco devem tomar a vacina para evitar a doena. A vacinao, peridica e rotineira de 80% dos ces e gatos, pode quebrar o elo da cadeia epidemiolgica, impedindo que o vrus alcance a populao, interrompendo assim o ciclo urbano da raiva. A captura de animais e o envio de amostras ao laboratrio ajudam no monitoramento da circulao do vrus. A eliminao de 20% da populao canina visa reduzir a circulao do vrus entre os ces errantes, j que dificilmente consegue-se vacin-los, tornando-os fundamentais para a persistncia da cadeia de transmisso.
RUBOLA
CID 10: B06
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EPIDEMIOLGICA
RUBOLA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianas. Doena de curso benigno, sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de infeco em gestantes e ocorrncia da Sndrome da Rubola Congnita (SRC) e suas complicaes, como: abortos, natimortos, surdez, cardiopatias congnitas. Estas acarretam custos sociais ao pas, conseqentes ocorrncia de bitos e acompanhamento de casos.

A rubola transmitida por um vrus, pertencente ao gnero Rubivrus, famlia Togaviridae.
1.3. RESERVATRIO
O homem.

Atravs de contato com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. A infeco se produz por disseminao de gotculas, ou atravs de contato direto com os pacientes. A transmisso indireta, mesmo sendo pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.

De 14 a 21 dias, durando em mdia 17 dias, podendo variar de 12 a 23 dias.

Aproximadamente de 5 a 7 dias, antes do incio do exantema e, pelo menos, de 5 a 7 dias aps.

A suscetibilidade geral. A imunidade ativa adquirida atravs da infeco natural ou por vacinao. A imunidade duradoura aps infeco natural, permanecendo por quase toda a vida aps a vacinao. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrncia de reinfeco, em pessoas imunes, atravs de vacinao ou infeco natural, reexpostas ao vrus; sendo usualmente assintomtica, detectvel apenas por mtodos sorolgicos.
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O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso, iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Alm disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no perodo de 5 a 10 dias. Formas inaparentes so freqentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefalia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente ocorrem manifestaes hemorrgicas. Apesar de raras, complicaes podem ocorrer com maior freqncia em adultos, destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites e manifestaes hemorrgicas. Perodo de Infeco: dura cerca de 10 dias, iniciando-se com o aparecimento da linfadenopatia, principalmente retro-auricular, cervical e occipital. Geralmente, no 5 dia, aparece discreto exantema rseo, mculo-papular e puntiforme difuso que se inicia na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se por todo o corpo at o 2 dia, concomitante com o incio da febre que baixa. Em adultos, ocorre o perodo prodrmico com maior freqncia, constitudo de febre baixa, cefalia, mal estar generalizado, coriza e conjuntivite mnima. Remisso: geralmente no 6 dia desaparece a febre e o exantema. O envolvimento de linfonodos pode perdurar semanas e os sintomas articulares podem persistir cerca de um ms, sendo estes ltimos mais frequentes em mulheres.

O diagnstico diferencial deve ser feito com as seguintes doenas: sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (crianas at 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, tambm, com outras doenas que podem causar sndromes congnitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infeco por citomegalovrus.

realizado mediante deteco de anticorpos especficos no soro (IgM e IgG) e isolamento viral (ver normas e procedimentos no Anexo 1).
2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico para a rubola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e teraputica adequada.
At o final da dcada de 80, era desconhecida a verdadeira magnitude do problema da rubola, na maioria dos pases da Amrica Latina. No Brasil, estudos sobre a soroprevalncia de anticorpos contra a rubola, realizados nos ltimos anos da dcada,
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EPIDEMIOLGICA
em alguns grupos populacionais, vm orientando a definio e implementao de estratgias de vacinao. Em 1989, estudo realizado em mulheres de 10 a 21 anos de idade residentes nas cidades de Niteri, Recife, Goinia, Porto Alegre e Belm, encontrou soroprevalncia mdia de 68,5% (70,5% no grupo de 13 a 15 anos; 76,7% no grupo de 16 a 18 anos; 80,7% no grupo de 19 a 21 anos). A implantao do plano de eliminao do sarampo em mbito nacional, em 1992, imps a vigilncia ativa de doenas febris exantemticas, e no perodo de 1993 a 1996, constatou-se que cerca de 50% dos casos descartados de sarampo foram diagnosticados como rubola, sendo que 70 a 80% desses tiveram confirmao por critrio laboratorial. Com o aumento da incidncia de rubola em vrias unidades federadas, em 1993, decidiu-se incluir a vacina trplice viral no esquema bsico de vacinao preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que foi sendo implantado no pas gradativamente, atravs de campanhas escalonadas, para faixas etrias de 1 a 11 anos, que foi concluda em 2000. A vacinao contra a rubola no puerprio e psaborto foi implementada a partir de 1999. No ano 2001, o pas realizou a 1 etapa da campanha de vacinao contra a rubola para mulheres em idade frtil e que dever ser concluda em julho de 2002, com o objetivo de eliminar a SRC. Em 1996, a rubola ps-natal e a sndrome da rubola congnita foram includas, pelo Ministrio de Sade, na lista de doenas de notificao compulsria (Portarias de n 1.100, de 24/05/1996 e n 4.052, de 23/12/1998), entretanto, a vigilncia da rubola s foi implementada em 1999, e dever ser operacionalizada juntamente com a vigilncia do programa de erradicao do sarampo, tornando oportuna a deteco de surtos e a implantao de medidas de controle adequadas. A incidncia de rubola em 1999 foi de 8,85/100 mil habitantes, correspondendo a 14.502 casos confirmados, valor que se manteve semelhante em 2000 (de 8,75/100 mil hab). Com a implementao das estratgias de vacinao, a reduo dos casos de rubola, em 2001, foi de 61,5% e a incidncia de 3,3/100 mil hab (Figura 1).
.IGURA 1 - ESTRATGIAS DE CONTROLE E INCIDNCIA ANUAL DA RUBOLA. BRASIL, 1992 A 2002*

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Incidncia/100.000 hab.
20 15 10 5 0 92 93 94
Notificao Compulsria
MI. - PR
MI. - RN
Implantao MMR 1 - 11 anos
MI. - 13 U.s 11 U.s
95
96
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00
01
.onte: COVER/CGVEP/CENEPI/.UNASA/MS * Dados preliminares
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NMERO DE CASOS CON.IRMADOS RUBOLA POR GRUPOS ETRIOS. BRASIL, 1992 A 2002*
DO
4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 Casos 00 Casos 01 Incid 00 Incid 01 < 1a 737 280 22,05 8,38 1-4 1527 510 11,35 3,79 5-9 1170 274 6,65 1,56 10 - 14 1411 223 7,52 1,19 15 - 19 2253 497 12,6 2,78
.IGURA 2 - DISTRIBUIO
E TAXA DE INCIDNCIA DE
20 - 29 3742 1086 12,71 3,69
.onte: COVER/CENEPI/.UNASA/MS
4.1. OBJETIVOS
Detectar a circulao do vrus em determinado tempo e rea geogrfica, e identificar a populao sob risco para SRC nessas reas, e proteger a populao susceptvel. Imunizar a populao, visando evitar a ocorrncia de novos casos de SRC.

Suspeito Caso suspeito de rubola todo paciente que apresente febre e exantema mculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situao vacinal. Confirmado Laboratorial: quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for positivo para rubola. Vnculo epidemiolgico: quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubola, confirmados por laboratrio, e que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 12 a 23 dias aps a exposio ao contato. Clnico: quando h suspeita clnica de rubola, mas as investigaes epidemiolgica e laboratorial no foram realizadas ou concludas. Como o diagnstico de rubola no pode ser confirmado nem descartado com segurana, este caso representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica.
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Descartado Laboratorial: quando o resultado do exame laboratorial for negativo para IgM especfica para rubola. Quando o resultado do exame laboratorial for positivo para outra doena. Vnculo epidemiolgico: quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiver ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril, confirmada por diagnstico laboratorial; amostra tardia com IgM negativo: descartar levando em conta este resultado somente no caso de rubola psnatal em no gestante. Clnico: caso suspeito de rubola em que no houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e sintomas compatveis com outro diagnstico diferente da rubola. Critrios para o descarte de casos suspeitos de rubola com associao temporal vacina: Para classificar o caso como evento adverso vacina, devero ser observados: a data da ltima dose da vacina e a data do incio dos sintomas. Ser considerado neste tem, todo caso notificado como suspeito de rubola em que: no houve coleta de amostra, ou houve coleta e o resultado do exame laboratorial foi reagente ou positivo para IgM.
A avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal, entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da ltima dose da vacina, com o componente contra a rubola, que se enquadra nas especificaes abaixo: febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio entre o 5o ao 12o dias aps a vacinao e durao mdia de um a dois dias, podendo chegar at cinco dias; exantema que dura de um a dois dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7o e 10o dias, aps a administrao da vacina; cefalia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas, entre o 5o e 12o dias aps a vacinao; linfadenopatias que se instalam entre 7 a 21 dias aps a data de vacinao.
Este evento ocorre em menos de 1% dos vacinados.
4.3. NOTI.ICAO
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente pelo nvel local, Secretaria Municipal de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel estadual. A deteco de um surto de rubola deve ser notificado, de imediato, aos demais nveis do Sistema.
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Caso Suspeito de Rubola Toda pessoa com febre e exantema mculo papular acompanhado de linfoadenopatia retroauricular , occipital e cervical, independente da idade e situao vacinal. Suspeitar de Rubola
Notificar Secretaria Municipal de Sade
Investigar em at 48h
Coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente
Vacinao de bloqueio. Vacinar os contatos suscetveis

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: a assistncia se d em unidades bsicas de sade e, quando gestantes, em servios de pr-natal. A necessidade de hospitalizao muito rara. 4.4.2. Qualidade da Assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos de forma adequada nas Unidades Bsicas de Sade. A orientao deve estar disponvel sobre procedimentos, frente a um caso de rubola, principalmente relacionados ao cuidado com as gestantes. 4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: as crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche ou do local de trabalho, durante o perodo de transmissibilidade (cinco a sete dias antes do incio do exantema e pelo menos cinco a sete dias depois). 4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 1. 4.4.5. Proteo da populao: a principal medida de controle da rubola feita atravs da vacinao dos suscetveis, que inclui: vacinao na rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou campanhas de vacinao. Ressaltase que, a cada caso suspeito notificado, a ao de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada. A faixa etria prioritria para a realizao do bloqueio vacinal a de 6 meses a 39 anos de idade. Porm, a reduo ou aumento da idade para a realizao do bloqueio vacinal dever ser avaliada, de acordo com a situao epidemiolgica apresentada na localidade. A atividade de investigao epidemiolgica,
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ROTEIRO
RUBOLA
Investigao
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Coleta de material para sorologia
Realiza medidas de controle
Educao em sade
Identificar novos casos suspeitos
Enviar ao laboratrio
Operao limpeza
Identificar ocorrncia de surtos
Laboratrio informa o resultado Secretaria Estadual de Sade/Secretaria Municipal de ade
Bloqueio vacinal
Identificar rea de transmisso
Secretarias Municipais e Estaduais de Sade encerram o caso, conforme o algoritmo (Anexos II e III)
Avaliar a cobertura vacinal da rea
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principalmente quando se faz a busca ativa de casos, leva a um melhor controle da doena. As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena. Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao. Aes de esclarecimento populao mediante visitas domiciliares, palestras nas comunidades e por meio de veculos de comunicao de massa devem ser implementadas. O contedo dos esclarecimentos deve incluir conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade, esclarecimentos da situao de risco e imunizao. 4.4.6. Investigao: todo caso suspeito de rubola deve ser investigado, com objetivo de se coletar as informaes necessrias para o correto diagnstico final. Alm disso, a possibilidade de deteco de novos casos deve ser considerada e, nesse momento, devem ser adotadas medidas de controle frente ocorrncia de um ou mais casos.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica: todo caso suspeito de rubola deve ser investigado em at 48 horas aps seu conhecimento, com os seguintes objetivos: caracterizar clinicamente o caso para determinar sua classificao como suspeito; preencher a ficha de investigao epidemiolgica de doenas exantemticas febris - sarampo/rubola, padronizadas nacionalmente pelo SINAN.
colher amostra de sangue para exame sorolgico, a fim de confirmar o diagnstico; desencadear as medidas de controle pertinentes. gestantes assintomticas (contatos/expostas a casos suspeitos ou confirmados de rubola) e com resultado IgM positivo, que foram notificados vigilncia epidemiolgica devem ser acompanhadas da mesma forma que as gestantes sintomticas para rubola, ou atravs do laboratrio (a partir da realizao de exames de rotina do pr-natal). A ficha de investigao epidemiolgica a ser preenchida a da Gestante com Rubola - Sndrome da Rubola Congnita do SINAN. Para identificao da rea de transmisso: o registro de todas as informaes referentes ao caso importante, para que seja possvel responder a algumas
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variveis bsicas (Quem? Quando? Onde?), possibilitando a tomada de decises, quanto extenso das medidas de controle. Alm disso, permite o adequado acompanhamento e divulgao da situao de cada municpio alvo de surto. Um surto de rubola caracteriza-se pela ocorrncia de uma incidncia acima do esperado, quando comparada aos anos anteriores. A ocorrncia de um surto de rubola considerada uma situao de emergncia epidemiolgica, pois alm de se tratar de doena infecciosa h uma real possibilidade de ocorrncia da SRC. Na ocorrncia de um surto, a possvel fonte de infeco dos casos deve ser exaustivamente investigada, com vistas sua identificao, e para que se tenha um melhor conhecimento das reas onde o vrus pode estar circulando. Em uma situao de surto, as mulheres expostas durante a gravidez, devem ser acompanhadas durante a gestao e no ps-parto e o recm nascido no primeiro ano de vida. Uma vez caracterizada a ocorrncia de surto ou epidemia, numa rea determinada, no necessrio colher amostra de todos os casos que surgirem, exceto nas gestantes, desde que a investigao comprove que esto relacionados entre si. Quando a investigao detecta que o caso de rubola esteve viajando no perodo de 12 a 23 dias antes do incio dos sintomas, a equipe de vigilncia do municpio de origem do caso deve informar equipe de vigilncia do local onde o paciente esteve, a fim de que esta equipe adote as medidas de investigao e controle. Para determinao da extenso da rea de transmisso: um estudo detalhado deve ser feito, com o objetivo de caracterizar o perfil da ocorrncia, e os fatores que contriburam para a circulao do vrus na populao. Ateno especial deve ser dada para a deteco da rubola em mulheres em idade frtil, a fim de identificar os casos potenciais de SRC. Obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena. Considerando que, com grande freqncia, se pode encontrar casos suspeitos de rubola entre as pessoas que viajam, a identificao de um viajante nestas condies deve ser notificada, de imediato, s autoridades sanitrias. Alm disso, o viajante-paciente ou seu acompanhante deve ser informado sobre a doena, complicaes e a transmissibilidade, bem como sobre a necessidade de manterse recolhido ao local de hospedagem (hotel ou outro), at cinco dias depois do aparecimento do exantema. O acompanhamento da rea onde ocorreu o surto deve ser monitorado, at nove meses depois da notificao do ltimo caso de rubola, para deteco de casos de SRC. 4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: todo caso suspeito notificado de rubola e gestantes com histria de contato com caso confirmado, devero coletar uma amostra de sangue para sorologia. Na ocorrncia de surto, coletar tambm espcime clnica para isolamento viral, de acordo com as normas e procedimentos do Anexo.
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da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a estas coletas.
Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas se no for dosagem de IgM, e o estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos. 4.5.4. Anlise de dados: a anlise criteriosa das informaes deve ser realizada rotineiramente, em todos os nveis do sistema (local, municipal, estadual e federal), a partir do processamento dos dados coletados. A maior ou menor complexidade dessa anlise depende da quantidade e da qualidade dos dados disponveis, buscandose sempre utiliz-la para orientar as decises, especialmente sobre a extenso das medidas de controle a serem adotadas. Deve-se buscar responder, pelo menos, a trs questes bsicas: quando? (distribuio temporal); onde? (distribuio geogrfica); e quem? (distribuio segundo atributos pessoais). O clculo do coeficiente de incidncia fundamental, principalmente, para realizar comparaes com perodos anteriores (anlise de tendncia). 4.5.5. Encerramento de casos: aps anlise das Fichas Epidemiolgicas, os casos devero ser encerrados em at 30 dias e digitados no SINAN. 4.5.6. Relatrio final: realizado somente em situaes de surto, onde devero estar relatadas as aes realizadas para o controle do surto.

5.1. IMUNIZAO
Recomendaes para vacinao: as vacinas trplice e dupla viral ou a vacina monovalente s devem ser introduzidas em uma comunidade, municpio ou estado, quando for possvel garantir o alcance de altas coberturas vacinais. Quando a vacinao iniciada e as coberturas no so satisfatrias (95%), pode haver deslocamento da faixa etria, onde ocorrem os casos de rubola que passam a afetar principalmente adultos, com conseqente aumento do risco da ocorrncia de casos de SRC. Para o controle da Sndrome da Rubola Congnita, a estratgia mais utilizada a vacinao de crianas e de mulheres, no perodo puerperal ou no ps-aborto. Para evitar o surgimento de casos de rubola, necessria a implementao das estratgias sistemticas de vacinao. 5.1.1. Estratgias de vacinao frente a casos suspeitos: diante de uma pessoa com sinais e sintomas, realizado o bloqueio vacinal para os contatos sem esperar o resultado da sorologia. Na vacinao de bloqueio, utilizar a vacina trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina trplice viral, aplicada em crianas menores de 1 ano, no ser considerada como dose vlida; aos 12 meses, a criana dever ser revacinada com a vacina trplice viral.
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No h garantia de que a vacinao dos comunicantes, aps a exposio ao doente, proteja contra a infeco. No entanto, onde a vacina j foi implantada, importante aproveitar a oportunidade da deteco de um caso para vacinar os contatos suscetveis, principalmente, as mulheres em idade frtil. 5.1.2 Medidas de controle para um surto de rubola: aps a identificao de um surto de rubola, ateno especial deve ser dada deteco da doena nas mulheres em idade frtil, para identificar casos potenciais de SRC. Quando as medidas de controle no so efetivas, o surto de rubola pode ser prolongado pela incapacidade de conter a propagao da doena. A operao limpeza, que a estratgia de vacinao a ser usada, ter maior ou menor abrangncia, de acordo com: a situao epidemiolgica; a cobertura vacinal da rea; e a estimativa do nmero de suscetveis que possam residir na localidade.
A cobertura vacinal da rea deve ser cuidadosamente analisada com o objetivo de identificar as microlocalidades que concentram as pessoas susceptveis. Na operao limpeza, a vacinao feita casa a casa (incluindo os estabelecimentos coletivos e as populaes institucionalizadas) tanto na zona urbana quanto na zona rural, com prioridade para as reas de risco. Todos os profissionais de sade, em especial os obstetras,neonatologistas e pediatras, devem receber informaes sistemticas sobre: a ocorrncia de surtos; as implicaes do surto em mulheres grvidas; a definio de casos suspeitos e as condutas pertinentes a cada um; a importncia da notificao imediata frente suspeita de rubola.
Quando da ocorrncia de um surto, a vigilncia da SRC deve continuar por nove meses, no mnimo, desde a ocorrncia do ltimo caso notificado de rubola.

Esclarecer a populao, principalmente da rea de educao, sobre a doena, a importncia de notificar a SMS e a vacinao de crianas e mulheres para a preveno da SRC.
5.3. ESTRATGIAS
DE PREVENO
No Brasil, atualmente, a vacinao de rotina contra a rubola realizada aos 12 meses de vida, com a vacina trplice viral. A faixa etria para a vacinao entre 12 meses a 11 anos de idade. A vacina tambm aplicada no ps-parto e no psaborto, em maternidades e servios de sade. Com a finalidade de eliminar a ocorrncia da sndrome da rubola congnita, a administrao no Brasil feita: aos 12 meses ( extenso at os 11 anos de idade); na populao feminina entre 12 a 39 anos com a vacina trplice viral.
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ANEXO 1 - NORMAS
PARA
Fazer a diferena clnica entre a rubola e outras doenas exantemticas bastante difcil, da a importncia do laboratrio para a confirmao do diagnstico, a partir do exame laboratorial. O diagnstico laboratorial realizado por meio do isolamento do vrus ou por mtodos sorolgicos para deteco de anticorpos especficos, sendo necessrio assegurar a coleta da amostra de sangue, logo no primeiro atendimento. No caso da gestante que teve contato com pessoa doente de rubola, a primeira amostra tambm deve ser coletada no momento do primeiro atendimento. Os anticorpos especficos para o vrus da rubola aparecem logo aps o incio da doena. A presena de IgM positivo significa que houve infeco recente, mas, geralmente, no so mais detectados aps 4 a 6 semanas do incio do exantema. Anticorpos IgG, usualmente, persistem por toda vida.
1. TIPOS DE EXAMES
Ensaio imunoenzimtico (EIE): o ensaio imunoenzimtico de captura para IgM anti-rubola permite o diagnstico, na maioria dos casos, atravs da realizao do exame de uma amostra, coletada durante o comparecimento ao servio de sade. Inibio da Hemaglutinao (HI): mais utilizada por ser de baixo custo e simples execuo, apresentando tambm boa sensibilidade e especificidade. Devem ser coletadas duas amostras: a primeira, durante o perodo exantemtico, quando do comparecimento do doente ao servio de sade; e a segunda, 14 dias a partir da data da coleta da primeira amostra. Outros mtodos podem ser utilizados, como: EIE para deteco de IgG, aglutinao passiva do ltex, hemlise radial e deteco de IgM por hemoabsoro.
PROCEDIMENTOS
Sorologia Coleta: de acordo com o Plano de Controle da Rubola, dever ser coletada uma amostra de sangue para realizao de exame sorolgico, visando-se a deteco de anticorpos especficos, na primeira visita do paciente ao servio de sade. As amostras devero ser coletadas nos primeiros 28 dias aps o incio do exantema. As amostras coletadas aps o 28o dia so consideradas tardias, mas, mesmo assim, devem ser aproveitadas e encaminhadas ao laboratrio para a
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realizao da pesquisa de IgM. importante ressaltar que, resultados no reagentes para IgM, no descartam a possibilidade de infeco recente pelo vrus da rubola. Material: o material a ser colhido o sangue sem anticoagulante venoso, na quantidade de 5 a 10ml. Quando se tratar de criana muito pequena e no for possvel coletar o volume estabelecido, obter no mnimo 3 ml. Conservao e envio ao LACEN: aps a separao do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigerao, na temperatura de +4 a +8C, por no mximo 48 horas. Enviar ao laboratrio no prazo de dois dias, no mximo, colocando o tubo em embalagem trmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de dois dias (48hs), conserv-lo no freezer numa temperatura de -20 C, at o momento do transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao LACEN de at 5 dias. Interpretao do resultado:
RUBOLA PS-NATAL (EXCETO GESTANTES)

COLETA DA AMOSTRA RESULTADO
IgM (+) At 28 dias IgM (-) Aps 28 dias IgM (+) IgM (-) Descartar o caso Confirmar o caso Embora no se possa afirmar que no houve infeco recente, descartar o caso Confirmar o caso
CLASSI.ICAO DO
CASO
RUBOLA EM GESTANTE SINTOMTICA

IgM (+) Do 1 o ao 4o dia IgM (-) IgG (+) IgG (-) IgM (+) Do 5 o ao 28o dia IgM (-) IgM (+) Aps 28 dias IgM (-) IgG (+) IgG (-) Descartar o caso Confirmar o caso No se pode afirmar que no houve infeco, realizar IgG Confirmar o caso Descartar o caso Confirmar o caso Realizar pesquisa de IgG Descartar o caso Colher 2 a amostra aps 7 a 21 dias da 1a Confirmar o caso - acompanhar
CLASSI.ICAO DO
CASO
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GESTANTE ASSINTOMTICA CONTATO DE RUBOLA

IgM (+) IgM (-) IgG (+) At 27 dias IgG(-) 2 a amostra IgM (+) IgM(-) IgM (+) Entre 28 e 42 dias IgM(-) IgM(+) IgM(-) Aps 42 dias IgG(+) IgG(-) No se pode afirmar que houve infeco. Acompanhar - RN suspeito de SRC Vacinar aps o parto Realizar pesquisa de IgG Acompanhar - RN suspeito de SRC Realizar pesquisa de IgG Acompanhar - RN suspeito de SRC Vacinar aps o parto Acompanhar - RN suspeito de SRC
CLASSI.ICAO
Acompanhar - RN suspeito de SRC Realizar pesquisa de IgG Gestante no suscetvel
DO CASO
Colher 2a amostra entre a 4 a e 6 a semanas (29 a 42 dias) aps o contato
Isolamento viral: o vrus da rubola pode ser isolado a partir das secrees nasofarngeas. Este procedimento recomendado na ocorrncia de surtos ou epidemias, j confirmados por laboratrio. Coletar de 5 a 10 espcimes por surto, numa determinada rea geogrfica, no necessitando coletar de todos os casos suspeitos de rubola. Todo espcime clnico coletado deve ser encaminhado ao Laboratrio Central do Estado (LACEN), para o processamento inicial da amostra. Cabe a este Laboratrio Central o encaminhamento ao Centro de Referncia Nacional para Sarampo/Rubola, na FIOCRUZ/RJ. Quanto mais perto do incio do exantema a amostra for coletada, e quanto mais rpido chegar ao laboratrio de referncia nacional (FIOCRUZ/RJ), maiores so as possibilidades de isolamento do vrus, que tem por objetivos: identificar o padro gentico do vrus circulante no pas; diferenciar os casos autctones de rubola, dos casos importados; e diferenciar o vrus selvagem do vrus vacinal.
Critrios para a coleta de espcimes para isolamento: a coleta dos espcimes clnicos para o isolamento viral deve ser priorizada nas seguintes situaes: em todos os municpios com ocorrncia de surtos de rubola, independente da distncia do laboratrio central estadual;
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a coleta deve obedecer ao critrio de 5 a 10 casos suspeitos por rea geogrfica, em situaes de surtos ou epidemias. Perodo para coleta dos espcimes clnicos: as amostras dos espcimes clnicos, ou seja, de secrees nasofarngeas, devem ser coletadas at o 5 dia a partir do aparecimento do exantema (preferencialmente, nos primeiros trs dias a partir do incio do exantema, no devendo ultrapassar cinco dias aps o seu incio). Quantidade, coleta, encaminhamento e processamento de secreo nasofarngea (SNF): a secreo nasofarngea o melhor material para o isolamento do vrus da rubola. Deve ser coletado o mximo possvel de SNF, por meio da tcnica de swab ou aspirao. A SNF pode ser coletada: Com uma sonda nasal conectada a uma seringa, instilar no nariz do paciente de 3 a 5ml de soluo salina: Aspirar o material, a maior quantidade possvel. Colocar em tubo contendo meio DMEM ou outro fornecido pelo laboratrio. Se no tiver este meio, colocar o material aspirado com a salina em um tubo.
Coletar com uma sonda acoplada a um equipo de soro com ajuda de um vcuo (hospitais tm vcuo na parede). Este material pode permanecer no prprio equipo. Swabs: Coletar 3 amostras de swab, uma amostra de cada narina e uma da garganta, com o uso de frico para obter as clulas de mucosa, uma vez que o vrus est estreitamente associado s clulas. Colocar os 3 swabs em um tubo contendo 3ml de meio (Earle, Dulbecco, Salina, etc. fornecido pelo laboratrio). A SNF e os swabs no tubo com meio, podem ser conservados em geladeira por 24-48 horas. No devem ser congelados. Enviar em gelo reciclvel ao Lacen. Para conservar e transportar a SNF, devem ser adotados os seguintes cuidados: . . no LACEN, colocar a SNF em freezer a -70 C; encaminhar a amostra ao Centro de Referncia Nacional para Sarampo/Rubola, na FIOCRUZ/RJ, em isopor com gelo seco.
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DIAGNSTICO LABORATORIAL - RUBOLA PS-NATAL
IgM negativa
Caso descartado por laboratrio
Amostra coletada entre o 1o - 28o dias aps o incio do exantema
IgM positiva
Caso descartado por laboratrio
IgM negativa
Caso descartado por amostras tardias com IgM(-)
Amostra coletada aps o 28o dia do incio do exantema
IgM positiva
Caso confirmado por laboratrio
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DIAGNSTICO LABORATORIAL - RUBOLA

Pesquisar IgM
EM
GESTANTE SINTOMTICA
Caso descartado IgM Negativa IgG Negativa Amostra coletada entre o o 1 e o 4o dias aps o incio do exantema IgM Negativa
IgM Positiva
Colher 2a amostra entre 7 a 21 dias
IgM Positiva
IgM Positiva
Caso confirmado
Amostra coletada entre o 5o e o 28o dias aps o incio do exantema
IgM Negativa
IgG Negatva Pesquisar IgG
Caso descartado
IgM Negativa
Amostra coletada aps o 28o dia do incio do exantema
IgG Positiva
Caso confirmado por amostra tardia com IgM (-)
IgM Positiva
Caso confirmado
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DIAGNSTICO LABORATORIAL - GESTANTE
QUE TEVE CONTATO COM UM
CASO CON.IRMADO OU SUSPEITO DE
RUBOLA
Caso confirmado
IgM Positiva IgG Positiva Amostra coletada entre o 1o e o 27o dias aps a exposio Caso descartado IgM Negativa
Pesquisar IgG
Coletar amostra de 28 a 42 dias dias aps exposio
IgM Negativa IgM Negativa IgM Positiva
IgM Negativa
Caso descartado
Amostra coletada entre o o 5 e o 28o dias aps o incio do exantema IgG Positiva IgM Positiva Pesquisar IgG
Caso confirmado
Amostra coletada entre o o 5 e o 28o dias aps o incio do exantema
IgG Negatva
Caso descartado
IgM Negativa
Pesquisar IgG Caso confirmado por amostras tardias com IgM (-)
IgG Positiva
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SARAMPO
CID 10: B05
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
SARAMPO
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
O sarampo uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissvel e extremamente contagiosa, muito comum na infncia. A viremia, causada pela infeco, provoca uma vasculite generalizada, responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas, inclusive pelas perdas considerveis de eletrlitos e protenas, gerando o quadro expoliante caracterstico da infeco. Alm disso, as complicaes infecciosas contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente em crianas desnutridas e menores de 1 ano de idade.

O vrus do sarampo pertence ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.
1.3. RESERVATRIO
O homem.

transmitido diretamente de pessoa a pessoa, atravs das secrees nasofarngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmisso responsvel pela elevada contagiosidade da doena. Tem sido descrito, tambm, o contgio por disperso de gotculas com partculas virais no ar, em ambientes fechados como, por exemplo: escolas, creches e clnicas.

Geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposio at o aparecimento da febre e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, at 4 dias aps. O perodo de maior transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias aps o incio do exantema. O vrus vacinal no transmissvel.

A suscetibilidade ao vrus do sarampo geral. Os lactentes cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via placentria, conferindo imunidade, geralmente, ao longo do primeiro ano de vida, o que interfere na resposta vacinao.
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No Brasil, cerca de 85% das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.

Caracteriza-se por febre alta, acima de 38oC, exantema mculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema). Perodo de infeco: dura cerca de sete dias, iniciando com perodo prodrmico, onde surge febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2 ao 4 dias desse perodo, surge o exantema, quando acentuamse os sintomas iniciais, o paciente fica prostrado e aparecem as leses caractersticas do sarampo: exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio retroauricular. Remisso: caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, declnio da febre. O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina, lembrando farinha, da o nome de furfurcea. Perodo toxmico: o sarampo uma doena que compromete a resistncia do hospedeiro, facilitando a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana. Por isso, so freqentes as complicaes, principalmente nas crianas at os dois anos de idade, em especial as desnutridas, e adultos jovens. A ocorrncia de febre, por mais de trs dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta, indicando o aparecimento de complicaes. As mais comuns so: infeces respiratrias; desnutrio; doenas diarricas, e neurolgicas. durante o perodo exantemtico que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20o dia. Sinais e sintomas
DIAS
1
TEMPERATURA
DE
4
DOENA
5 6 7 8 9 10
41,5
36,5
ERUPO MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE CORIZA TOSSE Fonte: Extrado de KRUGMAN, SAUL INFECTIOUS DISEASES OF CHILDREN. EDITION THE CV MOSBY COMPANY, SAINT LOUIS, USA.
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O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas. Dentre essas, destacam-se as seguintes: Rubola, Exantema Sbito (Rosola Infantum), Dengue, Enteroviroses e Ricketioses. Rubola: doena de natureza viral, que em geral inicia seus prdromos em criana, o exantema rseo, discreto e, excepcionalmente, confluente, com mxima intensidade no segundo dia, desaparecendo at o sexto dia, sem descamao. H presena de linfadenopatia, principalmente retroauricular e occipital. Exantema sbito (Rosola Infantum): o exantema sbito uma doena de natureza viral ( herpes vrus 6), ocorre principalmente em crianas menores de 5 anos, apresenta 3 a 4 dias de febre alta e irritabilidade, podendo provocar convulses. O exantema semelhante ao da rubola e pode durar apenas horas. Inicia-se, caracteristicamente, no tronco, aps o desaparecimento da febre e no h descamao. Eritema infeccioso (Parvovrus B19): caracterizado por exantema, febre, adenopatia, artralgia e dores musculares, ocorrendo principalmente em crianas de 4 a 14 anos de idade, sendo moderadamente contagiosa. O exantema surge, em geral, sete dias aps os primeiros sinais e sintomas, caracterizando-se por trs estgios. Estgio 1: face eritematosa, conhecida como aparncia de bochecha esbofeteada. Estgio 2: Um a quatro dias depois, caracterizado como exantema maculopapular, distribudo simetricamente no tronco e nas extremidades, podendo ser acompanhado de prurido. Estgio 3: Mudana de intensidade no rash, com durao de uma ou mais semanas, exarcebado por exposio ao sol ou por fatores emocionais. Dengue: caracteriza-se por incio sbito, com febre, cefalia intensa, mialgias, artralgias, dor retro-orbital, dor abdominal difusa e erupo mculo-papular generalizada, que aparece freqentemente com o declnio da febre. tambm uma doena de natureza viral. Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses: apresentam 3 a 4 dias de febre, no caso do vrus ECHO. No curso da doena, podem aparecer exantemas de vrios tipos, predominando o mculo-papular discreto. So mais freqentes em crianas de baixa idade, na maioria dos casos acometendo a regio palmo-plantar e no provocando descamao.

realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at quatro semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos especficos da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doena e, geralmente, so detectados muitos anos aps a infeco. 2.3.1. Tcnicas de diagnstico laboratorial: para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas: Ensaio imunoenzimtico (EIE/ELISA) para dosagem de IgM e IgG. Inibio de hemoaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais.
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Imunofluorescncia para dosagem de IgM e IgG; e Neutralizao em placas. Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%.
No Brasil, a rede laboratorial de sade pblica de referncia para o sarampo utiliza a tcnica de ELISA para deteco de IgM e IgG. 2.3.2. Nmero de amostras: a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre que possvel, no primeiro atendimento ao paciente. So consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1 e o 28 dias do aparecimento do exantema. As amostras coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio. Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da reinvestigao e da coleta da segunda amostra de sangue (obrigatria). A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classificao final dos casos, e dever ser realizada entre 2 - 3 semanas aps a data da primeira coleta. Os procedimentos laboratoriais esto descritos no Anexo I 2.3.3. Isolamento viral: o vrus do sarampo pode ser isolado na urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no liquor crebro-espinhal ou em tecidos do corpo. O isolamento do vrus do sarampo tem, por objetivos, a identificao do padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos autctones do sarampo dos casos importados, e diferenciar o vrus selvagem do vrus vacinal. Perodo para coleta: as amostras dos espcimes clnicos (urina, secrees nasofarngeas ou sangue total) devem ser coletados at o 5 dia a partir do incio do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos espordicos, para no se perder a oportunidade de se tomar amostra de urina para o isolamento viral, o perodo pode ser estendido em at 7 dias aps a data de incio do exantema. Critrios para a coleta de espcimes para isolamento: em presena de surto de sarampo, independente da distncia do laboratrio central; casos importados, independente do pas de origem; em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo, observando o perodo de coleta adequado.
2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profiltico com antibitico contra-indicado. recomendvel a administrao da vitamina A em crianas acometidas pela doena, a fim de reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais. A OMS recomenda administrar a vitamina A, em todas as crianas, no mesmo dia do diagnstico do sarampo, nas seguintes dosagens:
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Crianas menores de seis meses de idade 50.000 U.I. (unidades internacionais): uma dose, em aerossol, no dia do diagnstico; e outra dose no dia seguinte.
Crianas entre 6 e 12 meses de idade 100.000 U.I: uma dose, em aerossol, no dia do diagnstico; e outra dose no dia seguinte.
Crianas maiores de 12 meses de idade 200.000 U.I.: uma dose, em aerossol ou cpsula, no dia do diagnstico; e outra dose no dia seguinte.
Para os casos no complicados manter a hidratao, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam, de quatro a oito semanas, para recuperar o estado nutricional que apresentavam antes do sarampo. As complicaes como diarria, pneumonia e otite mdia, devem ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade.
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores de cinco anos, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento. uma doena de distribuio universal, que apresenta variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se o aumento da incidncia no perodo compreendido entre o final do inverno e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da estao chuvosa. O comportamento endmico - epidmico do sarampo varia, de um local para outro, e depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea. Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de 95%, a doena tende a comportar-se de forma endmica, com a ocorrncia de epidemias a cada dois ou trs anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena apresenta-se com intervalos cclicos mais longos. O sarampo afeta igualmente ambos os sexos. A incidncia, a evoluo clnica e a letalidade so influenciadas pelas condies scio - econmicas, o estado nutricional e imunitrio do doente, condies que so favorecidas pela aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias, com grupo familiar maior que sua capacidade, alm da promiscuidade existente em habitaes coletivas. Atualmente, nos pases que conseguem manter nveis altos de cobertura vacinal, a incidncia da doena reduzida, ocorrendo em perodos que alcanam de cinco a sete anos. No entanto, quando os suscetveis vo se acumulando e chegam a um
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quantitativo suficiente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos que afetam, tambm, escolares, adolescentes e adultos jovens. No Brasil, o sarampo doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991, o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em mdia. O maior nmero de casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando um coeficiente de incidncia de 97,7 por 100 mil habitantes. At o incio da dcada de 90, a faixa etria mais atingida foi a de menores de 15 anos (Figura 1). At o final dos anos 70, esta virose era uma das principais causas de bito, dentre as doenas infecto-contagiosas, sobretudo em menores de cinco anos, em decorrncia de complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 80, ocorreu um declnio gradativo no registro de bitos, por esta doena, passando para 15.638 mortes. Essa reduo foi atribuda ao aumento da cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes ps - sarampo. Na dcada de 90, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de um vigsimo do registrado na dcada anterior (Figura 2). Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000. Em 1997, aps um perodo de 4 anos de controle, o pas experimentou o ressurgimento do sarampo, mas em 1999, para alcanar a meta de erradicao, foi implementado o Plano de Ao Suplementar de Emergncia contra o Sarampo, com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo em cada estado. Em 1999, dos 10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 908 (8,9%) foram confirmados, sendo 378 (42%) por laboratrio. Dos 8.358 casos suspeitos de sarampo notificados em 2000, 36 (0,4%) foram confirmados, 30 (83%) por laboratrio e, 92% dos casos descartados, foram classificados baseados em testes laboratorial. O ltimo surto ocorreu em fevereiro de 2000, com 15 casos. O ltimo caso confirmado de sarampo no Brasil ocorreu em maro de 2002 e foi importado do Japo. Apesar do aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo, atualmente no existe evidncia da transmisso do sarampo no Brasil. Mesmo aps a interrupo da transmisso autctone do vrus do sarampo, importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com vistas deteco oportuna de todo caso de sarampo importado, e adoo de todas as medidas de controle pertinentes ao caso. Tambm precisamos alcanar e manter alta cobertura vacinal (95%) de forma homognea em todas as localidades no municpio.
.IGURA 1 - INCIDNCIA DE SARAMPO E COBERTURA VACINAL < 1 ANO, BRASIL, 1980 - 2001*
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0
C a so s/ 100.000
C o b ertura (% )
.onte: CGVEP/CGPNI/CENEPI/.UNASA/MS
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.IGURA 2 - DISTRIBUIO DO NMERO DE BITOS DE SARAMPO. BRASIL, 1980 - 2001

3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
bitos
1a Campanha Nacional de Vacinao
1980
1981 1982
1983 1984
1985 1986 794
1987 1988 1 .6 3 3 400
1989 1990 265 475
1991 1992 212 29
1993 1994 18 7
1995 1996 7 7
1997 199 61 1
3 .2 3 6 2 .3 3 5 1 .6 7 0 1 .7 6 9 2 .3 4 4 1 .1 6 5
.onte: CGVEP/CENEPI/.UNASA/MS
4.1. OBJETIVOS
Consolidar a erradicao do sarampo, atravs de uma vigilncia epidemiolgica sensvel, ativa e oportuna, permitindo a identificao e notificao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, com adoo das medidas de controle pertinentes, assim como monitorar as demais condies de risco.

Suspeito Todo paciente que, independente da idade e da situao vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite. Confirmado Todo paciente considerado como caso suspeito e que foi comprovado como um caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos critrios a seguir detalhados. Laboratorial: caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou positivo para IgM, e a anlise clnica epidemiolgica indica a confirmao do sarampo (Algoritmo, Anexo I e II). Todos os casos IgM positivo ou reagente para o sarampo devem ser analisados pela SES/CENEPI/FUNASA/ MS. Vnculo epidemiolgico: caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratrio, e que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 a 18 dias da exposio do contato.
Todo caso suspeito, cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou negativo para IgM, em amostra colhida entre o 1o e 3o dias a partir do aparecimento do exantema, e que teve contato com um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratrio (dentro de um perodo de sete a 18 dias antes do aparecimento dos sinais e sintomas).
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Clnico: caso suspeito de sarampo que: pela avaliao clnica os sinais e sintomas so compatveis com a definio de caso suspeito, e no houve coleta de amostra para sorologia; ou no foi investigado; ou evoluiu para bito sem a realizao de qualquer exame laboratorial.
A confirmao clnica do sarampo representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica. Descartado Todo paciente que foi considerado como caso suspeito e que no foi comprovado como um caso de sarampo, de acordo com os critrios assim definidos: Laboratorial caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou negativo para IgM, em amostra oportuna, ou seja, colhida at o 28o dia do aparecimento do exantema; sem contato com casos confirmados; ou caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doena (Anexo). Vnculo epidemiolgico Caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial; ou quando na localidade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas pelo diagnstico laboratorial; nessa situao, os casos devem ser criteriosamente analisados, antes de serem descartados e a provvel fonte de infeco deve ser especificada. Clnico Caso suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e sintomas compatveis com outro diagnstico diferente do sarampo. O descarte clnico do sarampo representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica. Critrios para o descarte de casos suspeitos de sarampo associado temporalmente vacina: Descarte por evento adverso vacina x data da ltima dose da vacina: caso notificado como suspeito de sarampo, em que no houve coleta de amostra; ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou positivo para IgM; ou a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal, entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da ltima dose da vacina, com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas especificaes abaixo:
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febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio entre o 5o ao 12o dias aps a vacinao, e durao mdia de um a dois dias, podendo chegar at cinco dias; exantema que dura de um a dois dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7o e 10o dias aps a administrao da vacina; cefalia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas, entre o 5o e 12o dias aps a vacinao.
. .
Definio de caso importado de sarampo: quando a fonte de infeco do caso suspeito est fora do pas ou estado. O exantema deve iniciar-se dentro de at 21 dias aps a entrada do paciente na rea (pas ou estado). A confirmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou de swab de nasofarnge) para isolamento viral deve ser realizada ao primeiro contato com o paciente.
Caso ndice de sarampo: o primeiro caso ocorrido entre os vrios casos de natureza similar e epidemiolgicamente relacionados, sendo a fonte de contaminao ou infeco. A confirmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou de swab de nasofarnge) para isolamento viral, deve ser realizada ao primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio de sarampo: caso novo de sarampo surgido a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou de swab de nasofarnge) para isolamento viral, deve ser realizada ao primeiro contato com o paciente.
Caso autctone de sarampo: caso novo, contato de um caso secundrio de sarampo, aps a introduo do vrus no pas.
4.3. NOTI.ICAO
A notificao do sarampo obrigatria e imediata. Deve ser realizada por telefone secretaria municipal de sade, dentro das primeiras 24 horas, a partir do atendimento do paciente. O caso deve ser notificado a SES por telefone, fax ou e-mail, para o acompanhamento junto ao Municpio. Considerando a alta infectividade e contagiosidade da doena, todos os profissionais dos servios pblicos e privados, principalmente os mdicos pediatras, clnicos, infectologistas, enfermeiros e laboratoristas devem notificar, de imediato, todo caso suspeito de sarampo.

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: geralmente ocorre em unidades bsicas de sade. A hospitalizao necessria quando h infeco bacteriana (complicaes), em indivduos imunocomprometidos, principalmente crianas desnutridas.
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Definio de Caso Suspeito
Toda pessoa com febre e exantema, acompanhado de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independetemente da idade ou situao vacinal
Suspeitar de sarampo
Notificar Secretaria Municipal de Sade
Investigar em at 48 hs.
Coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente
Vacinao de bloqueio Vacinar os contatos suscetveis
4.4.2. Qualidade da assistncia: os casos devero ser atendidos na rede de servios de sade. Os profissionais devem ser orientados sobre procedimentos frente a um caso de sarampo. A hospitalizao s necessria em situaes de extrema necessidade. 4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: no plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos consegue diminuir a intensidade dos contgios. Deve-se evitar, principalmente, a freqncia s escolas ou creches, agrupamentos, ou qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida de controle, porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e, em geral, no possvel isolar os doentes a no ser no perodo exantemtico. Portanto, a vigilncia dos contatos deve ser realizada por um perodo de 21 dias. Como o risco de transmisso intra - hospitalar muito alto, deve ser feita a vacinao seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internao do caso suspeito de sarampo e, dependendo da situao, de todos os profissionais do hospital. Pacientes internados devem ser submetidos a isolamento respiratrio, at 4 dias aps o incio do exantema. 4.4.4. Confirmao diagnstica: de acordo com as orientaes do item 2.3. 4.4.5. Proteo da populao: a principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis, que inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e campanhas de vacinao de seguimento. Ressaltase que, a cada caso suspeito notificado, a ao de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e
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suscetveis deve ser realizada. A faixa etria prioritria para aes de bloqueio vacinal entre 6 meses de vida a 39 anos de idade. Porm, a reduo ou ampliao desta faixa para a realizao do bloqueio vacinal dever ser avaliada, de acordo com a situao epidemiolgica apresentada na localidade. A investigao epidemiolgica, principalmente atravs busca ativa de casos, leva a um melhor controle da doena. Aes de esclarecimento populao, utilizando-se de meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, devem ser organizadas. Conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade, vacinao e esclarecimentos da situao de risco devem ser veiculados. 4.4.6. Investigao: a investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal, com o objetivo de adotar medidas de controle frente a um ou mais casos, surtos e epidemias, e da coleta dos dados que permitiro analisar a situao epidemiolgica. As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devero responder s perguntas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja: quem foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se localizam. A partir dessas informaes sero desencadeadas as condutas adequadas situao. Todos os casos suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo mximo de 48 horas, aps a notificao.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notificao Individual e da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, individuais e dados de residncia. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica Na investigao, todas as informaes necessrias verificao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente os dados sobre a situao clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada no domiclio do caso suspeito de sarampo, por meio da visita domiciliar feita especialmente para: Completar as informaes sobre o quadro clnico apresentado pelo caso suspeito: confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de vacinao.
Estabelecer um prazo entre sete e 18 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos. Acompanhar a evoluo do caso. Confirmar ou descartar o caso. Para identificar a rea de transmisso: a investigao na comunidade tem por finalidade verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram notificados. Essa investigao realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito, ou seja, na vizinhana, local de trabalho, escola, creche, igrejas, e outros locais tambm freqentados pelo paciente, nos ltimos sete a 18 dias.
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DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DO
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Investigao
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Realiza medidas de controle
Educao em sade
Identificar novos casos suspeitos
Operao limpeza
Laboratrio informa o resultado Secretaria Estadual de Sade/Secretaria Municipal de ade
Bloqueio vacinal
Secretarias Municipais e Estaduais de Sade encerram o caso, conforme o algoritmo (Anexos II e III)
Avaliar a cobertura vacinal da rea
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Investigar minuciosamente: coleta de dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s perguntas bsicas: quem foi afetado? quando e como ocorreram os casos? onde se localizam? preencher a FII (ficha de investigao individual) especfica para o sarampo e a rubola, registrando corretamente todos os dados e colocando o mesmo nmero da FNI ( ficha de notificao individual); colher uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso da amostra no ter sido colhida no servio de sade que fez a notificao; identificar a provvel fonte de infeco; avaliar a cobertura vacinal da rea; verificar se esto ocorrendo surtos em outras reas; tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a estratgia a ser implementada? qual a sua abrangncia? orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio de sade o surgimento de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Para determinao da extenso da rea de transmisso Busca ativa dos casos: a partir da notificao de um caso suspeito de sarampo, fazer a busca ativa durante a atividade de investigao do caso, numa determinada rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos, mediante: visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias, quartis, etc; contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras); realizar visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris na rea, particularmente se esses servios no vm notificando casos suspeitos; visitar laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se foram realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou outro quadro semelhante e que no tenham sido notificados.
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: em todo caso suspeito de sarampo, dever ser colhido espcimes clnicas para sorologia de acordo com o item 2.3. 4.5.4. Anlise de dados: em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel, abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio segundo os atributos pessoais.
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Distribuio temporal (quando?): a anlise temporal considera a distribuio do nmero de casos notificados e confirmados (segundo critrio laboratorial, vnculo epidemiolgico e pela clnica), de acordo com o intervalo de tempo como, por exemplo, semana epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coeficientes de incidncia e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente, para verificao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo um dado essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo da ocorrncia de casos na populao, e para o estabelecimento da variao sazonal da doena. Localizao espacial (onde?): a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrfica de ocorrncia que pode ser melhor visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa, destacando: local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas); local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros); zona de residncia/permanncia (urbana, rural); as reas que concentram elevado nmero de suscetveis.
Distribuio segundo atributos pessoais (quem?): a anlise da distribuio, segundo atributos pessoais, permite conhecer o perfil da populao que est sendo acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam mudanas em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para isso, importante considerar: a distribuio dos casos confirmados, por faixa etria; e a histria vacinal dos casos confirmados, segundo nmero de doses recebidas; outros atributos tambm devem ser considerados, tais como: ocupao, escolaridade, etc.
4.5.5. Encerramento de casos: por se tratar de uma doena em processo de erradicao, os casos devero ser encerrados, no prazo de at 30 dias e digitados no SINAN. 4.5.6. Relatrio final: os dados, na ficha de notificao individual e investigao, devero estar adequadamente encerrados e digitados no SINAN, at 30 dias aps a notificao. O encerramento oportuno dos casos possibilitar a anlise epidemiolgica, necessria tomada de deciso oportuna. Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas, e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a circulao do vrus na populao.

5.1. IMUNIZAO
Recomendaes para vacinao: a vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao.
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O risco da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do sarampo em vrias regies do mundo, e da facilidade em viajar por esses lugares. necessrio, portanto, manter um alto nvel de imunidade na populao, por meio de coberturas vacinais elevadas, iguais ou superiores a 95%, o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo, permitindo a erradicao da transmisso do vrus, uma vez que, no encontrando suscetveis, no mantida a cadeia de transmisso. 5.1.1. Estratgias de vacinao frente a casos suspeitos Vacinao de bloqueio limitada aos contatos: para evitar o surgimento de casos de sarampo, conforme j referido, necessria a implementao de estratgias sistemticas de vacinao. No entanto, diante de uma pessoa com sinais e sintomas do sarampo, deve ser realizado o bloqueio vacinal limitado aos contatos do caso suspeito. A vacinao de bloqueio fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar o suscetvel, em prazo menor, que o perodo de incubao da doena. Em funo disso, a vacina deve ser administrada, de preferncia, dentro de 72 horas aps a exposio. Mesmo considerando que nem sempre possvel estabelecer com preciso quando ocorreu a exposio, como forma de implemenntar a cobertura vacinal da rea, ainda que este prazo tenha sido ultrapassado. A vacinao de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo domiclio do caso suspeito, vizinhos prximos, creches, ou, quando for o caso, as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho, etc. Na vacinao de bloqueio, utilizar a vacina trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva. A dose de vacina trplice viral, aplicada em crianas menores de 1 ano, no ser considerada como dose vlida. Aos 12 meses, a criana dever ser revacinada com a vacina trplice viral. A vacinao de bloqueio, portanto, deve ser realizada quando ocorre um ou mais casos suspeitos de sarampo, envolvendo o grupo de seis meses a 39 anos de idade. Para outras faixas, acima dos 40 anos, a vacina s indicada com base na anlise da situao epidemiolgica. 5.1.2. Estratgias de vacinao frente a um caso confirmado ou surto Operao limpeza: frente a um caso confirmado ou surto, a conduta indicada a realizao da operao limpeza, com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso do vrus do sarampo, numa rea geogrfica determinada. A operao limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetveis mediante a vacinao casa-a-casa, incluindo os domiclios e os estabelecimentos coletivos, como por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras etc. A operao limpeza deve abranger: os locais freqentados habitualmente pelo caso confirmado; todo o quarteiro, rea residencial ou bairro, se necessrio; a escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros
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estabelecimentos coletivos freqentados pelo caso; e todo o municpio, quando indicado. A faixa etria a ser vacinada deve ser aquela exposta no pargrafo anterior. Essa vacinao utilizada de forma seletiva. A vacina administrada, nas crianas de seis a menores de 1 ano de idade, no considerada como dose vlida, por isto necessrio agendar a vacinao destas crianas na rotina aos doze meses de vida, com a vacina trplice viral, de acordo com as normas da Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI).

A melhor forma desenvolver atividades de forma integrada com rea de educao. Na escola, dever ser trabalhada a doena e meios de preveno. No momento da investigao, devemos orientar as pessoas sobre a importncia da preveno do sarampo, e o dever de cada cidado de informar ao servio de sade mais prximo de sua casa, a existncia de um caso suspeito.
5.3. ESTRATGIAS
DE PREVENO
5.3.1. Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos Vacinao indiscriminada em campanhas de seguimento: a vacinao em campanhas de seguimento a atividade realizada periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas suscetveis no vacinadas, e revacinar as demais crianas, principalmente as que esto em idade pr-escolar. Esta estratgia recomendada, sempre que o nmero de suscetveis, em nvel nacional, se aproximar de uma coorte de nascimentos. Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada. O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na rotina, nesse perodo. Quando o ndice for de 60%, em mdia, a campanha de seguimento deve ser realizada a intervalos mais curtos. A prxima Campanha de Seguimento ocorrer em 2004, nas crianas de 1 a menores de 5 anos, com a vacina trplice viral. 5.3.2. Vacinao na rotina: a atividade realizada de forma contnua na rede de servios de sade, em todo o territrio nacional. O objetivo vacinar todas as crianas aos 12 meses, a fim de manter alta a imunidade de grupo, sendo necessrio, para isso, alcanar e manter coberturas vacinais iguais ou superiores a 95%, em todas as localidades e municpios. Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas, principalmente por meio: do treinamento de pessoal de sala de vacinao; da avaliao do programa de imunizaes; da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao; e
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da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao.
A partir de 2003, o Brasil adotar novo calendrio de vacinao contra o sarampo. A vacina trplice - viral (sarampo - rubola - caxumba ) ser administrada nas crianas aos 12 meses de idade . A alterao do calendrio vacinal ocorrer em funo da atual situao epidemiolgica do sarampo no pas. Intensificao da vacinao extramuros: a intensificao da vacinao compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de sade (extramuros). O principal objetivo eliminar bolses de suscetveis, devendo ser realizada, sempre que os ndices de vacinao estiverem abaixo de 95%. Com isso, fica assegurado que nenhum municpio tenha cobertura vacinal contra o sarampo/rubola abaixo da meta. A intensificao das atividades consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa (incluindo residncias e instituies em geral, como por exemplo escolas, creches, orfanatos, etc.), alcanando crianas de 12 meses at menoresde 12 anos de idade, que no foram vacinadas na rotina e nas campanhas de multivacinao e de seguimento, especialmente, as que vivem nas reas urbanas e rurais de difcil acesso e que, geralmente, no so trabalhadas pelos servios de sade. Campanhas de multivacinao: as campanhas de multivacinao que acontecem duas vezes ao ano, so excelentes oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No entanto, quando a meta erradicar o sarampo, no se deve esperar as campanhas para vacinar os suscetveis. Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses a menores de 12 anos de idade que no foram atingidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento. Vacinao de grupos de risco: mesmo considerando que as crianas so prioridade das estratgias voltadas erradicao do sarampo, um pequeno percentual de adolescentes e adultos jovens permanece suscetvel doena, pois escaparam tanto da infeco natural como da vacinao. So os grupos de risco, entre os quais se destacam: profissionais e estudantes da rea de sade e educao; populaes institucionalizadas de quartis, prises, centros de recluso de menores, albergues, alojamentos, universidades, etc.; populaes que migram de localidades onde as coberturas vacinais, anteriores e/ou atuais, so baixas; adolescentes e adultos jovens que viajam para pases onde o sarampo endmico; trabalhadores dos setores: hoteleiro, turismo, portos, aeroportos e rodovirias; Disponibilizar a vacina s pessoas que chegam ao pas, oriundas de pases com ocorrncia de sarampo. Para prevenir a ocorrncia de surtos de sarampo entre os adolescentes e adultos jovens, que compem grupos de risco, necessrio um esforo adicional para vacinar essas pessoas. Vrios surtos de sarampo em adolescentes e adultos jovens, tm sido registrados, mesmo em instituies com elevadas coberturas
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ANEXO
Nas reas onde o sarampo est sob controle, com freqncia, os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, pela possibilidade de serem outras doenas exantemticas. Com a meta de erradicar o sarampo, o papel do laboratrio fundamental, uma vez que imprescindvel submeter a exame laboratorial todos os casos suspeitos de sarampo. O diagnstico laboratorial realizado por meio da sorologia para deteco de anticorpos especficos. Para tanto, imprescindvel assegurar a coleta de amostras do sangue para a sorologia no primeiro contato com o paciente. necessria tambm a coleta de espcimes clnicos para o isolamento viral, a fim de conhecer o gentipo do vrus que est circulando. A urina o material de escolha (por ser mais fcil a coleta nos ambulatrios), para isolamento viral. Tipos de exames: na infeco primria, os anticorpos IgM e IgG anti-sarampo podem ser detectados no sangue, nos primeiros dias aps o incio do exantema. O IgM pode permanecer elevado por 4 a 6 semanas, aps o aparecimento do exantema, enquanto o IgG pode ser detectado por toda a vida, aps a infeco. A deteco de anticorpos do sarampo, nos indivduos imunizados ou que tiveram a doena, pode ser feita atravs de exames sorolgicos, utilizando-se as seguintes tcnicas: ensaio imunoenzimtico para IgM e IgG (ELISA); imunofluorescncia para IgM e IgG, e inibio de hemaglutinao ou soroneutralizao para a determinao de anticorpos totais. Em inquritos sorolgicos para a determinao do estado imunitrio da populao, os testes disponveis so: ensaio imunoenzimtico ou imunofluorescncia para a deteco de anticorpos IgG; inibio de hemaglutinao e teste de neutralizao, por reduo da dose infectante (TCID 50 = dose infecciosa para cultura de tecidos), ou por reduo de placas para a determinao de anticorpos totais. Procedimentos Sorologia Coleta oportuna: a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre que possvel, no primeiro atendimento do paciente ou no mximo em at 28 dias aps o aparecimento do exantema (Anexo 1). Material: o material a ser colhido o sangue sem anticoagulante venoso e centrifugado ou decantado, para a separao do soro, na quantidade de 5 a 10ml. Quando se tratar de criana muito pequena, e no for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3ml, no mnimo.
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Conservao e envio ao LACEN: aps a separao do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigerao, na temperatura de +4 a +8C, por no mximo 48 horas. Enviar ao laboratrio no prazo de dois dias, no mximo, colocando o tubo em embalagem trmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de dois dias (48hs), conserv-lo no freezer numa temperatura de -20 C, at o momento do transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao LACEN de at 4 dias.
Interpretao do resultado: a classificao do caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo em que a amostra foi coletada (oportuna ou tardia).
INTERPRETAO DOS RESULTADOS DOS EXAMES SOROLGICOS - AMOSTRA S1

COLETA OPORTUNA DA AMOSTRA
Amostra colhida no perodo oportuno (at 28 dias do incio do exantema)
RESULTADO DA SOROLOGIA
Reagente ou positiva para IgM No reagente ou negativa para IgM Inconclusiva
CLASSI.ICAO DO CASO
Coletar a 2 amostra (obrigatria)* Descartar o caso de sarampo Coletar a 2 amostra (obrigatria)*
* Coletar uma 2 amostra de sangue: esta dever ser coletada de 2 - 3 semanas aps a coleta da primeira amostra (verificar a data de coleta de S1 para anlise dos resultados). Estas duas amostras devero ser testadas simultaneamente na mesma placa, no LACEN e enviado FIOCRUZ (RJ). (Algoritmo, anexo II). Testar tambm IgM na S2.
Em todos os casos com resultado sorolgico IgM + e inconclusivo, enviar o soro da 1 e 2 amostra para a FIOCRUZ para o reteste. Diagnstico diferencial: ser realizado nas situaes abaixo. Todas as amostras que chegarem ao LACEN, assim distribudas: os casos suspeitos de rubola cujo resultado laboratorial for IgM(-) ser realizado o exame sorolgico para o sarampo (IgM); casos suspeitos de sarampo cujo resultado laboratorial for IgM(-) ser realizado o exame sorolgico para a rubla (IgM); resultado IgM(+) independente da suspeita dever ser notificado imediatamete Secretaria Estadual de Sade (Vigilnncia Epidemiolgica das Doenas Exantemticas) pois os procedimentos em relao aos casos com IgM positivo para o sarampo devero ser os mesmos indicados no algoritmo dos resultados IgM positivo para o sarampo (Anexos I e II).
Para a realizao dos exames para o herpes 6 e parvovrus, necessria a avaliao epidemiolgica de cada caso. Em todos os casos com IgM positivo para o sarampo, os exames devero ser realizados de acordo com a faixa etria. Isolamento viral: o isolamento viral tem, por objetivos, identificar o padro gentipo do vrus circulante, diferenciar um caso autctone do importado, e tambm diferenciar o vrus selvagem do vacinal.
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Coleta: as amostras dos espcimes clnicos (urina, sangue total ou secrees nasofarngeas) devem ser coletadas at o 5 dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos primeiros trs dias, no devendo ultrapassar cinco dias aps o incio do exantema. A urina, por ser mais fcil de coletar, o material de escolha para os pacientes de ambulatrio. Em casos espordicos, para no perder a oportunidade de se tomar amostras de urina para o isolamento viral, o perodo pode ser estendido em at 7 dias aps a data do incio do exantema. A quantidade e os cuidados com o material devem ser os seguintes: coletar de 15 a 100ml de urina, em frasco estril; colher, de preferncia, a primeira urina da manh, aps higiene ntima, desprezando o primeiro jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a primeira urina do dia, colher em outra hora; logo aps a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclvel e enviar ao LACEN, dentro de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a possibilidade de isolamento do vrus; a urina no deve ser congelada; processar a amostra no LACEN ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os seguintes procedimentos: centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a +4C (se possvel); ressuspender o sedimento em 2ml de meio de transporte de vrus ou em soluo salina estril com adio de antibiticos;
congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na FIOCRUZ/RJ, em gelo seco (o gelo seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel congelar a -70C, estoc-los + 4C e envi-los FIOCRUZ em gelo reciclvel dentro de trs dias (72 horas), no mximo.
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ANEXO II - ALGORITMO DOS RESULTADOS IGM POSITIVO PARA O SARAMPO (SOMENTE UMA COLETA DE SANGUE)
IgM negativo Coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente IgG positivo at 7 dias ps-incio do exantema
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Um resultado negativo
Pesquisar IgG Coletar especimes para isolamento viral at 7 dias aps incio do exantema IgM positivo
IgG positivo aps 7 dias do incio do exantema
Retestar IgM na amostra (Bhering e CDC)
Dois resultados positivos
D e s c a r t a
IgG negativo
Realizar diagnstico diferencial
Caso isolado, sem nexo epidemiolgico ou histria vacinal Resultado positivo Reinvestigar Avaliao clnico epidemiolgica Realizar busca ativa nas unidades e domiclio Confirma o caso
Avaliao da Vigilncia Epidemiolgica para classificao final do caso
Resultado negativo
r Diagnstico de outra etiologia o
G G G GUIA G
Quadro clnico (febre + exantema) sem sintomas respiratrios
c a s o
DE
Data do incio dos sintomas entre 5 a 14 dias ps-data vacinao
V V V VIGILNCIA V
Coleta de sangue realizada entre 8 a 56 dias ps-vacina
E E E EPIDEMIOLGICA E
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ANEXO III - ALGORITMO
DOS RESULTADOS IGM POSITIVO PARA O
SARAMPO (DUAS
COLETA DE SANGUE)
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A R A M P O
IgM negativo Coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente Retestar IgM nas 2 amostras (Bhering e CDC) Um resultado negativo Diagnstico de outra etiologia
Coletar especimes para isolamento viral at 7 dias aps incio do exantema
IgM positivo
Realizar 2 a coleta de sangue (obrigatria) 2 - 3 semanas ps coleta da 1 a amostra
Realizar pesquisa para IgG nas duas amostras (pareadas)
Dois resultados positivos
Realizar diagnstico diferencial
Resultado negativo
D e s c a r t a r
Avaliao da Vigilncia Epidemiolgica para classificao final do caso
Sem soroconverso Resultado positivo Reinvestigar Avaliao clnico epidemiolgica Confirma o caso Realizar busca ativa nas unidades e domiclio o Quadro clnico (febre + exantema) sem sintomas respiratrios Com soroconverso do IgG (ttulos 4 vezes maior que a 1a) Confirmar o caso c a s o Data do incio dos sintomas entre 5 a 14 dias ps-data vacinao
1a coleta de sangue realizada entre 8 a 56 dias ps-vacina
S.ILIS CONGNITA
CID 10: A50
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DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
S.ILIS CONGNITA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
A sfilis uma doena infecto-contagiosa, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. A sfilis congnita conseqente infeco do feto pelo Treponema pallidum, por via placentria, em qualquer momento da gestao. Sua ocorrncia evidencia falhas dos servios de sade, particularmente da ateno ao pr-natal, pois o diagnstico precoce e tratamento da gestante, que so medidas relativamente simples, so bastante eficazes na preveno desta forma da doena. A taxa de bito (aborto, natimorto, bito neonatal precoce) elevada, estimando-se entre 25 at 40% dos casos.

Treponema pallidum, que tem forma de espiral e motilidade em saca-rolhas, de fcil visualizao microscopia de campo escuro, no necessitando para isso da utilizao de reagentes ou corantes especiais.
1.3. RESERVATRIO
O Homem o nico reservatrio do treponema. Infeces experimentais em cobaias no repetem a evoluo humana, no contaminando outros animais e findando espontaneamente.

A sfilis adquirida uma doena de transmisso predominantemente sexual, e aproximadamente um tero dos indivduos, expostos a um parceiro sexual com sfilis, adquirir a doena. O Treponema pallidum, quando presente na corrente sangnea da gestante, atravessa a barreira placentria e penetra na corrente sangnea do feto. A transmisso ao feto pode ocorrer em qualquer fase da gestao, estando, entretanto, na dependncia do estado da infeco na gestante, ou seja, quanto mais recente a sfilis, mais treponemas estaro circulantes e, portanto, mais severamente o feto ser atingido. Inversamente, a formao progressiva de anticorpos pela me atenuar a infeco ao concepto. Sabe-se que a taxa de transmisso vertical da sfilis, em mulheres no tratadas, acima de 70%, quando estas encontram-se nas fases primria e secundria da doena, reduzindo-se para 10 a 30% nas fases latentes ou terciria.

Na sfilis adquirida, de cerca de 21 dias, a partir do contato sexual infectante. J a criana com sfilis congnita, ao nascimento, pode j encontrar-se gravemente
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CONGNITA
enferma, com manifestaes clnicas menos intensas, ou at aparentemente saudvel, vindo a manifestar sinais da doena mais tardiamente, meses ou anos depois, quando seqelas graves e irreversveis ter-se-o instalados.

A transmisso vertical pode se dar por todo o perodo gestacional. Acreditava-se que a infeco fetal no ocorresse antes do 4 ms de gestao. J se constatou, entretanto, a presena de T. pallidum em fetos abortados, ainda no primeiro trimestre de gravidez.
1.7. SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE

A resposta imune, celular e humoral, que se desenvolve no previne a implantao do agente no local de inoculao nem a sua disseminao, com o conseqente aparecimento de manifestaes da doena, determinadas pela reao do hospedeiro presena de antgenos treponmicos nos tecidos corporais. A susceptibilidade doena universal.

O quadro clnico da sfilis congnita varivel, de acordo com alguns fatores: o tempo de exposio ao treponema (durao da gestao com sfilis sem tratamento), a carga treponmica materna, a virulncia do treponema, tratamento da infeco materna, co-infeco materna pelo HIV, ou outra causa de imunodeficincia. Esses fatores, podero acarretar: aborto, natimorto ou bito neonatal, sfilis congnita sintomtica ao nascimento, sfilis congnita assintomtica ao nascimento. Didaticamente, a sfilis congnita classificada em recente e tardia. Sfilis congnita recente Sinais e sintomas surgem nos primeiros dois anos de vida, mas tornam-se evidentes entre o nascimento e o terceiro ms (comumente nas cinco primeiras semanas). Os principais sinais so: baixo peso; rinite com coriza sero-sanguinolenta, obstruo nasal; prematuridade; osteocondrite, periostite ou ostete; choro ao manuseio; hepatoesplenomegalia; alteraes respiratrias/pneumonia; ictercia, anemia severa; hidropsia, pseudoparalisia dos membros; fissura orificial, condiloma plano, pnfigo palmo-plantar e outras leses cutneas. Quando ocorre invaso macia de treponemas, e/ou estes so muito virulentos, a evoluo do quadro grave e a letalidade alta. A placenta encontra-se volumosa, com leses e manchas amareladas ou esbranquiadas. Sfilis congnita tardia Os sinais e sintomas surgem a partir do segundo ano de vida, geralmente devido infeco por treponemas menos virulentos, ou infeco de longa evoluo materna: tbia em lmina de sabre, fronte olmpica, nariz em sela, dentes deformados (dentes de Hutchinson), mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial com cegueira, surdez neurolgica, dificuldade no aprendizado, hidrocefalia e retardo mental.
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Perodo de infeco: o tempo de evoluo da infeco extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento. Remisso espontnea da doena improvvel. A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio tecidual em tecido sseo e cutneo-mucoso, alm das graves seqelas neurolgicas. Perodo toxmico: o quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observadas isolada ou simultaneamente. Manifestaes severas ao nascimento, tais como pneumonia intersticial e insuficincia respiratria, com risco de vida, requerem especial ateno. O bito perinatal pode chegar a 25%. Remisso: o tratamento adequado dos casos diagnosticados, promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a antibioticoterapia.

O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial com septicemia e outras infeces congnitas, tais como rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco generalizada pelo vrus do herpes simples e malria. Leses mais tardias podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina, e at a escabiose.

Baseia-se na execuo de um conjunto de exames, quais sejam: Sorologia no treponmica: VDRL: indicado para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao. O teste pode resultar reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco, porm, aps institudo o tratamento, apresenta queda progressiva nas titulaes, at que se torna no reagente. Recm-nascidos de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Nesses casos, em geral, o teste ser reagente at o sexto ms de vida. A coleta de sangue de cordo umbilical para a realizao do teste est contra-indicada pela baixa sensibilidade. Deve-se coletar sangue perifrico do RN, cuja me apresentar resultado reagente no momento do parto. Sorologia treponmica: FTA-abs, MHA-Tp: so testes especficos, teis na excluso de resultados de VDRL falsos positivos em adultos, mas de uso limitado quando do uso para o diagnstico de recm-natos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. O FTA-abs/IgM, por sua baixa sensibilidade, tambm pode apresentar desempenho inadequado para a definio diagnstica do recm-nascido. Assim, a realizao de testes treponmicos em recmnascidos no auxiliam na confirmao do caso, recomendando-se, ento, a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, para aplicao das condutas clnicas. J em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico confirma a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido.
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RX de ossos longos: o achado de anormalidades em radiografias de ossos longos achado comum na sfilis congnita sintomtica (70% a 90% destes casos). A sensibilidade das alteraes radiolgicas para diagnstico de sfilis congnita, em crianas assintomticas, desconhecida. Estima-se que em 4% a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, a nica alterao seja o achado radiogrfico, o que justifica a realizao deste exame nos casos suspeitos de sfilis congnita. Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR): recomenda-se realizar exame do LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem na definio de caso, pois a conduta teraputica depender da confirmao ou no de neurossfilis. A presena de leucocitose (>25 leuccitos/mm3), e o elevado contedo protico (>100 mg/dl) no LCR de um recm-nascido, suspeito de ser portador de sfilis congnita, devem ser considerados como evidncias adicionais para o diagnstico. Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossfilis, independente da existncia de alteraes na celularidade e/ou na proteinorraquia. A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente, nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita, do que nas crianas assintomticas (86% versus 8%, respectivamente). Se a criana for identificada aps o perodo neonatal (>28 dias de vida), as anormalidades liquricas incluem: teste VDRL positivo, leuccitos > 5/mm3 e/ou protenas >40 mg/dl.
2.4. TRATAMENTO
A penicilina a droga de escolha para todas as apresentaes da sfilis. No h relatos consistentes na literatura, de casos de resistncia treponmica droga. A anlise clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico. No perodo neonatal A: nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada (vide critrios no quadro), independente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: raio X de ossos longos, puno lombar e outros exames, quando clinicamente indicados. A amostra de sangue ser coletada de sangue perifrico. A 1: se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas, sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito com penicilina cristalina, na dose de 100.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia (at 1 semana de vida); ou 3 vezes (mais de 1 semana de vida), por 10 dias; ou penicilina procana 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias; A 2: se houver alterao liqurica: penicilina cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia (at 1 semana de vida); ou 3 vezes (mais de 1 semana de vida), por 14 dias; A 3: se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, e/ou liquricas, e a sorologia for negativa no recm-nascido: penicilina benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento mandatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico (ver item seguimento, mais adiante), aps concluso do tratamento. Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1.
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EPIDEMIOLGICA
B - nos recm-nascidos, de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido, e proceder aos exames descritos anteriormente. Se este for reagente, com titulao maior que a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas/laboratoriais: B 1: sem alteraes liquricas: igual ao esquema A1; B 2: quando houver alteraes liquricas: igual ao esquema A2;
C: nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas, e o recmnascido no for reagente ao VDRL, ou for reagente com titulao menor ou igual materna, e tambm for assintomtico e com o RX de ossos longos sem alteraes, proceder apenas ao seguimento ambulatorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, tratar como A3.
Ateno: na impossibilidade de realizar a puno lombar, considerar o caso, para efeito de tratamento, como neurossfilis.
No perodo ps - neonatal (aps 28 dia de vida): crianas com histria materna de sfilis, ou com quadro clnico sugestivo de sfilis congnita, devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Situaes de suspeita de violncia sexual devem ser consideradas e, neste caso, a infeco, se confirmada, ser classificada como adquirida. O tratamento seguir o estadiamento visto anteriormente. O intervalo entre as aplicaes da penicilina cristalina ser de 4 em 4 horas. J para a penicilina procana, dever ser de 12/ 12 horas, mantendo-se as mesmas dosagens preconizadas.
Observao: no caso de interrupo do tratamento, por mais de 1 dia, o mesmo dever ser reiniciado. Tratamento inadequado para sfilis materna: todo aquele feito com qualquer medicamento que no seja penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou a instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto; ou quando o parceiro no foi tratado, ou foi tratado inadequadamente, e manteve contato sexual com a gestante aps o tratamento da mesma.
Critrios para seguimento dos casos realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando da negativao; diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at os 18 meses, reinvestigar a criana; recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral, minimamente no primeiro ano de vida;
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nos casos onde o LCR esteve alterado, deve-se proceder reavaliao liqurica, a cada 6 meses, at a normalizao do mesmo; nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve ser reavaliada clnica e laboratorialmente: se houver alteraes, refazer o tratamento da criana conforme o caso, obedecendo aos esquemas acima descritos; se normais, proceder apenas ao seguimento ambulatorial.
A sfilis congnita doena de notificao compulsria, e objeto de eliminao, enquanto problema de sade pblica. Estima-se que a prevalncia de sfilis em gestantes seja de aproximadamente 2%. O subdiagnstico e a subnotificao da sfilis congnita ainda so elevados, porm observa-se um incremento de casos notificados nos ltimos sete anos, passando de pouco mais de 200 para mais de 4.000 casos, nos ltimos 2 anos, com a introduo de uma definio de caso mais sensvel e da implantao de Grupos de Investigao de Sfilis Congnita, em servios de pr-natal e parto. Encontramos uma taxa aproximada de 1,3 casos/1.000 nascidos vivos, segundo dados de notificao. A meta de eliminao de at 1 caso /1.000 nascidos vivos. Nos ltimos 5 anos, foram registrados 11.849 internamentos no Brasil por sfilis congnita. Segundo os dados de notificao (SINAN, 2000), em 54,8% dos casos, as mes que realizaram pr-natal encontravam-se na faixa etria dos 20 aos 29 anos, e 65% delas tm nvel de escolaridade primria. As crianas se apresentavam assintomticas ao nascimento em 71,6% das notificaes onde consta a informao. Dentre as que apresentavam sinais clnicos informados na ficha, encontraram-se as seguintes frequncias: ictercia (51%), hepatomegalia (28%), anemia (26%), esplenomegalia (16%), leses cutneas (15%), alteraes steo-articulares (6%) e rinite (4%).
4.1. OBJETIVOS
Identificar e tratar os casos de sfilis, em mulheres em idade frtil, especialmente em gestantes e purperas; Evitar ou interromper a transmisso vertical (da gestante para o feto) da sfilis; e Reduzir as conseqncias da sfilis para a criana infectada, por meio do tratamento oportuno e adequado.

Suspeito toda criana, cuja me teve sfilis no tratada ou inadequadamente tratada durante a gravidez, independente da presena de sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais; ou
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EPIDEMIOLGICA
toda criana com VDRL reagente e uma das seguintes condies: evidncia de sintomatologia sugestiva de sfilis congnita ao exame fsico; evidncia de sfilis congnita ao Rx; evidncia de alteraes no lquido cefalorraquidiano: teste para anticorpos, contagem de linfcitos e dosagem de protenas; ttulo de anticorpos no-treponmicos do RN, maior ou igual ao ttulo materno, na ocasio do parto (a ausncia do aumento deste ttulo no pode ser usada como evidncia contra o diagnstico de sfilis congnita); evidncia de elevao de ttulo de anticorpos no treponmicos em relao a ttulos anteriores; positividade para anticorpo da classe IgM contra Treponema pallidum FTA-ABS;
toda criana com teste no-treponmico positivo aps o sexto ms de idade, exceto em situao de seguimento ps-teraputico e de sfilis adquirida (Ex: abuso sexual); todo caso de morte fetal ocorrido em perodo igual ou aps 22 semanas de gestao, ou com peso maior ou igual a 500 gramas, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (natimorto por sfilis); todo caso de expulso fetal com menos de 22 semanas, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (aborto por sfilis).
Confirmado Critrio clnico laboratorial: toda criana com evidncia microbiolgica do Treponema pallidum em material colhido de leses, placenta, cordo umbilical ou autpsia, em exame realizado por meio de tcnicas de campo escuro, imunofluorescncia ou outra colorao especfica.
Descartado Todo caso em que foi afastada a infeco materna por sfilis, atravs da execuo de exames treponmicos (FTA-abs, MHA-Tp). Criana que se enquadra como caso de sfilis adquirida investigao. Todo caso no enquadrado nos itens anteriores da definio de caso.
4.3. NOTI.ICAO
Todo caso definido como sfilis congnita, segundo os critrios descritos no item 4.2., deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica (Portaria n. 542, de 22/12/ 1986 publicada no D.O.U. de 24/12/1986). A notificao feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Notificao e Investigao Epidemiolgica de Caso de Sfilis Congnita, e deve ser preenchida pelo mdico ou outro profissional de sade no exerccio de sua funo.

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: tendo em vista o projeto de eliminao da sfilis congnita, toda gestante dever ser testada para sfilis na primeira consulta,
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no incio do terceiro trimestre do pr-natal, e na admisso para o parto. As mulheres reagentes sero tratadas, segundo o esquema abaixo: sfilis primria (cancro duro): penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, em dose nica (administrar metade em cada glteo); sfilis secundria e sfilis latente recente (com menos de 1 ano de evoluo): penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, repetindo a mesma dose uma semana depois. Dose total: 4.800.000 UI. sfilis terciria ou sfilis com mais de 1 ano de evoluo ou com durao ignorada: penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, em 3 aplicaes, com intervalo de 1 semana entre cada aplicao. Dose total: 7.200.000 UI. orientar para que os pacientes evitem relaes sexuais, at que o seu tratamento (e o do parceiro com a doena) se complete; em caso de alergia referida, proceder a testes cutneos padronizados e dessensibilizar quando confirmada a atopia; Alternativamente, em caso de alergia comprovada penicilina, podem ser utilizadas: Eritromicina (estearato) 500mg - 1 comp. 6/6 h, VO, por 15 dias (sfilis recente) ou 30 dias (sfilis tardia); Observaes: A eritromicina tem um perfil de eficcia menor, mltiplas doses e maior incidncia de efeitos colaterais, (o que diminui a adeso), e desta maneira requer um acompanhamento mais atento. Todo portador de DST deve ter oferecida a realizao de testes anti-HIV, mediante aconselhamento. Realizar controle de cura trimestral com a realizao do VDRL. Tratar novamente em caso de interrupo do tratamento ou da quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8).
4.4.2. Qualidade da assistncia: a sfilis congnita uma doena prevenvel, bastando que a gestante infectada seja detectada, e prontamente tratada, assim como o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is). Portanto, a medida de controle da sfilis congnita mais efetiva consiste em oferecer, a toda gestante, uma assistncia prnatal adequada. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos: antes da gravidez e na admisso maternidade, seja para a realizao do parto ou para curetagem por abortamento, ou por qualquer outra intercorrncia na gravidez. 4.4.3. Confirmao diagnstica: o teste sorolgico de imunofluorescncia, o FTAabs/IgM-19S, realizado em sangue perifrico de recm-natos, pode definir a infeco; no entanto, sua disponibilidade limitada a centros laboratoriais de referncia ou de pesquisa. Um teste no treponmico reagente aps o sexto ms de vida, ou um teste treponmico aps o 18 ms, definidor da infeco. A realizao de exames microbiolgicos em amostras de tecidos da criana ou de placenta ou cordo umbilical, so definitivos para a confirmao do caso.
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EPIDEMIOLGICA
5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE 5.1. ANTES DA GRAVIDEZ

Uso regular de preservativos. Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros. Realizao do teste VDRL em mulheres que manifestem inteno de engravidar. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.
5.2. DURANTE A GRAVIDEZ

Realizar o teste VDRL no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e outro no incio do terceiro trimestre da gravidez (para detectar infeces tardias). Na ausncia de teste confirmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL reagente, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada.

A adoo de prticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execuo do pr-natal, so peas chave para o controle do agravo. A populao alvo dever estar sempre recebendo informaes sobre a preveno das DST, e o direito a uma assistncia mdica de qualidade e humanizada.
5.4. ESTRATGIAS
DE PREVENO
As aes de preveno da sfilis congnita baseiam-se em trs pontos estratgicos, vistos no quadro abaixo.
OPORTUNIDADES ESTRATGICAS PARA O CONTROLE DA S.ILIS CONGNITA E SUAS SEQELAS

Perodo de atuao Anterior gestao Gestao
Parto ou curetagem
Objetivos gerais
Prevenir DST em mulheres em idade frtil
Evitar transmisso p/concepto
Reduzir seqelas
Grupos alvo
Populao geral
Gestantes no pr-natal
Recm-nascido
Principais atividades
Diagnstico e tratamento precoce da sfilis adquirida busca ativa
VDRL no 1o e 3o trimestres da gestao Tratamento da gestante e parceiro
VDRL em parturientes: se positivo, investigar RN Tratamento
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DA
RUBOLA CONGNITA
CID 10: B35.0
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DA
RUBOLA CONGNITA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Constitui-se na mais importante complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no primeiro trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, morte fetal, natimorto e anomalias congnitas, a que se denomina Sndrome da Rubola Congnita (SRC). As manifestaes clnicas da SRC podem ser transitrias (prpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictercia, meningoencefalite, osteopatia radioluscente), permanentes (deficincia auditiva, malformaes cardacas, catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar), ou tardias (retardo do desenvolvimento, diabetes mellitus). As crianas com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas podem ter apenas uma malformao, das quais a deficincia auditiva a mais comum.

O vrus da rubola um vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus, famlia Togaviridae.
1.3. RESERVATRIO
O homem o nico reservatrio conhecido.

A SRC transmitida pela via transplacentria, aps a viremia materna.

Recm-nascidos com SRC podem excretar o vrus da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus pode ser encontrado em 80% das crianas no primeiro ms de vida, 62% do primeiro ao quarto ms, 33% do quinto ao oitavo ms, 11% entre nove e doze meses, e apenas 3% no segundo ano de vida.

A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao conferem, em geral, imunidade permanente. No entanto, o nvel de imunidade coletiva atingido no suficientemente alto para interromper a transmisso do vrus. Diferentes estratgias de vacinao contra a rubola tm sido adotadas para preveno da SRC. A vacinao de mulheres, em idade frtil tem efeito direto na
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DA
RUBOLA
CONGNITA
preveno, ao reduzir a susceptibilidade entre gestantes, sem que ocorra a eliminao do vrus na comunidade. A vacinao de rotina na infncia tem impacto, a longo prazo, na preveno da SRC. Ela interrompe a transmisso do vrus entre as crianas, o que reduz o risco de exposio de gestantes susceptveis. Alm disso, reduz a susceptibilidade nas futuras coortes de mulheres em idade frtil. A incidncia da SRC depende, portanto, do nmero de suscetveis, da circulao do vrus na comunidade e do uso de vacina especfica.

A infeco pelo vrus da rubola na fase intra-uterina pode resultar no nascimento de criana sem nenhuma anomalia, mas pode provocar abortamento espontneo, natimortalidade, ou o nascimento de crianas com anomalias simples ou combinadas. As principais manifestaes clnicas da SRC so: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental. Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, purpura trombocitopnica, adenopatia, meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas metfises) e exantema crnico. A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm, associados rubola congnita.

Vrias patologias congnitas ou adquiridas, que ocorrem aps o nascimento, tm manifestaes clnicas semelhantes entre si. O diagnstico diferencial da SRC inclui: infeces congnitas por citomegalovirus, varicela-zoster, Coxsackievirus, Echovirus, herpes simples, HIV, hepatite B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, malria e Tripanosoma cruzi. As principais manifestaes clnicas dessas patologias esto descritas no Quadro 1.

O feto infectado capaz de produzir anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo do nascimento. A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido, evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com SRC at o 5 ms, em 60% de 6 a 12 meses e em 40%, de 12 a 18 meses. Raramente so detectados aps o 18 ms. Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intra-uterina.
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EPIDEMIOLGICA
QUADRO 1 - PRINCIPAIS
MANI.ESTAES CLNICAS DE PATOLOGIAS CONGNITAS OU QUE
OCORREM APS O NASCIMENTO

PATOLOGIA/ PATGENO .ETO RECMNASCIDO
MAL.ORMAO
SEQELA
Rubola
Aborto
Baixo peso, hepatoesplenomegalia, ostete, purpura Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictercia, encefalite Baixo peso, corioretinite, varicela congnita ou neonatal, encefalite Doena febril leve, exantema, doena sistmica grave, enterite Doena sistmica grave, leses vesiculosas, retinopatia Aids (SIDA) HbsAg assintomtico, baixo peso, hepatite aguda
Cardiopatia, microcefalia, catarata
Surdez, retardo mental, diabete, autismo, cegueira, degenerao do SNC Surdez, retardo psicomotor, calcificao cerebral
Citomegalovrus
Microcefalia, microftalmia, retinopatia
Varicela-zoster
Hipoplasia de membros, atrofia cortical, cicatrizes
Evoluo fatal por infeco secundria
Picornovrus, Coxsackievrus, Echovrus
Aborto
Possvel cardiopatia, miocardite Microcefalia, retinopatia, calcificaes cerebrais -
Dficit neurolgico
Herpes simples
Aborto
Dficit motor
Vrus HIV
Aids (SIDA) Hepatite crnica, HbsAg+ persistente
Vrus da hepatite B
Parvovrus B19
Natimorto Hidropsia fetal
Natimorto
Toxoplasma gondii
Aborto
Baixo peso, hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia Leses de pele, rinite, hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia Hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia, vmitos Baixo peso, ictercia, anemia, petquias, falha cardaca, hepatoesplenomegalia, encefalite
Hidrocefalia, microcefalia
Corioretinite, retardo mental Ceratite intersticial, bossa frontal, tbia em sabre, dentes de Hutchinson
Toxoplasma pallidum
Natimorto Hidropsia fetal
Malria
Aborto
Tripanosoma cruzi (Chagas)
Aborto
Catarata
Miocardite, acaladia
Gotoft/SP - Infections of newborn. In: Behrman RE, Kliegman RM: Nelson Textboook of Pediatrics, WB Saunders Co, Philadelphia, 1992; 14 th . 496.
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DA
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CONGNITA
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico diferencial definitivo. Para a investigao de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra de sangue, logo aps o nascimento, quando h suspeita ou confirmao de infeco materna durante a gestao; ou logo aps a suspeita diagnstica, nos menores de um ano.
QUADRO 2 - DIAGNSTICO LABORATORIAL DE CASO SUSPEITO DE SRC*

PERODO DA COLETA PESQUISA RESULTADO
Positivo Logo aps o nascimento ou quando da suspeita de SRC IgM Negativo Positivo IgG Negativo Se o IgG mantiver o ttulo anterior ou for maior IgG Se houver queda acentuada do ttulo de IgG, comparado com o anterior Descartar o caso Descartar o caso Realizar pesquisa de IgG com o mesmo soro Coletar 2 a amostra aps 3 meses
CONDUTA
Confirmar o caso
Confirmar o caso
Aps 3 meses da 1 coleta
(*) Recm-nascido cuja me teve diagnstico confirmado de rubola, durante a gestao, ou lactente com suspeita de SRC. Observao: Quando a me no foi investigada anteriormente, realizar na mesma a pesquisa de IgM e IgG.
Recomendao Isolamento viral: se a sorologia for IgM reagente (+), recomenda-se a coleta de espcime clnica (swab nasofaringeo), para identificao do gentipo do vrus.
2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento antiviral efetivo. Este ser direcionado s malformaes congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoce for a deteco, mais prontamente podemos intervir atravs de tratamento clnico, cirrgico e de reabilitao.
A vacina trplice viral (TV- sarampo, rubola e caxumba) foi implantada no Brasil ,de forma gradativa, iniciando-se no estado de So Paulo, em 1992, atravs da campanha de vacinao indiscriminada para a faixa etria de 1 a 11 anos. Esta estratgia foi concluda no ms de junho de 2000, com a implantao da vacina na regio norte e nos estados de Pernambuco e Alagoas. A meta era alcanar uma cobertura vacinal de 95% da populao alvo em cada municpio. Atualmente, a vacinao contra rubola est inserida no calendrio vacinal de rotina, devendo ser realizada aos 12 meses de vida.
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EPIDEMIOLGICA
medida que os estados implantavam a vacina trplice e dupla viral (sarampo e rubola), recomendava-se a estruturao da vigilncia da rubola e da SRC. A vigilncia de rubola foi efetivamente implantada a partir de 1999, atravs das atividades dos assessores estaduais do Grupo Tarefa para a Erradicao do Sarampo e Controle da Rubola, com integrao da vigilncia do sarampo e rubola. A vigilncia da SRC ainda no est efetivamente implantada em todos os estados brasileiros, e a magnitude da SRC ainda desconhecida. Concomitante implantao da vigilncia da rubola e da SRC, tem ocorrido um aumento no nmero de casos suspeitos e confirmados de SRC desde 1997. No ano 2000, foram notificados 47.487 casos suspeitos de rubola, dos quais 15.267 (32%) foram confirmados, desses 66% por laboratrio. Nesse ano, a incidncia de rubola no pas foi de 9,2/100.000 hab., comparada com uma incidncia de 8,3/ 100.000 hab., em 1999 (Tabela 1). Em 1999, 60% dos casos ocorreram nas regies norte e nordeste, concentrados nos estados de Amazonas, Par e Pernambuco. Em 2000, 65,8% dos casos ocorreram na regio norte e nordeste, com surtos nos estados do Acre (30,8% dos casos da regio norte) e Rio Grande do Norte (22% dos casos da regio nordeste, comparado com 8% em 1999). Na regio sudeste, o surto que comeou no estado do Rio de Janeiro, com 73,4% dos casos da regio em 1999, estendeu-se no ano seguinte para o estado de So Paulo, que teve 64,6% dos casos confirmados na regio em 2000. As maiores incidncias, excetuando-se a faixa etria de menores de 1 ano, foram nas populaes de 1-4 (11,5/100.000) e 5-9 (9,7/100.000) anos, em 1999, e nas populaes de 15-19 anos (12,5/100.000) e 20-29 anos (12,7/100.000), no ano 2000 (Tabela 2). A distribuio etria nacional influenciada pelas tendncias diferenciadas de incidncia, por faixa etria, em cada estado. Em 1999, os surtos ocorreram em estados que ainda no haviam implantado a vacina contra rubola, exceto o Rio de Janeiro, sendo a populao mais atingida a de menores de 15 anos. Em 2000, os surtos atingiram estados que j vacinavam contra rubola. Nesse ano, os estados que tiveram o maior nmero de casos confirmados no pas foram So Paulo e Rio Grande do Norte, com as maiores incidncias nas faixas etrias de 20-29 anos (20/ 100.000) e de 15-19 anos, respectivamente. No estado de Pernambuco, com 1.197 casos de rubola, a maior incidncia foi na faixa etria de 1-4 anos (57/100.000), com 61% dos casos concentrados em menores de 15 anos. Desde 1997, observa-se um aumento no nmero de casos suspeitos e confirmados de SRC. A vigilncia da rubola possibilitou a identificao de casos de rubola em gestantes, e um aumento da sensibilidade do sistema em detectar recm-nascidos com suspeita de SRC.
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DA
RUBOLA
CONGNITA
RUBOLA - DISTRIBUIO DO NMERO DE CASOS CON.IRMADOS E TAXA DE INCIDNCIA POR GRUPOS ETRIOS. BRASIL, 2000 - 2001
4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 Casos 00 Casos 01 Incid 00 Incid 01
.onte:
< 1a 737 280 22,05 8,38
1- 4 1527 510 11,35 3,79
5- 9 1170 274 6,65 1,56
10 - 14 1411 223 7,52 1,19
15 - 19 2253 497 12,6 2,78
20 - 29 3742 1086 12,71 3,69
COVER/CENEPI/.UNASA/MS
4.1. OBJETIVOS
Geral: a vigilncia da SRC tem, como objetivo, conhecer a magnitude da SRC como problema de sade pblica, e avaliar o impacto das estratgias de vacinao. Especficos: a deteco de casos suspeitos de SRC, atravs da identificao e acompanhamento de mulheres que tiveram rubola na gestao, ou da identificao de recm-nascidos com malformaes congnitas; a notificao e a investigao dos casos suspeitos de SRC, que inclui a coleta de amostras para a realizao de testes sorolgicos, para confirmao ou descarte do diagnstico; a orientao sobre medidas de controle adequadas, como isolamento respiratrio da criana e vacinao de contatos, e unidades de referncia para assistncia criana com SRC; a divulgao de informaes para os profissionais e servios de sade.

Suspeito Todo recm- nascido cuja me foi caso suspeito, ou confirmado de rubola ou contato de caso confirmado de rubola, durante a gestao, ou toda criana, at 12 meses de idade, que apresente sinais clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independente da histria materna. Confirmado Confirmado por laboratrio: o caso suspeito confirmado, como caso de SRC, quando h presena de malformaes congnitas e, pelo menos, uma das seguintes condies:
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EPIDEMIOLGICA
presena de anticorpos IgM especficos; ttulo de anticorpos da classe IgG, detectados atravs de ensaio imunoenzimtico (ELISA), mantidos persistentemente elevados, ou acima do esperado, pela transferncia passiva de anticorpos maternos. Confirmado pela clnica: o caso compatvel quando os resultados laboratoriais so insuficientes para confirmar o diagnstico, e o recm-nascido ou a criana, menor de 12 meses, apresentar duas das seguintes complicaes do Grupo 1 ou uma complicao do Grupo 1 associada ao Grupo 2, ou uma das complicaes do Grupo 1, associada histria de infeco materna, comprovada por laboratrio ou vnculo epidemiolgico durante a gestao. Grupo 1: catarata/glaucoma congnita (interpretar como uma s manifestao), cardiopatia congnita, retinopatia pigmentar, surdez. Grupo 2: hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, prpura trombocitopnica, radiotransparncia ssea nas metfises (osteopatia de ossos longos). Infeco congnita: considera-se como caso de infeco congnita quando, aps uma avaliao minuciosa da criana, no se observa nenhuma das alteraes permanentes ou progressivas, embora haja confirmao laboratorial de infeco pelo vrus da rubola, podendo ou no apresentar manifestaes transitrias. Esse caso, na verdade, no se trata de SRC. Aborto ou perda fetal: considera-se como perda fetal o caso de abortamento ou de natimorto, resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia de rubola, independente de confirmao de afeco no feto.
Descartado O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies: ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses; ttulos de IgG ausentes na me; ttulos de IgG diminuindo, em velocidade compatvel com a transferncia de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimtico, a partir do nascimento; e, quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o caso pela clnica.
4.3. NOTI.ICAO
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita de imediato, para a Comisso de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade, pois o recm-nascido pode ser fonte de infeco dentro de uma unidade de sade, sendo necessrio adotar medidas de controle, como isolamento respiratrio e vacinao de contactantes. Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito, ou confirmado de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses que apresente sinais clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independente da histria materna.
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SNDROME
DA
RUBOLA
CONGNITA

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: realizar exame clnico minucioso para detectar malformaes e coletar sangue para sorologia. Todo caso que apresentar malformao dever ser encaminhado para especialista (neurologista, cardiologista, otorrinolaringologista e/ou oftalmologista, etc) para tratamento especfico. 4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos em Unidade de Sade, com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e contnuos, demandando exames especializados (dficit auditivo, cardiopatias, malformaes oculares). 4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: necessrio isolamento de contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar presente em fluidos corporais (material farngeo e urina). A infeco pode ser transmitida aos susceptveis, sendo importante a vacinao dos profissionais de sade e contactantes. importante evitar o contato de gestantes com a criana. 4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes, e realizar avaliao clnica minuciosa. 4.4.5. Proteo da populao: logo que se tenha conhecimento de um surto de rubola, importante avaliar a distribuio etria dos casos confirmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se o surto estiver ocorrendo em um grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, principalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes susceptveis ao vrus. Divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades devem ser organizadas para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da infeco intra-uterina e a importncia da vacinao. 4.4.6. Investigao: todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao, com o objetivo de: caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua classificao como suspeito; coletar dados epidemiolgicos do caso (a ficha um instrumento que tem como objetivo colher dados), preenchendo a ficha de investigao epidemiolgica da gestante com rubola e/ou SRC; coletar amostra de sangue para exame sorolgico, a fim de confirmar o diagnstico; desencadear as medidas de controle pertinentes; obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena; confirmar ou descartar o caso, conforme os critrios estabelecidos.
O instrumento de coleta de dados, a Ficha Epidemiolgica especfica da gestante com rubola e/ou SRC (disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros
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EPIDEMIOLGICA
itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. Toda gestante, com resultado sorolgico (IgM) positivo para rubola, ou que teve contato com casos confirmados ou suspeitos de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica Anotar na ficha de investigao dados da histria e manifestaes clnicas. deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente, para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel com a doena. sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e tambm para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local; acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
Para identificao de novos casos de SRC realizar busca ativa nos pronturios mdicos, para identificar novos casos suspeitos de SRC. locais com ocorrncia de surto: alm do acompanhamento das gestantes que tiveram diagnstico de rubola confirmado, realizar vigilncia ativa nas maternidades, unidades neonatais e peditricas (entrevista com profissionais e reviso dos registros mdicos), para identificar outros casos suspeitos.
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames Logo aps a suspeita clnica de SRC, coletar sangue de todos os casos. da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a estas coletas. No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a confirmao de casos e nortear o encerramento das investigaes. Se o teste de IgM for negativo, a criana pode ser retirada do isolamento.
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ROTEIRO DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA CONGNITA
DA
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RUBOLA
Notificao de caso(s) suspeito(s)
Ateno mdica/ Dados clnicos
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente
Investigao
Determinar extenso da rea de transmisso
Resultado do exame
Monitoramento da rea durante 9 meses
Negativo
Positivo
Medidas de controle
Encerrar o caso
Acompanhamento de mulheres grvidas expostas e RN
Bloqueio
Educao em Sade
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EPIDEMIOLGICA
4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, e do impacto das estratgias de vacinao na preveno da SRC. 4.5.5. Encerramento de casos: as fichas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas, visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico. 4.5.6. Relatrio final: os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente encerrados e digitados no SINAN, no perodo de at 180 dias aps a notificao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.
5. INSTRUMENTOS
5.1. IMUNIZAO
Recomendaes para vacinao: a vacinao uma estratgia para o controle da rubola e preveno da SRC. A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche que a criana ir freqentar, uma vez que o vrus pode ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina, em at 1 ano de idade. Administrar a vacina trplice viral (sarampo/rubola/caxumba), no grupo etrio de 1 a 39 anos de idade na rotina, e nos bloqueios de 6 meses a 39 anos de idade. necessrio que as crianas de 6 meses a menores de 1 ano sejam revacinadas aos 12 meses de idade, para ser considerada dose vlida para efeito de dose de rotina.

Esclarecer a populao, principalmente da rea da educao e creches sobre a doena, a importncia de notificar a SMS e a vacinao de crianas e mulheres para a preveno da SRC. Orientaes aos profissionais de creche, quanto aos cuidados com a criana portadora de SRC.
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CONGNITA
ANEXO 1 - NORMAS
PARA
PROCEDIMENTOS LABORATORIAS
O diagnstico especfico de cada paciente, com suspeita de Sndrome da Rubola Congnita, da maior importncia para a Vigilncia Epidemiolgica. A seguir, descreve-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes. Testes sorolgicos Isolamento e identificao viral Diagnstico histopatolgico - realizado a partir de coleta de material postmortem. MAC-ELISA: bastante sensvel e detecta anticorpos especficos da classe IgM, que indica infeco ativa. Estes anticorpos aparecem a partir do 5 dia da infeco, permanecendo at 120 dias. um teste sensvel, sendo de eleio para triagem de casos. Inibio da Hemaglutinao (IH):
COLETA E CONSERVAO CONGNITA

TIPO DE DIAGNSTICO TIPO DE MATERIAL
DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DA
SNDROME
DA
RUBOLA
QUANTIDADE
AMOSTRA
PERODO DA COLETA
RECIPIENTE ARMAZENAMENTO / CONSERVAO

Tubo plstico ou vidro, com tampa de rosca ou frasco com vcuo Frasco estril de plstico com meio especfico
TRANSPORTE
Sorolgico
Sangue Obteno da amostra: puno venosa
Crianas: 2 - 5ml
At 3*
1 a ao nascer; 2 a no terceiro ms de vida; 3 a no sexto ms de vida
Geladeira local: 4 a 8oC at 48 horas LACEN: -20 o C
Gelo reciclvel em at 48 horas aps a coleta
Isolamento viral
Secrees nasofaringeas
Atravs de Swab. Uma amostra de cada narina e uma da garganta
Aps o resultado de IgM positivo na 1a amostra, at trs meses de vida
Em geladeira at 48 horas (sem congelar) LACEN: freezer a -70 o C
Gelo seco em at 48 horas aps a coleta
* Conforme resultado da primeira amostra.
Todo material dever ser enviado, devidamente identificado e acompanhado de cpia da Ficha de Acompanhamento Sorolgico, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio quanto aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a suspeita da infeco. A informao, sobre histria vacinal dos casos suspeitos, muito importante para subsidiar a anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.
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EPIDEMIOLGICA
CONDUTA
.RENTE A UM CASO SUSPEITO
Recm-nascido, cuja me foi caso suspeito ou confirmado de rubola durante a gestao, ou criana de at 12 meses que apresente sinais clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independente da histria materna
Suspeito de Sndrome de Rubola Congnita
Notificar
Colher amostra de sangue para sorologia, logo aps o nascimento ou a suspeita de SRC
Vacinao de bloqueio
IgM +
IgM IgG -
IgM IgG +
Confirmar o caso
Descartar o caso
Coletar 2 a amostra aps 3 meses da 1 a
Se IgG mantiver o ttulo anterior ou for maior
Se houver queda acentuada do ttulo de IgG, comparado ao anterior
Confirmar o caso
Descartar o caso
Sinais clnicos compatveis com SRC: Catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, rdioluscncia ssea.
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TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35
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EPIDEMIOLGICA
TTANO ACIDENTAL
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Doena infecciosa aguda no-contagiosa, causada pela ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, as quais provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doena manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxsticas. Em geral o paciente mantm-se consciente e lcido. Espasmos so exacerbaes paroxsticas da hipertonia, determinados por vrios estmulos, tais como sons, luminosidades, injees; podendo ainda ocorrer espontaneamente.

Clostridium tetani, um bacilo gram positivo esporulado, anaerbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabea, com 4 a 10 de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vrios anos.
1.3. RESERVATRIO
O Clostridium tetani encontrado nos intestinos de cavalos e outros animais, inclusive do homem, sendo incuo neste habitat. comumente encontrado na natureza sob a forma de esporo, nos seguintes meios: fezes, terra, reino vegetal, guas putrefatas, instrumentos cortantes, pregos enferrujados, poeira de ruas e at na pele.

A infeco se d atravs de ferimentos superficiais ou profundos, de qualquer natureza, desde que tenham a introduo dos esporos em uma soluo de continuidade, associados s condies favorveis para desenvolver a doena, como tecidos desvitalizados, corpos estranhos, meio anaerbico e outros.

o perodo que o esporo requer para germinar, elaborar as toxinas e estas atingirem o Sistema Nervoso Central (SNC), ocorrendo alteraes funcionais com aumento da excitabilidade. O perodo de incubao em mdia de 10 dias, variando de 24 horas a 30 dias. Alguns casos chegam a meses.
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TTANO ACIDENTAL

uma doena no contagiosa, portanto, no existe transmisso direta, de um indivduo para outro.

A suscetibilidade universal, independendo de sexo ou idade; a imunidade permanente conferida pela vacina, desde que ocorra em condies ideais inerentes ao imunobiolgico e ao indivduo, com 3 doses e reforo a cada 5 ou 10 anos, conforme as indicaes. A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria at 4 meses. Recomenda-se um reforo em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos. A imunidade atravs do soro antitetnico (SAT) dura at 14 dias, mdia de 1 semana; atravs da imunoglobulina humana anti-tetnica (IGHAT) dura de 2 a 4 semanas, mdia de 14 dias. A imunidade conferida pela vacina e dura em torno de 10 anos.
2. ASPECTOS CLNICOS
O ttano uma toxiinfeco causada pela toxina do bacilo tetnico, introduzido no organismo atravs de ferimentos ou leses de pele. Clinicamente, o ttano acidental se manifesta por: Hipertonia dos msculos: masseteres (trismo e riso sardnico), pescoo (rigidez de nuca), faringe ocasionando dificuldade de deglutio (disfagia), contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores (hiperextenso de membros), reto-abdominais (abdome em tbua), paravertebrais (opisttono) e diafragma, levando insuficincia respiratria; os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (luminoso, sonoro ou manipulao do paciente) ou surgem espontaneamente. Perodo de infeco: dura em mdia de dois a cinco dias. Remisso: no apresenta perodo de remisso. Perodo toxmico: ocorre sudorese pronunciada e pode haver reteno urinria por bexiga neurognica. Inicialmente, as contraes tnico-clnicas ocorrem sob estmulos externos e, com a evoluo da doena, passam a ocorrer espontaneamente. uma caracterstica da doena o enfermo manterse lcido, apirtico, ou quando h presena de febre, ela baixa. A presena de febre acima de 38C indicativa de infeco secundria, ou de maior gravidade do ttano.

Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos diferenciais: Intoxicao pela estricnina: h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada, durante os intervalos dos espasmos.
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EPIDEMIOLGICA
Meningites: h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de Kerning e Brudzinsky, cefalia e vmito. Tetania: os espasmos so principalmente nas extremidades, sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos. Raiva: histria de mordida por animais, convulso, ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea, alteraes de comportamento. Histeria: ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se distrai, desaparecem os sintomas. Intoxicao pela metoclopramida, e intoxicao por neurolpticos: podem levar ao trismo e hipertonia muscular. Processos inflamatrios da boca e da faringe, acompanhados de trismo: dentre as principais entidades que podem causar o trismo, citam-se: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa dente siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdaliano e/ou retrofarngeo. Doena do soro: pode cursar com trismo que decorrente da artrite tmporomandibular, que se instala aps uso do soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses mculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e outras artrites.
importante chamar a ateno para as condies que, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico diferencial do ttano, tais como: osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca; espondilite septicmica; hemorragia retroperitonial; lcera pptica perfurada; outras causas de abdome agudo; epilepsia; outras causas de convulses.
2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnstico do ttano eminentemente clnico-epidemiolgico, no dependendo de confirmao laboratorial. O laboratrio auxilia no controle das complicaes e tratamento do paciente. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco inespecfica associada. As transaminases e uria sangneas podem elevarse nas formas graves. A dosagem de gases e eletrlitos importante nos casos de insuficincia respiratria. As radiografias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas, para o diagnstico de infeces pneumnicas e de fraturas de vrtebras respectivamente. Hemoculturas, culturas de secrees e de urina so indicadas nos casos de infeco secundria.
2.4. TRATAMENTO
O doente deve ser internado em unidade apropriada com mnimo de rudo, luminosidade, temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao de terapia
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TTANO ACIDENTAL
intensiva, onde haja suporte necessrio para manejo de complicaes e conseqente reduo das seqelas e letalidade. de fundamental importncia os cuidados pelas equipes mdica e de enfermagem, experientes no atendimento a esse tipo de enfermidade. Os princpios bsicos do tratamento so: Sedao do paciente: atravs do uso de benzodiazepnicos e miorrelaxantes. Neutralizao da toxina tetnica: utiliza-se o soro anti-tetnico (SAT), cuja indicao teraputica de 20.000 UI para crianas e adultos, via intramuscular (IM), distribuda em 2 massas musculares ou E.V., este ltimo diludo para 100ml de soro fisiolgico, transfundir em 1 hora. Realizar antes teste de sensibilidade. A Imunoglobulina Humana Antitetnica Tetnica (IGHAT ou TIG) disponvel no Brasil apenas para uso Intramuscular (IM), em duas ou mais massas musculares, nas seguintes dosagens, para uso teraputico: a critrio mdico, utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. A administrao da TIG, pela via intratecal, ainda controversa na literatura e, no Brasil, seu uso est limitado a protocolos de pesquisas. Debridamento do foco: limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo, realizar o debridamento retirando tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo de todas as condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo de permanganato de potssio a 1:5000. Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes. No eficaz o uso de Penicilina benzatina na profilaxia do ttano acidental, nas infeces cutneas. Caso haja indicao para o uso de antibiticos, em leses suspeitas infectadas, optar por: Tetraciclina: 20 a 40mg/dia (mximo de 02g), via oral de 6/6 hs, durante 5 dias, a partir dos 8 anos de idade. Eritromicina: 20 a 40mg/kg/dia, via oral, de 6/6 hs, durante 5 dias, para crianas menores de 8 anos de idade. Hidratao intravenosa adequada. Antibioticoterapia. Tratamento sintomtico.
O ttano no passado foi uma das doenas prevalentes no mundo, sendo atualmente uma doena pouco incidente nos pases desenvolvidos. Constitui-se ainda problema de sade pblica, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Nos pases com reduo drstica da incidncia, observou-se melhoria das aes de preveno, a exemplo de aumento de coberturas vacinais na infncia e medidas gerais de desenvolvimento educacional e social. No Brasil, o coeficiente de incidncia por 100.000 habitantes, na dcada de 80, foi de 1,8; em 90 foi 1,05; e, em 2000, 0,32, verificando-se uma tendncia ao declnio conforme grfico a seguir.
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EPIDEMIOLGICA
O ttano acidental apresentou uma reduo contnua, no nmero de casos confirmados de 2.226 para 551, e o coeficiente de incidncia de 1,8 para 0,32 por 100.000 habitantes no perodo de 1982 a 2000, demonstrando um decrscimo em torno de 70%. A Regio Norte apresentou a maior reduo deste coeficiente, de 3,20 para 0,57 por 100.000 habitantes, entretanto, nesta rea que este indicador ainda mais representativo. Durante os anos estudados, a menor incidncia foi registrada na Regio Sudeste, declinando de 1,00 para 0,01 por 100.000 habitantes. Quando se analisa os coeficientes de incidncia por faixa etria e por regio, observase que as regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste registraram baixas incidncias no grupo dos menores de 15 anos de idade. Esta situao pode ser atribuda intensificao de vacinao, aes de educao em sade, organizao do servio e melhor acesso ao sistema educacional. Com relao as regies Norte e Nordeste, no se verifica este comportamento, apresentando uma incidncia importante na faixa etria de menores de 15 anos. Durante este mesmo perodo, observou-se a freqncia da doena em todas as faixas etrias, sendo que 46,2% dos casos esto concentrados no grupo 20 a 49 anos de idade, seguido de 50 anos e mais que acumula um percentual de 35,3%. Com as estratgias de campanhas nacionais e implementao da vacinao do idoso na rotina dos servios de sade, a partir do 1999, espera-se uma reduo da incidncia neste grupo. No Brasil, a distribuio de casos de ttano acidental acomete com mais freqncia o sexo masculino. At a dcada de 80, o ttano acidental era mais freqente na zona rural, observandose atualmente que 62,2% dos casos esto concentrados na zona urbana. Esta modificao pode ser atribuda ao xodo rural, introduo de novas tecnologias no campo e interiorizao das aes de sade. A letalidade est acima de 30%, sendo mais representativa nos menores de cinco anos e idosos. considerada elevada, quando comparada com os pases desenvolvidos, onde se apresenta entre 10 a 17%. Embora no se ignore a tendncia do declnio da doena no Brasil, h necessidade de se instituir medidas mais efetivas visando reduzir a morbimortalidade.
TTANO ACIDENTAL: DISTRIBUIO DOS COE.ICIENTES DE INCIDNCIA. BRASIL, 1982-2001

2 1 ,8
Coef. Incid./100.000 hab.
1 ,6 1 ,4 1 ,2 1 0 ,8 0 ,6 0 ,4 0 ,2 0 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
.onte: .UNASA/MS
Anos
.UNASA
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TTANO ACIDENTAL
4.1. OBJETIVOS
Implementar aes de vigilncia epidemiolgica; conhecer todos os casos suspeitos e investigar oportunamente 100% deles, com objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce; adotar medidas de controle em tempo hbil; conhecer o perfil e o comportamento epidemiolgico; identificar e caracterizar a populao de risco; recomendar a vacinao da populao de risco; avaliar impacto das medidas de controle; promover educao continuada em sade, incentivando o uso de equipamentos e objetos de proteo, a fim de no ocorrer ferimentos ou leses.

Suspeito Todo paciente que apresenta dificuldade para deglutir, trismo, contraturas musculares progressivas com deteco ou no de soluo de continuidade de pele ou mucosa, independente da situao vacinal e histria anterior de ttano. Confirmado Todo caso suspeito que apresenta hipertonia muscular progressiva permanente dos seguintes msculos: massteres (trismo); msculos da mmica facial (riso sardnico); musculatura paravertebral (opisttono); rigidez abdominal (abdome em tbua); musculatura cervical (rigidez de nuca); musculatura dos membros inferiores (dificuldade para deambular). Critrio clnico-epidemiolgico: todo caso suspeito de ttano que evoluiu para bito e que, aps a investigao epidemiolgica, apresenta caractersticas clnicas da doena. Descartado Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios de confirmao.
4.3. NOTI.ICAO
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais da sade ou por qualquer pessoa da comunidade, s autoridades e instncias superiores. Aps a notificao, dever proceder-se imediatamente investigao.
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA

4.4.1.Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos pacientes. 4.4.2. Qualidade da assistncia: a internao mais precoce em unidades especficas ou de terapia intensiva de maior complexidade, os pacientes, devem ser assistidos por profissionais mdicos e de enfermagem qualificados e com experincia com esta doena, visando diminuir a letalidade e as seqelas. Alguns cuidados so necessrios com a internao; unidades especiais devido necessidade de um ambiente com pouca luminosidade, poucos rudos, temperaturas estveis e mais baixas que a temperatura corporal, pouca manipulao, extremamente o necessrio para no desencadear as crises de contraturas, etc. O verdadeiro sentido de isolamento no necessrio, uma vez que a infeco no transmissvel. 4.4.3. Proteo individual: no necessria, j que no h transmisso direta. 4.4.4. Confirmao diagnstica: apenas acompanhamento da evoluo clnica e uma investigao de boa qualidade, preferencialmente por pessoas que tm conhecimento da doena e com larga experincia em investigao de ttano so fundamentais. 4.4.5. Proteo da populao: logo que se tenha conhecimento da ocorrncia de caso(s) de ttano, deve-se organizar a implementao das aes de preveno, principalmente a vacinao da populao de risco, aproveitando a oportunidade em que os gestores e a populao esto sensveis quanto ocorrncia do caso. O conhecimento da cobertura vacinal contra ttano, a populao suscetvel, a preveno e a proteo contra acidentes no trabalho, so fundamentais para qualquer medida a serem repassadas comunidade. Aes de sensibilizao da populao, utilizando-se de vrios meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, nas escolas, devem ser organizadas para transmitir conhecimento sobre a doena, as formas de preveno, a gravidade e sua evoluo, so importantes na reduo da doena. 4.4.6. Investigao: imediatamente aps a notificao de um caso suspeito, iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a Ficha Epidemiolgica (FI- disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. importantssima a reviso do preenchimento das variveis da FI antes da digitao no SINAN; o encerramento dos casos em tempo hbil (mximo de 60 dias) necessrio. O cumprimento das normas quanto ao fluxo das informaes fundamental.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
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TTANO ACIDENTAL
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica Anotar na ficha de investigao dados da histria e manifestaes clnicas. Em geral, quando se suspeita de ttano, deve-se consultar a ficha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante, visita domiciliar para completar as informaes sobre a evoluo do paciente. Acompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas em decorrncia da existncia do caso.
Para identificao da rea de risco Verificar a ocorrncia de outros casos, no local de residncia, e levantar os fatores determinantes, identificar a populao de risco e traar estratgias de implementao das aes de preveno para ttano.
Para conhecer ocorrncia de possveis casos Busca ativa de casos: acredita-se que a subnotificao de casos de ttano acidental praticamente inexistente, exceto quando no feito o diagnstico em tempo hbil, ou quando so assistidos por profissionais que desconhecem quadro clnico de ttano, ou quando no so comprometidos com a importncia da notificao. Casos de ttano, em conseqncia de um aborto, s vezes podem ser mascarados quanto ao diagnstico final.
4.5.3. Anlise de dados: a qualidade da investigao fundamental para a anlise dos dados, de forma a permitir a avaliao do agravo. A consolidao dos dados, identificando as caractersticas de pessoa, tempo e lugar, permitir uma caracterizao da situao, de forma a priorizar a necessidade de recomendar medidas de controle. Permite tambm conhecer a magnitude do problema, a sua tendncia e o impacto das medidas adotadas. Dentre os principais aspectos a observar na anlise, destacamse os seguintes: obter dados sobre utilizao da vacina trplice (DPT), para estimar a cobertura vacinal de crianas menores de um ano e de 1 a 4 anos; obter dados sobre a utilizao do toxide tetnico (TT e dT) em gestantes e em outros grupos de risco, para estimar as coberturas vacinais; realizar a distribuio de casos por idade e estado vacinal, para estimativa da efetividade da vacinao; obter dados acerca de casos conhecidos atravs das declaraes de bito, para estimar, com base em um coeficiente mdio de letalidade conhecido, o nmero de casos esperados e, em decorrncia, o ndice sub-registro; realizar estudo pormenorizado das fichas de casos que fornecem dados de maior profundidade, sobre situao epidemiolgica do ttano, destacando-se os seguintes aspectos:
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
ROTEIRO DE NOTI.ICAO E INVESTIGAO DO TTANO ACIDENTAL
OPAS - Brasil
CENEPI/.UNASA/Ministrio da Sade
Anlise e consolidao dos dados
Informaes sobre a situao do pas Notificao imediata
GT-Ttano
Banco de dados SINAN do CENEPI/.UNASA Quinzenal Banco de dados SINAN do Estado
Secretarias Estaduais de Sade
Notificao imediata Regionais de Sade
Semanal Banco de dados SINAN do Municpio Secretarias Municipais de Sade
Semanal Notificao imediata .icha de investigao
Unidades Notificantes .icha de notificao
Caso suspeito de TA
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TTANO ACIDENTAL
determinao dos grupos populacionais expostos ao maior risco de adoecer e de morrer, atravs da distribuio dos casos e bitos, segundo sexo, idade, ocupao e municpio de residncia; caractersticas dos ferimentos mais freqentes responsveis pela instalao do ttano: tipo, regio afetada e circunstncias em que ocorreu o ferimento (verificar se ocorreu durante o exerccio profissional ou no); indicao da eficcia dos programas de vacinao com toxide tetnico, atravs da distribuio dos casos, de acordo com a idade e o estado vacinal anterior (nmero de doses recebidas, intervalo entre as doses, tempo decorrido desde a ltima aplicao); determinao de outros fatores de risco, como lceras de pernas (crnicas, varicosas, diabetes); mal perfurante plantar, tratamento dentrio e pessoas da 3 idade; avaliao quanto eficincia das medidas de tratamento profiltico, mediante a anlise da distribuio dos casos, segundo o tempo decorrido entre a administrao ou no do soro antitetnico e a ocorrncia do ferimento; condies do tratamento proporcionado aos doentes, o que pode ser estimado atravs do acompanhamento da letalidade, por hospitais. 4.5.4. Encerramento de casos: as fichas de investigao epidemiolgica, somadas s investigaes atravs da visita domiciliar (preferencialmente com informante envolvido no contexto de cada caso), entrevista com profissional que assistiu o caso, dados colhidos e anlise do pronturio, devem ser analisados visando concluir a investigao do caso e diagnstico final. 4.5.5. Relatrio final: aps anlise dos dados, devero ser sumarizados em um relatrio, com as principais concluses, das quais destacam-se: se o caso foi decorrente de falhas de vacinao, principalmente de baixa cobertura vacinal na rea, ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de medidas de aprimoramento dos servios de sade naquele territrio; se a ocorrncia dos casos pode estar atribuda falta de conhecimento, quanto preveno ou desconhecimento de uma vacina eficaz e gratuita nos servios de sade; a necessidade de preveno, atravs de um esquema de vacinao adequado; importncia do uso de equipamentos ou objetos de proteo para evitar ferimentos; garantia da vacina nas unidades de sade; garantia das salas de vacina estarem funcionando; profissionais de sade estarem sensibilizados quanto orientao e sensibilizao da populao em geral, para a importncia da vacina e de manter o esquema em dia; reforar a importncia das parcerias, principalmente com outros rgos, como Ministrio do Trabalho, Sociedades de Infectologia; Servios de Ateno Bsica;
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EPIDEMIOLGICA
rgos Internacionais; ONGs; Sade Indgena; Educao em Sade; todos os profissionais da rea da sade, comunidade em geral, etc. divulgao na mdia sobre a importncia e necessidade de preveno; trabalhar em parceria com as unidades assistenciais, visando diagnstico e interveno precoce; necessidade de sensibilizar gestores e a comunidade em geral; implementar todas as aes em parceria onde houve falha do sistema para a ocorrncia do caso.
As aes de todas as reas envolvidas devero ser implementadas e somadas, a fim de atingir a reduo da incidncia da doena, um fato existente com todas as possibilidades de deixar de ser um problema de sade pblica.
5. MEIOS DISPONVEIS
5.1. VACINAO
PARA
PREVENO
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) a vacina antitetnica, quando garantida a sua produo, conservao, aplicao, doses completas da vacina, conforme recomendao do esquema vacinal e resposta imunolgica. Quando todos estes fatores ocorrem, a sua eficcia est em torno de 99%. Os efeitos adversos so raros, mas podem apresentar-se sob a forma de dor local, hiperemia, edema e indurao, febrcula com sensao de mal estar de intensidade varivel e passageira. Recomendaes para vacinao: recomenda-se o esquema vacinal contra ttano a todas as pessoas, independente da idade e sexo. Como o bacilo encontrase no meio ambiente, a exposio acidental ao mesmo atravs de um ferimento contaminado universal. A manuteno de altas taxas de cobertura vacinal torna-se prioritria, tendo em vista a gravidade do quadro clnico, e com elevada taxa de letalidade, podendo deixar seqelas. A preveno do ttano dever ser iniciada com as vacinas indicadas no quadro a seguir.
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ESQUEMAS
VACINA
DTP
E ORIENTAES PARA VACINAO

INCIO
DA
PROTEGE
CONTRA
E.ICCIA
Difteria - 80% Ttano - 99% Coqueluche - 75 a 80% Difteria - 80% Ttano - 99%
V ACINAO (IDADE)
DOSE/D OSAGEM /V IA DE ADMINISTRAO/INTERVALO
RE.ORO
Difteria, ttano e coqueluche
2 meses de idade at 6 anos, 11 meses e 29 dias
3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias 6 a 12 meses, aps entre as doses, mnimo de 30 a 3 a dose, de dias preferncia aos 15 meses de idade 3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias 1 dose a cada 10 entre as doses, mnimo de 30 anos. Em caso de ferimento, dias antecipar o reforo se a ltima dose foi h mais de 5 anos 3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias 1 dose a cada 10 entre as doses, mnimo de 30 anos, exceto em dias caso de gravidez e ferimento, antecipar o reforo se a ltima dose foi h mais de 5 anos 3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias 1 dose a cada 10 entre as doses, mnimo de 30 anos, exceto em dias caso de gravidez e ferimento suspeito de ttano, antecipar o reforo se a ltima dose foi h mais de 5 anos
DT
Difteria e ttano (infantil)
Crianas at 6 anos e 11 meses, que apresentaram contra indicao da DTP
dT
Difteria e ttano (adulto)
Difteria - 80% Ttano - 99%
A partir de 7 anos de idade e MIF. Pessoas que no tenham recebido DTP ou DT, ou esquema incompleto dessas vacinas ou reforo do esquema bsico Adulto
TT
Ttano
Ttano - 99%
A vacina conservada entre +2C e +8C. O congelamento destas vacinas provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante com perda de potncia e aumento dos eventos adversos.
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EPIDEMIOLGICA
5.2. CONDUTA .RENTE A .ERIMENTOS SUSPEITOS ESQUEMA DE CONDUTAS PRO.ILTICAS DE ACORDO COM O TIPO DE .ERIMENTO E SITUAO
VACINAL
HISTRIA DE
VACINAO PRVIA CONTRA TTANO
.ERIMENTOS COM RISCO MNIMO DE TTANO* V ACINA

Sim*
.ERIMENTOS COM ALTO RISCO DE TTANO** VACINA

Sim***
SAT/IGHAT
No
OUTRAS CONDUTAS
SAT/IGHAT OUTRAS CONDUTAS

No Desinfeco, lavar com soro fisiolgico e substncias oxidantes ou antisspticas e remover corpos estranhos e tecidos desvitalizados. Debridamento do ferimento e lavar com gua oxigenada
Incerta ou menos de 3 doses 3 doses ou mais, sendo a ltima dose h menos de 5 anos 3 ou mais doses, sendo a ltima dose h mais de 5 anos e menos de 10 anos 3 ou mais doses, sendo a ltima dose h 10 ou mais anos * **
No
No
No
No
Limpeza e desinfeco, lavar com soro fisiolgico e substncias oxidantes ou antisspticas e debridar o foco de infeco
No
No
Sim (1 reforo)
No****
Sim
No
Sim (1 reforo)
No****
Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas. Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Esta vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
***
**** Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT
6. AES
DE
EDUCAO
EM
SADE
A Educao em Sade uma prtica social que tem como objetivo promover a formao e/ou mudana de hbito e atitudes. Estimula a luta por melhoria da qualidade de vida, da conquista sade, da responsabilidade comunitria, da aquisio, apreenso, socializao de conhecimentos e a opo por um estilo de vida saudvel. Preconiza a utilizao de mtodos pedaggicos participativos (criatividade, problematizao e criticidade) e dilogo, respeitando as especificidades locais, universo cultural da comunidade e suas formas de organizao. As aes de Educao em Sade, junto populao, so fundamentais para a preveno do ttano, principalmente buscando parcerias com todos os rgos governamentais e No Governamentais, Entidades de Classe, Ministrio da Educao, Comisses Internas de Preveno de Acidentes (CIPA), Ateno Bsica Sade, rea Assistencial Sade, Sociedades de Infectologia, Conselhos de Enfermagem, Medicina, Odontologia, etc.
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TTANO ACIDENTAL
Processos de educao continuada, atualizao e/ou aperfeioamento, devem ser estimulados no sentido de melhorar a prtica das aes dos profissionais da rea de sade e educao. Sensibilizar os empresrios, gestores, patres, chefes, professores, etc. sobre a necessidade da preveno, e pactuar com seus funcionrios a manter o esquema vacinal em dia. Um grupo importante para a conscientizao quanto necessidade de vacinao so as gestantes, pela sua importncia na preveno do ttano neonatal. Lembrar que vacinao e conservao do carto no s para crianas.
7. AES DE COMUNICAO
de fundamental importncia a parceria, ou relao integrada com os diversos meios de comunicao, principalmente quanto adequao da linguagem de fcil compreenso da populao. A forma de divulgar a doena, suas diversas formas de preveno, e a necessidade de buscar o tratamento, o mais rpido possvel, e nos servios que assistem este tipo de doente. O momento oportuno de divulgar a ocorrncia de um caso, para sensibilizar a comunidade, quanto necessidade da preveno da doena, pode ser utilizado para implementao das aes com adoo de medidas de controle
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TTANO NEONATAL
CID 10: A34
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EPIDEMIOLGICA
TTANO NEONATAL
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
Doena infecciosa aguda, no-contagiosa, grave, que acomete o recm-nascido, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco (seio, mamadeira, chupetas).
1.2. SINONMIA
Mal de sete dias.

Clostridium tetani, um bacilo gram positivo esporulado, anaerbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabea, com 4 a 10 de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente.
1.4. RESERVATRIO
O Clostridium tetani comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: encontra-se no trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena), fezes, terra, reino vegetal, guas putrefatas, instrumentos cortantes na pele, poeira das ruas, etc.

No h transmisso de pessoa a pessoa, a infeco se d por contaminao do coto umbilical, geralmente decorrente de cuidados inadequados, quando so utilizados instrumentos contaminados para seco do coto umbilical, ou substncias para cobr-lo, a exemplo de teia de aranha, p de caf, esterco e outros.

Em mdia 7 dias, por isso conhecido por mal de 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias de vida.

No doena contagiosa, no sendo transmitida de um indivduo para outro.

A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao
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adequada da me, com trs doses (mnimo de 2 doses). Os filhos de mes vacinadas, nos ltimos cinco anos, com trs doses, apresentam imunidade passiva e transitria, at 4 meses de vida. Recomenda-se um reforo, em caso de nova gravidez, se esta for h mais de 5 anos da ltima dose. A imunidade obtida atravs da vacina dura em torno de dez anos; do soro antitetnico (SAT) dura em mdia 1 semana; e da imunoglobulina humana anti-tetnica (IGHAT), dura em mdia 14 dias.
2. ASPECTOS CLNICOS
No ttano neonatal, o relato inicial da me so: recusa s mamadas; choro aparentemente sem motivo; clicas devido interpretrao errnea das contraturas paroxsticas.
Clinicamente, o RN apresenta-se com choro constante, decorrente de trismo (contratura dolorosa da musculatura da mandbula), seguida de rigidez dos msculos cervicais, tronco e abdomen, febre, sudorese e taquicardia. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos em flexo, chamada de atitude de boxeador. Crises de contraturas e rigidez da musculatura dorsal causam o episttono, e da musculatura intercostal, causam problemas respiratrios. A contrao da musculatura da mmica facial leva a olhos cerrados, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lbios, como se o RN fosse pronunciar a letra U. Quando h presena de febre, ela baixa, exceto se houver associao de infeco secundria. Apresenta opisttono e os espasmos so desencadeados, ao menor estmulo, ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recm-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e passam a ser constantes as crises de apnia. O recm-nascido pode ir ao bito por insuficincia respiratria, apnia e anoxia, durante os espasmos musculares. Perodo de infeco: dura em mdia cerca de dois a cinco dias; o coto umbilical apresenta ou no caracterstica de infeco. Perodo toxmico: ocorre taquicardia com pulso filiforme, taquipnia e presena de febre nos casos com infeco secundria.

Septicemia: nas sepses do recm nascido pode haver hipertonia muscular, porm o estado geral da criana grave, com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarria, onfalite). O trismo no freqente, nem ocorrem os paroxismos; Encefalopatias: podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente, logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas, o trismo no uma manifestao freqente; Distrbios metablicos: como a hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose;
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EPIDEMIOLGICA
Outros diagnsticos diferenciais: epilepsia, leso intracraniana secundria ao parto; peritonites

No se faz diagnstico especfico, sendo a confirmao eminentemente clnica e/ou vnculo epidemiolgico. Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes, orientando o tratamento do recm-nascido. O hemograma apresenta-se normal, ou mostra discreta leucocitose, ou linfopenia. As transaminases e uria sanguneas podem elevar-se nas formas graves. Dosagem de gases e eletrlitos, importante na ocorrncia de insuficincia respiratria. As radiografias de trax e da coluna vertebral torcica devem ser realizadas, para o diagnstico de infeces pneumnicas e de fraturas de vrtebras. Culturas de secrees, urina e hemoculturas so indicadas nos casos de infeco secundria.
2.4. TRATAMENTO
O doente deve ser internado em unidade de terapia intensiva, ou em enfermaria apropriada, o que reduz as complicaes e letalidade. Deve ser acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem, experiente no atendimento a esse tipo de enfermidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, reduo da luminosidade e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua, vigilante quanto s emergncias asfixicas decorrentes dos espasmos, e pronto atendimento com assistncia ventilatria, em casos de dispnia ou apnia. Os princpios bsicos do tratamento so os seguintes: Sedao do paciente: utilizar sedativos ou miorelaxantes de ao central ou perifrica: diazepan: 0,3 a 2mg/kg/dose, repetidas at o controle das contraturas (monitorar a funo pulmonar, devido ao risco de depresso respiratria). clorpromazina: 0,5mg/kg/dose, de 6/6 horas, alternado com o diazepan. fenobarbital: 10mg/kg/dia, de 12/12 horas, IM. mefenesina: miorelaxante, metabolizado em 5 minutos, pode ser feito em infuso contnua. Dose mxima - 01 ampola com 50ml (10 ml/kg). Curare: como ltimo recurso, para os casos muito graves, que no responderam ao tratamento anterior (reduz de 100% para 30% o ndice de bito). O paciente deve estar sedado e em ventilao mecnica, sob vigilncia rigorosa. O nvel srico do curare dura 1 hora. Efeitos colaterais: taquicardia e liberao de histamina. Dose: 0,1mg/kg/dose, podendo fazer at 1/1 hora, se necessrio. Apresentao: 1 amp. contm 2ml com 2mg/ml. Diluir 1 amp. em 8 ml de gua destilada (1ml da diluio contm 0,4mg). Hidrato de Cloral a 10%: 50mg/kg/dose em 5ml de soro fisiolgico, com seringa adaptada em sonda retal, injetando pequenas e repetidas fraes, de 4 em 4 horas, at a cessao dos espasmos (1ml de hidrato de cloral a 10% = a 100mg).
Observao: S usar hidrato de cloral, na dose acima indicada, em caso de no
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haver cessao dos espasmos com a administrao de diazepan e com outras medidas. Cuidados com o coto umbilical: realizar limpeza do coto umbilical com gua oxigenada a 10%, ou permanganato de potssio a 1/5000 (1 comprimido diluido em meio litro de gua). A indicao de debridamento, no coto umbilical, deve ser cuidadosamente avaliada pela equipe mdica. Hidratao intravenosa adequada. Antibioticoterapia: no uma medida importante para o tratamento. Na presena de infeco do coto umbilical ou onfalite, sugere-se o uso de penicilina G cristalina, 200.000UI/kg/dia, IV, de 6/6hs, por 10 dias. A utilizao, de outro antibiotico s est indicada na presena de infeco secundria causada por outra bactria presente no coto umbilical infectado. Neutralizao da toxina: realizada atravs do soro antitetnico heterlogo (SAT), usado na dose de 10.000 a 20.000 Unidades Internacionais (UI), IV, diludos em soro glicosado a 5%, em gotejamento de 2 a 4 horas, aps realizar teste intradrmico para verificar hipersensibilidade. A Imunoglobulina Humana Antitetnica Tetnica (IGHAT ou TIG), disponvel no Brasil apenas para uso IM, poder ser utilizada, como alternativa ao SAT, na dose de 500 a 1000 UI, dose nica, IM.
A administrao da TIG, pela via intratecal, ainda controversa na literatura e, no Brasil, seu uso est limitado a protocolos de pesquisas. Tratamento sintomtico. Utilizar analgsicos, se necessrio. Evitar a obstipao intestinal, com laxativo suave e administrar antiespasmdico para prevenir clicas; evitar sondagem vesical e manter coletor urinrio para medir diurese; manter o equilbrio hidroeletroltico; manter hidratao venosa contnua; manter o aporte de glicose e aminocidos.
O ttano neonatal, no passado, foi um importante problema de Sade Pblica em todo o mundo, com contribuio importantssima para a mortalidade infantil. Atualmente, uma doena inexistente nos pases desenvolvidos, rara em pases em desenvolvimento, mas continua ocorrendo com freqncia nos subdesenvolvidos (Principalmente no continente africano e sudeste asitico). O controle desta doena se deu principalmente, devido ao desenvolvimento educacional e social, como tambm em funo da vacinao em massa. No mundo, ocorreram 289.000 casos de ttano neonatal no ano de 1999; destes 215.000 foram a bito, correspondendo a uma taxa de letalidade de 74,3%. Regies de ocorrncia: frica 124.000, Sudeste da sia 91.000, Oriente Mdio 55.000, Oeste do Pacfico 18.000, Amricas 1.000, Europa 250. Verifica-se que 74% dos casos estavam concentrados na frica e sudeste da sia. Com a proposta de eliminao do ttano neonatal no mundo, sua incidncia tem sido
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EPIDEMIOLGICA
reduzida sensivelmente, principalmente nas Amricas. Nos anos de 1999 e 2000, as Amricas apresentaram 195 e 116 casos respectivamente, uma reduo de 40,6%; destes, o Brasil participou com 66/44 casos, uma reduo de 33,4%. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu a meta de eliminao do ttano neonatal, como problema de Sade Pblica no mundo, quando atingir menos de 1 caso/1.000 Nascidos Vivos (NV)por distrito ou municpio. O Brasil avanou na proposta de eliminar o ttano neonatal, no apenas como problema de Sade Pblica, mas tambm na luta pela eliminao total desta doena, at 2003. No ano de 2001, ocorreram 33 casos no pas, sendo distribudos nas seguintes regies: Norte (12 casos), Nordeste (14 casos), Sudeste (3 casos), Sul (1 caso) e Centro Oeste (3 casos). Observa-se a maior proporo na Regio Nordeste (42,4%), seguida das Regies Norte (36,4%), Centro Oeste e Sudeste (9,1%) e Sul (3,0%). Em relao aos coeficientes de incidncia por 1.000NV, o maior foi regio Norte (0,0364), seguido do Nordeste (0,0135), Centro Oeste (0,0123 ), Sudeste (0,0023) e Sul (0,0021). Na regio Norte, destacaram-se com maior incidncia: Amazonas (0,0550) e Par (0,0249). Na regio Nordeste, os Estados de Alagoas (0,0728) e Rio Grande do Norte (0,0171). Na regio Sudeste, Esprito Santo (0,0348) e Minas Gerais (0,0029). Na Regio Sul, Rio Grande do Sul (0,0056). Na regio Centro Oeste, Mato Grosso do Sul (0,0456) e , com mais de 20 anos de idade, nascidos atravs partos domiciliares realizados por parteiras curiosas. A maioria dos casos vai bito.
DISTRIBUIO DO NMERO DE CASOS CON.IRMADOS DE TTANO NEONATAL. BRASIL, 1982 A 2001

750 700 650 600 550
N de casos
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
.onte: COVEH/CGVEP/CENEPI/.UNASA/MS
Ano
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4.1. OBJETIVOS
Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal. Investigar 100% dos casos suspeitos. Mapear as reas de risco. Adotar medidas de controle pertinentes. Implementar aes com finalidade de atingir a meta de eliminao da doena.

Suspeito Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras 24 ou 48 horas, e a partir do segundo at 28 dias aps o nascimento, apresenta dificuldade de mamar, independente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente e que foi a bito no perodo de 2 a 28 dias de vida, cujo diagnstico foi constatado como indefinido ou causa bsica desconhecida.
Confirmado Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente, deixa de mamar e apresenta dois ou mais dos seguintes sintomas: trismo, crises de contraturas musculares, contrao permanente dos msculos da mmica facial e lbios contrados (como se fosse pronunciar a letra U), olhos cerrados, pele da regio frontal pregueada, hiperflexo dos membros superiores junto ao trax (mo fechada em posio de boxeador), membros inferiores com dorsiflexo dos ps, apresentando inflamao ou no do coto umbilical. Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito de ttano neonatal, que evoluiu para bito, com menos de 28 dias de vida, e que aps a investigao epidemiolgica, apresenta caractersticas clnicas da doena.
Descartado Todo caso suspeito de ttano neonatal que, aps a investigao, no preenche os critrios de confirmao de caso.
4.3. NOTI.ICAO
A ocorrncia de casos suspeitos de ttano neonatal requer imediata notificao e investigao, por se tratar de doena de notificao compulsria e, principalmente, por ser alvo de Plano de Eliminao e de compromisso internacional (Ver Fluxo de Notificao e Investigao). Todo caso suspeito ou positivo deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.
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DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata do recm-nato. 4.4.2. Qualidade da assistncia: praticamente todos os casos necessitam de internao em unidades de terapia intensiva, de maior complexidade, ou unidades especiais com atendimento por profissionais mdicos e de enfermagem qualificados. Alguns cuidados so necessrios com a internao, unidades especiais com pouca iluminao, diminuio de rudos, temperaturas estveis e mais baixas que a temperatura corporal. 4.4.3. Proteo individual: no necessria j que a infeco no se transmite de pessoa a pessoa. 4.4.4. Confirmao diagnstica: mediante dados clnicos e epidemiolgicos, sendo necessrio que os profissionais conheam a doena e seus fatores de risco. 4.4.5. Proteo da populao: no doena contagiosa, entretanto, logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de ttano neonatal, deve-se organizar a implementao das aes, principalmente a vacinao das mulheres em idade frtil da localidade. As informaes sobre a cobertura vacinal de MIF, coberturas de pr natal, de partos hospitalares e domiciliares, existncia de parteiras curiosas capacitadas e no capacitadas atuantes, cobertura de PACS e PSF no municpio, principalmente nas reas consideradas de risco, devem ser levantados. Aes de esclarecimento populao, utilizando-se vrios meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, devem ser organizadas para transmitir conhecimento sobre a doena, as formas de preveni-la, a gravidade, sua evoluo, a necessidade de buscar assistncia hospitalar especializada e sensibilizao para a populao em geral, principalmente a populao alvo. 4.4.6. Investigao: imediatamente aps a notificao de um caso suspeito, iniciar a investigao epidemiolgica, para permitir que as medidas de controle possam ser implementadas.

4.5.1. Identificao do paciente: o instrumento de coleta de dados, a Ficha Epidemiolgica (disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. importantssima a reviso do preenchimento das variveis da Ficha de Investigao, antes da digitao no SINAN; o encerramento dos casos em tempo hbil (mximo de 30 dias). O cumprimento das normas quanto ao fluxo das informaes fundamental.
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TTANO
NEONATAL
ROTEIRO
DE NOTI.ICAO E INVESTIGAO DO
TTANO NEONATAL
OPAS - Brasil
CENEPI/.UNASA/Ministrio da Sade
Anlise e consolidao dos dados
Informaes sobre a situao do pas
GT-Ttano
Banco de dados SINAN do CENEPI/.UNASA Quinzenal Banco de dados SINAN do Estado
Secretarias Estaduais de Sade
Regionais de Sade Semanal
Banco de dados SINAN do Municpio Secretarias Municipais de Sade
Semanal
.icha de investigao
.icha de notificao Unidades Notificantes
Notificao imediata
Caso suspeito de TNN
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4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica Anotar na ficha de investigao dados da histria e manifestaes clnicas. Como, em geral, quando se suspeita de TNN os recm-nascidos so hospitalizados, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente, para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel com a doena. Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e, tambm, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local. Verificar se a me foi vacinada previamente contra ttano, e registrar a(s) data(s) da vacinao, para poder avaliar a validade de proteo do recm nascido. Acompanhar a evoluo dos recm nascidos e as medidas implementadas em decorrncia da existncia do caso.
Para identificao da rea de risco Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de risco e levantar os fatores determinantes, identificar a populao de MIFs no vacinada, traando estratgias de implementao das aes de preveno para ttano neonatal.
Investigar minuciosamente Imigrao da famlia ou deslocamento, de forma a identificar onde houve a falha do servio de sade, para melhoria das aes de medidas de preveno contra a doena. Rumores de bitos de recm nascidos at 28 dias de vida, cuja suspeita for mal de sete dias, devem ser investigados para comprovar ou descartar casos de ttano neonatal.
Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com a me do recm nascido, familiares, responsveis que assistiram a famlia, etc. Os dados colhidos, devero ser registrados na ficha de investigao para anlise. Busca ativa de casos Aps a identificao do local de ocorrncia do caso, iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos, casa a casa e em unidades de sade, cartrio, registros de cemitrios, vizinhos, lderes comunitrios, benzedeiras, parteiras, farmcias, igrejas, agentes comunitrios, servio social da prefeitura, etc. Deve-se investigar os bitos com clnica suspeita da doena, ocorridos na comunidade.
4.5.3. Anlise de dados: a qualidade da investigao fundamental para a anlise dos dados, permitindo uma avaliao e identificao das aes que necessitam ser
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implantadas ou implementadas, a magnitude do problema para ser levada ao conhecimento dos gestores e da prpria comunidade. Serve tambm para nortear as medidas de controle e indicar as aes de preveno que devero ser realizadas na rea. 4.5.4. Encerramento de casos: as fichas de investigao epidemiolgica, somadas s investigaes atravs da visita domiciliar (preferencialmente com informante envolvido no contexto de cada caso), entrevista com profissional que assistiu ao caso, dados colhidos, e anlise do pronturio do recm nascido, devem ser analisados, visando concluir o diagnstico final. 4.5.5. Relatrio final: aps anlise dos dados de investigao, devero ser sumarizados em um relatrio, com as principais concluses e encaminhamento. Concluses A ocorrncia do caso foi decorrente da falta de conhecimento da mulher em realizar um pr natal com qualidade; Desconhecimento, por parte da mulher, de que existe uma vacina eficaz e gratuta nos servios de sade; Desconhecimento da necessidade de preveno, atravs de um esquema de vacinao adequado; Desconhecimento da importncia do parto assptico; Unidades de sade sem vacina ou salas de vacina sem funcionamento; Ocorrncia de oportunidades perdidas de vacinao, quando do comparecimento de mulheres ao servio de sade, por qualquer motivo e a caderneta de vacinao no atualizada. Encaminhamentos Profissionais de sade mobilizados/sensibilizados quanto orientao das MIFs, para a importncia da vacina e de manter o esquema em dia; Importncia de manter as parteiras atuantes capacitadas, e integr-las aos servios de sade como parceiras, com superviso freqente, para manter a qualidade do servio; Reforo a importncia das parcerias com todos que trabalham com a sade da mulher e da criana, Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia, Infectologia; Ateno Bsica; rgos Internacionais; ONGs; Sade Indgena; Educao em Sade; todos os profissionais da rea da sade, comunidade em geral, etc. Divulgao na mdia sobre a importncia e necessidade de preveno; Organizao do trabalho em parcerias com as unidades assistenciais; Sensibilizao dos gestores e comunidade em geral; Implementar todas as aes em parceria, onde houve a falha para a ocorrncia do caso. As aes de todas as reas envolvidas, devero ser implementadas e somadas a fim de atingir a meta proposta, eliminao da doena, considerando-se que esta meta tem todas as possibilidades de sucesso.
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5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS
5.1. VACINAO
PARA
PREVENO
A principal forma de preveno do ttano neonatal, a vacinao de todas as mulheres em idade frtil, com pelo menos duas doses das vacinas DTP, dT, TT ou DT. Quando o esquema for feito durante o perodo de gravidez, dever ser iniciado em qualquer momento, independente da idade gestacional. Vale lembrar que, quando o esquema for iniciado tardiamente, a 2 dose da vacina dever ser administrada at 20 dias antes da Data Provvel do Parto (DPP), para que haja tempo suficiente na formao de anticorpos que possibilite a imunizao passiva do feto. A 3 dose dever ser agendada aps o parto, por ocasio da reviso do parto, ou quando a me acompanhar o recm nascido para receber o esquema bsico de vacinao. O esquema completo tem durabilidade de 10 anos e reforo a cada dez anos, exceto em casos de gravidez; se a mulher tiver recebido a ltima dose h mais de 5 anos, ela tem indicao de antecipar seu reforo (aumenta a produo de anticorpos e d maior proteo para o feto), ou em casos de ferimentos suspeitos para ttano. Quanto dose e volume, aplica-se 0,5ml por via intramuscular profunda (pode variar conforme o laboratrio produtor), 3 doses, com intervalo de 60 dias entre uma dose e outra, ou mnimo de 30 dias. O intervalo ideal da 2 e 3 doses de 180 dias (seis meses). A vacina conservada entre +2C e +8C (mais informaes sobre a vacina, vide Manual de Procedimentos para Vacinao do Programa Nacional de Imunizao). A eficcia da vacina poder atingir 99%, segundo a OMS, a depender do nmero de doses recebidas em condies normais, tanto da vacina e esquema vacinal ideal, quanto da resposta imunolgica do indivduo. A durao da proteo depender do nmero de doses recebidas. Os efeitos adversos podem surgir sob a forma de dor local, heperemia, edema e endurao, febrcula com sensao de mal estar de intensidade varivel e passageira.

A Educao em Sade uma prtica social, que tem como objetivo promover a formao e/ou mudana de hbito e atitudes. Estimula a luta por melhoria da qualidade de vida, da conquista sade, da responsabilidade comunitria, da aquisio, apreenso, socializao de conhecimentos e a opo por um estilo de vida saudvel. Preconiza a utilizao de mtodos pedaggicos participativos (criatividade, problematizao e criticidade) e dilogo, respeitando as especificidades locais, universo cultural da comunidade e suas formas de organizao. As aes de Educao em Sade, junto comunidade, so de fundamental importncia para a preveno do ttano neonatal, principalmente nas aes de parceria entre: Vigilncia Epidemiolgica, Programa de Vacinao (com o esquema em dia da populao de risco, valorizao e a importncia da manuteno do carto de vacina), Assistncia Sade da Mulher e da Criana, Ateno Bsica, rea Assistencial Sade, Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria, Infectologia, Conselhos de Enfermagem, etc.
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Processos de educao continuada, atualizao e/ou aperfeioamento, devem ser estimulados, no sentido de melhorar a prtica das aes dos profissionais da rea de sade e educao.
5.3. AES DE COMUNICAO

de fundamental importncia a parceria, ou relao integrada, com os diversos meios de comunicao, principalmente quanto adequao da linguagem de fcil compreenso da populao. A forma de divulgar a doena, sua preveno e a necessidade de buscar o tratamento, o mais rpido possvel, orientando quanto aos servios que assistem este tipo de doente. Deve ser identificado o momento oportuno de divulgar a ocorrncia de um caso, para sensibilizar a comunidade, quanto necessidade de prevenir a doena e simultaneamente a adoo de medidas de controle. A forma de divulgao deve ser adequada, considerando-se populaes de difcil acesso, baixa escolaridade ou sem nenhum grau de instruo. Deve-se atentar para o respeito cultural e at religioso, o horrio de divulgao merece todo o cuidado, devendo-se pensar na adequao do momento que a populao dispe para ouvir ou ver notcias.
5.4. ESTRATGIA DO

PLANO DE ELIMINAO DO TTANO NEONATAL
5.4.1. Recomendaes para vacinao Vacinar 100% das MIFs nas reas de risco, mnimo de 2 doses; Vacinar todas as MIFs mediante a ocorrncia de caso; Vacinar 100% das grvidas, mnimo de 2 doses, atentar para a 2 dose que dever ser aplicada at 20 dias antes da data provvel do parto.
5.4.2. Identificao de fatores de risco para ttano neonatal Todo recm nascido de grvida que no apresentar o esquema mnimo de vacina contra ttano. Todo parto que ocorrer em condies spticas. Todo recm nascido, principalmente de mes analfabetas, que no realizaram pr natal, e que no receberam nenhuma dose da vacina contra ttano, nem orientao de como cuidar do coto umbilical. Todo recm nascido de partos hospitalares com alta precoce, cujas mes no foram sensibilizadas para os cuidados adequados com o coto umbilical. Todo recm nascido em cujo coto ou ferida umbilical foram utilizadas substncias alternativas, no recomendadas por profissional de sade.
5.4.3. Busca ativa de casos: periodicamente, deve-se realizar a busca ativa, particularmente naquelas reas consideradas de risco e silenciosas, onde a notificao inconsistente e irregular, ou que tem notificado zero caso a partir de 1989. Atividades de busca ativa devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros de igrejas, cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e lderes comunitrios. Naquelas reas, onde no h ateno mdica ou quando h rumores de morte neonatal compatvel com ttano, pode se realizar inquritos casa a casa.
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5.4.4. Conduta frente a um caso Encaminhar a me do caso para imunizao; Informar aos profissionais de sade e lderes comunitrios da ocorrncia do caso, e envolv-los na vigilncia e preveno permanente da doena; Levantamento de cobertura vacinal e, se for baixa, promover vacinao em mulheres em idade frtil (MIF) esquema completo; Cadastramento e treinamento de parteiras; Fazer busca ativa de casos; Expor a existncia do caso s autoridades, no sentido de melhorar a assistncia sade da mulher e da criana; Investigar todos os bitos ocorridos de recm-nascidos menores de 28 dias de vida.
5.4.5. Identificao de reas de risco (municpios): o Plano de Eliminao do Ttano Neonatal trabalha com a classificao de risco de municpios, visando direcionar as aes de controle. Municpio de risco para TNN: todo aquele que apresentou caso(s) de TNN, em pelo menos 1 (um) dos ltimos 5 (cinco) anos, e/ou aquele que apresentou caso(s) de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos ltimos 5 (cinco) anos e apresenta ICS* < 0,36. Municpio de alto risco para TNN: todo aquele que apresentou casos de TNN, em pelo menos 3 (trs) dos ltimos 5 (cinco) anos, ou aquele que apresentou casos de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos ltimos 5 (cinco) anos, e apresenta ICS * igual ou maior que 0.36. Municpio silencioso: aquele que deixou de notificar casos nos ltimos 5 anos, ou aquele que nunca notificou casos (este critrio pode ou no ser associado ao ICS e cobertura vacinal contra ttano em Mulheres em Idade Frtil (MIF)). Nesse tipo de municpio, dever ser realizada a busca ativa de caso.
A definio de municpios como de risco realizada, considerando-se a ocorrncia de casos em um perodo de 5 anos, associado a um indicador social - ndice de Condies de Sobrevivncia (ICS) e cobertura vacinal contra ttano em Mulheres em Idade Frtil (MIF). ndice de Condies de Sobrevivncia (ICS): este ndice retrata as condies de sobrevivncia das crianas at 6 anos, nos municpios brasileiros em 1991, expressos em variveis que melhor captam ou mais se correlacionam com essas condies. Estas variveis so expressas em percentuais de crianas de 0 a 6 anos: com responsvel por domiclio com renda at 1 (um) salrio mnimo; com responsvel por domiclio homem com menos de um ano de estudo; com responsvel por domiclio mulher com menos de um ano de estudo; em domiclio com abastecimento de gua e saneamento bsico inadequados. ICS: foi calculado com a mdia das variveis supracitadas, e normalizadas numa escala entre 0 (zero) e 1 (um), para os valores mnimos e mximos de cada varivel.
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Na sua interpretao, pode-se afirmar que, quando o ICS se aproxima do valor 1, piores so as condies de sobrevivncia, melhorando quando este valor se aproxima de zero. Assim, com base no ICS, os municpios brasileiros podem ser hierarquizados em 3 (trs) grupos: ICS entre 1.00 e 0.50 - ICS precrio ou baixo; ICS entre 0.49 e 0.30 - ICS intermdio; ICS entre 0.29 e 0.00 - ICS bom ou alto Nota: O ICS igual a 0.36 representa a Mediana Nacional. * Censo Demogrfico 1991: Municpios Brasileiros - Crianas e suas Condies de Sobrevivncia
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EPIDEMIOLGICA
CLASSI.ICAO DOS MUNICPIOS, QUANTO AO RISCO PARA TTANO NEONATAL

Perodo de definio ltimos 5 anos
Municpio de alto risco
Municpio de risco
Municpio silencioso
Caso em dois anos do perodo de definio associado ao ICS >0,36 Caso em trs ou mais anos do perodo de definio
Caso em um dos anos do perodo de definio Caso em dois anos do perodo de definio associado ao ICS <0,36
Aquele que no tem notificado caso no perodo de definio e apresenta cobertura vacinal de MI. <90% Municpio que nunca notificou caso e ICS>0,36
RECLASSI.ICAO DOS MUNICPIOS, QUANTO AO RISCO PARA TTANO NEONATAL

Municpio que no notificou casos nos ltimos cinco anos
Municpio com cobertura vacinal de MI. >98%
Municpio com ICS <0,36
Municpio com ICS >0,36
Excluir Deixa de ser silencioso
Excluir No silencioso
Busca ativa Retrospectiva igual ao perodo de definio
Deteco de caso
Ausncia de caso
Reclassificar o municpio, de acordo com o nmero de casos encontrado
Reclassificar o municpio, de acordo com o nmero de casos encontrado
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TRACOMA
CID 10: A71
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EPIDEMIOLGICA
TRACOMA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
uma afeco inflamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em decorrncia de infeces repetidas, produz cicatrizes, na conjuntiva palpebral superior, podendo levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho), e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra, tocando o globo ocular). O atrito poder ocasionar alteraes da crnea, provocando graus variados de opacificao, que podem evoluir para a reduo da acuidade visual, at cegueira. A Organizao Mundial de Sade estima a existncia de 150 milhes de pessoas com tracoma no mundo, das quais, aproximadamente, 6 milhes esto cegas.

Bactria Gram negativa, a Chlamydia trachomatis, dos sorotipos A, B, Ba e C.
1.3. RESERVATRIO
O homem, com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianas, com at 10 anos de idade, com infeco ativa, so o principal reservatrio do agente etiolgico, nas populaes onde o tracoma endmico.
1.4. VETORES
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica), e/ou a lambe-olhos (Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecnicos.

A principal forma de transmisso a direta, de pessoa a pessoa, ou indireta, atravs de objetos contaminados (toalhas, lenos, fronhas). As moscas podem contribuir para a disseminao da doena, por transmisso mecnica. A transmisso s possvel na presena de leses ativas.

De cinco a doze dias, aps contato direto ou indireto.

A transmisso ocorre enquanto houver leses ativas nas conjuntivas, o que pode durar anos.
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A suscetibilidade universal, sendo as crianas as mais susceptveis, inclusive s reinfeces. Embora a Clamdia seja de baixa infectividade, ampla a sua distribuio no mundo. No se observa imunidade natural ou adquirida infeco pela Chlamydia trachomatis.

O tracoma inicia-se, sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar e infiltrado inflamatrio difuso, que se estende por toda a conjuntiva, especialmente na conjuntiva tarsal superior. Nos casos mais brandos, os folculos podem regredir espontaneamente. Nos casos mais severos, eles crescem, evoluindo para necrose, com formao de pequenos pontos cicatriciais na conjuntiva. Aps repetidas reinfeces, um nmero, cada vez maior, de pontos cicatriciais se forma, levando formao de cicatrizes mais extensas. Essas cicatrizes podem tracionar, principalmente, a plpebra superior, levando sua distoro, o entrpio, fazendo com que os clios invertidos toquem no globo ocular. Esta alterao pode provocar ulceraes corneanas, com conseqente opacificao, que pode levar a graus variados de diminuio da acuidade visual e cegueira. A sintomatologia associada ao tracoma inflamatrio inclui lacrimejamento, sensao de corpo estranho, fotofobia discreta e prurido. Uma grande proporo de casos de tracoma, principalmente entre as crianas mais jovens, assintomtica. Os doentes que apresentam entrpio, triquase, e aqueles com ulceraes corneanas, referem dor constante e intensa fotofobia. Infeces bacterianas secundrias podem estar associadas ao quadro, contribuindo para a disseminao da doena.

O diagnstico diferencial do tracoma deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares, como foliculoses, conjuntivite folicular txica, e conjuntivites foliculares agudas e crnicas de qualquer etiologia (ex.: herpes simples, adenovrus, molusco contagioso, conjuntivite de incluso do adulto).

O diagnstico do tracoma essencialmente clnico e, geralmente, realizado por meio de exame ocular externo, utilizando lupa binocular de 2,5 vezes de aumento. O diagnstico laboratorial do tracoma deve ser utilizado, para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade, e no para a confirmao de cada caso, individualmente. A tcnica laboratorial padro, para o diagnstico das infeces por Chlamydia trachomatis, a cultura. A Clamdia um microorganismo, de vida obrigatoriamente intracelular, portanto s cresce em cultura de clulas. Por tratar-se de um procedimento complexo e caro, no est disponvel, para uso na rotina, das aes de vigilncia epidemiolgica do tracoma.
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EPIDEMIOLGICA
A partir da segunda metade da dcada de 80, vem sendo utilizada uma outra tcnica para o diagnstico laboratorial das infeces por Chlamydia trachomatis: a imunofluorescncia direta, com anticorpos monoclonais. Consiste na observao, ao microscpio, de campo escuro, de lminas contendo raspado de clulas da conjuntiva tarsal superior, coradas com anticorpos monoclonais anti-Chlamydia trachomatis fluorescentes. Trata-se de uma tcnica mais simples, e disponvel nos laboratrios da rede pblica. Apesar de sua alta especificidade, sua sensibilidade baixa para o tracoma, sendo, portanto, mais adequada para o estabelecimento de focos endmicos.
2.4. TRATAMENTO
O objetivo do tratamento a cura da infeco, e a conseqente interrupo da cadeia de transmisso da doena. As condutas, a seguir relacionadas, so recomendadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS), e utilizadas no Brasil. Tratamento tpico: Tetraciclina a 1%: pomada oftlmica usada duas vezes ao dia, durante seis semanas. Sulfa: colrio usado quatro vezes ao dia, durante seis semanas, na ausncia de tetraciclina ou por hipersensibilidade mesma. Tratamento sistmico: tratamento seletivo, com antibitico sistmico via oral: indicado para pacientes com tracoma intenso (TI), ou casos de tracoma folicular (TF), e/ou tracoma intenso (TF/TI), que no respondam bem ao medicamento tpico. Deve ser usado, com critrio e acompanhamento mdico, devido s possveis reaes adversas. Eritromicina: 250mg quatro vezes ao dia, durante trs semanas (50mg/kg de peso ao dia). Tetraciclina: 250mg quatro vezes ao dia, durante trs semanas (somente para maiores de 10 anos). Doxaciclina: 100mg/dia duas vezes ao dia, durante trs semanas (somente para maiores de 10 anos). Sulfa: dois tabletes ao dia, durante trs semanas. Azitromicina: 20mg/kg de peso, em dose nica oral. Este medicamento vem sendo testado com bons resultados, em termos de efetividade para o tratamento. Todos os casos, de entrpio palpebral e triquase tracomatosa (TT), devem ser encaminhados para avaliao e cirurgia corretiva das plpebras. Todos os casos de opacidade corneana (CO), devem ser encaminhados a um servio de referncia oftalmolgica e medida a sua acuidade visual. Em reas onde a proporo de crianas com tracoma folicular (TF) for maior ou igual a 20%, e/ou a proporo de tracoma intenso (TI) for maior ou igual a 5%, recomenda-se o tratamento em massa de toda a populao, utilizando-se a tetraciclina 1% tpica.
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ESTRATGIA DE TRATAMENTO, INDICADA SEGUNDO A PROPORO DE CRIANAS (DE 1 ANOS), COM TRACOMA IN.LAMATRIO NA COMUNIDADE A SER TRABALHADA.
PROPORO DE CRIANAS COM TRACOMA
> 20% de Tracoma Folicular (TF) ou > 5% de Tracoma Intenso (TI) 5% a 20% de Tracoma Folicular (TF) < 5% de Tracoma Folicular (TF)
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TRATAMENTO TPICO COM TETRACICLINA
Em massa
Individual, familiar ou em massa* Individual
* Se a proporo de crianas, com tracoma inflamatrio (TF e/ou TI), estiver mais prxima dos 5%, optar pelo tratamento individual. Quando esta proporo aproximar-se dos 20%, optar pelo tratamento em massa.
Alm do tratamento medicamentoso, so fundamentais as medidas de promoo da higiene pessoal e familiar, tais como a limpeza do rosto, o destino adequado do lixo, disponibilidade de gua e saneamento. Controle do tratamento: todos os casos de tracoma inflamatrio (TF ou TI) devem ser examinados, depois de 3 meses do incio do tratamento, e ser revistos, a cada trs meses, para o controle da cura, por um perodo total de 9 meses. Critrios de alta: A alta clnica ser dada aps 3 meses do incio do tratamento, desde que no existam mais sinais de tracoma inflamatrio ativo (TF ou TI), ou seja, folculos, edema, hiperemia da conjuntiva, mesmo havendo cicatrizes (TS). A alta curado sem cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno, aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, sem que tenha havido reinfeco, e na ausncia de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva. A alta curado com cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno, aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, quando no houver mais manifestao de tracoma ativo (TF e/ou TI), no tendo havido reinfeco, porm com a presena de cicatrizes de tracoma na conjuntiva. O critrio para encerramento de caso o da alta curado sem cicatrizes, devendo ento o paciente sair do sistema de controle. No caso de alta curado com cicatrizes, dever ser feito controle anual, sem que o indivduo seja retirado do registro de controle, a fim de detectar precocemente possveis alteraes palpebrais (entrpio e/ou triquase). Em caso de entrpio e/ou triquase, o paciente deve ser encaminhado para correo cirrgica. Aps um ano do diagnstico confirmado de tracoma, nova busca ativa deve ser realizada, em toda a comunidade, garantindo uma cobertura e adeso adequadas ao tratamento, iniciando-se novo registro dos pacientes diagnosticados.
O tracoma no existia entre as populaes nativas do Continente Americano. A doena foi trazida pela colonizao e imigrao europias. Relata-se que teria sido introduzido no Brasil, a partir do sculo XVIII, no Nordeste, com a deportao dos
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EPIDEMIOLGICA
ciganos, estabelecendo-se o foco do Cariri e, a partir da segunda metade do sculo XIX, os focos de So Paulo e Rio Grande do Sul, que teriam se iniciado com a intensificao da imigrao europia para esses dois estados. Com a expanso da fronteira agrcola para o Oeste, o tracoma disseminou-se e tornou-se endmico, em praticamente todo o Brasil, sendo encontrado hoje em todo o territrio nacional, onde so desenvolvidas aes de busca ativa de casos. Apesar da dimminnuio acentuada na prevalncia do tracoma o pas, a doena continuua a existi, acometendo as populaes mais caentes e dasasistidas, inclusive na periferia das grandes metrpolis.
4.1. OBJETIVOS
Controlar a ocorrncia de tracoma, mediante a realizao regular de busca ativa de casos e visita domiciliar dos contatos. Acompanhar os focos da doena, para verificar a tendncia de expanso da infeco. Realizar diagnstico e tratar os casos com infeco ativa adotando medidas de controle pertinentes.

Suspeito Indviduos que apresentam histria de conjuntivite prolongada, ou referem sintomatologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e secreo ocular), especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos.
Os comunicantes de casos confirmados de tracoma tambm devem ser considerados casos suspeitos.
Caso Confirmado Considera-se caso confirmado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais: Inflamao Tracomatosa Folicular (TF): quando se verifica a presena de no mnimo 0,5mm de dimetro na conjuntiva. Inflamao Tracomatosa Intensa (TI): quando se verifica espessameto da conjuntiva tarsal superior com ais de 50% dos vasos tarsais profundos no sendo visualizados. Cicatrizao Conjuntival Tracomatosa (TS): presena de cicatrizes, com a conjuntiva tarsal superior com aparncia esbranquiada, fibrosa com bordas retas, angulares ou estreladas.
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Triquase Tracomatosa (TT): quando pelo menos um dos clios atrita o globo ocular ou h evidncia de recente remoo de clios, associados presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) negativas de tracoma. Opacificao Corneana (CO): caracteriza-se pela sua ntida visualizao sobre a pupila com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar.
A confirmao do caso essencialmente clnica, atravs da verificao dos sinaischave, ao exame ocular externo. O caso inicial confirmado deve ser tomado como caso ndice, a partir do qual sero desencadeadas medidas de investigao epidemiolgica, para a deteco de casos a ele associados. S aps a investigao epidemiolgica, com a deteco de outros casos, que se ter a confirmao clnicoepidemiolgica definitiva do caso ndice, pois no existem casos isolados de tracoma. Mesmo que o caso ndice tenha confirmao laboratorial de C. trachomatis, se no houver caso associado a ele, o seu diagnstico de conjuntivite de incluso. A exceo feita, aos casos de tracoma cicatricial (TS), que indicariam uma infeco no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas a formas inflamatrias (TF e/ou TI) que indicariam que o caso ndice tem a doena h muito tempo. Caso Descartado Considera-se caso descartado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, no apresentar sinais clnicos de tracoma.
4.3. NOTI.ICAO
O tracoma no uma doena de notificao compulsria nacional, sendo de notificao obrigatria em algumas unidades federadas. No entanto, uma doena sob vigilncia epidemiolgica, portanto recomendvel que sejam feitos registros sistemticos dos casos detectados e tratados, de forma a proporcionar informaes sobre a situao epidemiolgica do agravo na regio, permitindo avaliar a sua evoluo e o impacto das aes de controle desenvolvidas.
4.4. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

4.4.1. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos, com profissionais capacitados para realizar o diagnstico clnico, e se esto sendo seguidas as recomendaes quanto ao diagnstico, tratamento e controle. 4.4.2. Confirmao diagnstica: quando houver indicao de coleta de material, para diagnstico laboratorial, dever ser colhido raspado conjuntival da plpebra superior, de acordo com as orientaes do Anexo 1. O material colhido deve ser examinado pelo mtodo de imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais. 4.4.3. Investigao: a investigao epidemiolgica deve dirigir-se, prioritariamente, s instituies educacionais e/ou assistenciais, e domiclios dos casos que constituem locais onde existem maior probabilidade de transmisso da doena. Desde que haja a confirmao da existncia de um, ou vrios casos na comunidade (escola, creche, bairro, povoado, etc.), devero ser desencadeadas medidas, visando deteco de casos a ele associados.
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A investigao epidemiolgica dos casos importante, no s para elucidar a situao epidemiolgica do caso ndice, mas, tambm, para fornecer subsdios para o conhecimento do quadro epidemiolgico da doena no pas, possibilitando o desenho de estratgias de interveno mais amplas e adequadas s realidades regionais. Investigao em instituies educacionais: a busca ativa em escolas e creches, deve ser sistemtica nos locais onde haja suspeita da ocorrncia de casos de tracoma. Deve ser ressaltada a importncia das medidas de educao em sade, envolvendo pais, professores, funcionrios e crianas, para o sucesso das medidas de controle do tracoma. Por tratar-se de uma doena crnica e endmica, no h necessidade de isolamento dos casos. Os indivduos com tracoma devem receber tratamento e continuar a freqentar a instituio, pois a doena est ocorrendo no local onde as pessoas j foram expostas ao agente etiolgico e o contgio, se houve, j ocorreu. E, certamente, haver casos no perodo de incubao, sem sinais e sintomas, que no sero detectados na visita inicial. Da a importncia do trabalho permanente nessas instituies. Investigao domiciliar: deve ser realizada, para todos os casos novos de tracoma inflamatrio, de forma a identificar casos associados ao caso ndice. Investigao na comunidade: o sistema de informaes poder revelar grupos populacionais com maior concentrao de casos. Deve-se realizar inquritos epidemiolgicos populacionais, visando conhecer melhor a situao nas localidades identificadas.
4.5. ROTEIRO DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

4.5.1. Identificao do paciente: a partir da busca ativa de casos realizados em escolas e emlocais com suspeita de ocorrncia de tracoma, os dados de identificao dos casos diagnosticados devem ser preenchidos todos os itens de identificao emm formulrio padro do Ministrio da Sade (Ficha de Acompanhamento e Controle dos Casos). Deve ser realizada busca de casos domiciliares dos comunnicantes dos casos ndices verificados. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para orientar o diagnstico e tratamento e demais medidas de preveno. Para caracterizar a existncia do foco: o tracoma uma situao clnicoepidemiolgica, na qual o agente etiolgico encontra-se amplamente disseminado na populao, de forma a propiciar a contnua reinfeco da conjuntiva.
incomum a existncia de casos de tracoma isolados. A constatao de um caso isolado na comunidade, requer investigao epidemiolgica de seus comu-nicantes. Caso no se identifique relao com os comunicantes, provavelmente um caso importado, que contraiu a doena em outro local. A constatao, de uma criana com diagnstico de conjuntivite por C. trachomatis, deve ser acompanhada pela investigao epidemiolgica dos seus comunicantes. Em reas onde no existe registro da ocorrncia, ao ser detectado um caso novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, escola, creche, povoado ou reas perifricas das metrpoles, recomenda-se que seja colhido raspado conjuntival da
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plpebra superior de alguns indivduos, do mesmo local, que apresentem sinais de tracoma, para a confirmao do foco. O material colhido deve ser examinado, pelo mtodo de imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais (Anexo 1). Se o resultado do exame de uma das lminas for positivo, fica estabelecido o foco. A partir da caracterizao do foco, deve-se proceder as aes de vigilncia epidemiolgica e controle do agravo.
4.6. ANLISE DE DADOS

A anlise dos dados obtidos, atravs da investigao, deve permitir a avaliao da magnitude do problema, da distribuio e ocorrncia do agravo, do conhecimento das populaes sob risco, que devem ser includas nas medidas de controle, com objetivos de adequao das medidas adotadas e da priorizao das aes de preveno e controle, que devem ser mantidas na rea. Dever ser estabelecido um fluxo de informaes, por meio de formulrios especficos, que devero ser coletados, consolidados e analisados em nvel municipal, devendo ser transmitidos para o nvel estadual que, por sua vez, dever analisar a situao epidemiolgica no estado e repassar as informaes para o nvel federal. Este fluxo dever ser feito por meio de relatrios, cuja periodicidade dever ser estabelecida pelas condies regionais, e regulamentada pelo Ministrio da Sade. Devem conter o nmero de pessoas examinadas, o nmero de casos detectados de tracoma, sua distribuio por idade, sexo e forma clnica. Prope-se a realizao de fluxo trimestral, do municpio para o estado, e semestral do estado para o nvel federal. Os municpios devem realizar avaliaes das atividades de vigilncia epidemiolgica e controle do tracoma, com as seguintes sugestes de acompanhamento: Nmero de instituies (escolas, creches, etc.) e onde foi feita busca ativa; Nmero de casos de tracoma inflamatrio que recebeu visitar domiciliar para exame de comunicantes; Prevalncia de tracoma no municpio, por faixa etria, forma clnica e por localidade (bairros); Taxa de deteco de tracoma por instituies; Taxa de tracoma por formas clnicas; Aes educativas desenvolvidas.

5.1. MEDIDAS DE CONTROLE
Medidas relativas fonte de infeco Tratamento individual: todo caso de tracoma inflamatrio (TF e/ou TI), deve ser tratado, com os esquemas de tratamento segundo orientaes j descritas. Tratamento em massa: havendo indicao epidemiolgica, indicada anteriormente, o tratamento em massa dever ser adotado.
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Busca ativa: a busca ativa de novos casos dever ser procedida, visando tratamento e conscientizao da populao. Medidas referentes s vias de transmisso: as reas endmicas do tracoma, em sua maioria, apresentam precrias condies de saneamento e higiene, sendo estes fatores determinantes, na manuteno de elevados nveis endmicos. Assim, a melhoria sanitria domiciliar, o destino adequado do lixo e o acesso ao abastecimento de gua, representam importantes aes no controle da doena.

O desenvolvimento de aes educativas em sade tem importante impacto no trabalho de preveno e controle da doena, mobilizando a comunidade, para criar recursos e participar ativamente do processo. Recomenda-se: planejar as aes educativas, antes do incio do projeto: organizando a equipe de sade, com profissionais aptos, no s a detectar e tratar casos de tracoma, mas tambm a assumir a responsabilidade de transmisso do conhecimento, envolvendo professores e toda a comunidade; contar, com material de apoio suficiente, para o desenvolvimento das aes educativas, organizando junto com o grupo envolvido: dramatizaes, histrias, criao de cartazes e folhetos; buscar apoio dos meios de comunicao de massa, como meio de divulgao e preveno da doena, como reforo para as prticas propostas.
A ao educativa constitui importante estratgia para o controle do tracoma, onde se deve buscar a conscientizao da populao sobre a necessidade e adoo de hbitos de higiene como a necessidade de lavar regularmente o rosto das crianas, alm de enfatizar a importncia do uso individual de objetos pessoais como toalhas, fronhas, lenis, entre outros. A abordagem da populao, quanto aos aspectos relacionados higiene, dever ser tratada com cuidado, para no ocorrer entendimento errneo quanto transmisso da doena, ou discriminao do paciente quanto a maus hbitos de higiene. Ainda em relao ao tratamento, compete equipe de sade orientar o uso correto da medicao, observao dos prazos do tratamento, e do comparecimento aos retornos de avaliao clnica, para garantir a efetividade do tratamento.
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ANEXO 1 - NORMAS
PARA PROCEDIMENTOS LABORATORIAS
PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE MATERIAL PARA EXAME LABORATORIAL

Para a realizao de exame laboratorial pela tcnica de imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos indivduos. Material necessrio Livro de registro dos indivduos a serem submetidos coleta. Kits de coleta de exames - lminas apropriadas e swabs. Frasco com metanol. Lpis e caneta para identificao. Isopor com gelo reciclvel. Saco de lixo. Gaze. Soluo salina isotnica. Orientaes para a coleta Anotar, com lpis, na lmina, o nome do indivduo de quem foi feita a coleta e a data. Anotar o mesmo nome no livro apropriado. Remover com gaze lgrimas e secrees; se necessrio limpar com soro fisiolgico. A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, aps o uso. Everter a plpebra superior. Para assegurar a adequada coleta, deve-se esfregar o swab firmemente sobre a placa tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por dez vezes) rolando o swab. Colocar o swab sobre a metade inferior do crculo da lmina rolando-o numa direo. Levantar o swab em relao lmina sem mudar sua posio na mo; girar a lmina 180o. Rolar o swab na mesma direo anterior, usando agora a metade restante do crculo. Atentar para que toda a superfcie do swab tenha estado em contato com o crculo. Esperar secar o raspado por cinco minutos e, ento, fixar a lmina com duas gotas do metanol. Usar como suporte superfcies que no sejam danificadas pelo metanol. Aps a lmina estar seca, coloc-la na caixa de lminas, que, por sua vez, deve ser acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lminas devem ser guardadas dentro de um freezer a uma temperatura de 20oC no final de cada dia de trabalho. Retirar do local todo o material utilizado, jogando o material contaminado no lixo que deve ser levado a local apropriado.
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TUBERCULOSE
CID 10: A15 - A19
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TUBERCULOSE
1.1. DESCRIO
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A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil, j que, juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doena. Estima-se que, cerca de um tero da populao mundial, est infectada com o Mycobacterium tuberculosis, estando sob risco de desenvolver a enfermidade. Em torno de oito milhes de casos novos e quase 3 milhes de mortes por tuberculose, ocorrem anualmente. Nos pases desenvolvidos mais freqente entre as pessoas idosas, nas minorias tnicas e imigrantes estrangeiros. Nos pases em desenvolvimento, estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas pela doena, ou seja, mais de 2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de casos novos, atingindo a todos os grupos etrios, com maior predomnio nos indivduos economicamente ativos (15-54 anos) da sociedade. Os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres. No Brasil, estima-se que, do total da populao, mais de 50 milhes de pessoas esto infectados pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos por ano. O nmero de mortes pela doena, em nosso meio, de 5 a 6 mil, anualmente. Com o surgimento, em 1981, da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA/ Aids), vem-se observando, tanto em pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento, um crescente nmero de casos notificados de tuberculose, em pessoas infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). A associao (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um srio problema de sade pblica, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela TB, em muitos pases.

Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de vrias espcies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espcies de micobactrias podem produzir quadro clnico semelhante tuberculose, sendo necessrias para o diagnstico diferencial a cultura e a identificao das mesmas, pelos laboratrios de referncia.
1.3. RESERVATRIO
O reservatrio principal o homem. Em algumas regies, o gado bovino doente. Em raras ocasies, os primatas, aves e outros mamferos. Em geral, a fonte de infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o exterior (bacilfero). Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivduo bacilfero poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas.
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No existem estimativas da proporo de pacientes com tuberculose causada pelo M. Bovis, no entanto importante que o sistema de sade esteja atento possibilidade de ocorrncia deste agente. Em alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiolgico causador da doena, apresentando-se de forma idntica ao M. Tuberculosis, mas com maior incidncia da forma ganglionar e outras extrapulmonares. Sua ocorrncia mais freqente em comunidades que consomem leite e produtos derivados (no pasteurizados ou fervidos), de rebanho bovino infectado, e em pacientes rurais e profissionais (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma vez confirmada a contaminao humana, os Servios Sanitrios devem ser informados, para atuar na imediata identificao das fontes de infeco, e tomada das medidas de controle adequadas, prevenindo assim a ocorrncia de novos casos.

A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, atravs do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilfera lana no ar gotculas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotculas mais pesadas depositam-se rapidamente no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspenso por diversas horas. Somente os ncleos secos das gotculas (Ncleo de Wells), com dimetro de at 5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos, e a iniciar a multiplicao. As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratrio superior, e removidas dos brnquios, atravs do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico, e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersaro em aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.

Aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para a deteco das leses primrias. A maioria dos novos casos de doena pulmonar ocorre em torno de 12 meses aps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a ser infectado, e de que essa infeco evolua para a doena, depende de mltiplas causas, destacando-se, dentre estas, as condies scio-econmicas e algumaas codies mdicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corcosterides ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infeco HIV). A evoluo do quadro clnico depender do indivduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infeco), ou reinfectado (reinfeco exgena). A probabilidade de adoecer numa primo-infeco depende da virulncia do bacilo, da fonte infectante e das caractersticas genticas dos indivduos infectados. Em novo contato, aps uma infeco natural ou induzida pela BCG, a resistncia depender da resposta imunolgica.

A transmisso plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e no tiver iniciado o tratamento. Com o esquema teraputico recomendado, a transmisso
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reduzida, gradativamente, a nveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianas, com tuberculose pulmonar, geralmente no so infectantes.

A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infeco tuberculosa, sem doena, significa que os bacilos esto presentes no organismo, mas o sistema imune est mantendoos sob controle. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta, na presena de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), e outras formas de imunodepresso, na presena de desnutrio, silicose, diabetes e em usurios de drogas endovenosas. As reativaes de infeces antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doena em idosos. A imunidade natural pode ser explicada por diferenas fisiolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto, no existem diferenas fisiolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que so observados em uma mesma espcie animal. A maior ou menor imunidade natural, parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade, com que o hospedeiro capaz de adquirir imunidade. Assim, no haveria propriamente uma imunidade natural, mas uma imunidade adquirida mais rpida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infeco, numa fase precoce. Essa competncia imunolgica controlada geneticamente, embora fatores, como a desnutrio, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida, a resposta imunolgica humoral no tem importncia, j que a imunidade para tuberculose , fundamentalmente, mediada pelo sistema imunolgico celular, timo-dependente, atravs da interao entre linfcitos T ativados e macrfagos.

Perodo de infeco: um indivduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose, pela primeira vez (primo-infeco), e que 1 a 2 bacilos alcancem o pulmo, vencendo as defesas da rvore respiratria, localizando-se nos alvolos da periferia pulmonar, apresentar uma reao inflamatria e exudativa de tipo inespecfica. Aproximadamente, em 15 dias, os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda no existe imunidade adquirida. Nesse perodo, os bacilos podem alcanar nmero superior a 105 e, partindo da leso pulmonar, atingir a via linfo-hematognica, comprometendo os linfonodos e rgos dos diversos sistemas e aparelhos, principalmente o fgado, o bao, a medula ssea, os rins e o sistema nervoso. Essa disseminao considerada benigna, de poucos bacilos, que ficaro latentes, ou sero destrudos pela ao da imunidade que se instalar. a a No incio da 2 ou 3 semana, o organismo normal, reconhecendo a presena de elemento estranho, capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunolgico especfico, acontecendo a luta hospedeiro-invasor, visando a destruio ou inativao do agente agressor. Passa a haver, ento, no pulmo, no local da inoculao inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2 mm, esbranquiado, de consistncia amolecida e constitudo, principalmente, por material caseoso. Esse foco circundado por afluxo celular de linfcitos, clulas epiteliides (macrfagos ativados e modificados) e macrfagos (foco primrio), localizado principalmente no tero mdio, compreendendo a parte inferior do lobo superior, lobo mdio e, particularmente, o pice do lobo inferior. Normalmente, esse ndulo
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nico, e com as dimenses mencionadas, mas h relatos da existncia de mltiplos focos primrios e de focos de maiores dimenses. associao do foco primrio aos gnglios satlites da sua regio, d-se o nome de Complexo Primrio de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da populao infectada consegue bloquear o avano do processo, a partir da formao do complexo primrio de Ranke, permanecendo apenas como infectados. A tuberculose primria, que ocorre durante uma primo-infeco, pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, ento, em conseqncia da disseminao hematognica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados. A tuberculose ps-primria ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tanto pela infeco natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecero tardiamente, em conseqncia do recrudescimento de algum foco j existente no seu organismo (reativao endgena). Tambm pode ocorrer a reinfeco exgena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior. O quadro clnico no apresenta nenhum sinal ou sintoma caracterstico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetncia e emagrecimento. Quando a doena atinge os pulmes, o indivduo pode apresentar dor torcica e tosse produtiva, acompanhada ou no de escarros hemopticos. A tosse produtiva o sintoma mais freqente da forma pulmonar. Nas crianas tambm comum o comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria), que se caracteriza por leses bipolares: parnquima e gnglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os pulmes em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual de 75%. Podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em funo das quais se expressar clinicamente. Uma das formas mais graves a tuberculose miliar, decorrente de disseminao hematognica com acometimento sistmico, quadro txico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmes se apresentam difusamente ocupados por pequenas leses. Os demais rgos tambm podem ser acometidos por leses idnticas. Na criana e adolescente, com suspeita de tuberculose, as manifestaes clnicas podem ser variadas. A maioria dos casos apresenta febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias, e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo lenta, que no vem apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bactrias comuns. Em crianas e adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar, sobre as formas de tuberculose extrapulmonares. A suspeita deve ser realizada na presena de linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda, com evidentes sinais flogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado o tratamento. Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose, nessa faixa etria, so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico (de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo) e o infiltrado nodular difuso (padro miliar). Devese sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilfera, ou com histria de tosse por trs semanas ou mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referncia, para investigao
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e confirmao do diagnstico. Aps definio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para acompanha-mento na Unidade Bsica de Sade. Remisso: apesar de ocorrer a cura espontnea, em alguns casos, a remisso dos sintomas e a respectiva cura do paciente s ocorrem aps o tratamento apropriado. Devido remisso dos sintomas, alguns pacientes abandonam o tratamento no incio. O agente ento persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a multiresistncia a drogas. As principais complicaes: dependendo da extenso das leses pulmonares, vrias seqelas podem permanecer, apesar da cura bacteriolgica, resultantes da destruio do parnquima pulmonar e da arquitetura brnquica. As mais importantes, clinicamente, so: distrbio ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo; infeces respiratrias de repetio; formao de bronquiectasias; hemoptise; atelectasias; e empiemas.

Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, dentre outras enfermidades.

fundamentado, nos seguintes mtodos: bacterioscpico: baciloscopia e cultura; radiolgico; Outros: prova tuberculnica; antomo-patolgico (histolgico e citolgico); sorolgico; bioqumico; biologia molecular. Exames bacteriolgicos A baciloscopia direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite descobrir a fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero. Executado corretamente, permite detectar de 70-80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todos os laboratrios. A baciloscopia direta dever ser indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduo com tosse e expectorao por trs semanas e mais). Dever ser dada nfase, para realizao deste exame, em pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax e nos contatos de tuberculose pulmonar bacilferos. Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta, e a segunda na manh do dia seguinte, ao despertar.
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Cultura: indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro, e para o diagnstico de formas extrapulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar, e tambm para o diagnstico de tuberculose em pacientes HIV Positivo. Tambm est indicada a solicitao desse exame, nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, acompanhado do teste de sensibilidade. Nos casos de suspeita de infeco por micobacterias no-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos, ou com aids, alm de cultura, dever ser realizada a tipificao do bacilo. Exame radiolgico: auxiliar no diagnstico da tuberculose, justificando-se sua utilizao, se possvel, nos casos suspeitos. sempre indispensvel realizar o exame radiolgico, para um diagnstico correto. Este exame permite a identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose, ou de outras patologias. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem, como funo principal, a excluso de outra doena pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo daqueles que no responderam quimioterapia. Os resultados das radiografias de trax devero obedecer seguinte classificao: Normal: no apresentam imagens patolgicas nos campos pleuropulmonares; Seqela: apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais; Suspeito: apresentam imagens sugestivas de tuberculose; Outras doenas: apresentam imagens sugestivas de pneumopatias notuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).
A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, no est indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a populao radiao desnecessariamente.
Prova tuberculnica: indicada, como mtodo auxiliar, no diagnstico da tuberculose, em pessoas no vacinadas com BCG, a prova tuberculnica quando reatora, isoladamente, indica apenas a presena de infeco, e no suficiente para o diagnstico da tuberculose doena. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4C e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses. No deve, entretanto, ser congelada, nem exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao (a mais utilizada a tcnica de mantoux), e o material utilizado, so padronizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), e tm especificaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja.
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A leitura da prova tuberculnica realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-se com rgua milimetrada o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel. Mensurao da rea de endurecimento: O resultado, registrado em milmetros, classifica-se como: 0 a 4mm - no reator: indivduo no infectado pelo M. tuberculosis, ou com contato recente(<2 semanas) com hipersensibilidade reduzida; 5 a 9mm - reator fraco: indivduo vacinado com BCG, ou infectado pelo M. tuberculosis, ou por outras micobactrias; l0mm ou mais - reator forte: indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente, ou no, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois anos. Observaes em relao Prova Tuberculnica: algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tubercu-lnica como, por exemplo: desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas linfoproliferativas, tratamentos com corticosteride e drogas imunodepressoras, gravidez, etc; todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculnico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e no reator aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Para pacientes no reatores, e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica; nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, podendo alcanar 10 mm ou mais; recomenda-se realizar o teste tuberculnico, em todos os profissionais dos servios de sade, por ocasio de sua admisso. Exame antomo-patolgico (histolgico e citolgico): sempre que possvel, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a bipsia. No material colhido ser feito o exame direto, a cultura e o exame antomo-patolgico, para identificar o M. tuberculosis, ou o processo inflamatrio granulomatoso compatvel com a tuberculose. Exame bioqumico: so mais utilizados em casos de tuberculose extra-pulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericrdico e meningoencefalite tuberculosa. Exame sorolgico e de biologia molecular: esses novos mtodos so teis para o diagnstico precoce da tuberculose, contudo a sensibilidade, especificidade e valores preditivos variveis, aliados ao alto custo e complexidade, os inviabilizam como exames de rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de pesquisa.
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Observao: o Exame Sorolgico Anti-HIV deve ser oferecido a todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado. O profissional de sade deve conversar com o doente, sobre a possibilidade de associao das duas infeces, e dos benefcios do diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo HIV. O doente deve assinar o termo de consentimento, para realizao do exame. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para uma Unidade de Referncia para AIDS, mais prxima de sua residncia, capacitada a tratar das duas infeces.
2.4. TRATAMENTO
A tuberculose uma doena grave, porm curvel, em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam, nem devem, ser segregados do convvio familiar e da comunidade. A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana, e o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente.
O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no servio de sade mais prximo, na residncia ou no trabalho do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da doena e o esquema de tratamento que ser seguido - drogas, durao, benefcios do uso regular da medicao, conseqncias advindas do abandono do tratamento, e possveis efeitos adversos dos medicamentos. Principal estratgia do novo modelo de ateno ao paciente com tuberculose, o DOTS, Estratgia de Tratamento Diretamente Observado, fator essencial para se promover o real e efetivo controle da tuberculose. A estratgia DOTS visa o aumento da adeso dos pacientes, maior descoberta das fontes de infeco (pacientes pulmonares bacilferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmisso da doena na comunidade. Tem como elemento central o Tratamento Supervisionado. Os cinco elementos da estratgia DOTS Compromisso poltico com a implementao e sustentabilidade do programa de controle da tuberculose. Deteco de casos, por meio de baciloscopia de escarro, entre sintomticos respiratrios da demanda dos servios gerais de sade. Tratamento padronizado, de curta durao, diretamente observado e monitorado quanto sua evoluo, para todos os casos com baciloscopia de escarro positiva. Proviso regular de medicamentos tuberculostticos. Sistema de informao que permita avaliar a deteco de casos, o resultado do tratamento de casos individuais e o desempenho do programa.
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O tratamento supervisionado deve ser priorizado para todos os casos de tuberculose bacilfera. A superviso da ingesto dos medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente (unidade de sade, residncia). Podendo ser administrada por um trabalhador de sade (Agente Comunitrio de Sade, membro da equipe do PSF ou da UBS), ou por um familiar devidamente orientado para essa atividade.
Tratamento supervisionado Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva. Aceitar tratamento auto-administrado para pacientes com baciloscopia negativa. Realizar baciloscopias de controle. Realizar consultas de acompanhamento. Realizar visita domiciliar.
Ateno especial deve ser dada para os doentes, nas seguintes situaes: etilistas; casos de retratamento aps abandono; mendigos; presidirios; doentes institucionalizados (asilos, manicmios). Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado. A hospitalizao s est indicada nas seguintes situaes: meningite tuberculosa; indicaes cirrgicas em decorrncia da doena; complicaes graves; intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; em casos sociais, como ausncia de residncia fixa, ou grupos especiais, com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de retratamento ou de falncia. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo necessrio, independentemente do resultado do exame bacteriolgico. As drogas usadas, nos esquemas padronizados, so as seguintes: Isoniazida - H Rifampicina - R Pirazinamida - Z Estreptomicina - S Etambutol - E Etionamida - Et
Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspenso.
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Esquema Bsico (Esquema I) - 2RHZ/4RH
CASOS NOVOS* DE TODAS AS .ORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR **

PESO .ASES
DROGAS
AT 20KG
MG/KG/DIA
MAIS
DE
AT
20KG 35 KG
MAIS
DE
AT
35KG 45 KG
MAIS
DE
45 KG
MG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
1a fase (2 meses - RHZ) 2a fase (4 meses - RH) *
R H Z R H
10 10 35 10 10
300 200 1.000 300 200
450 300 1.500 450 300
600 400 2.000 600 400
Sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias, ou tratamento anterior h mais de 5 anos.
* * Exceto Meningite.
Siglas: Rifampicina = R;
Observaes:
Isoniazida = H;
Pirazinamida = Z
a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada, ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. b) Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientao de especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2. fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH). c) Os casos de tuberculose, associados ao HIV, devem ser encaminhados para unidades de referncia, em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).
Esquema Bsico + Etambutol (Esquema IR) - 2RHZE/4RHE
CASOS DE RECIDIVA APS CURA* OU RETORNO APS ABANDONO DO ESQUEMA I

PESO .ASES
DROGAS
AT 20KG
MG/KG/DIA
MAIS
DE
AT
20KG 35 KG
MAIS
DE
AT
35KG 45 K G
MAIS
DE
45 KG
MG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
1a fase (2 meses - RHZE)
R H Z E R H E
10 10 35 25 10 10 25
300 200 1.000 600 300 200 600
450 300 1.500 800 450 300 800
600 400 2.000 1.200 600 400 1.200
2a fase (4 meses - RHE) *
Casos de recidiva aps cura com o esquema bsico; considera-se retratamento a prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura,retorno aps abandono, ou falncia do esquema I ou esquema IR (esquema bsico+etambutol).
Isoniazida = H;
Pirazinamida = Z;
Etambutol = E
Observaes: a) Levar em considerao as indicaes de retratamento, discutidas anteriormente. b) Os casos de recidiva de esquemas alternativos, por toxicidade ao esquema I, devem ser avaliados em unidades de referncia, para prescrio de esquema individualizado. c) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
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Esquema para Tuberculose Meningoenceflica (Esquema II) - 2RHZ/7RH
ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCE.LICA

PESO .ASES
DROGAS
AT 20KG
MG/KG/DIA
MAIS
DE
AT
20KG 35 K G
MAIS
DE
AT
35KG 45 KG
MAIS
DE
45 KG
MG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
1a fase (2 meses - RHZ) 2a fase (7 meses - RH)
R H Z R H
10 10 35 10 10
300 200 1.000 300 200
450 300 1.500 450 300
600 400 2.000 600 400
Observaes: a) b) c) d) e)
Isoniazida = H;
Pirazinamida = Z
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II. A internao mandatria, sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica. Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Esquema para falncia (Esquema III) - 3SZEEt/9EEt
CASOS DE .ALNCIA DE TRATAMENTO DO ESQUEMA I E ESQUEMA IR (ESQUEMA I RE.ORADO)

PESO .ASES
DROGAS
AT 20KG
MG/KG/DIA
MAIS
DE
AT
20KG 35 KG
MAIS
DE
AT
35KG 45 K G
MAIS
DE
45 KG
DOSE TOTAL/DIA
500 1.000 600 250 600 250
DOSE TOTAL/DIA
1.000 1.500 800 500 800 500
DOSE TOTAL/DIA
1.000 2.000 1.200 750 1.200 750
1a fase (3 meses - SzEEt)
S Z E Et E Et
20 35 25 12 25 12
2a fase (9 meses - EEt)
Siglas: Estreptomicina = S;
Observaes:
Pirazinamida = Z;
Etambutol = E;
Etionamida = Et
a) Os casos de suspeita de falncia, aos esquemas I ou IR, devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao. b) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico, correndo por um mnimo de 1/2 hora. c) Em casos especiais, com dificuldades de aceitao de droga injetvel, ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2. a 6. feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses. d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. e) Havendo alterao visual durante o tratamento, o paciente dever ser encaminhado para um servio de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do Etambutol. f) importante que o paciente tratado com o Esquema III, realize seu tratamento de forma supervisionada.
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O paciente dever ser encaminhado, para tratamento, em uma unidade de referncia de tuberculose, quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite), ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica); o paciente doente de aids ou soro positivo para o HIV; houver antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes em regime de dilise). Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio, e dever ser administrada, de preferncia, em uma nica tomada em jejum ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicao, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. O esquema I (bsico) e o esquema bsico + etambutol (indicado para os casos de retratamento), podem ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena. O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possvel, deve-se realizar o teste de sensibilidade s drogas, no incio do tratamento, para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema, ou sua modificao. Tratamento da tuberculose multidrogarresistente (TBMDR): o teste de sensibilidade s drogas no rotineiro no Pas. Quando realizado, e apresentar resistncia a apenas um dos medicamentos em uso, com o paciente apresentando boa evoluo clnica e laboratorial, o regime no deve ser alterado. A associao medicamentosa de trs drogas proposta, entre outras razes, justamente para contemplar essa possibilidade. Os pacientes que no se curam aps tratamento, com os esquemas padronizados pela rea Tcnica de Pneumologia Sanitria - ATPS/DAB/MS, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR). A este grupo, so agregados os pacientes que apresentam resistncia primria a rifampicina, isoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol. Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana, e estejam credenciados pelas coordenadorias municipais e estaduais de tuberculose. Reaes adversas ao uso de drogas antituberculose: a maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose, consegue completar o tempo recomendado, sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reaes se referem dose, horrios de administrao da medicao, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV.
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A conduta adequada est apresentada, de forma esquemtica, nos quadros abaixo, conforme a classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos, e so assim classificados, porque no implicam em modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores so aqueles que implicam interrupo, ou alterao do tratamento e so menos freqentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados.
E.EITOS MENORES
E.EITO
Irritao gstrica (nusea, vmito) Epigastralgia e dor abdominal Artralgia ou artrite Neuropatia perifrica (queimao das extremidades) Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Suor e urina cor de laranja Prurido cutneo Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Febre
DROGA
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida Isoniazida Isoniazida Etambutol Isoniazida Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida
CONDUTA
Reformular os horrios de administrao da medicao e avaliar a funo heptica Medicar com cido acetilsaliclico Medicar com piridoxina (vit. B6)
Orientar Orientar Medicar com anti-histamnico Orientao diettica (dieta hipopurnica) Orientar
E.EITOS MAIORES
E.EITO
Exantemas
DROGA
Estreptomicina Rifampicina
CONDUTA
Suspender o tratamento. Reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo. Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Substituir por estreptomicina + etambutol. Substituir. Suspender o tratamento temporariamente at resoluo. Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento. Suspender o tratamento.
Hipoacusia Vertigem e nistagmo Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma Neurite tica Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite, alterao das provas de funo heptica) Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal
Estreptomicina Estreptomicina Isoniazida Etambutol Isoniazida Todas as drogas Rifampicina Isoniazida Rifampicina principalmente intermitente Pirazinamida
Suspender o tratamento.
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A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais, de importncia prtica. A prevalncia observada maior em reas de grande concentrao populacional, e precrias condies scio-econmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco pelo HIV, vem ocorrendo estabilizao, ou aumento do nmero de casos e bitos por tuberculose. Esto mais sujeitos doena, indivduos que convivam (contatos) com doente bacilfero, determinados grupos com reduo da imunidade, como os silicticos, e pessoas que estejam em uso de corticosterides, ou infectados pelo HIV. No Brasil, no ano de 1999, foram notificados 78.870 casos novos de tuberculose (coeficiente de incidncia de 48,11 por 100 mil habitantes), dos quais 41.619 foram formas pulmonares bacilferas (coeficiente de incidncia de 25,39 por 100 mil habitantes) e 12.178 extrapulmonares (coeficiente de incidncia de 7,43 por 100 mil habitantes). Dadas as desigualdades scio-econmicas existentes, observa-se uma variao dessa taxa em diferentes regies. Para o mesmo ano de 1999, a taxa de incidncia por todas as formas, variou de 82,7 e 78,5 por 100 mil habitantes ( no Amazonas e Rio de Janeiro, respectivamente) a 21,30 por 100 mil habitantes (Gois). Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado, tanto para avaliar a tendncia da endemia, como para fazer estimativas de morbidade - a prevalncia era o dobro da incidncia, que por sua vez era o dobro da mortalidade. Na era quimioterpica, essas equivalncias romperam-se, hoje representando a mortalidade muito mais o desempenho do programa, uma vez que praticamente todos teriam chance de se curar, diante de um diagnstico precoce e tratamento corretamente administrado. A anlise da mortalidade deve considerar a distribuio geogrfica, os grupos etrios e a associao com o HIV.
O propsito do Programa de Controle da Tuberculose reduzir a transmisso do bacilo da tuberculose na populao, atravs das aes de diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos.
4.1. OBJETIVOS
O principal objetivo da vigilncia epidemiolgica identificar as possveis fontes de infeco. Deve ser feita investigao epidemiolgica, entre os contatos de todo caso novo de tuberculose e, prioritariamente, nos contactantes que convivam com doentes bacilferos, devido ao maior risco de infeco e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma criana doente, a provvel fonte de infeco ser o adulto que com ela convive. No caso destes no comparecerem unidade de sade para exame, aps uma semana de aprazamento, recomenda-se que seja feita visita domiciliar.

Suspeito Todo indivduo com sintomatologia clnica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso, e apetite, ou suspeito ao exame radiolgico.
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Paciente com imagem compatvel com tuberculose.
Confirmado Critrio clnico laboratorial: tuberculose pulmonar bacilfera: paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva, e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK -), o paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva, e achados clnicos ou outros exames complementares, que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose. Tuberculose extrapulmonar, paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o mdico toma a deciso de tratar com esquema especfico; ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de uma localizao extrapulmonar. Critrio clnico epidemiolgico: o raciocnio diagnstico deve desenvolverse, a partir do exame clnico, dos dados epidemiolgicos e da interpretao dos resultados dos exames solicitados. Apesar de indispensvel, em situaes em que o diagnstico laboratorial no pode ser realizado, o clnico pode confirmar o caso pelo critrio clnico epidemiolgico, principalmente, quando de histria de contato com doentes de tuberculose, fator de importncia primordial para a suspeio diagnstica.
Descartado Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatvel, apresentaram resultados negativos nos exames laboratoriais. Principalmente, quando se confirma outra patologia, na busca de diagnstico diferencial.
4.3. NOTI.ICAO
A Unidade de Sade que descobre e inicia o tratamento dos casos novos, a responsvel pela notificao compulsria dos mesmos. Outras fontes de notificao so os hospitais, os laboratrios e outros servios de assistncia mdica, governamental e particular. A base do sistema de informao da tuberculose o pronturio do doente, a partir do qual so colhidos os dados necessrios para o preenchimento da Ficha Individual de Investigao do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao - SINAN. As unidades assistenciais enviaro s Secretarias Estaduais de Sade, atravs dos nveis intermedirios (municpios e regionais de sade, entre outros), os dados de descoberta de casos e do resultado do tratamento, que, depois de consolidados, sero enviados ao nvel central nacional. Devem ser notificados todos os casos, independentes do tipo de entrada: Caso novo ou sem tratamento anterior: so os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa, fizeram-no por menos de 30 dias, ou h mais de cinco anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a 30 dias.
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Retratamento: prescrio de um esquema de drogas, para o doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps abandono (RA), ou por falncia do esquema bsico . Abandono: o doente que, aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data aprazada para seu retorno. Recidiva: o doente com tuberculose em atividade, que j se tratou anteriormente, e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnstico de recidiva no ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso considerado como caso novo, e o tratamento preconizado o esquema bsico. Falencia: a persistncia da positividade do escarro ao final do 4 ou 5 meses de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++), e mantm essa situao at o 4. ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de tratamento com comprovao atravs de cultura de escarro. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 meses, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos. Transferncia: refere-se quele paciente que comparece unidade de sade, para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao, por mais de 30 dias. Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono.
4.4. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Conduta frente a um caso suspeito de tuberculose pulmonar: Identificao e confirmao do caso; Baciloscopia direta do escarro no momento da consulta, e solicitao de outra amostra a ser colhida no dia seguinte; Raio X de trax, e realizao de prova tuberculnica, nos casos negativos baciloscopia; Cultura do escarro nos casos negativos baciloscopia.

4.5.1. Identificao do paciente: diversas informaes referentes ao paciente, ao lugar, ao caso e ao tempo so fornecidas durante o preenchimento da ficha de notificao. Atravs destas informaes, pode-se avaliar a situao e tendncia da doena: Referentes ao lugar: unidade de sade (ou outra fonte notificadora), logradouro, bairro, distrito, zona (urbana ou rural), municpio de notificao e residncia, Unidade Federada e Pas. Referentes ao paciente: nome, sexo, idade, escolaridade, etnia (no caso de populao indgena), critrio diagnstico, raa/cor, nmero do carto SUS, nome da me, telefone, ocupao. Referentes ao tempo: data notificao, data diagnstica, data nascimento, data de incio do tratamento atual.
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Referentes ao caso: nmero do pronturio, tipo de entrada, raio x (trax), teste tuberculnico, forma clnica, agravos associados, baciloscopia de escarro, baciloscopia de outro material, cultura de escarro, cultura de outro material, Teste HIV (soropositividade), histopatologia, drogas (esquema teraputico utilizado), tratamento supervisionado, doena relacionada ao trabalho.
4.5.2. Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos: os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e pelos nveis municipal, estadual e federal, do sistema de sade. A anlise dos dados permite a tomada de decises nos diferentes nveis. A distribuio esperada dos casos, por grupos etrios e formas clnicas, pode ser observada na Figura 1. Aumento importante de uma determinada forma deve ser investigado, junto fonte notificadora, para avaliar-se a qualidade do diagnstico. A alterao do perfil epidemiolgico esperado, precisa ser analisada quanto possvel variao da histria natural da doena. As unidades de sade, que tm aes de controle de diagnstico e tratamento, devem inscrever o paciente no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose, para possibilitar a anlise por coortes da distribuio dos casos por grupo etrio, forma clnica, qualidade diagnstica e resultado do tratamento. Os registros de bitos por tuberculose, tambm devem ser motivo de anlise, comparando-se esses registros com os de morbidade.
DISTRIBUIO DA TUBERCULOSE NO BRASIL, SEGUNDO IDADE E .ORMAS CLNICAS

70% 90% .ormas pulmonares 30% Sem confirmao baciloscpica Baciloscopia positiva
85%
Maiores de 15 anos
10%
.ormas extrapulmonares
Doentes 75% .ormas pulmonares
20%
Baciloscopia positiva
80% 15% Menores de 15 anos 25%
Sem confirmao baciloscpica
.ormas extrapulmonares
4.5.3. Acompanhamento do caso: por ser uma enfermidade de caractersticas crnicas, a evoluo do caso de tuberculose deve ser acompanhada, e registrada em notificao, para que o caso possa ser encerrado, de acordo com os seguintes critrios: Alta por cura - pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura ser dada quando, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento, e outra no final do tratamento (cura).
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Alta por completar o tratamento: a alta ser dada com base em critrios clnicos e radiolgicos, quando: o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; casos de tuberculose extrapulmonar. Alta por abandono de tratamento: ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima tomada da droga. A visita domiciliar, realizada pela equipe de sade, tem como um dos objetivos evitar que o doente abandone o tratamento. Alta por mudana de diagnstico: ser dada quando for constatado erro no diagnstico. Alta por bito: ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. Alta por falncia: ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do 4 ou 5 meses de tratamento. Os doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao at o 4. ms, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de tratamento, so classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 meses do tratamento, isoladamente, no significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio. Observao: Quando o caso for encerrado por falncia, e o paciente iniciar novo tratamento, dever ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose.
Alta por transferncia: ser dada, quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser processada, atravs de documento, que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade, para a qual foi transferido, e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido.
4.5.4. Controle ps-cura: a maioria dos casos curados no necessita de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar unidade, apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.

5.1. DIAGNSTICO E TRATAMENTO
A procura de casos de tuberculose deve ser, prioritariamente, efetuada nos sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e expectorao por trs ou mais semanas), que devero submeter-se rotina prevista para o diagnstico de tuberculose. Os suspeitos assintomticos devero realizar radiografia de trax, quando houver disponibilidade desse recurso. A anulao das fontes de infeco, atravs do tratamento correto dos doentes, um dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Deve-se avaliar
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DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
mensalmente o doente e a evoluo do tratamento, realizando-se, nos casos novos pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o controle bacteriolgico, de preferncia mensal e, obrigatoriamente, ao trmino do segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculose, deve-se procurar adotar medidas de isolamento respiratrio, especialmente tratando-se de pacientes bacilferos e crnicos com multidroga resistente. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resoluo, para os motivos que determinaram a sua internao, no sendo obrigatrio que sejam hospitais especializados em pneumologia. O Controle de Contactantes indicado prioritariamente, para os contatos que convivam com doentes bacilferos, especialmente os intradomiciliares, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco. A seguir, providncias a serem tomadas com relao aos contactantes, de acordo com o resultado dos exames:
AVALIAO
DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE
TUBERCULOSE PULMONAR
COM
BACILOSCOPIA POSITIVA
Adultos Assintomticos (I) Sintomticos
Orientao
Exames de escarro
Positivo
Negativo
Tratamento
Orientao/ encaminhamento
Crianas at 15 anos No vacinadas Vacinadas
PPD No reator Reator
Assintomticos
Sintomticos (II)
Orientao BCG Sugestivo de TB + sintomas clnicos Raio X trax Sugestivo de TB + sintomas clnicos
Raio X de trax
Normal e sem sintomas clnicos
Normal e sem sintomas clnicos
Tratamento
Quimioprofilaxia
Tratamento
(I) No servio que dispuser do aparelho de raios X, o exame dever ser realizado. (II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose.
Tratamento Medicao sintomtica Acompanhamento
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5.2. IMUNIZAO
A vacina BCG, sigla decorrente da expresso Bacilo de Calmette-Gurin, preparada a partir de uma cepa derivada do Mycobacterium bovis, atenuada por sucessivas passagens atravs meio de cultura. A vacina BCG confere poder protetor s formas graves de tuberculose, decorrentes da primoinfeco. No Brasil, prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n. 452, de 6/12/76, do Ministrio da Sade. Recomenda-se a revacinao com BCG, nas crianas com idade de 10 anos, podendo esta dose ser antecipada para os seis anos, independente de ter ou no cicatriz vacinal. No h necessidade de revacinao, caso a primeira vacinao por BCG tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais. Recomenda-se o adiamento da aplicao da vacina, nos seguintes casos: peso ao nascer inferior a 2 Kg; reaes dermatolgicas na rea de aplicao; doenas graves; uso de drogas imunossupressoras. H contra-indicao absoluta para aplicar a vacina BCG, nos portadores de imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Os recm-nascidos e crianas soropositivas para HIV, ou filhos de mes com aids, desde que no apresentem os sintomas da doena, devero ser vacinados. Pacientes adultos sintomticos ou assintomticos, no devero ser vacinados, se apresentarem contagem de linfcitos T (CD4+) abaixo de 200 clulas/mm3.
5.3. QUIMIOPRO.ILAXIA
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida em pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundria), ou no (quimioprofilaxia primria), na dosagem de 10mg/Kg/dia (at 300mg), diariamente, por um perodo de 6 meses. Est recomendada nas seguintes situaes: Contactantes de bacilfero, menores de 15 anos, no vacinados com BCG, reatores prova tuberculnica, 10mm ou mais, com exame radiolgico normal, e sem sintomatologia clnica compatvel com tuberculose. Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo negativa a resposta. Deve-se portanto, neste caso, repetir a prova em 40 a 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG. Recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero. Nesse caso, administra-se a quimioprofilaxia por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica na criana. Se ela for reatora, mantm-se a Isoniazida at completar 6 meses; se no for reatora, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG. Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm. Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculose bacilfera, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps avaliao e afastada a possibilidade de tuberculosedoena, atravs de baciloscopia e do exame radiolgico. Imunodeprimidos por uso de drogas, ou por doenas imunodepressoras, e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica.
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clinicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: alcoolismo, diabetes insulinodependente, silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, pacientes com o uso prolongado de corticosterides em dose de imunosupresso, pacientes submetidos a quimioterapia antineoplasica, paciente submetido a tratamento com imunosupressores, portadores de imagens radiolgicas compatveis com tuberculose ativa, sem histria de quimioterapia prvia. Estes casos devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para a tuberculose. Coinfectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido prova tuberculinica, sendo de 5mm em vez de 10mm, o limite da reao ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis.
Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+: Ser aplicada, segundo as indicaes do quadro abaixo.
INDICAES (1) (2)
Indivduo sem sinais, ou sintomas sugestivos de tuberculose: A. Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5mm(3); 2) contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3) PPD no reator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculnico e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa, atravs de exames de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculnico (PPD).
B.
ESQUEMA(4)
Isoniazida, VO, 5 - 10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis meses consecutivos.
(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+, independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes no reatores, e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica. (2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento, a partir da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida), ou de instaurao de nova quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa). (3) Pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm, sugere-se investigar cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes de se iniciar a quimioprofilaxia. (4) Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida - resistente documentada, devero ser encaminhados a uma unidade de referncia, para realizar quimioprofilaxia com rifampicina.
Observaes: No se recomenda a quimioprofilaxia nos HIV positivos, no reatores tuberculina, com ou sem evidncias de imunodeficincia avanada. Deve-se repetir a prova tuberculinica a cada seis meses. Em pacientes com raios-X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar outras patologias ligadas infeco pelo HIV, antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia de agentes oportunistas/manifestaes atpicas de tuberculose mas freqentes nessas coortes. Nos indivduos com HIV positivos e tuberculino-positivos com Raio X normal, sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presdios, abrigos, asilos, etc).
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Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxidade, e administr-la com cautela nos alcolicos.
5.4. CONTROLE DE IN.ECO EM UNIDADES DE SADE

Um efetivo programa de controle de infeco da tuberculose, qualqer que seja a unidade de sade, se inicia com a deteco precoce, isolamento e tratamento de pessoas com tuberculose infectante (principalmente pacientes bacilferos). Ateno especial deve ser dada queles que apresentam alguma forma de drogaresistncia. Pessoas com tuberculose extrapulmonar so usualmente no infectantes, no entanto a doena pode ser transmitida por contato com tecidos contendo o bacilo. Pacientes imunodeprimidos e principalmente com HIV positivo so os que apresentam maior susceptibilidade e por isso medidas mais severas devem ser tomadas para o controle da infeco. O controle de infeco deve ser realizado com nfase em trs aspectos: diminuio do risco de exposio dos pacientes pessoas com tuberculose infectante; controle da expanso e reduo da concentrao de partculas infectantes em suspenso (por exemplo: sistemas de ventilao, salas de isolamento de pacientes com maior risco de infeco); uso de proteo respiratria individual (mscaras) em reas com maior risco de exposio ao M. tuberculosis.

Alm das medidas descritas acima, necessrio esclarecer comunidade, quanto aos aspectos importantes da doena, sua transmisso, preveno e tratamento. O desconhecimento leva discriminao do doente, no mbito familiar e profissional. O afastamento compulsrio do trabalho contribui para o agravamento do sofrimento do paciente.
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TULAREMIA
CID 10: A21
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DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
TULAREMIA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
uma enfermidade infecciosa aguda, descrita em animais pela primeira vez em 1910, cujo relato da primeira infeco humana foi em 1914. uma doena de gravidade moderada, podendo se manifestar, quer como doena localizada, quer como doena sistmica. Sua importncia est relacionada possibilidade de seu agente ser utilizado como arma biolgica.

Bactria Gram-negativa, denominada Francisella tularensis. Descreve-se duas cepas com virulncias diferentes: cepa Jellison A, descrita somente na Amrica do Norte, mais patognica para o homem, e a cepa Jellison B, de distribuio mais ampla, descrita na sia, Europa e Amrica do Norte. Contudo, menos patognica para o homem.
1.3. RESERVATRIO
Mamferos silvestres.
1.4. VETORES
Carrapatos do gnero Dermacentor, que incluem o carrapato da madeira, Dermacentor andersoni, carrapato do cachorro, D. variabilis, carrapato texano D. amblyomma americanum e, com menor freqncia, a mosca do veado, Chrysops discalis e, na Sucia, o mosquito Aedes cirineus. Alm disso, outros artrpodos tambm tm sido associados transmisso, tais como: pulgas, piolhos, mosquitos e moscas.

Atravs da picada dos vetores, e tambm por inoculao da pele, do saco conjuntival ou da mucosa orofarngea com gua contaminada, sangue ou tecidos, ao manipular o corpo de animais infectados e abertos (despelar, e viscerar ou praticar necropsia); ao inalar ou ingerir carne mal cozida de animais hospedeiros infectados; ingesto de gua contaminada; ao inalar poeira de terra, gro ou ferro contaminados. Em raras ocasies, por mordeduras de animais, cuja boca esteja contaminada por ingerir algum animal infectado e tambm por ou atravs da pela pele, couro ou garras. Infeces acidentais em laboratrios so comuns, e com freqncia se apresentam sob a forma de pneumonia ou tularemia tifidica.
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Varia de 1 a 14 dias, sendo o mais comum entre 3 e 5 dias. Esta variao depende da virulncia da cepa infectante e da quantidade de bactria inoculada.

No se transmite de pessoa para pessoa. Caso no seja introduzida a antibioticoterapia, o agente infeccioso pode estar presente no sangue durante as primeiras duas semanas de doena, e nas leses, durante um ms ou mais. As moscas so infectantes durante 14 dias, e os carrapatos durante toda a sua vida (cerca de dois anos). A carne de coelho, conservada em congelador temperatura de -15C, tem permanecido infectante por mais de trs anos.
1.8. SUSCETIBILIDADE-IMUNIDADE
No h diferena de sexo, raa ou idade, em relao suscetibilidade molstia.

As manifestaes clnicas variam de acordo com a via de introduo e a virulncia do agente patgeno. Com maior freqncia, assume a forma de uma lcera indolor no local de penetrao do microorganismo, acompanhada de aumento de volume dos gnglios linfticos regionais (tipo ulceroganglionar). Pode suceder que no aparea a lcera primria, mas apenas um ou mais gnglios linfticos aumentados e dolorosos que podem supurar (tipo ganglionar). A ingesto do microorganismo pela gua ou alimentos contaminados, pode causar uma faringite dolorosa (com ou sem lceras), dor abdominal, diarria e vmitos (tipo orofarngeo). A inalao do material infectante pode seguir-se a um ataque pneumnico, ou a uma sndrome septicmica, a qual, sem tratamento, tem uma taxa de letalidade de 30 a 60% (tipo tifidico). Os microorganismos, que circulam na corrente sangnea, podem localizar-se no pulmo e nos espaos pleurais (tipo pleuropulmonar). A infeco pode ser introduzida, tambm, pelo saco conjuntival, e, quando isto ocorre, gera uma conjuntivite purulenta dolorosa e linfadenite regional (tipo oculoganglionar). A pneumonia uma complicao que pode aparecer em qualquer forma clnica, e impe pronto diagnstico e tratamento especfico imediatos, para evitar o bito.

Deve ser feito com peste, e muitas outras infeces causadas por estafilococos e estreptococos, como a linforreticulose benigna (febre do arranho do gato) e esporotricose.

O diagnstico mais comum feito mediante dados clnicos e epidemiolgicos, entretanto, pode-se confirmar atravs do aumento de anticorpos sricos especficos que aparecem na segunda semana da doena. Pode haver reaes cruzadas com Brucella. O diagnstico rpido se faz atravs de estudo do exsudato da lcera, do
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
material da aspirao de gnglios linfticos e outras amostras clnicas, por meio da prova de anticorpos fluorescentes. A biopsia diagnstica de gnglios linfticos, com infeco aguda, ser realizada somente quando o paciente encontrar-se sob a proteo de tratamento especfico com antibiticos, pois a coleta de material, geralmente, induz a bacteremia. As bactrias patgenas so identificadas atravs de cultivo em meios especiais, ou por inoculao de animais, em laboratrio, com material das leses, sangue e catarro. Deve-se tomar cuidados especiais, para evitar a transmisso em laboratrio de microorganismos muito virulentos por meio de aerossis, razo pela qual a identificao deve ser realizada somente em laboratrios especializados. Em quase todos os casos, o diagnstico feito por tcnicas sorolgicas.
2.4. TRATAMENTO
Estreptomicina ou gentamicina, durante 7 a 14 dias, so os medicamentos de preferncia. As tetraciclinas e o claranfenicol so bacteriostticos e eficientes, mas so de segunda escolha (perodo no menor do que 14 dias), por apresentarem mais casos de recadas do que os anteriores. A aspirao, a inciso e a drenagem ou coleta de material de biopsia de gnglio linftico inflamado, podem disseminar a infeco e nestes casos, necessrio, como referido, usar a proteo base de antibiticos.
3.1. OBJETIVOS
Diagnstico e tratamento precoce dos casos, para evitar complicaes e bitos. Identificao da fonte de infeco, para adoo de medidas de controle e desinfeco concorrente.

Suspeito Paciente, com evidncia ou histria de exposio a vetor, tecidos de hospedeiros mamferos da Francisella tularensis, ou exposio de gua potencialmente contaminada, associado a uma das seguintes manifestaes clinicas: lcera cutnea com linfadenopatia regional (Ulceroglandular) linfadenopatia regional (Glandular) conjuntivite com linfadenopatia preauricular (Oculoglandular) estomatite ou faringite ou tonsilite e linfadenopatia cervical (Orofarngea) dor abdominal intestinal, vmito e diarria (Intestinal) doena pleuropulmonar primria (Pneumnica) doena febril sem sinais e sintomas localizados prvios (Tifidea) Critrio diagnstico presuntivo (laboratorial) Caso suspeito, que apresente ttulos elevados de anticorpos sricos do antgeno F. tularensis (sem mudana documentada de quatro vezes ou mais), em um paciente com nenhuma histria de vacinao contra a tularemia, ou Caso suspeito, com deteco de F. tularensis, em espcime clinica, atravs de ensaio de imunofluorescncia.
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Confirmado laboratorialmente Isolamento de F. tularensis em espcimes clnicas, ou Ttulos de anticorpos sricos quatro vezes ou mais elevados para o antgeno F. tularensis.
Classificao de caso Provvel: um caso clinicamente compatvel, com resultados laboratoriais indicativos de infeco presuntiva. Confirmado: um caso clinicamente compatvel, com resultados laboratoriais confirmatrios. Clnico-Laboratorial: isolamento e/ou sorologia e/ou histopatologia.
3.3. NOTI.ICAO
A ocorrncia de casos suspeitos desta doena requer imediata notificao e investigao, por se tratar de doena grave e sob vigilncia. Mesmo casos isolados impem a adoo imediata de medidas de controle, visto se tratar de evento inusitado. Por ser uma doena passvel de uso indevido como arma biolgica, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.
3.4. INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

Imediatamente aps a notificao da existncia de caso suspeito, de um ou mais casos da doena, deve-se iniciar a investigao para esclarecimento diagnstico, e permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. Preencher todos os campos da Ficha de Notificao do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e residncia.No se dispe de Ficha Epidemiolgica de Investigao para este agravo no SINAN, devendo-se elaborar uma especfica para este fim, contendo campos que coletem os dados das principais caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena (ver roteiro de investigao de casos e epidemias, no Captulo 2 deste Guia).

Na antiga Unio Sovitica, aplicava-se extensivamente por via intradrmica, atravs do mtodo de escarificao, as vacinas preparadas com microorganismos vivos atenuados, mas nos Estados Unidos o seu uso limitado aos grupos expostos ao risco ocupacional. Para o pessoal de laboratrio, que trabalha com o microorganismo, est disponvel uma vacina viva atenuada, derivada de uma cepa no virulenta viva. A eficcia e efetividade deste imunobiolgico ainda esto sob estudos e sua futura disponibilizao ainda no est determinada. Quando um paciente diagnosticado, o isolamento, precauo com as secrees e sangue, desinfeco concorrente, so medidas que devem ser adotadas.
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VAROLA
CID 10: B03
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
VAROLA
1.1. DESCRIO
EPIDEMIOLGICAS
A varola uma doena viral, exclusiva de humanos. Encontra-se erradicada no mundo, tendo o ltimo caso sido registrado em 26 de outubro de 1977, na Somlia. Contudo, apresenta-se como uma potencial ameaa contra todos os pases, principalmente pela possibilidade de uso em atos terroristas. considerada a mais sria de todas as doenas infecciosas, matando de 25% a 30% das pessoas infectadas que no estavam imunizadas. Em 1980, aps a interrupo da circulao deste vrus, a vacinao foi interrompida, exceto em trabalhadores de laboratrio que manipulavam o agente em pesquisas. Oficialmente, apenas dois laboratrios conservam estoques do vrus, um nos Estados Unidos da Amrica e outro na Rssia. Entretanto, aps o atentado de 11 de setembro de 2001, cogitou-se da possibilidade de que outros estoques estejam conservados em locais desconhecidos.
1.2. SINONMIA
Bexiga, alastrim.

Vrus DNA, do gnero Orthopoxvirus, da subfamilia Chordopoxvirinae da famlia Poxviridae. um dos vrus mais resistentes, em particular, aos agentes fsicos.
1.4. RESERVATRIO
No h reservatrio animal, e os seres humanos no so portadores. Desta forma, presume-se que o vrus tenha emergido de um reservatrio animal, no passado, aps o primeiro assentamento de agricultores, cerca de 10.000 anos A.C., quando os aglomerados populacionais tornaram-se grandes o suficiente para manter a transmisso de pessoa a pessoa.

De pessoa a pessoa, atravs de gotculas de saliva e aerossis.

De 10 a 14 dias (variando de 7 a 19 dias), aps a exposio.
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A R O L A

Em mdia de 3 semanas, que vai desde o momento em que aparecem as primeiras leses at o desprendimento de todas as crostas. A fase de maior contaminao o perodo anterior s erupes, por meio de gotculas de aerossis que levam o vrus s leses orofaringeas.

Aspectos como idade, sexo, raa e clima no evitam nem favorecem a transmisso da varola.

Paciente com doena sistmica, que apresenta prdromos com durao mdia de 2 a 4 dias, que se inicia com sintomas inespecficos, tais como: febre alta, mal estar intenso, cefalia, dores musculares, nuseas e prostrao, podendo apresentar dores abdominais intensas e delrio. A doena progride com o aparecimento de leses cutneas (mcula, ppula, vescula, pstula e formao de crostas) em surto nico, de durao mdia entre 1 e 2 dias, distribuio centrfuga, atingindo mais face e membros. Observa-se o mesmo estgio evolutivo das leses, em uma determinada rea.

O principal diagnstico diferencial com a varicela, sendo quase impossvel distingulas, clinicamente, nos primeiros 2 a 3 dias de aparecimento das mculas. VAROLA
Alastrim - Bexiga Incio entre 7 e 17 dias, aps contato com doente de varola. .O paciente apresenta febre e mal-estar, 2 a 4 dias antes de aparecerem as leses. As leses duram de 1 a 2 dias. No aparecem leses novas, aps este perodo. As leses so mais numerosas na face, braos e pernas, inclusive nas palmas das mos e plantas dos ps. Em um mesmo segmento do corpo, as leses encontram-se em um mesmo estgio de evoluo. (Ex.: no so observadas crostas e vesculas, ao mesmo tempo). As crostas se formam de 10 a 14 dias, aps o incio da erupo, e caem entre o 14 ao 28 dia aps o incio das leses.
VARICELA
Catapora Incio de 14 a 21 dias, aps contato com doente de varicela. O paciente no apresenta sintomas, at o aparecimento das leses. As leses aparecem em diversas fases, durante vrios dias, at uma semana. As leses so mais numerosas no tronco, sendo raras nas palmas das mos ou planta dos ps. As leses apresentam estgios diferentes de evoluo, em um mesmo segmento do corpo. Mculas, vesculas, pstulas e crostas podem ser encontradas simultaneamente. As crostas se formam de 4 a 7 dias, aps o incio da erupo, e caem dentro dos 14 dias, aps o aparecimento das leses.
Outros diagnsticos diferenciais: impetigo, eczema infectado, sfilis secundria, escabiose, picadas de insetos, erupes medicamentosas, eritema multiforme. Quando se apresenta sob a forma hemorrgica, a varola pode ser confundida com a leucemia aguda, meningococcemia e prpura trombocitopnica idioptica.
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GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA

Exame direto de material de leses da pele ou mucosas. Microscopia clssica de esfregaos corados especificamente pelo violetade-metila ou pela prata; Imunofluorescncia direta ou indireta. Exame de antgeno virtico presente nas leses da pele ou no soro: Precipitao em gel-gar; Fixao de complemento. Isolamento e identificao do vrus varilico.
2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico para varola. A terapia de suporte, mantendo-se o balano hidroeletroltico, e cuidados de enfermagem. A antibioticoterapia indicada, para o tratamento de infeces bacterianas secundrias, que so freqentes.
A varola foi uma doena de grande impacto na sade pblica mundial. Em 1967, 33 pases ainda eram considerados endmicos, com cerca de 10-15 milhes de casos notificados por ano. Como a mortalidade mdia atingia a casa dos 30% em pessoas no vacinadas, cerca de 3 milhes de mortes ocorriam a cada ano. Estudos demonstraram que, no hemisfrio norte, a varola era mais freqente no inverno e na primavera, estaes coincidentes, no hemisfrio sul, com o vero e outono, onde parecia tambm aumentar a incidncia da varola, quando esta era endmica. A introduo da varola, no territrio brasileiro, ocorreu com os primeiros colonizadores e escravos no sculo XVI, e a primeira epidemia registrada data de 1563, na Ilha de Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do pas. No ano de 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no pas, dando-se incio s campanhas de combate virose. Em 1962, o Ministrio da Sade criou a Campanha Nacional Contra a Varola, com resultados inexpressivos, e a mdia anual de casos superior mantinha-se elevada, em torno de 3 mil, sendo mais atingida a faixa etria de menores de 15 anos (80% dos casos). Em agosto de 1966 foi instituda a Campanha de Erradicao da Varola, e s durante a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da populao brasileira j havia sido vacinada. A notificao mensal de casos diminuiu, e a vigilncia ativa da doena permitiu reduzir a ocorrncia de casos e notificao, o que aumentava a efetividade dos bloqueios vacinais. Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinao, foi-se interrompendo a transmisso no pas, registrando-se apenas 19 casos de varola em todo o territrio brasileiro, todos no estado do Rio de Janeiro. A ltima notificao da doena foi em abril daquele ano, e desde ento no h registro de casos de varola no Brasil.
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Atualmente, considera-se importante estar preparado para responder a um possvel ataque com o vrus da varola, como arma biolgica, por se saber que este agente relativamente estvel, de fcil disseminao (aerossolizao), de alta transmissibilidade.
4.1. OBJETIVOS
Manter erradicada a varola, mediante a deteco precoce de casos suspeitos e adoo das medidas de controle pertinentes.

Suspeito Todos os pacientes, provenientes de pases ou regies, com suspeita de disseminao acidental ou intencional do vrus da varola, apresentando sinais clnicos inespecficos, e que at 4 dias do incio dos sintomas apresente leses cutneas. Confirmado Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito, que apresente isolamento do vrus da varola. Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito de varola, proveniente de pases ou regies em que outros casos tenham sido confirmados laboratorialmente, ou casos que tenham relato de manifestao clnica caracterstica de varola, e que tenham evoludo para bito.
Descartado Caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou, caso suspeito, com diagnstico confirmado de outra doena.
4.3. NOTI.ICAO
A ocorrncia de casos suspeitos de varola requer imediata notificao e investigao, por se tratar de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser uma doena de notificao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos pacientes, em hospitais de referncia para isolamento e tratamento, tendo-se o cuidado de verificar se todos os profissionais foram imunizados previamente (interrogar sobre histria vacinal, e inspecionar a marca da vacina pega).
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4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos, em Unidade de Sade de Referncia, para prestar atendimento adequado e oportuno. 4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: todos os profissionais do hospital de referncia devero estar previamente imunizados. Utilizar equipamento de proteo padro e mscara tipo N-95. Roupas ntimas e de cama devero ser acondicionadas em sacos para transporte de material biolgico e, posteriormente, autoclavados e incinerados. O local dever ser descontaminado, de acordo com normas do programa de infeco hospitalar. 4.4.4. Proteo da populao: logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de varola, deve-se organizar um bloqueio vacinal, nas reas onde o paciente esteve no perodo de viremia, privilegiando as populaes expostas ao risco de transmisso, no sendo necessrio aguardar resultados de exames laboratoriais, para confirmao dos casos suspeitos. Aes de esclarecimento populao, utilizando-se de meios de comunicao de massa, alm de visitas domiciliares e palestras nas comunidades devem ser organizadas. Conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade e esclarecimentos da situao de risco devem ser veiculados. 4.4.5. Investigao: imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de varola, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno.
imprescindvel que os profissionais que iro participar das investigaes tenham sido vacinados previamente, antes de se deslocarem para a provvel rea de transmisso.

4.5.1. Identificao do paciente: devero ser preenchidos todos os itens da Ficha de Notificao do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. No se dispe de Ficha Epidemiolgica de Investigao no SINAN, devendo-se elaborar uma especfica para este fim, que contenha campos que coletem os dados das principais caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena. 4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: por se tratar de doena erradicada, com pouca probabilidade de ocorrncia, a histria epidemiolgica importantssima, para fundamentar a suspeita diagnstica de varola. Assim, torna-se da maior importncia entrevistar o mdico que atendeu o paciente; se existe alguma evidncia nacional ou internacional de transmisso intencional, ou se for o caso se o paciente procedente de alguma regio do mundo de reativao de foco da doena. Como, em geral, quando se suspeita de varola os doentes so hospitalizados, devese consultar o pronturio, alm da entrevista ao mdico assistente, visando completar as informaes clnicas e epidemiolgicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel com a doena. Cuidar para que a identificao e o endereo do paciente sejam preservados.
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Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises, e tambm para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local. Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos. Para identificao da rea de transmisso Investigar minuciosamente Procedncia e deslocamentos do caso, de familiares e/ou de amigos (considerar todos aqueles que antecederam aos dias do incio dos sintomas, inclusive os de curta durao), para caracterizar se houve permanncia em local de provvel circulao viral. Notcias de casos de varicela naquele perodo, para se estabelecer o diagnstico diferencial, bem como averiguar esta ocorrncia em anos anteriores.
Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis, bem como com pessoas chaves da comunidade. Tais dados, que sero anotados na ficha de investigao e folhas anexas, permitiro identificar o provvel local de transmisso do vrus. Por se tratar de doena com alto poder de disseminao, caso tenha fundamento a suspeita diagnstica, cabe verificar rpida e imediatamente a histria dos deslocamentos, de todos os casos suspeitos. Deste modo, definir-se- com maior grau de certeza o(s) local(is) provvel (eis) de infeco, como tambm a abrangncia da circulao do vrus. Importante observar que, mesmo permanncias de poucas horas com pacientes com suspeita de varola, ou mesmo locais com fmites de doentes, podem resultar em infeco. Lembrar que a identificao da rea, onde se deu a transmisso, de fundamental importncia, para nortear a continuidade do processo de investigao e a extenso das medidas de controle imediatas.
Para determinao da extenso da rea de transmisso Busca ativa de casos humanos Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos, casa a casa, e em unidades de sade. Alm daqueles com sinais e sintomas evidentes de varola/ varicela, deve-se considerar os bitos com quadro sugestivo da doena, ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os oligosintomticos, inclusive todos os indivduos da rea que apresentarem febre (vigilncia de casos exantemticos), com ou sem outras manifestaes clnicas, pois os resultados dos exames laboratoriais iro esclarecer o diagnstico. Tanto em rea urbana como rural, o procedimento o mesmo e a delimitao da busca baseia-se nos resultados da busca ativa e histria epidemiolgica dos primeiros casos.
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4.5.3. Coleta e remessa de material para exames Logo aps a suspeita clnica de varola, coletar material de todos os casos (bitos, formas graves ou oligosintomticas), de acordo com as normas tcnicas (Anexo 1), observando-se criteriosamente todas as recomendaes. da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais, ou de referncia, viabilizar, orientar ou mesmo proceder a estas coletas.
Caso haja uma forte suspeita clnica e vnculo epidemiolgico claramente estabelecido, no se deve aguardar os resultados dos exames, para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para confirmar e nortear o encerramento dos casos. Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas, se no for dosagem de IgM, e o estado vacinal do paciente que pode levar a resultados falso-positivos.
4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, da adequao das medidas adotadas, logo de incio, visando impedir a propagao da doena, e indicar se as aes de preveno e alerta s autoridades e comunidades devem ser mantidas a curto e mdio prazos. Desde o incio do processo, o investigador deve analisar os dados coletados, para alimentar o processo de deciso das atividades de investigao e das aes de controle. Esta anlise, como referido anteriormente, deve ser orientada para identificao da procedncia do vrus, se este permanece circulando, ou se foi exportado para outras reas por meio de migrao ou fluxo turstico; dimensionamento da real magnitude do episdio (incidncia e letalidade); extenso da rea onde o vrus circulou; se outras reas esto sob risco de introduo do vrus; etc. Para isso, o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, de modo a definir: a extenso do bloqueio vacinal, as atividades para dar continuidade investigao em cada momento, e a ampliao, reduo ou interrupo das medidas adotadas, de acordo com a evoluo do evento e da investigao. A consolidao dos dados, considerando as caractersticas de pessoa, tempo e principalmente de rea geogrfica, permitir uma caracterizao detalhada do episdio. 4.5.5. Encerramento de caso: os dados de cada caso devem ser analisados, visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Confirmado por critrio clnico laboratorial: isolamento viral, sorologia e histopatologia. Confirmado por critrio clnico epidemiolgico: verificar se existe vnculo epidemiolgico, entre o caso suspeito e outros casos confirmados de varola. bitos: tambm sero considerados confirmados os bitos de paciente com vnculo epidemiolgico e manifestaes clnicas de varola.
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Caso descartado: caso notificado, cujos resultados de exames laboratoriais adequadamente coletados e transportados foram negativos, ou tiveram como diagnstico outra doena.
Observar se todos os dados necessrios ao encerramento dos casos e do evento (epidemia ou caso(s) isolado(s)), foram coletados durante a investigao, devendo estar criteriosamente registrados e analisados. 4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados, em um relatrio com as principais concluses.

5.1. IMUNIZAO
Recomendaes para vacinao Estratgia primria A vacinao dos contatos deve ser baseada na identificao de um caso de varola, e na vacinao das pessoas que tiveram contato com um caso de varola, ou muito provavelmente tiveram este contato, pois essas pessoas so as que tm grande chance de desenvolver a doena. Se contatos forem vacinados, em at 4 dias, aps o contato com o caso de varola, estes podero estar protegidos de desenvolver a doena, ou podem desenvolver uma doena menos severa. medida que a transmisso da varola se d, usualmente, atravs do contato ntimo, exceto em circunstncias especiais, as pessoas que tm contato ntimo domiciliar com um doente so as que tm maior risco de desenvolver a doena, e, por isso, a vacinao delas deve ser priorizada. Indivduos que, muito provavelmente, entraram em contato com um contato assintomtico de um caso de varola (membros do mesmo domiclio), tambm devem ser vacinados para prevenir a infeco destes indivduos, pois podem desenvolver a doena mais tarde. Soma-se a isso, a possibilidade de isolamento dos indivduos contagiosos (aqueles que apresentam exantema) para prevenir o contato com os no vacinados, ou indivduos suscetveis, durante o perodo de infecciosidade (do incio do rash at que todas as crostas tenham cado), limitando a posterior oportunidade de transmisso da doena. A vigilncia intensiva dos outros contatos e dos casos potenciais na rea, ajudar a identificar outros grupos para a vacinao focal e o isolamento. As estratgias de vacinao contra a varola, em um surto, devem estar baseadas em: Identificao rpida e o isolamento dos casos de varola; Identificao e vacinao dos seus contatos ntimos; Monitoramento dos contatos vacinados, e isolamento daqueles que desenvolverem febre; Vacinao dos membros do domiclio que no tiverem contra indicao para vacinao, a fim de proteg-los, se o contato desenvolver varola. Os membros do domiclio de um contato que no podem ser vacinados, devido a contra
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indicaes, devem ficar fora da casa para evitar o contato at o final do perodo de incubao (18 dias) ou 14 dias aps a vacinao do contato. Vacinar os trabalhadores da assistncia e da sade pblica (mdicos, enfermeiros, etc.) que estaro envolvidos diretamente na avaliao, tratamento, transporte ou outras entrevistas com casos potenciais de varola. Vacinar outros recursos humanos, de respostas que tm uma probabilidade razovel de ter contato com pacientes de varola, ou materiais infecciosos (ex.: pessoal militar, emergncia, grupos especiais de secretarias de segurana pblica, entre outros).
Deve ser fornecida uma caderneta de vacinao a todos os vacinados, na hora da vacinao. Este carto servir para registrar os procedimentos de seguimento da vacinao, ou seja, a confirmao de que a vacina foi recebida e o reconhecimento das reaes locais. Se os recursos humanos permitirem, a vacinao deve ser confirmada e registrada pelo pessoal de sade, sete dias aps a vacinao. Se os recursos humanos no permitirem seguimento direto para a confirmao da vacina recebida, os vacinados devem ser instrudos a entrar em contato com os servios de sade, onde foi realizada a vacinao, para informar que existe uma cicatriz no local da vacina, e que esta tem alguma semelhana com a apresentada na caderneta de vacinao. Estratgia suplementar: pode ser instituda ainda uma ampla campanha de vacinao em nvel nacional, com o objetivo de aumentar a imunidade populacional para a varola. Esta atividade pode correr em paralelo, com a busca ativa e vacinao dos contatos, e deve seguir as seguintes condies: O nmero inicial de casos de varola, ou locais identificados de surtos de varola considerado muito grande, para permitir a busca ativa dos contatos e realizar a vacinao, e para ser a nica estratgia efetiva de conteno de um surto. Os casos novos no apresentam declnio, depois de duas ou mais geraes, desde o caso identificado inicialmente. As medidas de controle iniciais no apresentam declnio, no nmero de casos novos, depois de aproximadamente 30% dos estoques de vacina terem sido utilizados.
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GLOSSRIO
Este glossrio foi elaborado com o objetivo de esclarecer a terminologia usada neste Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Vale salientar que, embora alguns dos termos aqui includos possam ser encontrados com significados diferentes, as definies apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no contexto da vigilncia e controle de doenas transmissveis. ABATE: marca comercial do inseticida organofosforado Temefs. AGENTE: entidade biolgica, fsica ou qumica capaz de causar doena. AGENTE INFECCIOSO: agente biolgico, capaz de produzir infeco ou doena infecciosa. ALADO: fase adulta do vetor, presena de asas. ANATOXINA (toxide): toxina tratada pelo formol ou outras substncias, que perde sua capacidade toxignica, mas conserva sua imunogenicidade. Os toxides so usados para induzir imunidade ativa e especfica contra doenas. ANTICORPO: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os. ANTICORPO MONOCLONAL: anticorpo produzido pela prognie de uma nica clula e que por isso extremamente puro, preciso e homogneo. ANTIGENICIDADE: capacidade de um agente, ou de frao do mesmo, estimular a formao de anticorpos. ANTGENO: poro ou produto de um agente biolgico, capaz de estimular a formao de anticorpos especficos. ANTISSEPSIA: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao microbiana. ANTITOXINA: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de bactrias. ANTRPICO: tudo que pode ser atribudo atividade humana. ANTROPONOSE: infeco cuja transmisso se restringe aos seres humanos. ANTROPOZOONOSE: infeco transmitida ao homem, por reservatrio animal. ARBOVIROSES: viroses transmitidas, de um hospedeiro para outro, por meio de um ou mais tipos de artrpodes. REA ENDMICA: aqui considerada como rea reconhecidamente de transmisso para esquistossomose, de grande extenso, contnua, dentro de um municpio. REA DE FOCO: rea de transmisso para esquistossomose, porm de localizao bem definida, limitada a uma localidade ou pequeno nmero desta, em um municpio.
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REA INDENE VULNERVEL: rea reconhecidamente sem transmisso para esquistossomose, mas cujas condies ambientais (presena de hospedeiros intermedirios nas condies hdricas), associadas a precrias condies scioeconmicas e de saneamento, na presena de migrantes portadores da esquistossomose, oriundos de reas de transmisso, tornam a rea sob risco. ASCITE: acmulo de lquido seroso na cavidade peritonial, causado pelo aumento da presso venosa ou queda da albumina no plasma. O exame revela aumento indolor do abdome, macicez lquida que muda com a postura. responsvel pelo termo barriga dgua para a esquistossomose. ASSEPSIA: conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de microorganismos (contaminao), em local que no os contenha. ASSOCIAO MEDICAMENTOSA: administrao simultnea de dois ou mais medicamentos, seja em preparao separada, seja em uma mesma preparao. BACTERIFAGO: vrus que lisa a bactria. Vrus capaz de infectar e destruir bactrias. So freqentemente usados como vetores pela engenharia gentica. BIOCENOSE: comunidade resultante da associao de populaes confinadas em determinados ambientes, no interior de um ecossistema. BIOGEOCENOSE (ecossistema): sistema dinmico que inclui todas as interaes entre o ambiente e as populaes ali existentes. BIOSFERA: conjunto de todos os ecossistemas. BIOTA: reunio de vrias comunidades. CAPACIDADE VETORIAL: propriedade do vetor, mensurada por meio de parmetros como abundncia, sobrevivncia e grau de domiciliao. relacionada transmisso do agente infeccioso em condies naturais. CARACTERES EPIDEMIOLGICOS: modos de ocorrncia natural das doenas em uma comunidade, em funo da estrutura epidemiolgica da mesma. CARTER ANTIGNICO: combinao qumica dos componentes antignicos de um agente, cuja combinao e componentes so nicos, para cada espcie ou cepa do agente, sendo responsvel pela especificidade da imunidade resultante da infeco. CASO: pessoa ou animal infectado ou doente, apresentando caractersticas clnicas, laboratoriais e/ou epidemiolgicas especficas. CASO AUTCTONE: caso contrado pelo enfermo na zona de sua residncia. CASO CONFIRMADO: pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etilogico, ou de quem foram obtidas outras evidncias epidemiolgicas, e/ou laboratoriais da presena do agente etiolgico, como por exemplo, a converso sorolgica em amostras de sangue colhidas nas fases aguda e de convalescncia. Esse indivduo pode ou no apresentar a sndrome indicativa da doena causada pelo agente. A confirmao do caso est sempre condicionada observao dos critrios estabelecidos pela definio de caso, que, por sua vez, est relacionada ao objetivo do programa de controle da doena e/ou do sistema de vigilncia. CASO ESPORDICO: caso que, segundo informaes disponveis, no se apresenta epidemiologicamente relacionado a outros j conhecidos.
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CASO NDICE: primeiro, entre vrios casos, de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso ndice muitas vezes identificado como fonte de contaminao ou infeco. CASO IMPORTADO: caso contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O emprego dessa expresso d a idia de que possvel situar, com certeza, a origem da infeco numa zona conhecida. CASO INDUZIDO: caso de malria que pode ser atribudo a uma transfuso de sangue, ou a outra forma de inoculao parenteral, porm no transmisso natural pelo mosquito. A inoculao pode ser acidental ou deliberada e, neste caso, pode ter objetivos teraputicos ou de pesquisa. CASO INTRODUZIDO: na terminologia comum, esse nome dado aos casos sintomticos diretos, quando se pode provar que os mesmos constituem o primeiro elo da transmisso local aps um caso importado conhecido. CASO PRESUNTIVO: pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena, porm sem confirmao laboratorial do agente etiolgico. A classificao como caso presuntivo, est condicionada definio de caso. CASO SUSPEITO: pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a uma fonte de infeco, sugerem que possa estar ou vir a desenvolver alguma doena infecciosa. CEPA: populao de uma mesma espcie, descendente de um nico antepassado ou que tenha espcie descendente de um nico antepassado, ou que tenha a mesma origem, conservada mediante uma srie de passagens por hospedeiros ou subculturas adequadas. As cepas de comportamento semelhante chamam-se homlogas e de comportamento diferente heterlogas. Antigamente, empregava-se o termo cepa de maneira imprecisa, para aludir a um grupo de organismos estreitamente relacionados entre si, e que perpetuavam suas caractersticas em geraes sucessivas. Ver tambm CULTURA ISOLADA. CERCRIA: forma do Schistossoma mansoni, infectante para o homem (hospedeiro definitivo). CIRCULAO COLATERAL: circulao que se instala em rgos, ou parte dele, atravs de anastomose (comunicao) dos vasos, quando o suprimento sangneo original est obstrudo ou abolido. CLONE: populao de organismos geneticamente idnticos, descendente de uma nica clula por reproduo assexuada. Nos parasitas da malria obtm-se o clone, em geral, a partir de formas eritrocticas, por meio de uma tcnica de diluio e cultura in vitro. COORTE: Grupo de indivduos que tm um atributo em comum. Designa tambm um tipo de estudo epidemiolgico. COLONIZAO: propagao de um microorganismo, na superfcie ou no organismo de um hospedeiro, sem causar agresso celular. Um hospedeiro colonizador pode atuar como fonte de infeco. CONGNERE: na terminologia qumica, qualquer substncia de um grupo qumico, cujos componentes sejam derivados da mesma substncia-me, por exemplo, as 4aminoquinalenas so congneres uma das outras.
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CONTGIO: sinnimo de transmisso direta. CONTAMINAO: ato ou momento em que, uma pessoa ou um objeto, se converte em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico. CONTATO: pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado, ou com ambiente contaminado, criando a oportunidade de adquirir o agente etiolgico. CONTATO EFICIENTE: contato entre um suscetvel e uma fonte primria de infeco, em que o agente etiolgico realmente transferido dessa para o primeiro. CONTROLE: quando aplicado a doenas transmissveis e alguns no transmissveis, significa operaes ou programas desenvolvidos, com o objetivo de reduzir sua incidncia e/ou prevalncia em nveis muito baixos. COPROSCOPIA: diagnstico realizado atravs do exame parasitolgico de fezes. COR-PULMONALE: comprometimento cardaco que decorre do efeito de hipertenso pulmonar sobre o ventrculo direito. CULTURA ISOLADA: amostra de parasitas no necessariamente homogneos, sob a perspectiva gentica, obtidos de um hospedeiro natural e conservados em laboratrio, mediante passagens por outros hospedeiros, ou mediante a cultura in vitro. D-se preferncia a esse termo, em lugar de cepa, de uso freqente, mas um tanto impreciso. Ver tambm CLONE, LINHAGEM E CEPA. CURA RADICAL: eliminao completa de parasitas que se encontram no organismo, de tal maneira que fique excluda qualquer possibilidade de recidivas. DENSIDADE LARVRIA: quantidade de larvas para determinado denominador (recipiente, concha, rea, imvel). DENOMINAES INTERNACIONAIS COMUNS (DIC): nomes comuns de medicamentos, aceitos pela Organizao Mundial de Sade, e includos na lista oficial rubricada por esse organismo. DESINFECO: destruio de agentes infecciosos que se encontram fora do corpo, por meio de exposio direta a agentes qumicos ou fsicos. DESINFECO CONCORRENTE: a aplicao de medidas desinfetantes o mais rpido possvel, aps a expulso de material infeccioso do organismo de uma pessoa infectada, ou depois que a mesma tenha se contaminado com referido material. Reduz ao mnimo o contato de outros indivduos com esse material ou objetos. DESINFECO TERMINAL: desinfeco feita no local em que esteve um caso clnico ou portador, ocorrendo, portanto, depois que a fonte primria de infeco deixou de existir (por morte ou por ter se curado), ou depois que ela abandonou o local. A desinfeco terminal, aplicada raramente, indicada no caso de doenas transmitidas por contato indireto. DESINFESTAO: destruio de metazorios, especialmente artrpodes e roedores, com finalidades profilticas. DISPONIBILIDADE BIOLGICA: velocidade e grau de absoro de um medicamento, a partir de um preparado farmacutico, determinados por sua curva de concentrao/tempo na circulao geral, ou por sua excreo na urina. DISSEMINAO POR FONTE COMUM: disseminao do agente de uma doena, a partir da exposio de um determinado nmero de pessoas, num certo
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espao de tempo, a um veculo que comun. Exemplo: gua, alimentos, ar, seringas contaminadas. DIMORFISMO: propriedade de existir em duas diferentes formas estruturais. DOENA TRANSMISSVEL (doena infecciosa): doena causada por um agente infeccioso especfico, ou pela toxina por ele produzida, por meio da transmisso desse agente, ou de seu produto, txico a partir de uma pessoa ou animal infectado, ou ainda, de um reservatrio para um hospedeiro suscetvel, seja direta ou indiretamente intermediado por vetor ou ambiente. DOENAS QUARENTENRIAS: doenas de grande transmissibilidade, em geral graves, que requerem notificao internacional imediata Organizao Mundial de Sade, isolamento rigoroso de casos clnicos e quarentena dos comunicantes, alm de outras medidas de profilaxia, com o intuito de evitar a sua introduo em regies at ento indenes. Entre as doenas quarentenrias, encontram-se a clera, febre amarela e tifo exantemtico. DOSE DE REFORO: quantidade de antgeno que se administra, com o fim de manter ou reavivar a resistncia conferida pela imunizao. ECOLOGIA: estudo das relaes entre seres vivos e seu ambiente. Ecologia humana diz respeito ao estudo de grupos humanos, face influncia de fatores do ambiente, incluindo muitas vezes fatores sociais e do comportamento. ECOSSISTEMA: o conjunto contitudo pela biota e o ambiente no vivo que interagem em determinada regio. EFEITOS DELETRIOS DOS MEDICAMENTOS: que inclui todos os efeitos no desejados que se apresentam nos seres humanos, como resultado da administrao de um medicamento. Segundo Rasenhein (1958), em geral pode-se classificar esses efeitos em: a) efeitos txicos: introduzidos por doses excessivas, quer seja por nica dose grande ou pela acumulao de vrias doses do medicamento; b) efeitos colaterais: terapeuticamente inconvenientes, mas conseqncia inevitvel da medicao (por exemplo, nuseas e vmitos, depois de ingerir cloroquina em jejum, ou queda de presso, depois de uma injeo endovenosa de quinina); c) efeitos secundrios: surgem indiretamente como resultado da ao de um medicamento (por exemplo, a monilase em pacientes submetidos a um tratamento prolongado com a tetraciclina); d) intolerncia: diminuio do limite de sensibilidade ao fisiolgica normal de um medicamento (por exemplo, enjo, surdez, viso embaraada que alguns pacientes sofrem ao receberem uma dose normal de quinina); e) idiossincrasia: reao qualitativamente anormal de um medicamento (por exemplo, a hemlise que ocorre em alguns pacientes depois da administrao de primaquina); f) hipersensibilidade por reao alrgica: resposta imunolgica anormal depois da sensibilizao provocada por um medicamento (por exemplo, a alergia penicilina). ELIMINAO: vide ERRADICAO. ENDEMIA: a presena contnua de uma enfermidade, ou de um agente infeccioso, em uma zona geogrfica determinada; pode tambm expressar a prevalncia usual de uma doena particular numa zona geogrfica. O termo hiperendemia significa a transmisso intensa e persistente, atingindo todas as faixas etrias, e holoendemia, um nvel elevado de infeco, que comea a partir de uma idade precoce, e afeta a maior parte da populao jovem como, por exemplo, a malria em algumas regies do globo.
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ENDOTOXINA: toxina encontrada no interior da clula bacteriana, mas no em filtrados livres de clulas de bactria. As endotoxinas so liberadas pela bactria quando sua clula se rompe. ENZOOTIA: presena constante, ou prevalncia usual da doena ou agente infeccioso, na populao animal de uma dada rea geogrfica. EPIDEMIA: a manifestao, em uma coletividade ou regio, de um corpo de casos de alguma enfermidade que excede claramente a incidncia prevista. O nmero de casos, que indica a existncia de uma epidemia, varia com o agente infeccioso, o tamanho e as caractersticas da populao exposta, sua experincia prvia ou falta de exposio enfermidade e o local e a poca do ano em que ocorre. Por decorrncia, a epidemia guarda relao com a freqncia comum da enfermidade na mesma regio, na populao especificada e na mesma estao do ano. O aparecimento de um nico caso de doena transmissvel, que durante um lapso de tempo prolongado no havia afetado uma populao, ou que invade pela primeira vez uma regio, requer notificao imediata e uma completa investigao de campo; dois casos dessa doena, associados no tempo ou no espao, podem ser evidncia suficiente de uma epidemia. EPIDEMIA POR FONTE COMUM (Epidemia Macia ou Epidemia por Veculo Comum): epidemia em que aparecem muitos casos clnicos, dentro de um intervalo igual ao perodo de incubao clnica da doena, o que sugere a exposio simultnea (ou quase simultnea) de muitas pessoas ao agente etiolgico. O exemplo tpico o das epidemias de origem hdrica. EPIDEMIA PROGRESSIVA (Epidemia por Fonte Propagada): epidemia na qual as infeces so transmitidas de pessoa a pessoa ou de animal, de modo que os casos identificados no podem ser atribudos a agentes transmitidos a partir de uma nica fonte. EPIGASTRALGIA: dor na regio do epigstrio (abdome), que corresponde localizao do estmago. EPIZOOTIA: ocorrncia de casos, de natureza similar, em populao animal de uma rea geogrfica particular, que se apresenta claramente em excesso, em relao incidncia normal. EQUIVALNCIA TERAPUTICA: caracterstica de diferentes produtos farmacuticos que, quando administrados em um mesmo regime, apresentam resultados com o mesmo grau de eficcia e/ou toxicidade. ERRADICAO: cessao de toda a transmisso da infeco, pela extino artificial da espcie do agente em questo. A erradicao pressupe a ausncia completa de risco de reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de toda e qualquer medida de preveno ou controle. A erradicao regional ou eliminao a cessao da transmisso de determinada infeco, em ampla regio geogrfica ou jurisdio poltica. ESPLENOMEGALIA: aumento do volume do bao. ESTRUTURA EPIDEMIOLGICA: conjunto de fatores relativos ao agente etiolgico, hospedeiro e meio ambiente, que influi sobre a ocorrncia natural de uma doena em uma comunidade.
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EXOTOXINA: toxina produzida por uma bactria, e por ela liberada, no meio de cultura ou no hospedeiro, conseqentemente encontrada em filtrados livres de clula e em culturas de bactria intacta. FAGCITO: uma clula que engloba e destri partculas estranhas ou microorganismos, por digesto. FAGOTIPAGEM: caracterizao de uma bactria, pela identificao de sua suscetibilidade a determinados bacterifagos. uma tcnica de caracterizao de uma cepa. FALNCIA: persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms, so tambm classificados como caso de falncia. FARMACODINMICA: estudo da variao individual e coletiva, isto , tnica, relacionada com fatores genticos, da absoro e metabolismo dos medicamentos e da resposta do organismo aos mesmos. FARMACOTCNICA: ramo da cincia que estuda a absoro, distribuio, metabolismo e excreo dos medicamentos. FEBRE HEMOGLOBINRICA: sndrome caracterizada por hemlise intravascular aguda e hemoglobinrica, muitas vezes acompanhada de insuficincia renal. A febre uma das caractersticas do processo que est relacionado infeco por Plasmodium falciparum. FENMENO DE INTERFERNCIA: estado de resistncia temporria a infeces por vrus. Esta resistncia induzida por uma infeco viral existente e atribuda em parte ao interferon. FIBROSE HEPTICA: crescimento do tecido conjuntivo em nvel heptico, decorrente de leses ocasionadas pela presena de ovos, ou outros antgenos do Schistosoma, na vascularizao do fgado. a leso heptica caracterstica da forma crnica da esquistossomose. FITONOSE: infeco transmissvel ao homem, cujo agente tem vegetais como reservatrios. FOCO NATURAL: um pequeno territrio, compreendendo uma ou vrias paisagens, onde a circulao do agente causal estabeleceu-se numa biogecenose, por um tempo indefinidamente longo, sem sua importao de outra regio. O foco natural uma entidade natural, seus limites podem ser demarcados em um mapa. FOCO ARTIFICIAL: doena transmissvel que se instala em condies propiciadas pela atividade antrpica. FMITES: objetos de uso pessoal do caso clnico ou portador, que podem estar contaminados e transmitir agentes infecciosos, e cujo controle feito por meio da desinfeco. FONTE DE INFECO: pessoa, animal, objeto ou substncia a partir do qual o agente transmitido para o hospedeiro. FONTE PRIMRIA DE INFECO (Reservatrio): homem ou animal e, raramente, o solo ou vegetais, responsvel pela sobrevivncia de uma determinada espcie de agente etiolgico na natureza. No caso dos parasitas heteroxenos, o
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hospedeiro mais evoludo (que geralmente tambm o hospedeiro definitivo) denominado fonte primria de infeco; e o hospedeiro menos evoludo (em geral hospedeiro intermedirio) chamado de vetor biolgico. FONTE SECUNDRIA DE INFECO: ser animado ou inanimado que transporta um determinado agente etiolgico, no sendo o principal responsvel pela sobrevivncia desse como espcie. Esta expresso substituda com vantagem pelo termo veculo. FREQNCIA (Ocorrncia): um termo genrico, utilizado em epidemiologia para descrever a freqncia de uma doena, ou de outro atributo, ou evento identificado na populao, sem fazer distino entre incidncia ou prevalncia. FUMIGAO: aplicao de substncias gasosas, capazes de destruir a vida animal, especialmente insetos e roedores. GAMETFARO: refere-se ao indivduo que portador das formas sexuadas do parasita (gametas). GOTCULAS DE FLGGE: secrees oronasais de mais de 100 micras de dimetro, que transmitem agentes infecciosos de maneira direta mediata. HEMATMESE: vmito no sangue. HEPATOMEGALIA: aumento de volume do fgado. HISTRIA NATURAL DA DOENA: descrio que inclui as caractersticas das funes de infeco, distribuio da doena segundo os atributos das pessoas, tempo e espao, distribuio e caractersticas ecolgicas do(s) reservatrio(s) do agente; mecanismos de transmisso e efeitos da doena sobre o homem. HOLOMETABLICO: animais que apresentam metamorfose completa (Ex: ovo, larva, pulpa, adulto). HOSPEDEIRO: organismo simples ou complexo, incluindo o homem, que capaz de ser infectado por um agente especfico. HOSPEDEIRO DEFINITIVO: o que apresenta o parasita em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual. HOSPEDEIRO INTERMEDIRIO: o que apresenta o parasita em fase larvria ou assexuada. IMUNIDADE: resistncia, usualmente associada presena de anticorpos, que tm o efeito de inibir microorganismos especficos, ou suas toxinas, responsveis por doenas infecciosas particulares. IMUNIDADE ATIVA: imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou sem manifestaes clnicas, ou artificialmente pela inoculao de fraes ou produtos de agentes infecciosos, ou do prprio agente morto, modificado ou de uma forma variante. IMUNIDADE DE REBANHO: resistncia de um grupo ou populao introduo e disseminao de um agente infeccioso. Essa resistncia baseada na elevada proporo de indivduos imunes, entre os membros desse grupo ou populao, e na uniforme distribuio desses indivduos imunes. IMUNIDADE PASSIVA: imunidade adquirida naturalmente da me, ou artificialmente pela inoculao de anticorpos protetores especficos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulina srica). A imunidade passiva pouco duradoura.
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IMUNODEFICINCIA: ausncia de capacidade para produzir anticorpos em resposta a um antgeno. IMUNOGLOBULINA: soluo estril de globulinas que contm aqueles anticorpos normalmente presentes no sangue do adulto. IMUNOPROFILAXIA: preveno da doena atravs da imunidade conferida pela administrao de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal. INCIDNCIA: nmero de casos novos de uma doena, ocorridos em uma populao particular, durante um perodo especfico de tempo. NDICE DE BRETEAU: nmero de recipientes, habitados por formas imaturas de mosquitos, em relao ao nmero de casas examinadas para o encontro de criadouros. INFECO: penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente etiolgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis. Em essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico animado (parasita sensu latu) e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobrevivncia entre dois seres vivos, que visam a manuteno de sua espcie. INFECO APARENTE (Doena): infeco que se desenvolve acompanhada de sinais e sintomas clnicos. INFECO HOSPITALAR: infeco que se desenvolve em um paciente hospitalizado, ou atendido em outro servio de assistncia, que no padecia nem estava incubando a doena, no momento da hospitalizao. Pode manifestar-se, tambm, como efeito residual de uma infeco adquirida durante hospitalizao anterior, ou ainda manifestar-se somente aps a alta hospitalar. Abrange igualmente as infeces adquiridas no ambiente hospitalar, acometendo visitantes ou sua prpria equipe. INFECO INAPARENTE: infeco que cursa na ausncia de sinais e sintomas clnicos perceptveis. INFECTANTE: aquele que pode causar uma infeco; aplica-se, geralmente, ao parasita (por exemplo, o gametcito, o esporozoto). INFECTIVIDADE: capacidade do agente etiolgico se alojar e multiplicar-se no corpo do hospedeiro. INFESTAO: entende-se por infestao de pessoas ou animais o alojamento, desenvolvimento e reproduo de artrpodes na superfcie do corpo ou nas roupas. Os objetos ou locais infestados so os que albergam, ou servem de alojamento, a animais, especialmente artrpodes e roedores. INFLAMAO: resposta normal do tecido agresso celular por material estranho, caracteriza-se pela dilatao de capilares e mobilizao de defesas celulares (leuccitos e fagcitos). INQURITO EPIDEMIOLGICO: levantamento epidemiolgico feito por meio de coleta ocasional de dados, quase sempre por amostragem, e que fornece dados sobre a prevalncia de casos clnicos ou portadores, em uma determinada comunidade.
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INTERAO FARMACOLGICA: alterao do efeito farmacolgico de um medicamento administrado simultaneamente com outro. INTERFERON: protena de baixo peso molecular, produzida por clulas infectadas por vrus. O interferon tem a propriedade de bloquear as clulas sadias da infeco viral, suprimindo a multiplicao viral nas clulas j infectadas; o interferon ativo contra um amplo espectro de vrus. INVASIBILIDADE: capacidade de um microorganismo de entrar no corpo e de se disseminar atravs dos tecidos. Essa disseminao no microorganismo pode ou no resultar em infeco ou doena. INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CAMPO (classicamente conhecida por Investigao Epidemiolgica): estudos efetuados a partir de casos clnicos, ou de portadores, para a identificao das fontes de infeco e dos modos de transmisso do agente. Pode ser realizada em face de casos espordicos ou surtos. ISOLAMENTO: segregao de um caso clnico do convvio das outras pessoas, durante o perodo de transmissibilidade, a fim de evitar que os suscetveis sejam infectados. Em certos casos, o isolamento pode ser domiciliar ou hospitalar; em geral, prefervel esse ltimo, por ser mais eficiente. ISOMETRIA: fenmeno presente nos compostos qumicos de idntica frmula molecular, mas de estrutura molecular diferente. As substncias, que compartilham essas caractersticas, chamam-se ismeros. Nos derivados do ncleo benznico, a isomeria geomtrica e a isomeria tica dependem da distribuio espacial das quatro ligaes do tomo de carbono. JANELA IMUNOLGICA: intervalo entre o incio da infeco e a possibilidade de deteco de anticorpos, atravs de tcnicas laboratoriais. LATNCIA: perodo, na evoluo clnica de uma doena parasitria, no qual os sintomas desaparecem, apesar de estar o hospedeiro ainda infectado, e de j ter sofrido o ataque primrio, ou uma ou vrias recadas. Terminologia utilizada com freqncia em relao malria. LARVITRAMPAS: recipiente com gua, onde se observam as larvas dos mosquitos aps a ecloso. LINHAGEM: populao de parasitas, submetida a determinadas passagens no laboratrio, em geral de uma seleo especial (seja natural ou experimental), de acordo com uma caracterstica especfica (por exemplo, farmacorresistncia). Ver tambm cepa. MALACOLOGIA: o estudo do caramujo. MIRACDIO: forma do Schistosoma mansoni, infectante para o caramujo. MONITORAMENTO ENTOMOLGICO: acompanhar, analisar e avaliar a condio entomolgica de determinada rea. MONITORIZAO: abrange, segundo John M. Last, trs campos de atividade: a) Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras, visando detectar mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade. No deve ser confundida com vigilncia. Para alguns estudiosos, monitorizao implica em interveno luz das mensuraes observadas; b) Contnua mensurao do desempenho do servio de
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sade ou de profissionais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem s suas recomendaes; c) Na tica da administrao, a contnua superviso da implementao de uma atividade com o objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes necessrias, estejam sendo processados de acordo com o planejado. NICHO OU FOCO NATURAL: quando o agente patognico, o vetor especfico e o animal hospedeiro existirem sob condies naturais, durante muitas geraes, num tempo indefinido, independente da existncia do homem. NCLEO DE WELLS: secrees oronasais de menos de 100 micra de dimetro, que transmitem agentes infecciosos, de maneira indireta por meio do ar, onde flutuam durante intervalo de tempo mais ou menos longo. OPORTUNISTA: organismo que, vivendo normalmente como comensal ou de vida livre, passa a atuar como parasita, geralmente em decorrncia da reduo da resistncia natural do hospedeiro. ORGANOFOSFORADO: grupo de produtos qumicos utilizados como inseticida. OVIPOSIO: ato do inseto fmea por ovos. OVITRAMPAS: recipiente onde fmeas de mosquitos, fazem oviposio sobre a superfcie do mesmo, onde se pode observar os ovos. OVOS VIVEIS: ovos que contm o miracdio capaz de viver. PANDEMIA: epidemia de uma doena que afeta pessoas em muitos pases e continentes. PARASITA: organismo, geralmente microorganismo, cuja existncia se d expensa de um hospedeiro. O parasita no obrigatoriamente nocivo ao seu hospedeiro. Existem parasitas obrigatrios e facultativos; os primeiros sobrevivem somente na forma parasitria e os ltimos podem ter uma existncia independente. PARASITAS HETEROXENOS: parasitas que necessitam de dois tipos diferentes de hospedeiros, para a sua completa evoluo: o hospedeiro definitivo e o intermedirio. PARASITAS MONOXENOS: parasitas que necessitam de um s hospedeiro, para a sua evoluo completa. PASTEURIZAO: desinfeco do leite, feita pelo aquecimento a 63-65C, durante 30 minutos (ou a 73-75C, durante 15 minutos), baixando a temperatura imediatamente para 20 a 50C. PATOGENICIDADE: capacidade de um agente biolgico causar doena em um hospedeiro suscetvel. PATGENO: agente biolgico capaz de causar doenas. PERODO DE INCUBAO: intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena nesse hospedeiro. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE: intervalo de tempo, durante o qual uma pessoa ou animal infectado elimina um agente biolgico para o meio ambiente, ou para o organismo de um vetor hematfago, possvel, portanto, a sua transmisso a outro hospedeiro.
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PERODO DE LATNCIA: intervalo entre a exposio a agentes patolgicos e o incio dos sinais e sintomas da doena. PERODO PRODRMICO: o lapso de tempo, entre os primeiros sintomas da doena e o incio dos sinais ou sintomas, com base nos quais o diagnstico pode ser estabelecido. PESCA LARVA: coador confeccionado em tecido fil, usado para retirar larva dos depsitos. PIRETRODE: grupo de produtos qumicos utilizado como inseticida. PODER IMUNOGNICO (Imunogenicidade): capacidade do agente biolgico estimular a resposta imune no hospedeiro; conforme as caractersticas desse agente, a imunidade obtida pode ser de curta ou longa durao e de grau elevado ou baixo. PORTADOR: pessoa ou animal que no apresenta sintomas clinicamente reconhecveis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que est albergando o agente etiolgico respectivo. Em Sade Pblica, tm mais importncia os portadores que os casos clnicos, porque, muito freqentemente, a infeco passa despercebida nos primeiros. Os que apresentam realmente importncia so os portadores eficientes, de modo que, na prtica, o termo portador se refere quase sempre aos portadores eficientes. PORTADOR ATIVO: portador que teve sintomas, mas que, em determinado momento, no os apresenta. PORTADOR ATIVO CONVALESCENTE: portador durante e aps a convalescena. comum esse tipo de portador na febre tifide e na difteria. PORTADOR ATIVO CRNICO: pessoa ou animal que continua a albergar o agente etiolgico, muito tempo depois de ter tido a doena. O momento em que o portador ativo convalescente passa a crnico estabelecido arbitrariamente para cada doena. No caso da febre tifide, por exemplo, o portador considerado como ativo crnico quando alberga a Salmonella typhi por mais de um ano aps ter estado doente. PORTADOR ATIVO INCUBADO OU PRECOCE: portador durante o perodo de incubao clnica de uma doena. PORTADOR EFICIENTE: portador que elimina o agente etiolgico para o meio exterior ou para o organismo de um vetor hematfago, ou que possibilita a infeco de novos hospedeiros. Essa eliminao pode ser feita de maneira contnua ou de modo intermitente. PORTADOR INEFICIENTE: portador que no elimina o agente etiolgico para o meio exterior, no representando, portanto, um perigo para a comunidade no sentido de disseminar esse microorganismo. PORTADOR PASSIVO (portador aparentemente so): portador que nunca apresentou sintomas de determinada doena transmissvel, no os est apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de exames adequados de laboratrio. PORTADOR PASSIVO CRNICO: portador passivo que alberga um agente etiolgico por um longo perodo de tempo.
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PORTADOR PASSIVO TEMPORRIO: portador passivo que alberga um agente etiolgico durante pouco tempo; a distino entre o portador passivo crnico e o temporrio estabelecida arbitrariamente para cada agente etiolgico. POSTULADOS DE EVANS: a expanso do conhecimento biomdico levou reviso dos Postulados de Koch. Alfred Evans elaborou, em 1976, os seguintes postulados, com base naqueles postulados por Koch: A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os expostos causa suspeita, do que entre os controles no expostos. A exposio causa suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos pela doena do que o grupo de controle que no a apresenta, mantendo-se constante os demais fatores de risco. A incidncia da doena deve ser significantemente mais elevada entre os expostos causa suspeita, do que entre aqueles no expostos. Tal fato deve ser demonstrado em estudos prospectivos. A exposio ao agente causal suspeito deve ser seguida de doena, enquanto que a distribuio do perodo de incubao deve apresentar uma curva normal. Um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposio ao provvel agente, num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta probabilidade de aparecer aps a exposio ao provvel agente, ou aumentar em magnitude se presente anteriormente. Esse padro de resposta deve ocorrer infreqentemente em pessoas pouco expostas. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais freqentemente em animais ou no homem adequadamente exposta provvel causa do que naqueles no expostos. Essa exposio pode ser deliberada em voluntrios; experimentalmente induzida em laboratrio; ou pode representar um parmetro da exposio natural. A eliminao ou modificao da causa provvel deve diminuir a incidncia da doena. A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro, face a exposio causa provvel, deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena. Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia.
POSTULADOS DE KOCH: originalmente formulados por Henle e adaptados por Robert Koch, em 1877. Koch afirmava que quatro postulados deveriam ser previamente observados, para que se pudesse aceitar uma relao causal entre um particular microorganismo ou parasita e uma doena, a saber: O agente biolgico deve ser demonstrado em todos os casos da doena, por meio de seu isolamento em cultura pura; O agente biolgico no deve ser encontrado em outras doenas; Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doena em animais de experimento; O agente biolgico deve ser recuperado da doena experimentalmente produzida.
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PREVALNCIA: nmero de casos clnicos ou de portadores existentes em um determinado momento, em uma comunidade, dando uma idia esttica da ocorrncia do fenmeno. Pode ser expressa em nmeros absolutos ou em coeficientes. PRDROMOS: sintomas indicativos do incio de uma doena. PROFILAXIA: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complicaes e conseqncias. Quando a profilaxia est baseada no emprego de medicamentos, trata-se da quimioprofilaxia. PUA DE FIL: instrumento na forma de grande coador, utilizado para a captura de mosquito adulto. QUARENTENA: isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mximo de incubao da doena, contado a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que esse comunicante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada no caso das doenas quarentenrias. QUIMIOPROFILAXIA: administrao de uma droga, incluindo antibiticos, para prevenir uma infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes da doena. QUIMIOTERAPIA: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou de eliminar seu progresso. RECADA: reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doena, antes do doente apresentar-se completamente curado. No caso da malria, recada significa nova apario de sintomas depois do ataque primrio. RECIDIVA: reaparecimento do processo mrbido aps sua cura aparente. No caso da malria, recidiva significa recada na infeco malrica entre a 8 e a 24 semanas posteriores ao ataque primrio. Na tuberculose, significa o aparecimento de positividade no escarro, em 2 exames sucessivos, aps a cura. RECORRENTE: estado patolgico que evolui atravs de recadas sucessivas. No caso da malria, recorrncia significa recada na infeco malrica depois de 24 semanas posteriores ao ataque primrio. RECRUDESCNCIA: exacerbao das manifestaes clnicas ou anatmicas de um processo mrbido. No caso da malria, recrudescncia a recada na infeco malrica nas primeiras 8 semanas posteriores ao ataque primrio. REPASTO: ato do inseto alimentar-se diretamente do animal. RESERVATRIO DE AGENTES INFECCIOSOS (Fonte Primria de Infeco): qualquer ser humano, animal, artrpodo, planta, solo, matria ou uma combinao deles, no qual normalmente vive e se multiplica um agente infeccioso, dela depende para sua sobrevivncia, reproduzindo-se de maneira que pode ser transmitido a um hospedeiro suscetvel. RESISTNCIA: conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do organismo que serve de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Os mecanismos especficos constituem a imunidade e os inespecficos, a resistncia inerente ou natural. RESISTNCIA INERENTE (Resistncia Natural): a capacidade de resistir a uma enfermidade, independente de anticorpos ou da resposta especfica dos tecidos.
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Geralmente, depende das caractersticas anatmicas ou fisiolgicas do hospedeiro, podendo ser gentica ou adquirida, permanente ou temporria. SANEAMENTO DOMICILIAR: conjunto de aes que visa melhoria do abastecimento dgua, esgotamento sanitrio, manejo e destino adequado dos resduos slidos no domiclio. SEPTICEMIA: presena de microorganismo patognico, ou de suas toxinas, no sangue ou em outros tecidos. SINAL: evidncia objetiva de doena. SNDROME: conjunto de sintomas e sinais que tipificam uma determinada doena. SINERGISMO: ao combinada de dois ou mais medicamentos que produzem um efeito biolgico, cujo resultado pode ser simplesmente a soma dos efeitos de cada composto ou um efeito total superior a essa soma. Quando um medicamento aumenta a ao de outro, diz-se que existe potencializao. Esse termo muitas vezes utilizado de forma pouco precisa para descrever o fenmeno de sinergismo, quando dois compostos atuam sobre diferentes locais receptores do agente patognico. O caso oposto representa-se pelo antagonismo, fenmeno pelo qual as aes conjuntas de dois ou mais compostos resultam em uma diminuio do efeito farmacolgico. SINTOMA: evidncia subjetiva de doena. SOROEPIDEMIOLOGIA: estudo epidemiolgico ou atividade baseada na identificao, com base em testes sorolgicos, de mudanas nos nveis de anticorpos especficos de uma populao. Esse mtodo permite, no s a identificao de casos clnicos, mas tambm os estados de portador e as infeces latentes ou sub-clnicas. SOROTIPO: caracterizao de um microorganismo pela identificao de seus antgenos. SURTO EPIDMICO: ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados. SUSCETVEL: qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistncia suficiente contra um determinado agente patognico, que o proteja da enfermidade caso venha a entrar em contato com o agente. TAXA DE ATAQUE: uma taxa de incidncia acumulada, usada freqentemente para grupos particulares, observados por perodos limitados de tempo, e em condies especiais, como em uma epidemia. As taxas de ataque so usualmente expressas em porcentagem. TAXA DE ATAQUE SECUNDRIO: uma medida de freqncia de casos novos de uma doena, entre contatos prximos de casos conhecidos, ocorrendo dentro de um perodo de incubao aceito, aps exposio ao caso ndice. Essa taxa freqentemente calculada para contatos domiciliares. TAXA (OU COEFICIENTE) DE LETALIDADE: a medida de freqncia de bitos por determinada causa, entre membros de uma populao atingida pela doena. TAXA DE MORBIDADE: medida de freqncia de doena em uma populao. Existem dois grupos importantes de taxa de morbidade: as de incidncia e as de prevalncia.
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TAXA (OU COEFICIENTE) DE MORTALIDADE: a medida de freqncia de bitos em uma determinada populao, durante um intervalo de tempo especfico. Ao serem includos os bitos por todas as causas, tem-se a taxa de mortalidade geral. Caso se inclua somente bitos por determinada causa, tem-se a taxa de mortalidade especfica. TAXA (OU COEFICIENTE) DE NATALIDADE: a medida de freqncia de nascimentos, em uma determinada populao, durante um perodo de tempo especificado. TEMEFS: inseticida organofosforado, adequadamente formulado para manter larvas em recipientes com gua, potvel ou no TEMPO DE SUPRESSO: tempo que transcorre, entre a primeira poro tomada de um medicamento at o desaparecimento da parasitemia observvel. TENDNCIA SECULAR: comportamento da incidncia de uma doena, em um longo intervalo de tempo, geralmente anos ou dcadas. TOXINA: protenas ou substncias proticas conjugadas, letais para certos organismos. As toxinas so produzidas por algumas plantas superiores, por determinados animais e por bactrias patognicas. O alto peso molecular e a antigenicidade das toxinas diferenciam-nas de alguns venenos qumicos e alcalides de origem vegetal. TRANSMISSO: transferncia de um agente etiolgico animado, de uma fonte primria de infeco para um novo hospedeiro. A transmisso pode ocorrer de forma direta ou indireta. TRANSMISSO DIRETA (contgio): transferncia do agente etiolgico, sem a interferncia de veculos. TRANSMISSO DIRETA IMEDIATA: transmisso direta, em que h um contato fsico entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro. TRANSMISSO DIRETA MEDIATA: transmisso direta, em que no h contato fsico entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso se faz por meio das secrees oronasais (gotculas de Flgge). TRANSMISSO INDIRETA: transferncia do agente etiolgico, por meio de veculos animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer, torna-se essencial que: a) os germes sejam capazes de sobreviver fora do organismo, durante um certo tempo; b) haja veculo que os leve de um lugar a outro. TRATAMENTO ANTI-RECIDIVANTE: tratamento destinado a prevenir as recidivas, particularmente as que incidem a longo prazo. Sinnimo de tratamento radical. TRATAMENTO PROFILTICO: tratamento de um caso clnico ou de um portador, com a finalidade de reduzir o perodo de transmissibilidade. TUBITO: pequeno tubo usado para acondicionamento de larvas, na remessa ao laboratrio. VACINA: preparao contendo microorganismos vivos ou mortos ou suas fraes, possuidora de propriedades antignicas. As empregadas para induzir, em um indivduo a imunidade ativa e especfica contra um microorganismo.
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VECULO: ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so consideradas, como veculos, as secrees e excrees da fonte primria de infeco, que so, na realidade, um substrato no qual os microorganismos so eliminados. VECULO ANIMADO (Vetor): um artrpode que transfere um agente infeccioso da fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel. VECULO INANIMADO: ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os veculos inanimados so: gua, ar, alimentos, solo e fmites. VETOR BIOLGICO: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determinado agente etiolgico. Erradicando-se o vetor biolgico, desaparece a doena que transmite. VETOR MECNICO: vetor acidental que constitui somente uma das modalidades da transmisso de um agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos componentes da transmisso da doena. VIGILNCIA DE DOENA: o levantamento contnuo de todos os aspectos relacionados com a manifestao e propagao de uma doena, que sejam importantes para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e avaliao sistemtica de : dados de morbidade e mortalidade; dados especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais; dados relativos a isolamento e notificao de agentes infecciosos em laboratrio; dados relativos disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias empregadas no controle de doenas; e dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao.
Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma de informes, que sero distribudos a todas as pessoas que colaboraram na sua obteno, e a outras que necessitem conhecer os resultados das atividades da vigilncia, para fins de preveno e controle de agravos relevantes Sade Pblica. Esses procedimentos se aplicam a todos os nveis dos servios de Sade Publica, desde o local at o internacional. VIGILNCIA DE PESSOA: a observao mdica rigorosa, ou outro tipo de superviso de contatos de pacientes com doena infecciosa, para permitir a identificao rpida da infeco ou doena, porm sem restringir sua liberdade de movimentos. VIGILNCIA SANITRIA: observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da doena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primria de infeco. No implica na restrio da liberdade de movimentos. VIRULNCIA: grau de patogenicidade de um agente infeccioso. ZOOANTROPONOSE: infeco transmitida aos animais, a partir de reservatrio humano. ZOONOSES: infeco ou doena infecciosa transmissvel, sob condies naturais, de homens a animais e vice-versa.
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EPIDEMIOLGICA
RE.ERNCIAS BIBLIOGR.ICAS
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Editores
Maria da Glria Teixeira - Instituto de Sade Coletiva/UFBA Jarbas Barbosa da Silva Junior - CENEPI/FUNASA/MS Maria da Conceio Nascimento Costa - Instituto de Sade Coletiva/UFBA Gerson Oliveira Penna - Universidade de Braslia/BSB Susan Martins Pereira - Instituto de Sade Coletiva/UFBA Eduardo Hage Carmo - CENEPI/FUNASA/MS
Projeto Grfico: diagramao e arte final

Edite Damsio da Silva - CENEPI/FUNASA Colaborao na diagramao Marcos Antonio Silva de Almeida - CENEPI/FUNASA Normalizao Bibliogrfica Raquel Machado Santos Reviso de Texto Alberico Carvalho Bouzn Capa Fabiano Camilo e Silva Agradecimentos Os editores do Guia de Vigilncia Epidemiolgica agradecem s Assessoras do CENEPI: Regina Nascimento, Elza Helena Krawiec, Aide de Souza Campagna; aos funcionrios do Projeto VIGISUS; s equipes do Ncleo de Editorao e Mdias Eletrnicas/CODEC/ASCOM e Coordenao de Museu e Biblioteca/COMUB/ ASCOM, pelo esforo empreendido na elaborao desta publicao.
Autores da 5a Edio
Ademir de Albuquerque Gomes - SPS/MS Aderbal Henry Strugo Arruda - CENEPI/FUNASA Adriana Bacelar F. Gomes - SPS/MS Afonso Infurna Jnior - ANVISA/MS Alessandra Arajo Siqueira - CENEPI/FUNASA Alzira Almeida - C.P. Aggeu Magalhes/FIOCRUZ/PE Akemi Suzuki - IAL/SP Ana Cristina da Rocha Simplcio - CENEPI/FUNASA Ana Lcia Ribeiro Vasconcelos - SPS/MS Ana Maria Jonhson de Assis - CENEPI/FUNASA Ana Nilce Silveira Maia - CENEPI/FUNASA Augusto Csar Penalva - UNICAMP/SP Carla Maria Alan S. Domingues - CENEPI/FUNASA Carmen de Barros Correia Dhalia - SPS/MS Carmem Lucia Muricy - CENEPI/FUNASA Clia Rodrigues Gonalves - IAL/SP Dario Sampaio Pinto Denise Arakaki - SPS/MS Denise Maria Moraes - FUNASA Draurio Barreira - SPS/MS Eduardo Campos de Oliveira - SPS/MS Eduardo Hage Carmo - CENEPI/FUNASA Eduardo Pacheco Caldas - SES/RS Eliete Chuff Souto - SES/RJ Eloy Yanes Martin - LIFAL/AL
Elisabeth David dos Santos - CENEPI/FUNASA Emanuel Carvalho Martins - CENEPI/FUNASA Estela Maria Ramos do Nascimento - SES/BA Fabiano Geraldo Pimenta Jnior - CENEPI/FUNASA Felicidade dos Anjos Carvalho Cavalcante - CENEPI/FUNASA Fernando Ribeiro de Barros - CENEPI/FUNASA Francisco Anilton Alves Araujo - CENEPI/FUNASA Francisco das Chagas Oliveira Luz - CENEPI/FUNASA Gabriela Ferraz Murakami - SPS/MS Gabriel Oselka - SES/SP George S. Dimech - SPS/MS Gerson Fernando Mendes Pereira - SPS/MS Gerson Oliveira Penna - Ncleo de Medicina Tropical - UNB/BSB Giselle Hentzy Morais - CENEPI/FUNASA Giselda Katz - CVE/SES/SP Greice Madeleine Ikeda do Carmo - CENEPI/FUNASA Ivan Bisordi Ferreira - IAL/SP Ivanize Cunha - SPS/MS Ivone Perez de Castro - SES/DF Janduhy Pereira dos Santos - CENEPI/FUNASA Jarbas Barbosa da Silva Jnior - CENEPI/FUNASA Joo Batista Furtado Vieira - CENEPI/FUNASA Joo Batista Risi - OPAS/DF Joo Bosco Siqueira - CENEPI/FUNASA Joo Carlos Repka Jos Tavares-Neto - UFBA Ligia Maria Cantarino da Costa Lcia Helena Berto - CENEPI/FUNASA Lcia Maria Monteiro - CENEPI/FUNASA Lcia Maria Sayde de Azevedo Tavares - CENEPI/FUNASA Luciana Maria Gomes Brondi Luciane Daufenbach Luiza Terezinha Madia de Souza - IAL/SP Lus Eloy Pereira - IAL/SP Luiz Tadeu Moraes Figueredo - USP/Ribeiro Preto Marcelo Yoshito Wada - CENEPI/FUNASA Mrcia Lopes de Carvalho - CENEPI/FUNASA Mrcio Vinhaes - CENEPI/FUNASA Marcos Vincius da Silva - Instituto Emlio Ribas/SP Maria Adelaide Millington - CENEPI/FUNASA Maria Alice Fernandes Cadilhe - CENEPI/FUNASA Maria Aparecida Honrio Tolentino - CENEPI/FUNASA Maria Bernadete Rocha Moreira - SPS/MS Maria Carolina C. Q. Pereira - CENEPI/FUNASA Maria da Conceio Nascimento Costa - Instituto de Sade Coletiva/UFBA Maria da Glria Teixeira - Instituto de Sade Coletiva/UFBA Maria Glria Vicente - CENEPI/FUNASA Maria da Paz Luna Pereira - CENEPI/FUNASA Maria de Fatima Costa Lopes - CENEPI/FUNASA Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky - CENEPI/FUNASA Maria Jos Rodrigues de Menezes - CENEPI/FUNASA Maria Luclia Nandi Benatto - CENEPI/FUNASA Maria Salete Parise - CENEPI/FUNASA Marisa de Azevedo Marques - USP-Ribeiro Preto/SP Mrio Cesar Althoff - CENEPI/FUNASA
Mario Roberto Castellani - CENEPI/FUNASA Marilda Mendona Siqueira - FIOCRUZ/RJ Marly Galdino de Almeida - CENEPI/FUNASA Mauro da Rosa Elkhoury - CENEPI/FUNASA Megumi Ishikawa - CENEPI/FUNASA Miguel Aiub Hijjar - CENEPI/FUNASA Neide Tumie Takaoka - Instituto Pasteur-SES/SP Nlio Batista de Moraes - SES/CE Neuma Terezinha Rosseto Hidalgo - SES/SP Paulo Neves Baptista Filho - UPE Pedro Fernando Vasconcelos - IEC/FUNASA/PA Pedro Sadi Monteiro - CENEPI/FUNASA Rejane Maria de Souza Alves - CENEPI/FUNASA Renato Pereira de Souza - IAL/SP Ricardo Kerti Mangabeira Albernaz - CENEPI/FUNASA Roberto de Melo Dusi - CENEPI/FUNASA Rmulo Henrique da Cruz - CENEPI/FUNASA Ronaldo Santos do Amaral - CENEPI/FUNASA Rosa Aires Borba Pinto Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares - CENEPI/FUNASA Roslia Maia - SPS/MS Rosana Aquino - UFBA/BA Roseli Ferreira Dias - SES/SC Rosely Cerqueira Oliveira - CENEPI/FUNASA Rozidaile dos Santos Santana - SPS/MS Rui Moreira Braz - CENEPI/FUNASA Ruth Glatt - CENEPI/FUNASA Sandra Solange Leite Campos - SES/CE Sara Jany Medeiros da Silva - CENEPI/FUNASA Silvana Tadeu Casagrande - IAL/SP Sirlene de Ftima Pereira - CENEPI/FUNASA Susan Martins Pereira - Instituto de Sade Coletiva - UFBA Susie Andries Nogueira - UFRJ Tatiana Miranda Lanzieri - CENEPI/FUNASA Tereza Cristina Segatto - CENEPI/FUNASA Tibrio Csar de Morais Dantas - CENEPI/FUNASA Tochie Massuda - CENEPI/FUNASA Vera Lcia Gatts - CENEPI/FUNASA Wagner Augusto da Costa - Instituto Pasteur-SES/SP Wanderson Kleber de Oliveira - CENEPI/FUNASA Waneska Alexandra Alves - CENEPI/FUNASA Wellington da Silva Mendes - UFMA Wildo Navegantes de Arajo - CENEPI/FUNASA Zirley Maria de Matos Silva - CENEPI/FUNASA Zouraide Guerra Antunes Costa - CENEPI/FUNASA
Colaboradores
Aderbal Vieira Afonso Infurna Jnior - ANVISA/MS Aloisio Falqueto - UFES/ES Ana Afonso Sardinha - IAL/SP Ana Antunes Fonseca de Lucena - SMS/Recife/PE Ana Beatriz Rosito Barata Macedo Ana Rosa dos Santos - FUNASA Andr Villela Lomar - Instituto Emlio Ribas/SP ngela Maria Farias Memria - SES/CE
Angela Werneck - CRPHF/RJ Antonio Carlos Toledo - SPS/MS Carlos Cato Prates Loiola - OPAS/Brasil Carlos Henrique Nery Costa - UFPI/PI Carmo Elias de Andrade Melles - IAL/SP Ccera Borges Machado Moura - SES/CE Clara Yoshida - FIOCRUZ/RJ Claudete Iris Kmetchz - SES/RS Cludio Marcus Silveira - OPAS/DF Dlia dos Prazeres Rodrigues - FIOCRUZ Danielle Bandeira Costa de Souza - CENEPI/FUNASA Darcita Buerger Rovaris - LACEN/SC Dcio Diament - Instituto Emlio Ribas/SP Demcrito de Barros Miranda Filho - UF/PE Diana de Ftima Alves Pinto - SES/PB Dilma Scala Gelli - IAL/SP Dirce Correa de Oliveira - SES/AM Edson Elias da Silva - FIOCRUZ Eide Dias Camargo Vidal - IAL/SP Eliete Cal Romero - IAL/SP Eliseu Waldman - USP/SP Ernesto Hofer - FIOCRUZ/RJ Ernesto Isaac Montenegro Renoiner - CENEPI/FUNASA Everaldo Resende Silva - FUNASA Expedito de Albuquerque Luna/Santa Casa de So Paulo/SP Fernando de Arajo Pedrosa Fernando Ferreira Carneiro - CGVAM/FUNASA Flvia Helena Ciccone - SES/SP Francisca Sueli da Silva Lima - SES/DF Francisco das Chagas Luz - CENEPI/FUNASA Francisco Jos Dutra Souto - Hosp. Univ. Jlio Muller/UFMT/MT Gilma Montenegro Padilha Holanda - Hospital Infantil Albert Sabin/CE Heloza Machado de Souza - SPS/MS Hilda Guimares de Freitas - SES/MS Hisako Gondo Higashi - Instituto Butant/SP Isaias da Silva Pereira - CGVAM/FUNASA Ivanete Kotait - Instituto Pasteur/SP Jackson Maurcio Lopes Costa - FIOCRUZ/BA Jaime Brito de Azevedo - FUNASA/PE Jos Alfredo Guimares - CENEPI Jos Carlos Ferreira Jos Cssio de Morais - CVE/SES/SP Kinue Irino - IAL/SP Kleber Giovani Luz - UFRN/RN Lublia S Freire da Silva - FUNASA Lus Jacintho da Silva - SUCEN/SES/SP Luiz Fernando Ramos Ferreira - CENEPI/FUNASA Manoel do Carmo Pereira Soares - IEC/PA Marcelo Felga de Carvalho - MS Marcelo Pinheiro Chaves - CENEPI/FUNASA Marcelo Yoshito Wada - CENEPI/FUNASA Marcia Regina Buzzar - CVE/SP Mrcia Mesquita Silva - CENEPI/FUNASA Mrcia Vieira Leite Nascimento - FUNASA/CENEPI Marcos Aurlio de Souza - CENEPI/FUNASA
Margarida Alves Freire - SPS/MS Maria ngela Wanderley Rocha - UF/PE Maria Celina Modesto Coelho - CENEPI/FUNASA Maria Cristina Brandileone - IAL/SP Maria das Graas Soares dos Santos - SMS/SP Maria de Lourdes de Souza Maia - FUNASA Maria do Carmo Tiemenetsky - IAL/SP Maria Jos Rodrigues de Menezes - CENEPI Maria Luza Carrieri - Instituto Pasteur/SP Maria Luiza de Santana Maria Luza Lopes - IEC/PA Maria Mazarello Franco Vilaa Maria Tereza da Costa Oliveira - SES/MG Maria Vilma Bonifcio de Almeida - DESAI/FUNASA Marlia Bulhes - SMS-Niteri/RJ Marlia Ferraro Rocha - CENEPI/FUNASA Mario Francisco Frana Flores - SPS/MS Mario Martinez - OPAS/DF Marta Helena Paica Dantas - CGVAM/FUNASA Martha Maria Pereira - FIOCRUZ/RJ Maurcio Rollo Filho - SES/DF Miriam dos Anjos Santos - CCZ/DF Moacir Gerolomo - FUNASA Mnica Prado Nara Gertrudes Diniz Oliveira Melo - SMS/Recife/PE Neide Ortncio Garcia - CCZ/SP Neuza Guets - CENEPI/FUNASA Neusa Sosti Perini - SES/DF Nolan Ribeiro Bezerra - CGVAM/FUNASA Norma Helem Medina SES/SP Oswaldo Monteiro de Barros/SES/SP Pedro Luiz Tauil - UNB/BSB Rebecca Prevots - OPAS/DF Regilma Alves de Oliveira - SES/RJ Regina Fernandes Flauzino - Fund. Mun. Sade de Niteroi/UFF/RJ Reynaldo Dietze - UFES/ES Rita de Cssia Barata Barradas - Santa Casa de So Paulo/SP Rita de Cassia Saldanha Lucena - Hospital Universitrio Edgard Santos/BA Rogrio Silveira Berlink - SES/SC Romeo Rodrigues Fialho - CENEPI/FUNASA Ronaldo Trevisan - SES/PR Roslia Maia - SPS/MS Rosana Aquino - UFBA/BA Rosana Moura Gentil - SES/SP Rosane Maria Magalhes Martins Will - FUNASA/BA Roseli La Corte dos Santos - CENEPI/FUNASA Sabina La Davidson Gotlieb - USP/SP Smia Abdul Samad - CENEPI/FUNASA Sandra Grisi Sandra Regina da Silva Sandra Solange Leite Campos - SES/CE Silvano Silvrio da Costa Sinsio Talhari - UFAM/AM Teresinha Souza de Oliveira Paiva
Vera Lcia Simonsem - IAL/SP Vicente Luiz Vaz da Costa Vilma Ramos Feitosa - FUNASA Walquiria Gonalves dos Santos Teles Walter Tavares Wyller Mello - IEC/FUNASA/PA Yolanda Bravim - SES/RJ Za Constante Lina Lainson Colaboradores da 3a e 4a Edio Accia Rodrigues Lucena Ademir de Albuquerque Gomes Aderbal Henry Strugo Afonso Infurna Jnior Afrnio Gomes Pinto Jnior Agostinho Cruz Marques Albino Jos de Souza Filho Alexandre Franca Ricciardi Alessandro da Silva Alfredo Benatto Almrio de Castro Gomes Aluizio F. Falqueto Ana Maria Johnson de Assis Ana Rosa dos Santos Andr Falco Andra Maria Silveira Andra Sereno ngela Maria Silveira Coimbra ngelo Zanaga Trape Anilda Cysne Antonia Lins F. Carlos Antonio Carlos Rodopiano de Oliveira Antnio Carlos Silveira Antnio de Deus Filho Antnio Ribeiro Franco Antonio Rufino Neto Aristides Barbosa Jnior Brbara Cristina M. Souza Bernardus Ganter Carla Magda Allan Domingues Carlos Alberto Viegas Carlos Aparcio Clemente Carlos Jos Mangabeira da Silva Carlos Nunes Tietboehl Carmem Dhlia Carmo Elias Andrade Melles Celso dos Anjos Cludio do Amaral Jnior Cludio Lcio Brasil da Cunha Darci Pinheiro de Oliveira Darcy de Valadares Rodrigues Ventura Dea Mara Carvalho Arruda Delsuc Evangelista Filho Denise Morais Diogo Pupo Nogueira
Disney Fabola Antezana Urquide Dorivalda Pereira Teotonio Edinaldo dos Santos Edmar Cabral da Silva Edmundo Juarez Edson Batista Lasmar Eduardo Algranti Eduardo Bravo Eduardo Campos de Oliveira Edwin Antonio Solorzano Castillo Elaine Cascardo Eliete dos Santos Dib Eliseu Waldman Elizabeth Albuquerque Elizabeth David Elza Dias Tosta Ericson Bagatin Eronita Carvalho Mariano Estela Maria Bonini Ester Aguiar Eunice Carlos de Brito Euclides Ayres Castilho Expedito Jos de Albuquerque Luna Fbio Gomes Fbio Moherdaui Felicidade dos Anjos Cavalcante Fernanda Giannasi Fdes Sbardelloto Flvia Tavares Silva Elias Flvio Pereira Nunes Francisco Anilton Alves Arajo Francisco das Chagas Luz Francisco Eduardo Ferreira George Kengi Ishihata Gerson Fernando Pereira Gerson Oliveira Penna Gertrudes Cleide Mendes Rocha Gilberta Bensabath Giovanini Evelin Coelho Gislia Burigo Guimares Rubio Glauco Correa Leibovich Helen Freitas Helenice Alves Teixeira Gonalves Heleno Rodrigues Corra Filho Hlio de Oliveira Heloisa Helena Ramos Fonseca Hermano Albuquerque de Castro Hilda Guimares de Freitas Ima Aparecida Braga Isabel Stfano Isablia Mrcia de Souza Ivanize de Holanda Cunha Izildinha Pedreira Barros Jacinta de Ftima Silva Jacira Azevedo Cancio Jackson Maurcio Lopes Costa
Jairo Albuquerque Jandira Maciel da Silva Jeffrey Shaw Joo Batista Risi Junior Joo Batista Vieira Joo Jos Pereira Joo Luiz Cardoso Joaquim Gonalves Valente Jos Carlos de Souza Jos Carlos Ferreira Jos Cssio de Moraes Jos do Vale Pinheiro Feitosa Josu Larguardia Juljan Dieter Czapski Jurema Malcher Fonseca Ktia Maria de Azevedo Caldeiras Pires Keyla Belizia Feldman Marzochi Lair Guerra de Macedo Rodrigues Laurenice Pereira Lima Lenita de Souza Ferreira Lenita Nicoletti Letcia da Costa Nobre Lcia Maria Branco Freitas Maia Lcio Flvio Castro Nasser Lucola Santos Rabello Luis Antnio Loures Lus Jacintho da Silva Luiz Carlos Corra Alves Luiz Cludio Meirelles Luiz Elias Bauchid de Camargo Luiz Srgio Mamari Luza de Paiva Silva Luiza Mercedes da Costa e Silva Valdfarb Marcelo Santalcia Mrcia Alcntara Holanda Mrcio da Costa Vinhaes Marco Antonio de vila Vitria Margarida Maria Paes Alves Freire Maria Aparecida Turci Maria Carolina Coelho Quixad Pereira Maria Cludia Camargo Maria Cristina Pedreira Maria da Conceio Cavalcante Magalhes Maria da Glria Teixeira Maria da Paz Luna Pereira Maria de Lourdes Martins Valadares Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky Maria de Lourdes Sousa Maia Maria do Socorro Lucena Maria Fernanda Sardella Alvim Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira Maria Letcia Nery Maria Luclia Nandi Benatto Maria Luiza de Santana Maria Regina Fernandes de Oliveira Maria Rebeca Otero Gomes
Maria Sandra Moura da Silva Marlia Mattos Bulhes Mrio Francisco Frana Flores Maristela dos R. Luz Alves Marlene Carvalho Marta Antunes Maurcio Gomes Pereira Mauro Clio de Almeida Marzochi Mauro de Andrade Khouri Megumi Ishikawa Megumi Sadahiro Miguel Aiub Hijjar Moacyr Gerolomo Nilce Haida Obaida Ale Freire Paulo Eduardo Guedes Sellera Paulo Hiroshi Kano Paulo Tavares Pedro Jos de Novaes Chequer Pedro Sadi Monteiro Raimunda Nonato Ribeiro Sampaio Regina Maria Siqueira Pollastrini Sterse Regina Coeli Pimenta de Mello Regina Maria Siqueira P. Sterne Rejane Maria de Souza Alves Ren Mendes Ricardo Martins Ricardo Arraes de Alencar Ximenes Rilza Beatriz Gayoso de Azeredo Coutinho Roberto Men Fernandes Roberto Soares Dias Romeo Rodrigues Fialho Ronaldo Santos Amaral Rosa Maria Arajo Rosana Aquino Rosane Will Rui Moreira Brz Ruth Glatt Sabina Gotlieb Sandra Regina da Silva Sara Jane M. da Silva Srgio de Figueredo Slvio Vasconcellos Susan Pereira Susie Andrews Nogueira Tnia Maria Cavalcante Tatiana Marques Portela Tereza Maria Piccinini Feitosa Tibrio Csar de Moraes Dantas Tochie Massuda Valdenir Bandeira Soares Valria Ges Ferreira Pinheiro Vera Lcia Andrade Martins Vera Lcia Gattas Vera Luiza da Costa e Silva Vilma Ramos Feitosa
Zouraide Guerra Antunes Costa

Guia de Vigilância Epidemiológica. 5. Ed Vol - LL

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uia de Vigilncia Epidemiolgica

Ministrio da Sade .undao Nacional de Sade

Guia de Vigilncia Epidemiolgica

Braslia, agosto de 2002

1.3. AGENTE ETIOLGICO

1.5. MODO DE TRANSMISSO

1.6. PERODO DE INCUBAO

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE

1.8. SUSCETIBILIDADEE IMUNIDADE

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

2.2. DIAGNSTICO DI.ERENCIAL

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL

4.2. DE.INIO DE CASO

Confirmado Quando for identificado, atravs de exame laboratorial, o vrus da influenza.

Em situaes de surto, orientaes especficas devero ser buscadas junto ao CENEPI/FUNASA.

DISPONVEIS PARA CONTROLE

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

1.2. AGENTE ETIOLGICO

1.5. MODO DE TRANSMISSO

1.6. PERODO DE INCUBAO

1.7. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

2.2. DIAGNSTICO DI.ERENCIAL

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL

Caracterizao das espcies de Leishmania Anticorpos monoclonais PCR

ESQUEMA TERAPUTICO PRECONIZADO OMS E MINISTRIO DA SADE

DOSE 10 - 20mg/Sb+5/kg/dia (Recomenda-se 15mg/Sb+5/kg/dia) 20mg/Sb+5/kg/dia 20mg/Sb+5/kg/dia

20 dias 20 dias 30 dias

.onte: .IOCRUZ/ENSP/DESP .UNASA/CENEPI/CGVEP/COVEH ,

4.2. DE.INIO DE CASO

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Caso(s) suspeito(s) de Leishamniose Cutnea

Ateno Mdica/ Dados Clnicos

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente

Diagnstico parasitolgico Esfregao da Leso

Identificar local provvel de infeco

Negativo Avaliar: clnica, epidemiologia e IRM Compatvel

Positivo Avaliao da clnica e epidemiologia

Transmisso em rea silvestre

Provvel transmisso no peri e/ou intradomiclio

Medidas de proteo individual

Medidas de proteo coletiva

Encaminhar para Unidade de Sade Avaliar e se necessrio iniciar droga de 2a escolha

Positiva Presena do vetor no peri e/ ou intradomiclio

Negativa Ausncia do vetor no peri e/ ou intradomiclio

Reativao ou no fechamento da leso

Encaminhar para Centro de Referncia

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE

capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, os aspectos

Leishmaniose Tegumentar Americana

(1) (2) (3) (4) (5)

1.2. IMPRESSO POR APOSIO

1.5. INOCULAO EM ANIMAIS DE LABORATRIO

na leishmaniose cutneo-difusa; na leishmaniose visceral; e em pacientes imunodeprimidos.

2.2. IMUNO.LUORESCNCIA (ELISA)

COLETA E CONSERVAO DE MATERIAL LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL DA

Aplicao no antebrao de Antgeno de Montenegro

Sangue Obteno da amostra: puno venosa

1.8. SUSCETIBILIDADEE IMUNIDADE