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Secretaria de Estado da Saúde

Coordenadoria de Controle de Doenças
Instituto Adolfo Lutz

Curso de Especialização
Vigilância Laboratorial em Saúde Pública

Ana Paula Lemos

VÍRUS INFLUENZA: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,

EPIDEMIOLÓGICAS E DESAFIOS

São José do Rio Preto – SP

2020
 1

Ana Paula Lemos

VÍRUS INFLUENZA: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,

EPIDEMIOLÓGICAS E DESAFIOS

Trabalho de conclusão de curso

de especialização apresentado ao
Instituto Adolfo Lutz- Unidade do
Centro de Formação de Recursos
Humanos para o SUS/SP-Doutor
Antônio Guilherme de Souza
como requisito parcial para
obtenção do titulo de Especialista
em Vigilância Laboratorial em
Saúde Pública

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Fernanda

Modesto Tolentino Binhardi

São José do Rio Preto – SP

2020
 2

FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de Doenças/SES-SP

Lemos, Ana Paula

Vírus Influenza: características clínicas, epidemiológicas e
desafios/ Ana Paula Lemos – São José do Rio Preto, 2020.
28 f. il

Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização-Vigilância

Laboratorial em Saúde Pública)-Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, CEFOR/SUS-SP, Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, 2020.
Área de concentração: Microbiologia em Saúde Pública

Orientação: Profa. Doutora. Fernanda Modesto Tolentino

Binhardi

1 Infecção; 2 Infecções respiratórias; 3 Orthomyxoviridae; 4-

Vírus Influenza A (H1N1)

SES/CEFOR/IAL-99/2020

reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte

 3

AGRADECIMENTOS

À Deus, primeiramente por ter me dado força para chegar até aqui. Ao
Instituto Adolfo Lutz, pela oportunidade dе realizar a pós-graduação em Vigilância
em Saúde Pública. E a minha família, pelo amor, incentivo e apoio incondicional, e
principalmente a minha orientadora Fernanda Modesto Tolentino Binhardi pelo
incentivo e por aceitar conduzir esse trabalho, e a todos que direta ou indiretamente
contribuíram com minha formação.
 4

RESUMO

INTRODUÇÃO: O vírus Influenza continua sendo um dos maiores desafios de saúde

pública do mundo, sendo responsável por epidemias anuais recorrentes, causando
infecção respiratória aguda que vai desde quadro leve como rinofaringite até
pneumonia viral com complicações fatais. A Organização Mundial de Saúde (OMS)
estima que haja um bilhão de casos da doença em todo o mundo, sendo os tipos A e
B os de maior importância clínica. Existem vários subtipos de influenza A, mas os
vírus que circulam atualmente e infectam os seres humanos são os subtipos A
(H3N2) e A (H1N1). OBJETIVOS: Apresentar informações sobre o vírus influenza e
a doença, dados epidemiológicos deste agravo, como é realizado o diagnóstico,
formas de prevenção e quais os novos desafios que se apresentam.
METODOLOGIA: Foi empregada a pesquisa exploratória de caráter bibliográfico
como instrumento de abordagem metodológica utilizando várias bases de dados,
pesquisando pelos descritores associados ou não: Influenza, H1N1, vacinação,
diagnóstico e epidemiologia. REVISÃO DA LITERATURA: A gripe de 1918,
conhecida como Gripe Espanhola, foi uma pandemia causada por um vírus influenza
com uma virulência incomum e mortal do subtipo H1N1; entre setembro e dezembro
de 1918, no Brasil, 65% da população adoeceu. Houve o progresso significativo da
ciência médica com o desenvolvimento de vacinas, medicamentos antivirais e
melhora no diagnóstico, porém, em 2009, o vírus influenza A H1N1 tornou a
assustar a população mundial, causando a primeira pandemia do século XXI. O
vírus influenza apresenta uma natureza imprevisível e, cientes de que uma nova
epidemia poderá ocorrer nos próximos anos, é imprescindível que os serviços de
saúde pública estejam preparados e as estratégias sejam eficientes. CONCLUSÃO:
Concluiu-se que é de grande importância o monitoramento permanente do vírus
Influenza, bem como a notificação precoce dos casos. Ratifica-se que as
recomendações de alerta e prevenção devem ser mantidas, principalmente a
vacinação, considerada a medida preventiva mais eficiente contra a doença.

Palavras-chave: Infecção; Infecções respiratórias; Orthomyxoviridae; Vírus

Influenza A (H1N1).
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ABSTRACT

INTRODUCTION: The Influenza virus remains one of the greatest public health
challenges in the world, being responsible for recurring annual epidemics, causing
acute respiratory infection ranging from mild conditions such as rhinopharyngitis to
viral pneumonia with fatal complications. The World Health Organization (WHO)
estimates that there are one billion cases of the disease worldwide, with types A and
B being the most clinically important. There are several subtypes of influenza A, but
the viruses that currently circulate and infect humans are subtypes A (H3N2) and A
(H1N1). OBJECTIVE: To present information about the influenza virus and the
disease, epidemiological data on this condition, how the diagnosis is made, ways of
prevention and what are the new challenges that are presented. METHODOLOGY:
Exploratory bibliographic research was used as an instrument of methodological
approach using several databases, searching for associated or not descriptors:
Influenza, H1N1, vaccination, diagnosis and epidemiology. LITERATURE REVIEW:
The 1918 flu, known as the Spanish Flu, was a pandemic caused by an influenza
virus with an unusual and deadly virulence of the H1N1 subtype; between September
and December 1918, in Brazil, 65% of the population fell ill. There has been
significant progress in medical science with the development of vaccines, antiviral
drugs and improved diagnosis, but in 2009, the influenza A H1N1 virus scared the
world population again, causing the first pandemic of the 21st century. The influenza
virus has an unpredictable nature and, aware that a new epidemic may occur in the
coming years, it is essential that public health services are prepared and strategies
are effective. CONCLUSION: It was concluded that the permanent monitoring of the
Influenza virus is of great importance, as well as the early notification of cases. It is
ratified that the recommendations for alert and prevention must be maintained,
especially vaccination, considered the most efficient preventive measure against the
disease.

Keywords: Infection; respiratory Infections; Ortomyxoviridae; Influenza A (H1N1)

Virus.
 6

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Estrutura do vírus Influenza.....................................................................11

FIGURA 2. Ciclo de vida do vírus Influenza...............................................................13
FIGURA 3. Zonas de transmissão mundial do vírus Influenza..................................15
FIGURA 4. Distribuição dos casos e óbitos por Síndrome Respiratória Aguda Grave
confirmados, para Influenza, por município de residência até a SE32......................16
 7

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANF- Aspirado Nasofaríngeo.

cDNA- DNA-complementar.
DNA- Ácido Desoxirribonucleico.
EA-SIV- Linhagem Eurásia.
EC- Efeito-Citopático.
ELISA- Ensaio de Imunoabsorção Enzimática.
HÁ- Hemaglutinina.
M1; M2- Proteína Matriz.
MEMS- Sistemas Microeletromecânicos.
NA- Neuramidase.
NANA- Ácido N-Acetil Neuraminico.
NGS- Sequenciamento Nova Geração.
NP- Nucleoproteína.
NS1; NS2- Proteínas não estruturais.
PA; PB1; PB2- Polipéptido.
qPCR- Reação em Cadeia da Polimerase, quantitativo em tempo real.
RNA - Ácido Ribonucleico.
RT-PCR- Reação em Cadeia da Polimerase, transcriptase reversa.
SE- Semana Epidemiológica.
SG- Síndrome Gripal.
SNF- Swabs Nasofaríngeos.

SRAG- Síndrome Respiratória Aguda Grave.

SVC- Shell Viral Culture.
WHO- World Health Organization.
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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................9
2. OBJETIVO...............................................................................................................9
2.1. JUSTIFICATIVA DO PLANO ESTADUAL DE SAÚDE......................................10
3. METODOLOGIA....................................................................................................10
4. REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................11
4.1. VÍRUS..................................................................................................................11
4.2. MECANISMO DE INFECÇÃO............................................................................13
4.3. PATOGENIA.......................................................................................................14
4.4. EPIDEMIOLOGIA................................................................................................15
4.5. DIAGNÓSTICO...................................................................................................16
4.5.1. MÉTODOS SOROLÓGICOS...........................................................................17
4.5.2. MÉTODOS MOLECULARES...........................................................................18
4.5.3. MÉTODOS DE CULTIVO E ISOLAMENTO VIRAL........................................19
4.6. PREVENÇÃO......................................................................................................20
5. NOVOS DESAFIOS...............................................................................................22
REFERÊNCIAS..........................................................................................................24
 9

1. INTRODUÇÃO

O vírus Influenza continua sendo um dos maiores desafios de saúde pública

do mundo, sendo responsável por epidemias anuais recorrentes, causando infecção
respiratória aguda que vai desde quadro leve como rinofaringite até pneumonia viral
com complicações fatais (BREHMER et al., 2011;GOMES et al., 2015; ROSSETTO;
LUNA, 2015;JANÉ et al., 2019).
Estes vírus apresentam elevada transmissibilidade devido a sua alta
variabilidade genética, capacidade de adaptação e curto período de incubação,
atingindo todas as faixas etárias num curto espaço de tempo (GOMES et al., 2015).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a cada ano, estima-se que
haja um bilhão de casos em todo o mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2011), resultando em cerca de três a cinco milhões de casos graves e 290 mil a 650
mil mortes por doenças respiratórias relacionadas à influenza, sendo os tipos A e B
os de maior importância clínica (IULIANO et al., 2018; BRASIL, 2019b).
Existem vários subtipos de influenza A, mas os vírus que circulam atualmente
e infectam os seres humanos são os subtipos A (H3N2) e A (H1N1). O subtipo A
H1N1pdm09 foi identificado pela primeira vez em 2009, na primeira pandemia de
Influenza do século XXI, e desde então tem circulado concomitantemente com
outros vírus sazonais no período pós-pandêmico (MANCINELLI et al., 2016;
FELINTO; ESCOSTEGUY; MEDRONHO, 2019; JANÉ et al., 2019). Além destes,
circulam também o vírus Influenza B, das linhagens Victoria e Yamagata (BRASIL,
2019b).
Considerando sua importância para a saúde pública, realizou-se neste estudo
uma pesquisa exploratória de caráter bibliográfico sobre o vírus influenza e os
desafios relacionados a este agravo.

2. OBJETIVO

Apresentar informações sobre o vírus influenza e a doença, dados

epidemiológicos deste agravo, como são realizados o diagnóstico, formas de
prevenção e quais os novos desafios que se apresentam.
 10

2.1. Justificativa do Plano Estadual de Saúde

A justificativa do estudo sobre o vírus influenza e suas características clínicas

e epidemiológicas baseia-se na necessidade de atualização de conceitos e de
aprimoramento no conhecimento deste importante agravo em saúde pública. As
epidemias anuais de gripe e o risco de novas pandemias causadas pelo vírus
influenza tornam o monitoramento epidemiológico e a atualização sobre este agravo
fundamentais. O vírus Influenza, mundialmente distribuído, atinge cerca de um
bilhão de pessoas anualmente, o que corresponde a aproximadamente 13% da
população mundial, segundo a OMS. Seu mecanismo característico de variação
genética que ocorre nas glicoproteínas de superfície Hemaglutinina (HA) e
Neuraminidase (NA), torna-o responsável pela ocorrência de surtos, epidemias e
pandemias recorrentes. Devido a sua natureza imprevisível, é impossível determinar
o comportamento da gripe a cada ano, o início de sua disseminação, a gravidade da
doença, a duração da sazonalidade, entre outros. Todos estes aspectos podem
variar de um ano para o outro, mesmo ocorrendo dentro de regiões de um mesmo
país. Assim, o impacto das epidemias de Influenza é consequência da interação
entre a variação antigênica viral, o nível de proteção da população para o subtipo
circulante e o grau de virulência dos vírus. Considerando a importância deste vírus,
a finalidade é realizar uma breve revisão da literatura e apresentar dados e
informações atuais.

3. METODOLOGIA

A abordagem metodológica empregou como instrumento a pesquisa

exploratória de caráter bibliográfico, utilizando como base de dados PUBMED,
MEDLINE, LILACS e SciELO e Sistema de Informação, World Health Organization.
Os descritores selecionados para a pesquisa, associados ou não, foram: Influenza,
H1N1, vacinação, diagnóstico e epidemiologia. O processo de busca resultou na
inclusão de 46 referências, dentre eles artigos, informes técnicos, teses e demais
investigações baseadas em evidências científicas e/ou de caráter investigativo
epidemiológico/operacional.
 11

4. REFERENCIAL TEÓRICO

Para abordar melhor o assunto deste trabalho, nos tópicos seguintes

encontra-se a o referencial teórico pertinente ao tema.

4.1. O vírus

O Myxovirus influenzae, também denominado vírus influenza, é o agente

etiológico da gripe. Pertence à família Orthomyxoviridae, uma família de vírus de
RNA que inclui sete gêneros, dentre eles os gêneros Influenza A, B, C e D. O vírus
influenza D infecta apenas suínos e bovinos, o vírus influenza A infecta humanos,
aves, porcos, cavalos e outros animais, enquanto os vírus influenza B e C são
encontrados apenas em humanos (HAUSE et al., 2014; GREGIANINI et al., 2019;
JANÉ et al., 2019;SUBBARAO, 2019).
São vírus envelopados de RNA fita simples compostos por oito fragmentos di-
ferentes, sendo apenas sete em Influenza C, responsáveis pela produção de
polimerases (PB2, PB1 e PA), proteínas estruturais (M1, M2 e NP), não estruturais
(NS1e NS2) e proteínas relacionadas com o processo de infecção viral (NA e HA)
(Figura 1) (SOUZA, 2017; HAN; JEONG; JANG, 2019).
A proteína de superfície Hemaglutinina (HA), codificada no fragmento quatro
do genoma, é uma glicoproteína de adesão ao receptor celular (ácido siálico) e de
fusão, enquanto que a Neuraminidase (NA), codificada no fragmento seis, é a
glicoproteína responsável pela saída das partículas virais do interior das células
infectadas (WRIGHT; WEBSTER, 2001; CENTROS DE CONTROLE E
PREVENÇÃO DE DOENÇAS, 2019; HAN; JEONG; JANG, 2019).

FIGURA 1. Estrutura do vírus Influenza. Fonte: ZEICHNER; QUELLE, 2005.

 12

Os sorotipos do vírus influenza A são determinados pelas combinações

entre as 18 hemaglutininas e as 11 neuraminidases, que potencialmente podem
formar 144 combinações. Dentre estas diversas combinações, somente o H1N1,
H2N2 e H3N2 infectam células humanas. Ocasionalmente, os sorotipos H9N2, H7 e
H5N1 aviário podem atravessar a barreira entre espécies e infectar humanos, porém
com baixa capacidade de disseminação pessoa a pessoa (MURRAY; ROSENTHAL;
PFALLER, 2006; SUBBARAO, 2019).
A principal barreira de infecção interespécies é a variada expressão genética
do receptor específico da hemaglutinina, o ácido siálico. Nos suínos, o ácido siálico
apresenta uma característica polimórfica, que consequentemente permite a
coinfecção por vírus humanos e aviários, tornando estes animais importantes
hospedeiros na epidemiologia da transmissão. Consequência desta característica foi
o surgimento do H1N1pdm09 em 2009, pois a capacidade de hospedar diferentes
linhagens de influenza A, possibilitou o rearranjo genético entre os fragmentos
gerando este vírus mais patogênico à espécie humana (FÁTIMA et al., 2005;
GARTEN et al., 2009; BUSSEY et al., 2010; SUBBARAO, 2019).
O H1N1pdm09 é formado por sequencias genômicas provenientes de vírus
suíno clássico (linhagens suínas norte americana e eurasiana) e do H3N2 sazonal
humano. O vírus norte americano surgiu de um rearranjo triplo: H1N1 suíno clássico,
H3N2 humano e vírus aviário. Esse vírus circulou na América do Norte em 1998
entre os porcos e em 2005 foi detectado infectando os humanos. A linhagem eurásia
(EA-SIV) surgiu em 1979 na Europa, quando um vírus aviário passou a circular entre
os rebanhos suínos. As sequencias da NA e M do H1N1pdm09 procederam desta
linhagem (GARTEN et al., 2009; BUSSEY et al., 2010; RAJAO; VICENT; PEREZ,
2018).
O vírus influenza B foi isolado pela primeira vez em 1940 e o vírus influenza C
em 1949. Ambos apresentam uma estabilidade antigênica maior quando
comparados ao vírus influenza A. O vírus influenza C é o mais estável e raramente
associado a epidemias, por isso os vírus A e B são os de maior importância clínica.
Além disso, o vírus influenza C raramente causa doença grave (KILBOURNE, 1987;
WRIGHT; WEBSTER, 2001; HAUSE et al., 2014).
 13

4.2. Mecanismo de infecção

Os vírus influenza A e B causam epidemias sazonais, com infecções

respiratórias frequentemente associadas ao aumento nas taxas de hospitalização e
morte por pneumonia, especialmente em grupos de risco (BRASIL, 2019a).
Quando o vírus influenza penetra o trato respiratório, a hemaglutinina se liga a
uma mucoproteína que contém grupos terminais de ácido N-acetil neuraminico
(NANA = ácido siálico). A ligação da hemaglutinina aos receptores induz a entrada
do vírus na célula por endocitose. Inicia-se então, um processo de intensa replicação
viral que culmina em liberação de partículas por brotamento e infecção de células
adjacentes nos epitélios respiratórios superior, bronquial e alveolar (Figura 2)
(FÁTIMA, 2005; SOUZA, 2017).

FIGURA 2 - Ciclo de vida do vírus influenza. Fonte: SOUZA, 2017.

Outras células como polimorfonucleares, linfócitos e monócitos também

podem ser infectadas pelo vírus influenza causando prejuízo em suas funções como
fagocitose, quimiotaxia e proliferação. No entanto, o ciclo replicativo do vírus
influenza não pode ser completado nessas células, pois a liberação de novos vírus
em humanos é praticamente restrita ao epitélio respiratório, devido à presença de
proteases específicas que auxiliam na clivagem da Hemaglutinina (CARNEIRO et
al., 2009; ROSSMAN; LAMB, 2011; AUERBACH; OSELAME; DUTRA, 2013).
 14

Os vírus influenza são disseminados por pequenas gotículas de aerossol

geradas durante o ato de espirrar, tossir ou falar. Essas gotículas contendo o vírus
podem ser inspiradas pelo nariz ou pela boca e a partir daí, atingirem o trato
respiratório. As mãos também são um meio de infecção, que após contato com
superfícies recém-contaminadas por secreções respiratórias podem levar o agente
infeccioso direto a boca, olhos e nariz. Em indivíduos adultos, as partículas virais
são detectáveis 24 horas antes do início dos sintomas e decrescem até ficarem
indetectáveis após 5 a 10 dias. Já em crianças, a liberação de vírus pode se
prolongar em função da imaturidade do sistema imunológico (CARNEIRO et al.,
2009; ROSSMAN, LAMB, 2011; AUERBACH; OSELAME; DUTRA, 2013; BRASIL,
2014).

4.3. Patogenia

A infecção causada pelo vírus influenza durante as epidemias e pandemias é

bastante variável, causando desde quadros de leve rinofaringite até pneumonia viral
com complicações fatais. Caracteriza-se pela presença de febre acompanhada de
manifestações respiratórias, como coriza, dor de garganta e tosse. Adicionalmente,
podem ocorrer sintomas sistêmicos como dores musculares, calafrios ou fadiga. A
presença destes sintomas auxilia na distinção entre influenza e outras infecções
respiratórias como o resfriado comum, mas a confirmação laboratorial é fundamental
para o diagnóstico correto (FORLEO-NETO et al., 2003; CARNEIRO et al., 2010;
BREHMER et al., 2011; ROSSETTO; LUNA, 2015).
A influenza é classificada em Síndrome Gripal (SG) quando há febre de início
súbito acompanhada por tosse ou dor de garganta e pelo menos um destes
sintomas: dor muscular, cefaleia e artralgia. Já a Síndrome Respiratória Aguda
Grave (SRAG), é caracterizada por sinais de gravidade e sintomas que incluem
febre, tosse e desconforto respiratório, podendo ser acompanhada ou não de
aumento da frequência respiratória e hipotensão (BREHMER et al., 2011;
ROSSETTO; LUNA, 2015; BRASIL, 2019b).
A infecção pelo H1N1pdm09 é caracterizada por sintomas como calafrios,
febre alta (superior a 38ºC), dor de garganta, mialgia, forte cefaleia, tosse, fraqueza,
desconforto geral e um maior comprometimento respiratório. Além disso, em alguns
casos, pode causar também náuseas, vômito, diarreia e ardência nos olhos
 15

(CARNEIRO et al., 2010; BREHMER et al., 2011; ROSSETTO; LUNA, 2015;

BRASIL, 2019b).
A influenza sazonal apresenta evolução clínica quase sempre benigna e
autolimitada. No entanto, têm-se observado casos com grave acometimento
pulmonar, principalmente nos considerados grupos de risco como idosos, crianças
menores de cinco anos, gestantes, indígenas, imunossuprimidos e portadores de
comorbidades, sendo obesidade, asma, diabetes mellitus e doenças
cardiovasculares as mais prevalentes e comumente relacionadas aos casos de
óbitos (BREHMER et al., 2011; ROSSETTO; LUNA, 2015; BRASIL, 2019b).

4.4. Epidemiologia

O vírus influenza apresentou baixa atividade nos países da América do Sul,

exceto em Cuba e Jamaica, de acordo com o monitoramento epidemiológico
realizado pela OMS, baseado em dados coletados até o final de outubro de 2019
(Figura 3) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2019b).

FIGURA 3 - Zonas de transmissão mundial do vírus Influenza. Fonte: WHO, 2019b.

De acordo com o Boletim Epidemiológico (BRASIL, 2019b) da Secretaria de

Vigilância em Saúde (2019), até a Semana Epidemiológica (SE) 32 foram notificados
29.978 casos de (SRAG) no Brasil. Destas, 16,4% (4.911/29.978) foram
classificadas como SRAG por influenza. Dentre estes, 53,1% (2.610/4.911) eram
 16

influenza AH1N1pdm09, 26,4% (1.296/4.911) influenza A não subtipado, 12,4%

(611/4.911) influenza A H3N2 e 8,0% (394/4.911) influenza B. A região Sudeste
registrou o maior número de casos de SRAG por influenza (41,1%; 2.017/4.911) e a
idade média dos casos foi de 30 anos (entre 0 a 99 anos) (BRASIL, 2019c).
Com relação aos óbitos, no mesmo período, foram notificados 3.514 óbitos
por SRAG, correspondendo a 11,7% (3.514/29.978) do total de casos. Dentre os
óbitos, 26,1% (917/3.514) foram confirmados para vírus influenza, dos quais 64,2%
(589/917) eram influenza AH1N1pdm09, 20,5% (188/917) influenza A não subtipado,
9,5% (87/917) influenza A H3N2 e 5,8% (53/917) influenza B (Figura 4). São Paulo
apresentou o maior número de óbitos por influenza, 23,8% (218/917) e a idade
média foi de 51 anos (entre 0 a 99 anos), com pelo menos um fator de risco. Cabe
destacar a idade como principal fator de risco (indivíduos com 60 ou mais anos), e a
doença cardiovascular crônica, diabetes mellitus e pneumopatias crônicas como
principais comorbidades (BRASIL, 2019b).

FIGURA 4 - Distribuição dos casos e óbitos por Síndrome Respiratória Aguda Grave,
confirmados para Influenza, por município de residência até a SE32. Fonte:
BRASIL, 2019b.

4.5. Diagnóstico

Os testes laboratoriais são importantes ferramentas para a Saúde Pública,

sendo indispensáveis para a vigilância e adoção de medidas de controle e
 17

prevenção (MELLO, 2010). São utilizadas para detecção do vírus influenza técnicas
sorológicas, moleculares e cultivo/isolamento viral.

4.5.1. Métodos sorológicos

 Inibição da Hemaglutinação e Microneutralização: baseiam-se na

propriedade do vírus Influenza de aglutinar hemácias pela ligação da hemaglutinina
aos resíduos de ácido siálico na membrana eritrocitária de aves ou mamíferos e na
neutralização do vírus evitando seu efeito citopático nas células estudadas. São
técnicas amplamente utilizadas em estudos epidemiológicos, imunológicos e na
avaliação da atividade imunogênica da vacina (OHMIT et al., 2011; PAPENBURG et
al., 2011; VEMULA et al., 2016).
 Imunofluorescência: permite a detecção dos antígenos virais presentes,
por meio de anticorpos específicos conjugados a corantes fluorescentes
(imunofluorescência direta) ou detectados por anti-anticorpos ligados a um corante
fluorescente (imunofluorescência indireta). Necessita de um microscópio de
fluorescência que possibilitará a detecção das células positivas pela intensidade da
fluorescência emitida e sua morfologia. Esta técnica possibilita a detecção de
diversos vírus respiratórios, dentre eles os vírus influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e
3, vírus respiratório sincicial e adenovírus por um painel de anticorpos monoclonais
(KUMAR; HENRICKSON, 2012; VEMULA et al., 2016).
 Teste rápido: são mais utilizados em hospitais e instituições, sendo
importantes ferramentas para o diagnóstico precoce da influenza prevenindo surtos
e possibilitando estratégias de prevenção mais eficazes. Entretanto, variam muito,
por isso os resultados negativos não afastam a suspeita diagnóstica e não
direcionam terapias (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011; KUMAR;
HENRICKSON, 2012;VEMULA et al., 2019).
 Outras técnicas como fixação de complemento, ELISA e Hemólise
Radial simples, devido sua baixa especificidade ou dificuldades para execução
foram substituídas por outras técnicas (VEMULA, 2016).
 18

4.5.2. Métodos moleculares

Uma variedade de métodos moleculares diferentes estão atualmente

disponíveis para o diagnóstico de infecções virais por influenza. Dentre eles, PCR
(RT-PCR), qPCR, testes baseados em sequenciamento (piroseqüenciamento e
sequenciamento nova geração (NGS), testes baseados em microarrays de DNA,
Microchip, entre outras. Estas técnicas levam de duas a quatro horas para serem
concluídas, apresentam maior sensibilidade e especificidade em comparação com
ensaios sorológicos (VEMULA et al., 2016).
O emprego das técnicas moleculares, como RT-PCR, conferiu maior rapidez
e segurança no diagnóstico da infecção por influenza. Essas técnicas são
amplamente utilizadas e só são possíveis devido às diferenças entre as sequências
gênicas dos diversos tipos e subtipos do vírus Influenza, o que possibilita distingui-
los nas reações moleculares por meio de primers e sondas específicas. Essas
diferenças se devem ao fato de que os genes que codificam as proteínas internas do
vírus, como a proteína de matriz M1 e a proteína não estrutural NS1, são altamente
conservadas no genoma, tornando-se alvos extremamente úteis para a detecção e
diferenciação entre os vírus Influenza A e B (WANG TAUBENBERGER, 2010;
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011; VEMULA et al., 2016).
A RT-PCR é uma técnica altamente específica, na qual, o RNA viral purificado
é reversamente transcrito em uma dupla fita de DNA complementar (cDNA) e
posteriormente amplificado com primers específicos. No entanto, na subtipagem
molecular de um vírus desconhecido, a alta frequência de regiões variáveis nas
sequências gênicas das hemaglutininas e neuraminidases dificulta o diagnóstico.
Nestes casos, a técnica de RT-PCR degenerada é uma poderosa ferramenta na
detecção de novos genes e alinhamento das sequências de genes relacionados,
contribuindo para subtipagem dos novos vírus (WANG; TAUBENBERGER, 2010;
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).
O PCR real time (qPCR) é uma técnica altamente sensível, com boa
reprodutibilidade, ampla faixa de quantificação e potencial para triagem de um
grande número de amostras. Na reação de qPCR Multiplex são detectados,
simultaneamente, mais de um alvo de DNA utilizando vários primers e sondas
marcadas com diversos fluoróforos em uma única reação (WANG,
TAUBENBERGER, 2010; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).
 19

A combinação destas duas técnicas, RT-PCR e qPCR, tem sido utilizada com
sucesso para detecção, tipagem e subtipagem do vírus da Influenza e com isso, o
qPCR para influenza tornou-se o ensaio primário para o diagnóstico e vigilância
deste vírus.
Outras técnicas moleculares incluem a tecnologia do DNA microarray utilizada
para triar milhões de sequências de DNA diferentes simultaneamente, o piro
sequenciamento utilizado para a genotipagem, sequenciamento de DNA com
estruturas secundárias e detecção de marcadores moleculares de resistência no
vírus influenza e o NGS (Illumina), também utilizado para sequenciamento, que
oferece melhorias significativas quando comparados com o sequenciamento Sanger,
como velocidade, rendimento e custo (WANG, TAUBENBERGER, 2010; WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2011; SILVA, 2008; VEMULA et al., 2016).
Além destas, estudos para desenvolvimento e aplicação de Microchip tem
sido realizado por diversos grupos de pesquisas. É considerada uma tecnologia
mais versátil e poderosa, que pode fornecer um novo caminho para desenvolvimento
de uma nova geração de testes de influenza. É originária da tecnologia de sistema
microeletromecânico (MEMS), com foco em produtos químicos e biológicos.
Apresenta diversas vantagens, como alta eficiência de reação, baixo consumo de
reagentes e energia, baixa geração de resíduos e com resultados muito rápidos.
Porém, ainda necessitam de melhorias e estão em fase de desnvolvimento e
validação dos testes (VEMULA et al., 2016).

4.5.3. Métodos de Cultivo e Isolamento viral

Trata-se de uma técnica sensível e muito útil no diagnóstico da infecção viral,

podendo o vírus ser cultivado em ovos embrionados e cultura de células. O
isolamento viral com sua posterior identificação por técnicas imunológicas, genéticas
ou por microscopia eletrônica é o método considerado padrão ouro para o
diagnóstico viral. No entanto, este método tem a limitação de ser demorado,
necessitando de 7 a 10 dias para monitorar o desenvolvimento do efeito citopático e
confirmação final da infecção por influenza. Alguns ensaios rápidos de cultura
celular, como a “Shell Viral Culture (SVC)”, fornecem resultados de 24 a 48 horas,
onde a replicação do vírus influenza é detectada pela observação do efeito citopático
 20

(EC) ou da expressão da hemaglutinina viral (HA) na superfície das células

infectadas. Mas, ambos são métodos muito trabalhosos (SCHMID et al., 1998;
SILVA, 2008; GOMES et al., 2015; VEMULA et al., 2016).
Algumas considerações são importantes para a escolha do material a ser
coletado e do teste empregado no diagnóstico, que são o sítio anatômico da
infecção no trato respiratório, o uso prévio de antivirais, e principalmente o início dos
sintomas.
Utiliza-se para diagnóstico de influenza, amostras oriundas do trato
respiratório do paciente, sendo o aspirado nasofaríngeo (ANF) o mais adequado
devido a maior quantidade de células quando comparado aos swabs nasofaríngeos
(SNF), principalmente para o isolamento viral. Os swabs e as lavagens de garganta
são de uso limitado no diagnóstico de influenza, devido a parte das células deste
material serem do epitélio escamoso. Além disso, recomenda-se coleta de até cinco
dias para detecção de antígenos por Imunofluorescência ou testes rápidos e até sete
dias para reações de amplificação do material genético viral, como a RT-PCR
(BELLEI; MELCHIOR, 2011; CHOW; DOYLE; UYEKI, 2019).
Já para decidir quais testes de diagnóstico utilizar, fatores como sensibilidade,
especificidade, tempo de liberação dos resultados, reprodutibilidade, facilidade e
custos de execução precisam ser considerados. Geralmente, a RT-PCR é mais
sensível, mas também a de maior custo; a cultura é o método padrão ouro, porém é
demorada e trabalhosa e a sorologia possui custo menor, mas devido à necessidade
de soro em fase aguda e convalescente o diagnóstico final é tardio (BELLEI;
MELCHIOR, 2011; GOMES et al., 2015; CHOW; DOYLE; UYEK, 2019).

4.6. Prevenção

A vacinação é uma das principais medidas preventivas para influenza e suas

complicações. É uma importante estratégia de controle, pois reduz os índices de
hospitalizações e óbitos, especialmente entre idosos, além de reduzir gastos com
medicamentos (CHOW; DOYLE; UYEK, 2019).
No Brasil, a estratégia de vacinação contra a influenza foi criada em 1999,
com o objetivo de reduzir internações, complicações e mortes na população alvo. De
1999 a 2010, a vacinação para influenza sazonal era disponibilizada apenas para
idosos acima de 60 anos e alguns grupos de risco. Gradualmente, outros grupos
 21

prioritários foram incluídos e desde a campanha de vacinação de 2014 são

contempladas crianças de seis meses a cinco anos de idade, gestantes e puérperas
até 45 dias após o parto, povos indígenas nativos, pessoas com doenças crônicas
não transmissíveis e outras condições clínicas especiais (com prescrição médica),
além de internos e funcionários do sistema prisional. Os profissionais de saúde,
também incluídos nos grupos prioritários para vacinação, são considerados
estratégicos para evitar a transmissão dos vírus aos pacientes de alto risco (BRASIL,
2019c).
As variantes do vírus influenza que fazem parte da composição das vacinas,
são coletadas em diversas regiões do mundo. Estas variantes são classificadas e
catalogadas por um código oficial da OMS, seguindo critérios como tipo antigênico
da nucleoproteína central; hospedeiro de origem (quando não especificado o vírus
tem origem humana); localização geográfica do primeiro isolamento; número
laboratorial da cepa, atribuído de acordo com a ordem cronológica na qual a cepa foi
isolada em determinada localidade e por fim, ano de isolamento. Além disso, para o
vírus influenza tipo aos subtipos de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N) são
discriminados entre parênteses. Desta forma, a cepa A/Sydney/5/97 (H3N2) é uma
variante do tipo A, de origem humana, isolada na cidade de Sydney em 1997, com
antígenos de superfície H3 e N2 (GOMES et al., 2015; WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2019).
As vacinas da gripe utilizadas nas campanhas de vacinação são trivalentes,
contendo três variantes do vírus influenza, sendo duas do tipo A (H1N1 e H3N2) e
uma do tipo B, anualmente estabelecidas pela OMS com base em informações
epidemiológicas, visando prevenir a doença causada por cepas que circularão na
temporada seguinte. As vacinas quadrivalentes, licenciadas em 2015, contemplam
adicionalmente uma segunda cepa B. Essas vacinas são disponibilizadas apenas
em clínicas privadas de imunização e na indisponibilidade da vacina quadrivalente, a
vacina trivalente deve ser administrada, especialmente em grupos de risco (GOMES
et al., 2015; BRASIL, 2019b; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2019).
Na campanha de vacinação de 2019 no Brasil, as vacinas influenza
trivalentes utilizadas continham as seguintes linhagens: A/Michigan/45/2015
(H1N1)pdm09; A/Switzerland/8060/2017 (H3N2) e B/Colorado/06/2017 (linhagem
B/Victoria/2/87). No caso das vacinas quadrivalentes, adiciona-se a cepa
B/Phuket/3073/2013 (Yamagata) (BRASIL, 2019b; BRASIL, 2019a).
 22

Para o ano de 2020, as cepas recomendadas para as vacinas trivalentes são

A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09; A/South Australia/34/2019 (H3N2) e
B/Washington/02/2019 (linhagem B/Victoria/2/87) e na quadrivalente, permanecerá a
mesma cepa de 2019 (B/Phuket/3073/2013 (Yamagata) (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2019c).
Quanto às estratégias de vacinação no Brasil, os critérios adotados para
inclusão de novas vacinas no Programa Nacional de Imunizações e o
estabelecimento dos grupos prioritários são fundamentadas em bases técnicas,
científicas e evidências epidemiológicas, a fim de minimizar a ocorrência e o impacto
da doença na população e também reduzir as complicações e consequentes interna-
ções e óbitos. No entanto, as ações de prevenção cotidianas permanecem como
medidas indispensáveis, dentre elas: higienizar as mãos com água e sabão, uso de
álcool 70%, evitar contato próximo com doentes, cobrir o nariz e a boca ao tossir ou
espirrar, não trabalhar ou participar de eventos sociais com sintomas de gripe e
evitar aglomerações e locais fechados (CARNEIRO et al., 2010; BRASIL, 2019b).

5. Novos Desafios

Em 2018 completou-se o centenário da primeira pandemia de influenza que

atingiu cerca de 50% da população mundial, com uma estimativa de 50 milhões de
mortes em todo o mundo. A gripe de 1918, conhecida como Gripe Espanhola devido
ao grande número de mortos na Espanha, foi uma pandemia causada por um vírus
influenza com uma virulência incomum e mortal do subtipo H1N1
(TAUBENBERGER, MORENS, 2006; ROCHA, 2006).
No Brasil, esta epidemia chegou em setembro de 1918, e entre os meses de
outubro e dezembro, período oficialmente reconhecido como pandêmico, 65% da
população adoeceu. Só no Rio de Janeiro, foram registradas 14.348 mortes e em
São Paulo em torno de 2.000. O impacto desta pandemia levou a mudanças
fundamentais nos sistemas de saúde pública, incluindo a coordenação da saúde nos
níveis nacional e global (ROCHA, 2006).
Desde esta pandemia, um progresso significativo na ciência médica foi
observado, incluindo desenvolvimento de vacinas contra influenza, medicamentos
antivirais e melhora no diagnóstico. Entretanto, em 2009, o vírus influenza A H1N1
 23

tornou a assustar a população mundial, causando a primeira pandemia do século

XXI. Esta pandemia causou um número significativo de mortes, principalmente em
menores de 65 anos, testou os sistemas nacionais de resposta à saúde e expôs as
fraquezas nesses sistemas, evidenciando o poder de disseminação e a gravidade da
doença causada pelo vírus influenza (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2019a).
O vírus influenza apresenta uma natureza imprevisível e, embora seja
impossível prever quando a próxima pandemia irá ocorrer, é imprescindível que os
serviços de saúde pública estejam preparados e as estratégias sejam eficientes,
pois dada a crescente globalização econômica e a facilidade de mobilidade entre
países em diferentes continentes, a próxima pandemia se espalhará mais
rapidamente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2019a).
Cabe ressaltar a necessidade de maiores esforços dos órgãos de saúde
pública no acompanhamento da circulação dos vírus respiratórios em regiões com
poucos recursos e o reforço do diagnóstico laboratorial. Estas medidas poderão ser
eficientes na detecção precoce de vírus emergentes potencialmente capazes de
causar epidemias.
A vacinação permanece como a medida preventiva mais importante. No
entanto, a baixa cobertura que vêm ocorrendo nos últimos anos, devido à falta de
confiança na eficácia das vacinas e o medo de seus efeitos colaterais, reforçam a
necessidade dos serviços de saúde e os profissionais envolvidos em promoverem
uma educação em saúde mais eficiente. Além disso, muitas questões ainda
precisam ser respondidas e resolvidas, como a necessidade da vacina estar à frente
das linhagens emergentes (SATO; ANTUNES; LIMA, 2019).
Por fim, ressalta-se a importância do monitoramento permanente destes vírus,
da notificação precoce dos casos e ratifica-se que as recomendações de alerta e
medidas de prevenção, principalmente a vacinação, devem ser mantidas e
fortalecidas.
 24

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