ANAMNESE

Nome: Nasc: / /
Ocupação: Telefone:
É WhatsApp?

Endereço:
Anamnese
Hepatite B? Sim Não Cicatrizes? Sim Não
Herpes? Sim Não Tabagismo? Sim Não
Hipertensão? Sim Não Uso de Anabolizantes? Sim Não
Quelóide? Sim Não Uso de Roacutan? Sim Não
Varizes? Sim Não Bronzeamento? Sim Não
Alterações Psicológicas? Sim Não Especique:
Especique:
Exposição ao Sol? Sim Não
Diabetes? Sim Não
Especique: Filtro Solar? Sim Não
Tipo: Controlada?
Gestante? Sim Não
Problemas de Pele? Sim Não
Semanas
Especique:

Tumor / Câncer? Sim Não Metal no Corpo ou Rosto? Sim Não

Especique:
Especique:

Uso de Medicamentos? Sim Não Portador de Marcapasso? Sim Não

Especique: Especique:

Outro? Tratamento Dermatológico? Sim Não

Especique:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu-----------------------------------------------portador(a) do RG-------------------------
e CPF------------------------------declaro ter sido informado(a) claramente e estar
ciente sobre os benefícios e riscos, as indicações e contra-indicações, principais
efeitos colaterais e advertências gerais relacionados ao tratamento de fotodepilação,
luz intensa pulsada. Comprometo-me a seguir todas as orientações.

Data: / / Assinatura:
As declarações acima são verdadeiras, sendo assim, não cabe ao prossional
qualquer responsabilidade por consequências causadas devido a informações omitidas.
 ANAMNESE

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Hipertensão? Sim Não Uso de Anabolizantes? Sim Não
Quelóide? Sim Não Uso de Roacutan? Sim Não
Varizes? Sim Não Bronzeamento? Sim Não
Alterações Psicológicas? Sim Não Especique:
Especique:
Exposição ao Sol? Sim Não
Diabetes? Sim Não
Especique: Filtro Solar? Sim Não
Tipo: Controlada?
Gestante? Sim Não
Problemas de Pele? Sim Não
Semanas
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Tumor / Câncer? Sim Não Metal no Corpo ou Rosto? Sim Não

Especique:
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Uso de Medicamentos? Sim Não Portador de Marcapasso? Sim Não

Especique: Especique:

Outro? Tratamento Dermatológico? Sim Não

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Eu-----------------------------------------------portador(a) do RG-------------------------
e CPF------------------------------declaro ter sido informado(a) claramente e estar
ciente sobre os benefícios e riscos, as indicações e contra-indicações, principais
efeitos colaterais e advertências gerais relacionados ao tratamento de fotodepilação,
luz intensa pulsada. Comprometo-me a seguir todas as orientações.

Data: / / Assinatura:
As declarações acima são verdadeiras, sendo assim, não cabe ao prossional
qualquer responsabilidade por consequências causadas devido a informações omitidas.