Avenida Santa Leopoldina, 2300 - 7ª Etapa

Helena Ed. Pancas, 201 - CEP 29.102-907

Wandermurem (27) 99930-2772 @helenamramos1

FICHA CLÍNICA
DADOS PESSOAIS

Nome: Telefone:

Data de nascimento: CPF: RG:

Endereço:

Idade: Altura: IMC:

HISTÓRICO DE SAÚDE

Já fez alguma cirurgia? SIM NÃO Está gestante? SIM NÃO

Se sim, qual? SIM NÃO

Problemas no fígado ou rim?

Toma algum remédio? SIM NÃO

Você é fumante? SIM NÃO
Se sim, qual?
Já teve hepatite? SIM NÃO
Toma anticoncepcional? SIM NÃO

Se sim, qual? Tem diabetes? SIM NÃO

Alergia a medicamento? SIM NÃO Tem asma? SIM NÃO

Se sim, qual?
Tem problema cardíaco? SIM NÃO

Sabe qual é a sua P.A? SIM NÃO

Tem marca-passo? Metal no corpo? SIM NÃO
Se sim, qual?
Tem problema renal? SIM NÃO
Faz tratamento médico? SIM NÃO

Se sim, qual? Costuma sentir tontura? SIM NÃO

Há outro problema que queira mencionar?

Se sim, qual?

TERMO DE COMPROMISSO
Eu me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas e autorizo o procedimento.

Data:

Assinatura:
 Avenida Santa Leopoldina, 2300 - 7ª Etapa
Helena Ed. Pancas, 201 - CEP 29.102-907

Wandermurem (27) 99930-2772 @helenamramos1

HISTÓRICO DO PESO

Trabalha de escala? SIM NÃO Sonolência durante o dia? SIM NÃO

Se sim, qual?
Sono ruim? SIM NÃO

Vegano? Vegetariano? SIM NÃO

Intestino preso? SIM NÃO
Se sim, qual?
Mal humor? SIM NÃO
Intolerância a lactose? SIM NÃO

Se sim, qual? Dores nas pernas? SIM NÃO

Rotina para acordar? (Horário) SIM NÃO Queda de energia? SIM NÃO
Se sim, qual?
Quantas refeições no dia? _________________________________ Gastrite? SIM NÃO
Café da Manhã: : h
Esofagite? SIM NÃO
Come?
Cançaso? SIM NÃO
Lanche: : h

Come? Ansiedade? SIM NÃO

Almoço: : h Mal estar? SIM NÃO

Come?
Dor de cabeça? SIM NÃO

Lanche: : h
Queda de cabelo? SIM NÃO
Come?

Unhas fracas? SIM NÃO

Jantar: : h

Imunidade baixa? SIM NÃO

Come?

Ceia: : h
OBSERVAÇÕES:
Come?
Bebida Alcóolica? SIM NÃO

Há outro problema que queira mencionar?

Se sim, qual?

TERMO DE COMPROMISSO
Eu me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas e autorizo o procedimento.

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RESULTADO DE AVALIAÇÃO
RESULTADO CLASSIF __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___
___/____/____

PESO

IMC

% GORDURA

% MASSA MAGRA

METABOLISMO BASAL

IDADE METABÓLICA

GORDURA VICERAL

BUSTO / TORAX

CINTURA / BARRIGA

QUADRIL

BRAÇO / ANTEBRAÇO

COXA / PANTURRILHA

Você está satisfeit@ com seu peso? SIM NÃO Na sua situação atual, o que mais te atrapalha?
Eliminar/ganhar quanto?

Há quanto tempo atrás esteve no seu peso ideal? Seu nível de comprometimento, de 1-5?

O que já tentou?
Que comida não está dispost@ a cortar?

Teve alguma dificuldade? Se sim, quais?

Cite 3 razões para querer eliminar peso agora: O que você gosta que considera saudável?