ROTEIRO DE CONSULTA GINEGOLÓGICA

DADOS DA PACIENTE

Nome:
Data de nascimento: Telefone:
Escolaridade: Estado civil:
Filiação (pai/mãe):

HISTÓRICO DE SAÚDE
Desejo de engravida? SIM NÃO Sente dores fortes durante o ciclo? SIM NÃO

Constuma verificar a secreção SIM

Toma algum remédio? SIM NÃO
NÃO vaginal?
Se sim, qual?
Já teve algum tipo de corrimento SIM NÃO
Toma anticoncepcional? SIM NÃO incomum?

Se sim, qual? Já teve alguma infecção vaginal? SIM NÃO

Sexualmente ativa? NÃO Se sim, qual?
Sente dores durante a relação
SIM NÃO Já teve um aborto? SIM NÃO
sexual?

Já teve ou tem sangramento

SIM NÃO
durante relação sexual?

Data da última menstruação: / /

Está gestante? SIM NÃO

Queixa principal:

EXAME FISÍCO

HIPEREMIA SECREÇÕES EDEMAS LACERAÇÕES

Genitáli/Períneo/Vulva:
INALTERADA
Urina: NORMAL ALTERADO NÃO SABE INFORMAR

Região Anal: NORMAL ALTERADO OUTROS: