Unidade: Hospital
Descrição do caso: Mulher 30 anos, negra, 37 semanas,
queixa de cefaleia, náuseas e visão turva.
Olá, boa tarde, sou a Dra. Mariana
Vitelo, medica do seu atendimento,
você gostaria de se sentar?
Você poderia por gentileza
N informar seu NOME, IDADE,
PROFISSÃO, ESTADO CIVIL
IP E ONDE VOCÊ MORA?
E tosse, espirros, falta de ar, diarreia,
Ola dra, meu nome é Claudia, tenho 30
R anos, vendedora, mora aquí em
Salvador.
Bem Sra Ana, poderia me informar o
M motivo da consulta de hoje?
C To gestante, Venho porque to me sentindo
mal, uma dor de cabeça forte uns dias,
náuseas e vista meio borrosa
ACC
Certo Ana,
Quando começou a dor? Esta
localizada onde? Estão indo pra outro
S lugar? Como é? De 0 a 10 quanto te
in doi? Tomou ou usou algo que
melhora ou piora?
t A
Doi faz uns 40min, doi na cabeça toda,
o não vai pra outro lado, dor latejante
m forte, doendo uns 9-10. tomei dipirona
acalmou só um pouco
a M
Disse também que teve náuseas
s tem cirurgias ou internações
certo? Foi antes ou depois de algum
alimento? Chegou a vomitar alguma
vez?
Não vomitei. A luz me incomoda e da
enjoo
O que quer dizer que a luz incomoda?
Você ve alguma coisa brilhando?
Sente algum cheiro diferente ou
alguma sensação no corpo como
adormecimento, formigamento, perda
de força?
Nada disso Dra.
Teve tonturas, dor no ouvido, muco
pelo nariz, dor de garganta, resfriado,
dor de barriga, arde pra orinar, dor no
pé da barriga, tem tido algum
corrimento, perdeu peso nos últimos
meses ou tem dor em algum outro
lugar ou notou ínguas em alguma
parte? Teve febre? Notou algum
inchaço nas pernas?
Isso já aconteceu antes?
Só inchaço na perna. Nunca
aconteceu isso
Você trouxe a sua carteirinha
de vacinação? Carteirinha de
gestante? Ela esta em dia?
V tem antecedentes de alguma
doença como hipertensão,
diabetes, asmas, câncer,
C doença autoimune? Algum
CI antecedente familiar ?
Alérgica a alguma coisa ou
medicamento?
previas?
toma alguma medicação todos
os dias?
Tudo normal. 8 prenatais. Sem alergias.
Sou diabética usava metformina, agora
insulina.
 Lembra quando foi sua primeira menstruação?
Como é seu ciclo menstrual? Duração,
quantidade.
Qual a data da ultima menstruação?
Tudo normal Dra. Não lembro.
A data foi há umas 37 semanas
Quando foi sua ultima consulta ginecológica?
Fez colpocitologia, ecografia, mamografia?
Prenatal ta em dia né , acho que
fizeram meu Papanicolau.
Mamografia nunca
Você ou alguém da sua família tem algum
antecedente de ca de mama, útero, ovaria ou
algum outro?
G Não, ninguém e nem eu.
Você tem vida sexual ativa? Quantos
- parceiros? Quando foi sua primeira relação?
O Sou casada. Só um parceiro. Tudo normal.
Dra ta doendo muito minha cabeça
Já este gravida anteriormente? Teve algum
parto normal ou cessaria? Já teve algum
aborto?
Meu primeiro. Nunca tive aborto.
Alguma doença da gestação? Alguma
intercorrência ate agora? Hoje bebe se
mexeu?
Nenhuma.
A senhora fuma, bebe, usa alguma droga? Faz
atividade física? Como são normalmente seu
hábitos alimentares, diurese, evacuações e
sono?
Não fumo. Bebe as vezes. Não uso
H droga. As vezes atividade física.
A Resto tudo normal
B
I
Vamos fazer um exame físico ok?
A senhora me autoriza?
Sim dra, autorizado
Vou solicitar a presença de uma
enfermeira, vou lavar, secar e aquecer
minhas mãos. Vou colocar luvas e
mascaras e solicitar que a paciente se deite
na maca em decúbito dorsal e me posiciono
E ao lado direito da paciente e explicarei como
x funciona o procedimento.
a Solicito:
m Sinais vitais FC, FR, SAT, T, TA em pé e
deitado.
e Ectoscopia de pele e mucosas
Rinoscopia, otoscopia, oroscopia.
F Palpação de gânglios
Neurologico
Inspeção, percussão, auscultação, palpação de
I tórax
Inspeção, auscultação, palpação e percussão
S de abdome
Solicito inspeção das mamas: estática,
I dinâmica, linfonodos, quadrantes, expressão
papilar.
Inspeção e tato vaginal e de anexos
c Especuloscopia
o Manobras de leopold
Batimentos fetais
FC110, FR22, T36,9, Sat99,
TA160/100.
BEBA, MVC sem ruidos agregados,
ABDI, RHA+, sem visceromegalias ou
adenomegalias. Feto em situação
longitudinal, apresentação cefálica e
dorso a esquerda não
insinuado.BCF135. Vigil, PIRS,
Redução da acuidade visual. Reflexos
tendineos grau 2 bilateral. Edema ++.
 T

Dúvida: A senhora tem alguma

duvida?
Vou solicitar os alguns laboratórios
E para que a senhora realize ok?
Retorno: preciso agendar seu retorno a
cada 3 meses por 1 ano para controlar
x Hemograma , glicemia, ureia, acido úrico, se deu certo o tratamento (3-6-9-12).
creatinina. Também continuar o controle
TGO, TGP, FAL, GGT, Bilirrubina Total e
ginecológico e clinico, para o
Frações, LDH, Proteinuria em 24h.
Papanicolau e estado geral de saúde.
c ECOGRAFIA
CARDIOTOCOGRAFIA Alarme: Se a senhora sentir alguma
o piora do quadro pode contatar-nos, mas
m N existe uma síndrome que pode ocorrer
que aparece eritema, dor ou prurido,
p E mal-estar geral, febre, cefaleia e
artralgia, que regridem
D espontaneamente após 12 a 24 horas.
Isso não é alergia a medicação ok?
R
Pode ser controlado com analgésico
A comum.
Muito importante o uso de métodos de
F barreira como camisinha para as
relações sexuais par evitar que
Bem, senhora Ana, a senhora tem aconteça novamente esse e outras
D sífilis, é uma doença sexualmente doenças.
X transmissível causada por uma bactéria
Familia: Solicito ajuda para contatar
que entra por pequenas lesões através
E de relação sexual.
seu parceiro para o tratamento

D Outras possíveis causas seria cancro

mole, donovanose ou linfogranuloma
X venereo. Porem confirmamos sífilis
Tenha uma ótima tarde.
≠ pelo exame laboratorial.

O tratamento é com uma injeção

T intramuscular de penicilina benzatinica
2,400,000 UI. ÚNICA DOSE.
T Tambem precisamos tratar seu
parceiro ok?A senhora realmente não
O tem alergia a nenhuma medicação?

Não tenho alergias

Notificação: Vou Notificar ao Sinan
Encaminhar. Neste caso não precisa..