Dra.

Valdilene Cabral
H A R M O N I Z A Ç Ã O F I C HA A NA MNE S E
F A C I A L E C O R P O R A L .

DADOS PESSOAIS

Nome: _______________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Sexo: ___________________ Profissão: _________________
Endereço: __________________________________________________________ nº ______________
Bairro: _____________________ CEP: _________________ Cidade: _____________ Estado: ____
Contato: (___) _____________ / (___) _____________ E-mail: _____________________________
Contato de emergência: (___) _____________ Nome: ____________________________________
Indicação e observações gerais: ______________________________________________________

HISTÓRICO

Costuma permanecer muito tempo sentado(a)? S / N

Antecedentes cirúrgicos? S / N
Tratamentos estéticos anteriores? S / N
Antecedentes alérgicos? S / N
Funcionamento regular do intestino? S / N
Já pratica alguma atividade física? S / N
Faz uso de bebida alcoólica? S / N
Possui uma alimentação balanceada? S / N
Apresenta alguma patologia? S / N
Está em tratamento Médico? S / N
Tem antecedentes oncológico? S / N
Teve febre nos últimos dias? S / N
Portador(a) de marcapasso? S / N
Tomou alguma vacina recentemente? S / N
Dra. Valdilene Cabral

H A R M O N I Z A Ç Ã O F A C I A L F I C HA A NA MNE S E
E C O R P O R A L .

Dorme de 6-8 horas por dia? S / N

Possui alguma sensibilidade a dor? S / N
Possui pressão alta? S / N
Tem alguma condição ortopédica? S / N
Diabetes? Qual grau? S / N
Possui alguma outra patalogia não citada aqui? S / N

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

DATA ASS.PACIENTE

PARABÉNS! AGORA ESTAMOS PRONTOS PARA CONTAMINAR O

MUNDO COM BEM-ESTAR, SAÚDE E AMOR-PRÓPRIO