Dra.

Larissa Tavares
Nome:
Endereço:
Data de Nasc.: Gênero:
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RG: CPF.:

Ficha de Anamnese
Queixa principal:
Está em tratamento médico? Qual?
Gravida ou lactante?

Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?

Já se submeteu a anestesia odontológica?
Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?
Já realizou algum procedimento estético?
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?
Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual?
Pratica atividades físicas? Qual?
Possui alguma alteração cardíaca? __________________________________________________________________________________
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?
É diabético?
Tem convulsões ou epilepsia?
Tem alguma disfunção renal? Qual?
Tem problema de coagulação sanguínea? _____________________________________________________

OBSERVAÇÕES:______________________________________________________________________
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Dra. Larissa Tavares