FICHA DE INSCRIÇÃO ADULTO

I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:
Endereço completo:
Bairro :
CEP :
Celular:
E-mail:
Data de nascimento :
Idade :
Estado civil:
Sexo:
Naturalidade:
Grau de escolaridade :
Profissão :
CPF:
RG:
Renda mensal:

1. Religião (se alguma):

2. Mora com quem?

3. Possui filhos(as)?
Se sim, quantos(as)?
Idade(s) :
 4. Já fez terapia anteriormente?
Se sim, por quanto tempo?
Se sim, por qual motivo ?
Teve alta ou parou por conta própria?

Horário de atendimento:

Iniciou a terapia indicado por :

II. HISTÓRICO DE SAÚDE PESSOAL E FAMILIAR

1. Já teve algum problema de saúde? Se sim, qual?

2. Já teve/tem psiquiátrico e /o u psicológico? Se sim, qual(is) ? Quem fez o

diagnóstico?

3. Há problemas de saúde na família? Se sim, qual(is)? (citar o parentesco)

4. Há transtorno psicológico na família? Se sim, qual(is)? (citar o parentesco)

5. Pratica alguma atividade física? Se sim, qual(is)? Com que frequência?

6. Já fez/faz uso de algum medicamento? Se sim, qual(is)? (citar a dosagem m e a

frequência ).

7. Já fez/ faz uso de drogas psicotrópicas? Se sim, qual(is) e há quanto tempo?

(citar frequência do uso). Faz uso de álcool ou tabaco?

8. Já pensou/pensa e/ou tentou suicídio? Se sim, em qual(is) situação(ões)? ( citar

a frequência e como são esses pensamentos).

9. Há algum fato importante e marcante da sua infância/adolescência e vida adulta

que você considera traumático ou muito doloroso? Se sim, qual(is)?