FICHA DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

DADOS PESSOAIS

Nome do colaborador (a) :

Empresa: Data:

Cargo: Data de Nascimento:

CPF: Estado Civil:

Naturalidade: Tipo de Exame:

HISTÓRICO PESSOAL

Reside com quem:

Filhos:

Como é o relacionamento familiar:

Como é o relacionamento com os colegas:

HISTÓRICO ESCOLAR

Escolaridade:

DADOS CLÍNICOS

Faz algum tratamento de saúde atualmente Sim ( ) Não ( ) Qual

Faz uso de algum tipo de medicação Sim ( ) Não ( ) Qual

-Doenças Neurológicas Sim ( ) Não ( ) Qual

(Histórico de cefaléia, enxaqueca, epilepsia, vertigens, tonturas ou labirintite, tremores)

-Doenças Cardiovasculares Sim ( ) Não ( ) Qual

(Histórico de hipertensão, hipotensão, palpitações, arritmias, sopros, entre outros)

-Doenças Endocrinometabólicas Sim ( ) Não ( ) Qual

(Histórico de diabetes, tirepatia, colesterol, doenças hormonais, entre outros)

-Tratamento Psicológico Sim ( ) Não ( ) Motivo

Tratamento Psiquiátrico Sim ( ) Não ( ) Motivo
(Está em tratamento no momento?
Há quanto tempo parou?
Utiliza ou utilizou alguma medicação?)

Sobrepeso Sim ( ) Não ( )

Atividade Física Sim ( ) Não ( )

Como é a qualidade do sono?

(Dorme bem?
Tem sono interrompido?
Sente sono durante o dia?
Usa medicação para dormir?)

Drogas Sim ( ) Não ( ) Quantidade de uso

Histórico de Dependência ( ) Sim Não ( )

Abstinente há quanto tempo

HISTÓRICO PROFISSIONAL

Empresas anteriores:
Tempo:
Função:
Motivo de Desligamento:

Já trabalhou nessa função antes Sim ( ) Não ( )

Utiliza EPi's
Qual sua opinião sobre o uso?

Que riscos estão presentes em seu ambiente de trabalho e nas atividades que
desenvolve?

Trabalha em altura? Sim ( ) Não ( )

Sente-se seguro para realizar esta tarefa? Sim( ) Não( )

Qual sua opinião sobre o trabalho em altura?

Sente algum desconforto ou medo? Altura maxima?

OBSERVAÇÕES: