Ficha de Anamnese Dr.

Adolfo Almeida

Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
Altura atual:
Peso atual:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Endereço completo:
Cep:
Telefones de contato:
Endereço de e-mail:
Data da consulta:

Conte um pouco, de forma objetiva, o que te levou a procurar o Dr. Adolfo Almeida, lembrando
que toda informação é relevante. As suas queixas deverão vir numeradas quando se tratar de
“doenças” diferentes. Por exemplo, você já foi diagnosticado como hipertenso e, além disso,
tem reumatismo, assim, serão “duas doenças” (1 – Hipertensão; 2- Reumatismo). Caso tenha
queixas e que não tenha diagnóstico fornecido por nenhum profissional, deixe registrado
também.

NÃO esqueça de colocar há quanto tempo descobriu ou que teve o diagnóstico e com que
idade estava.
AGORA PREENCHA O RELATÓRIO DETALHADO SOBRE VOCÊ E DOS TRATAMENTOS QUE FORAM
FEITOS.

1- Qual era a idade quando apareceram os primeiros sintomas?

2- Houve algum acontecimento que acompanhou o início do quadro?

3- Quais manifestações e sintomas foram mais significantes?

4- Foi feito algum tratamento e quais foram os resultados?

5- Qual é o quadro clínico atual?

6- Segue alguma dieta ou tratamento?

Qual?

INFORMAÇÕES GERAIS:
1) Fica doente com frequência? ( ) Sim ( ) Não
2) Já foi submetido a alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
3) Possui ou apresentou sensibilidade ou alergia? Se sim, de forma simplificada descreva.

4) Tem alergia a algum medicamento?

5) Ficou roxo ou teve crise convulsiva alguma vez? ( ) Sim ( ) Não

6) Tomou ou toma algum remédio controlado? ( ) Sim ( ) Não
Qual?

7) Você fez ou faz uso frequente de antibióticos? Caso seja paciente infantil, deve ser descrito
quantas vezes a criança tomou antibióticos e com qual idade.

TRATAMENTOS FEITOS E DATAS DE INÍCIO:

ANTECEDENTES FAMILIARES (Considere parentes próximos: pai, mãe, avós maternos e

paternos, tios, primos maternos e paternos)

1) Há alguém dentro do Espectro Autista na família? ( ) Sim ( ) Não

2) Há algum deficiente mental na família? ( ) Sim ( ) Não
3) Há algum epilético na família? ( ) Sim ( ) Não
4) Alguém viciado em drogas ou alcoolismo? ( ) Sim ( ) Não
5) Há alguém com alergia ou asma? ( ) Sim ( ) Não
6) Se os avós já forem falecidos, citar a doença que os acometeram.

7) Quais doenças mais comuns na família? (diabetes ou câncer, outra)

OBSERVAÇÕES: Use o espaço abaixo, caso queira informar alguma coisa que considere
importante e relevante.

Não esqueça de nos enviar laudos e receitas antigas e se houver alguma dúvida não hesite, nos
envie uma mensagem!

Nome de quem preencheu, caso o paciente seja menor:

Local: Data: