Formulário Inicial de Avaliação

INFORMAÇÕES PESSOAIS

Data de
Nome Catiene de Oliveira nascimento

Gênero Telefone

Estado Nível de
civil instrução

Endereço Ocupação
Religião

OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

Quais são suas três principais dificuldades que motivaram você a procurar ajuda?

Por favor, compartilhe quais são seus objetivos e expectativas para a terapia.
Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos
 ESTILO DE VIDA

Por favor, descreva sua rotina diária típica e atividades que você realiza ao longo de
um dia comum.

E em relação aos fins de semana, eles costumam ser diferentes dos seus dias típicos?

Como são seus hábitos de sono? Dorme o suficiente?

Pratica atividade física regularmente? Qual é o nível de atividade?

Como é sua alimentação e seus hábitos alimentares?

Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos

Você usa substâncias como álcool, drogas ou tabaco? Se sim, com que frequência?
 HISTÓRICO MÉDICO

Quais são seus problemas de saúde atuais?

Quando foi sua última consulta para um check-up médico?

Você experimentou alguma alteração em sua saúde geral ao longo do último ano? Em
caso afirmativo, por favor, compartilhe mais detalhes.

Você tem algum problema de saúde crônico?

Possui alguma alergia conhecida?

Você está tomando algum medicamento regularmente? Se sim, o que?

Já foi hospitalizado anteriormente? Por que?

Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos

Passou por alguma cirurgia? Qual foi o motivo?

 HISTÓRICO PSIQUIÁTRICO

Você já esteve internado em um hospital devido a questões emocionais ou

psiquiátricas? Se sim, por favor, informe quantas vezes e por quais motivos você
precisou ser hospitalizado.

Já recebeu tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente? Se sim, quais foram

os resultados?

Você já passou por algum trauma significativo no passado?

Você passou por eventos estressantes recentemente que te afetaram?

Há histórico de transtornos mentais em sua família? Se sim, por favor, forneça mais
detalhes.

Você está fazendo uso de algum medicamento para questões psiquiátricas? Em caso
positivo, por favor, forneça informações sobre o nome da medicação, dosagem e
frequência.
Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos

Você já teve pensamentos ou tentativas de suicídio? Se sim, quantas vezes você

tentou o suicídio?
 HISTÓRICO DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Como era a dinâmica familiar em sua casa quando você era mais jovem?

Como eram seus relacionamentos com seus pais e irmãos/suas irmãs?

Houve algum evento importante ou conflito familiar que te afetou?

Como foi sua experiência na escola? Houve alguma situação difícil na escola que o
tenha marcado?

Houve alguma situação difícil na escola que o tenha marcado?

Quais eram seus interesses e atividades favoritas na infância e adolescência?

Houve algum evento marcante ou traumático em sua infância/adolescência?

Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos
 HISTÓRICO PROFISSIONAL E LABORAL

Qual atividade ou papel principal você desempenha atualmente?

Gostaríamos de conhecer um pouco sobre sua trajetória profissional anterior,

incluindo suas experiências de trabalho, cursos e formações realizadas.

Você deseja desafios específicos? Quais deles foram os mais

significativos?

Você está satisfeito com o trabalho atual?

Como são suas relações com colegas e superiores no trabalho?

Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos

Sofre muito estresse ocupacional? Quais são as principais fontes de estresse?

 RELACIONAMENTOS

Como está o relacionamento com seu/sua parceiro (a) atual (se aplicável)?

Como é sua relação com familiares e amigos?

Você teve relacionamentos interpessoais importantes que podem estar afetando sua
vida atualmente?

Caso tenha filhos, poderia descrever seu relacionamento com eles? Se você enfrentar
algum desafio específico em relação aos seus filhos, por favor, compartilhe aqueles
que consideram mais relevantes.

Compartilhe algumas informações sobre seu pai, como sua personalidade, caráter e o
tipo de relacionamento que você mantém ou manteve com ele.
Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos

Compartilhe algumas informações sobre sua mãe, como sua personalidade, caráter e
o tipo de relacionamento que você mantém ou manteve com ela.
 RELACIONAMENTOS

Caso tenha enfrentado ou enfrente dificuldades em seu relacionamento com seus pais,
por favor, descreva a situação mais relevante.

Caso tenha irmãos, por favor, descreva as relações significativas que você mantém
com eles. Essas relações têm sido benéficas ou apresentam desafios para você?

Você tem conhecimento de algum membro de sua família que já passou por uma
situação de tentativa de suicídio? Em caso positivo, você poderia compartilhar o grau
de parentesco que tem com essa pessoa?

Além disso, você tem conhecimento de algum membro de sua família que faleceu em
decorrência de suicídio?

Como é sua inserção social? Participa ativamente de grupos sociais?

Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos

Quais grupos sociais você pertence ou costuma frequentar?

 EMOÇÕES E COMPORTAMENTO

Como você lida com as emoções em geral?

Quais emoções são mais predominantes em sua vida?

Quais comportamentos problemáticos você identifica em sua vida?

Quais estratégias de enfrentamento você utiliza diante de situações difíceis?

Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos
 VISÕES PARA O FUTURO

Você estaria disposto(a) a compartilhar um pouco sobre seus planos, aspirações e

expectativas para o futuro?

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Existe algo que você acha difícil compartilhar neste momento? Não é necessário entrar
em detalhes agora, apenas quero saber se há aspectos que poderão surgir mais
adiante, talvez no futuro.
Confeccionado por PsicointerAção: Recursos Terapêuticos Interativos