ENTREVISTA / ANAMNESE

*favor escrever com letra legível

Nome:
Endereço:
Bairro/Cidade: Data Nascimento:
E-mail:
Tel (com.): Tel(res.): Cel:
Informe outro telefone, caso necessário, Nome: Tel.:
Escolaridade: Sexo: Profissão:
Conhece alguém que frequenta a igreja? ( ) sim ( ) não.
Quem? ________________ Caso “não” como soube? _______________________________
Já visitou alguma Igreja do Santo Daime/Xamanismo ( ) sim ( ) não Qual?:_______________

1- VIDA FAMILIAR
Estado Civil: Tem filhos? Quantos?:
Mora com:
2- SAÚDE E COMPORTAMENTO
Você já teve alguma doença grave? Qual? Quando?:
Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando?:
Tem atualmente algum problema de sáude? Qual?:
Faz uso de algum medicamento de uso continuo?
Você bebe? Se sim com que frequência?:
Você consome algum tipo de droga? ( ) sim ( ) não. Qual?_____________________________
Já consumiu algum tipo de droga? Qual: _________________ Por quanto tempo?:
Você se considera uma pessoa agressiva, eufórica, ansiosa, angustiada, medrosa ou com
algum outro sentimento em demasia?:
Você tem algum tipo de sensação ou manifestação que considera diferenciada dos padrões
cotidianos? ( ) sim ( ) não Qual?:_________________________________________________
Já teve algum tipo de internação? ( ) sim ( ) não
Onde? Por que?: _____________________________________________________________
3- QUAIS DESTES PROBLEMAS EXISTEM EM SUA CASA?
Alcoolismo ( ) Brigas Constantes ( ) Consumo de Drogas ( ) Doenças ( ) Instabilidade
Econômica ( ) Problemas Legais ( ) Outros:

4- ESPIRITUALIDADE
Você atualmente pratica alguma religião? Qual?:
Qual a sua busca espiritual?:
____________________________________________________________________________
Acredita em vida após a morte? ( ) sim ( ) não Por que?:
____________________________________________________________________________
5- INFORMAÇÕES ADICIONAIS QUE ACHE RELEVANTE ACRESCENTAR

É obrigatório enviar a Ficha* preenchida à próprio punho e digitalizada para o

email: contato@casadecuraris.com.br aguarde o retorno desse e-mail para poder comparecer ao
Trabalho!
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,
portadordo R.G e CPF
abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso às sessões
espirituais do Santo Daime, na Casa de Cura RIS. Declaro que li as “Normas e Regras”
recebidas por e-mail onde tomei ciência da natureza destes trabalhos, bem como a
preparação exigida, dos detalhes do ritual e a condição expressa de permanecer na igreja
até o fechamento dos trabalhos, assim como da proibição de portar ou usar quaisquer
substâncias prescritas pela lei penal brasileira, bebidas alcoólicas, armas brancas ou de
fogo. Declaro também que obedecerei a todas as determinações dos fiscais e do diretor dos
trabalhos, que contribuirei para os custos de obtenção do Santo Daime e da manutenção
da igreja (fixados pela secretaria), e que não estou suspenso dos trabalhos pelas
diretorias de quais quer centros pertencentes ao ICEFLU - Organização Daimista Sebastião
Mota de Melo.

Americana, de 20

Responsável Assinatura / entrevistado