J s J A C Q U E L I N E

A C A D Ê M I C A E M
S O U Z A
O D O N T O L O G I A
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A C A D Ê M I C A E M
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Ficha de
Anamnese

IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome completo:

Data de nascimento: Sexo: F M

Endereço:
Telefone: E-mail:

Última vez no dentista?

Qual o motivo ?
Está em tratamento médico? SIM NÃO MOTIVO
Está grávida? SIM NÃO QUANTOS MESES?
Está fazendo algum regime? SIM NÃO
Possui diabetes? SIM NÃO
Tem alergias? SIM NÃO A QUE?
Febre reumática? SIM NÃO
Problemas de coagulação? SIM NÃO
Doença cárdio vascular? SIM NÃO
Problemas hemorrágicos? SIM NÃO
Problemas com anestesia? SIM NÃO
Alergia a medicamentos? SIM NÃO QUAL?
Teve hepatite? SIM NÃO HÁ QUANTO TEMPO?
É portador do vírus HIV? SIM NÃO
Usa ou já usou drogas? SIM NÃO QUAL?
Fumante? SIM NÃO Já fumou? SIM ( ) NÃO ( ).
Pressão arterial? NORMAL ( ) ALTA( ) BAIXA ( )
Problemas respiratórios? SIM NÃO QUAL?
Doenças na família? SIM NÃO QUAL?