Ficha de Anamnese

Estética Facial
Dados pessoais

Nome: Nasc.: Idade: Endereço:

Bairro: CEP: Contanto: CPF:
Profissão : Motivo da visita:

Em caso de Emergência avisar:

Nome:

Fone:

INFORMAÇÕES PESSOAIS

✓ Fez tratamento estético anterior? ( ) S ( ) N qual:

✓Antecedentes alérgicos? ( ) S ( ) N qual:
✓ Faz algum tratamento médico? ( ) S ( ) N qual:
✓ Usa algum medicamento? ( ) S ( ) N qual:
✓ Usa ou já usou ácidos na pele? ( ) S ( ) N qual:
✓ Tem problemas cardíacos ( ) S ( ) N qual:
✓ Alimentação balanceada? ( ) S ( ) N Tipo:
✓ Antecedentes oncológicos? ( ) S ( ) N qual:
✓ Ciclo menstrual regular? ( ) S ( ) N obs:
✓ Usa método anticoncepcional? ( ) S ( ) N qual:
✓ Cuidados diários e produtos em uso: ( ) S ( ) N qual:
✓ Prática atividade física? ( ) S ( ) N qual:
✓ Portador de epilepsia? ( )S( )N
✓ Utilizar lentes de contato? ( )S( )N
✓ Costuma tomar sol? ( )S( )N
✓ É gestante ? ( )S( )N
✓ É fumante? ( )S( )N
✓ Tem diabetes ? ( )S( )N

INSPEÇÃO

✓ Cor da pele:
( ) Branca ( ) Parda ( )Preta
✓ Biotipo:
( ) Normal ( ) Mista ( ) Oleosa ( ) Seca ( ) Sensível
✓ Grau de hidratação:
( ) hidratada ( ) semi- hidratada ( ) Desidratada
✓ Acne Grau:
( ) Grau I ( ) Grau I I ( ) Grau III
✓ Textura da pele:
( ) Pápulas ( ) Pústula ( ) Cisto ( ) Nódulo
( ) Milium ( ) Melanose ( ) Melasma ( ) Comedões
( ) Nevo ( ) Melanoma ( ) Vitiligo ( ) Pele sensível
( ) Alípica ( )Nevo Rubi ( ) Espessa ( ) Pele fina
( ) Cicatrizes ( ) Rosácea ( ) Dermatite ( ) Melanogênes

Termo de Responsabilidade

Estou ciente que as informações acima são verdadeiras, assumindo toda responsabilidade e autorizo o uso de
imagem antes e depois.

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Assinatura