FICHA DE ANAMNESE

Hidratação labial Lab-Repair DATA___/___/____

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome:__________________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:________________________________________________
Telefone: ________________ CPF:________________ Data de nasc: ____/_____/_____
Como soube do meu trabalho :____________________________________________________

Fumante Sim ( ) Não ( ) Está amamentando? Sim ( ) Não ( )

Tomou aspirina ou algum outro

Está menstruada Sim ( ) Não ( )
anticoagulante ?
Sim ( ) Não ( )

Tem alguma cardiopatia( doença

Doenças autoimunes Sim ( ) Não ( )
do coração)?
Sim ( ) Não ( )

Toma algum medicamento

Quelóides Sim ( ) Não ( )
diariamente?
Sim ( ) Não ( )

Herpes Sim ( ) Não ( ) Tem alguma doença de pele? Sim ( ) Não ( )

Diabetes Sim ( ) Não ( ) Faz tratamentos com ácidos? Sim ( ) Não ( )

Consumiu álcool nas ultimas 24

Alergias Sim ( ) Não ( )
horas?
Sim ( ) Não ( )

Grávida Sim ( ) Não ( ) Problemas com cicatrização? Sim ( ) Não ( )

Alguma cirugia ou qualquer

HIV+ Sim ( ) Não ( ) intervenção médica nos últimos 14 Sim ( ) Não ( )
dias?

Anemia Sim ( ) Não ( )

Declaro que são verdadeiras as

Vitiligo Sim ( ) Não ( ) informações aqui prestadas, Sim ( ) Não ( )
estando de acordo.

Hepatite Sim ( ) Não ( )

A rmo que é de livre e espontânea vontade que realizarei o procedimento de hidratação labial LAB-
REPAIR, após ser devidamente instruída sobre o processo e os cuidados pós procedimento
necessários para um resultado satisfatório. Autorizo o direito de imagem para publicação, para ns de
divulgação do resultado do serviço prestado, a presente autorização é concedida a título gratuito, sem
exigir posteriormente direito de imagem pela possível publicação.
Estou ciente que o meu tratamento pode necessitar mais sessões de acordo com as orientações do
profissional, com valores informados pela prestadora de serviço.

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Assinatura cliente
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