TERMO DE ANAMNESE

Nome: _____________________________________________________ Idade: ________

Endereço: __________________________________ Telefone: (__) _________-________
E-mail: ____________________________________ Instagram: ____________________
RG: ________________________CPF (obrigatório): ______________________________
Como nos conheceu? ( ) Instagram ( )Indicação ( )Outros: _________________

AVALIAÇÃO
Diabetes Distúrbio ( ) Não ( ) Sim
Vitiligo ( ) Não ( ) Sim
Gestante ( ) Não ( ) Sim
Cardiopatia ( ) Não ( ) Sim
Alergia ( ) Não ( ) Sim
Fumante ( ) Não ( ) Sim
Queloide ( ) Não ( ) Sim
Utilizando ácido no local? ( ) Não ( ) Sim
Está com pele bronzeada? ( ) Não ( ) Sim
Alimentou-se nas últimas 24 horas? ( ) Não ( ) Sim
Depressão/ Ansiedade/ Pânico ( ) Não ( ) Sim
Está em tratamento médico? ( ) Não ( ) Sim
Hipo/hipertensão arterial ( ) Não ( ) Sim
Problema na de pele/cicatrização? ( ) Não ( ) Sim
Possui doença transmissível? ( ) Não ( ) Sim
Cirurgia recente v ( ) Não ( ) Sim

Tipo sanguíneo e fator Rh: _____________

Declaração e termo de responsabilidade

Eu abaixo assinado declaro para os devidos fins, que é de livre e espontânea vontade, a
autorização para Tatuagem Definitiva no local por mim designado. Declaro ser maior de 18
anos e responsável legal do menor neste representado, e estar ciente do processo utilizado para a
Perfuração corporal ou micro pigmentação.
Declaro que é de meu conhecimento que todo material é esterilizado e descartado, tendo sido
aberto e inutilizado em minha presença. Isento de todas e quaisquer responsabilidade o técnico,
estando ciente de todas as suas recomendações, as quais deverei seguir para uma perfeita
cicatrização e melhor resultado do trabalho. Para minha segurança e do respectivo técnico presto
as seguintes informações;

Assinatura: __________________________________________________________________
Tatuagem: ________________________________ Local da tatuagem: _________________
Profissional: _________________________________ Data:___/___/____Valor: __________