Traduzido para o português pelos Tradutores Sem Fronteiras de Clinical Care Training for Severe Acute Respiratory Infection

(SARI)., 2020. A OMS não

se responsabiliza pelo conteúdo ou precisão desta tradução. No caso de existir alguma inconsistência entre a versão em inglês e a tradução em
português, a versão em inglês deverá ser a versão obrigatória e autêntica

TREINAMENTO EM CUIDADOS CLÍNICOS NO

CONTEXTO DA SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA
GRAVE (SRAG)

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA PARA SÍNDROME DA

INSUFICIÊNCIA DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
GESTÃO DA DOR, AGITAÇÃO E DELÍRIO

Esta é uma tradução não-oficial da OMS destinada apenas para fins de aprendizagem

HEALTH
EMERGENCIES
progra
mme
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

No final deste módulo, você será capaz de:

▪ Descrever as complicações a longo prazo, associadas ao uso de
sedativos em pacientes gravemente doentes (em primeiro lugar, não
prejudique).
▪ Descrever os benefícios a longo prazo, associados ao uso de uma
abordagem de gestão protocolizada para a dor, agitação e delírio (Sigla
em inglês, PAD).
▪ Formular um protocolo PAD adaptado ao seu ambiente hospitalar.

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SOBREVIVENTES DA UTI: COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO
SOBREVIVÊNCIA NA UCI
Sobrevivência na
UCI
Família

Passatempos favoritos

50-70% prejudicado cognitivamente

60–80% prejudicado funcionalmente
?% condições psiquiátricas Trabalho
Iwashyna Annals of Int Med 2010; 153:204-5

Usar com permissão a partir do www.icudelirium.org

A HISTÓRIA DA SEDAÇÃO
Historicamente, os pacientes eram profundamente sedados porque:
- os ventiladores de primeira geração eram insensíveis ao esforço respiratório do
paciente, levando ao desconforto e assincronia do paciente
- a crença de que a amnésia era desejável.

A sedação leve /nenhuma sedação é o padrão atual de atendimento para a maioria dos pacientes:
- os ventiladores modernos têm gatilho sensível e os pacientes são mais síncronos
- a amnésia pode realmente contribuir para o risco de Transtorno de Estresse Pós-
Traumático (Sigla em Inglês, PTSD)
- a sedação profunda pode causar complicações respiratórias, Síndrome de Vômito Cíclico
(SVC) , complicações neurológicas, psicológicas e imunológicas e contribuir para um risco
de morte aumentado.
O CONFORTO do paciente deve ser o objetivo, e isso inclui
controle adequado da dor, ansiolise e prevenção e
tratamento do delírio.

Conseguir o equilíbrio adequado entre analgesia e

sedação é um desafio.
A IMPLEMENTAÇÃO DAS DIRETRIZES DE GESTÃO PROTOCOLIZADA PARA A
DOR, AGITAÇÃO E DELÍRIO MELHORA OS RESULTADOS DOS PACIENTES

▪ Resultado a curto prazo: ▪ Resultados a longo prazo:

– menos dias de delírio
– menos dias de ventilação
mandatória intermitente - VMI
(tempo mais rápido para
extubação)
– menos dias na UTI
– custos hospitalares mais
baixos
– maior mobilização durante a
internação na UTI
– aumento da sobrevida.
– melhor função cognitiva
– melhor mobilidade física
– menos condições psiquiátricas
(por exemplo, Transtorno de
Estresse Pós- Traumático,
depressão, ansiedade)
– aumento da sobrevida.

Desenvolver um protocolo PAD adaptado ao seu hospital.

HEALTH

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FORMULAR UM PROTOCOLO PARA A DOR, AGITAÇÃO E DELÍRIO

Passo 1: Avaliar e reconhecer dor, agitação e delírio usando escalas

padronizadas
Etapa 2: Gerenciar a dor primeiro: prevenir e tratar
Etapa 3: Gerenciar a ansiedade: escolher a sedação direcionada
Etapa 4: Gerenciar o delírio: prevenir e tratar
Etapa 5: Reconhecer situações especiais, que podem precisar de sedação profunda
e bloqueio neuromuscular (ou seja, SDRA grave)
Etapa 6: Monitorar-registar-interpretar-responder
Etapa 7: Oferecer atendimento de qualidade: implementar como parte do pacote
ABCDEF

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Etapa 1
RECONHECER DOR, AGITAÇÃO E DELÍRIO

▪ Avaliar rotineiramente, os pacientes sob ventilação mecânica

quanto a dor, agitação e delírio:
– ou seja, uma ou duas vezes por turno de enfermagem e conforme
necessário.

▪ Usar ferramentas padronizadas para minimizar a variação entre

vários cuidadores.

▪ A agitação é um sintoma inespecífico de dor, ansiedade ou

delírio:
– encontrar e tratar a causa raiz dos problemas.

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POR QUE OS PACIENTES DA UTI SENTEM DOR?

Os pacientes podem sentir dor por vários motivos:

• devido à própria doença crítica:
Dor isto é, pleurisia, lesões ou locais cirúrgicos
• devido a processos secundários:
isto é, intolerância ao tubo endotraqueal, rigidez articular,
tratamento de feridas, áreas de pressão ou imobilidade.
Sinais inespecíficos de dor incluem diaforese, hipertensão e taquicardia.
Estes sinais são menos confiáveis .
ETAPA 1A. RECONHECER A DOR
▪ No caso de pacientes que podem se auto-relatar, usar uma
escala de dor de 10 pontos:
- confiável e preciso (gold standard):
Escala Analógica Visual (EAV) Os
Rostos de Padeiro Wong

▪ Em pacientes não comunicativos ou sedados, use uma

escala de dor comportamental:
- aferição com base na expressão facial, movimentos dos
membros, tensão muscular e a complacência do ventilador:
Escala Comportamental da Dor (ECD) e Ferramenta de Observação da Dor
para Cuidados Críticos (FODCC)
Escala de Conforto-B.
ESCALA DA DOR

Quanto mais baixo for a Pontuação, maior é a qualidade da analgesia.

POR QUE OS PACIENTES DA UTI SENTEM ANSIEDADE?

Os pacientes podem sentir uma sensação exagerada de

medo, nervosismo ou apreensão e podem apresentar
Ansiedade agitação ou aumento da atividade motora.

O paciente pode também manifestar-se hipoativo e estar

apático, desconfiado ou estar sob um efeito atenuante.

Devido à doença primária (sepse) ou do próprio cuidado

(relacionado a medicamentos).
ETAPA 1B. RECONHECER A ANSIEDADE

▪ Em adultos e crianças, a Escala de Agitação e Sedação de

Richmond (EASR) é fácil de usar (próximo slide):
– pontuação com base na observação da resposta do paciente, a
estímulos verbais ou dolorosos:
▪ movimento do corpo, olhos abertos, duração de contacto visual.

▪ Em crianças, a escala Conforto - B é comummente usada:

– registro baseado na observação dos comportamentos dos pacientes:
▪ choro, tónus facial, tónus muscular, movimento, atenção, complacência ao
ventilador.
ESCALA EASR (DEMORA CERCA DE 20 SEGUNDOS)
Escala Termo Descrição
+4 Combativo Combativo, violento, risco imediato à equipe
+3 Muito agitado Puxa ou remove tubos e cateteres; conduta agressiva
Movimentos frequentes não propositais, luta contra o
+2 Agitado
ventilador
+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos
0 Alerta e calmo Estímulo
verbal
Não totalmente alerta, mas responde (abrindo os olhos/
-1 Sonolento mantendo contato visual) ao estímulo verbal de forma
sustentada (>10 segundos)
Desperta e mantém breve contato visual ao estímulo
-2 Sedação leve
verbal (<10 segundos)
Sedação Responde ao estímulo verbal com movimentos ou abrir
-3
moderada dos olhos (sem contato visual)
Sedação Não responde ao estímulo verbal, mas responde ao
-4 Estímulo
profunda estímulo físico com movimentos ou abrir dos olhos
físico
-5 Sem resposta Não responde a estímulo verbal nem físico
POR QUE OS PACIENTES DA UTI SENTEM O DELÍRIO?
Os pacientes apresentam oscilação na consciência, associada à falta de
atenção e pensamento desorganizado, ou distúrbio perceptivo que se
desenvolve em um curto período de tempo.
Delírio
Três tipos: hipoativo, hiperativo e misto. Hiperativo é menos comum,
mas mais fácil de diagnosticar.

Devido a uma condição secundária (isto é, dor, processo intracraniano

primário, hipoxemia, choque, infeção, anormalidades eletrolíticas, distúrbios
metabólicos, medicamentos). Os benzodiazepínicos são os culpados comuns,
ou a retirada de medicamentos.

Delírio é um preditor independente de morte.

ETAPA 1C. RECONHECER O DELÍRIO

▪ O Método de Avaliação de Confusão (MAC-UTI) é uma

ferramenta válida para avaliar o delírio em adultos (MAC-UTI) e
crianças com mais de 4 anos (pMAC-UTI).
– Com base na presença de:
▪ oscilação de estado mental
▪ falta de atenção
▪ nível de consciência
▪ pensamento desorganizado.
Etapa 2
 PRIMEIRO: GERENCIAR A DOR (1/2)
▪ O uso da abordagem baseada em analgesia, pode ser adequado para
pacientes gravemente doentes e minimizar a necessidade de sedativos
adicionais:
administrar analgesia preventiva, para aliviar a dor, antes de procedimentos
invasivos ou potencialmente dolorosos.
▪ Usar opioides para tratar a dor não neuropática:
- agentes comuns:
fentanil, morfina, hidromorfona.
- dosagem:
começar com dosagem intermitente
considerar infusões contínuas com base em requisitos de dose intermitentes ou se o paciente
tiver dor crónica evitar sedação excessiva.
 PRIMEIRO: GERENCIAR A DOR (2/2)
▪ Otimizar o uso de analgésicos não opiáceos, para minimizar o uso de
opioides e os seus efeitos secundários nocivos:
– acetaminofeno (paracetamol)
– medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (exemplo: ibuprofeno) em
pacientes selecionados, mas não regularmente em crianças < 1 mês de vida
– sacarose oral para analgesia procedimental em recém-nascidos.

▪ Para pacientes com dor neuropática, considerar também agentes

neuropáticos:
– gabapentina, carbamazepina e amitriptilina.

▪ Para dor localizada, considerar anestesia local ou anestésico tópico local.

Etapa 3
GERENCIAR A ANSIEDADE (1/4)
▪ Definir alvos de sedação diários:
– baseados no quadro clínico do paciente, planos de controle
– com o aval da equipe médica.

▪ Para a maioria dos pacientes, defina alvos de sedação leves, de

forma que o paciente fique acordado (0), calmo (-1):
– a menos que isso seja clinicamente contraindicado.

▪ Administre um sedativo base para alcançar o nível de sedação

alvo:
– sempre use a dose mais baixa necessária para alcançar o alvo e reduzir
os efeitos secundários nocivos.

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GERENCIAR A ANSIEDADE (2/4)
▪ Escolha sedativos de ação curta quando possível:
– infusão continuada de agentes de ação muito curta:
▪ propofol em adultos, mas não em crianças < 16 anos
▪ dexmedetomidina (se disponível)
– Sedativos enterais são comummente usados em crianças:
▪ hidrato de cloral
▪ triclofos
– Dosagens intermitentes de Benzodiazepina de ação curta
(midazolam)
▪ Opções alternativas:
– cetamina (nos lugares em que estiver disponível)
– clonidina (caso dexmedetomidina não estiver disponível).
Evite infusão continuada de benzodiazepina, pois está associada a dias prolongados em
VMI (Ventilação Mecânica Invasiva) e aumento de delírio.
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GERENCIAR A ANSIEDADE (3/4)
▪ Continue, cautelosamente, as infusões de benzodiazepina em pacientes inaptos, a
receberem agentes de ação curta.

▪ De preferência, use infusões em doses baixas e reduza até à menor dose

necessária para atingir o alvo da escala EASR.

▪ Se o paciente está excessivamente sedado, devido a infusão contínua, utilize

diariamente o protocolo de despertar da sedação (PDS).

▪ É seguro suspender os narcóticos (desde que a dor esteja controlada) e continuar com
sedativos nos pacientes em estado mais grave, exceto aqueles com:
– convulsão ativa, abstinência alcoólica, agitação severa, isquemia do miocárdio em curso, elevada
pressão intracraniana ou que estejam a receber bloqueadores neuromusculares (BNM).

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GERENCIAR A ANSIEDADE (4/4)

▪ Caso seja realizado protocolo de despertar da sedação (PDS):

– monitore o paciente atentamente em busca de agitação, instabilidade
hemodinâmica ou dificuldade respiratória
– se isso acontecer, então reinicie infusão com metade da dose anterior.

▪ Alguns especialistas sugerem uma política de "não sedação", exceto

por morfina 2,5-5 mg boli de acordo com a necessidade:
– pode estar associado à diminuição da duração da ventilação, da UTI e da estadia no hospital,
menos delírio
– sem aumento na auto extubação ou outras complicações
– dependência crucial enfermeiro: paciente.
 Coordenar o protocolo de despertar da sedação (PDS)
com o TVE (Teste de Ventilação Espontânea). Quando
agrupados, pacientes passam menos dias em Ventilação
Mandatória Intermitente (VMI) e têm mais chances de
sobreviver por um ano.
Etapa 4
GERENCIAR O DELÍRIO (1/4)

▪ Tratar condições médicas que contribuem

▪ Controlar o delírio com medicamentos (benzodiazepinas).

▪ Proporcionar um controle adequado da dor.

Delírio é um fator de risco independente para mortalidade na UTI e um
comprometimento cognitivo nos sobreviventes.
Reconhecimento e tratamento precoces são apropriados.
No entanto, dados de protocolos clínicos sobre os tratamentos mais eficazes são
insuficientes.

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GERENCIAR O DELÍRIO (2/4)
▪ Use intervenções não-farmacológicas:
– higiene do sono:
▪ proteja o ciclo de sono do paciente controlando a luz, reduzindo barulho e
estímulos à noite, cortinas, protetor de ouvidos
▪ agrupe as atividades dos pacientes.

– Orientação:
▪ Re-oriente o paciente ao entorno, fornecendo-lhe tranquilidade e encorajando visita
familiar; disponha objetos familiares no quarto
▪ forneça auxílio visual, auxílio auditivo, TV durante o dia, música.

– Mobilização precoce e exercícios.

– Remova tubos e restrições assim que possível.

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Etapa 5
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA PACIENTES COM SDRA GRAVE

▪ Em pacientes com SDRA grave precoce, procure sedação profunda (EASR -4,
-3) para otimizar a estratégia de VPP (Ventilação Protetora Pulmonar):
- pacientes com SDRA grave, podem piorar com pequenos movimentos ou com a
menor assincronia na ventilação
- não são bons candidatos à interrupção da sedação.
▪ Acréscimo de BNM precoce para curto prazo (até 48 horas):
- associado a uma redução da mortalidade e a mais dias sem falência de órgãos
- e não com fraqueza prolongada.
▪ BNM devem ser usados em conjunto com sedativos contínuos que
proporcionam amnésia e analgésicos para a dor:
- BNM não proporciona sedação, amnésia ou analgesia.
PROTOCOLO DE DOR, ANSIEDADE E DELÍRIO COMO PARTE DO PROGRAMA
DE QUALIDADE ASSISTENCIAL "ABCDEF"

Coordenação Acompanha
Escolha Mobilidade
entre mento e
sedação precoce e Família
Despertar e controle do
leve exercício
Respirar delírio

Dias em VMI, duração da estadia, delírio,

depreciações cognitivas de longo prazo
incapacitantes e mortalidade (mais no
próximo slide).
SITES ÚTEIS

Para acessar os guias do Protocolo de dor, agitação e delírio (Sigla

em inglês, PAD), materiais e vídeos adicionais da formação, incluindo
informações sobre o pacote ABCDEF, por favor visite:
www.icudelirium.org
RESUMO
▪ Implemente um protocolo de gestão da dor, agitação e delírio (Sigla em Inglês,
PAD) para melhorar os resultados do paciente.

▪ Avalie regularmente os pacientes utilizando escalas padrão e reprodutíveis (EASR,

VAS, CAM-ICU).

▪ Primeiramente, trate a dor (com opioides e não opioides) para minimizar os efeitos
nocivos dos sedativos.

▪ Em seguida, trate a ansiedade utilizando sedativos não benzodiazepínicos (quando

possível) e tenha como objetivo a sedação leve na maioria dos pacientes.

▪ Use intervenções não farmacológicas para prevenir delírio.

AGRADECIMENTOS

Colaboradores
Dr. Charles David Gomersall, The Chinese University of Hong Kong, Hospital Prince of Wales, Hong
Kong, SAR, China
Dr. Janet V. Diaz, Consultora OMS, São Francisco, CA, EUA
Dr. Neill Adhikari, Centro de Ciência da Saúde Sunnybrook, Toronto, Canada
Dr. Steve Webb, Hospital Royal Perth, Australia
Dr. Satish Bhagwanjee, Universidade de Washington, EUA
Dr. Kobus Preller, Hospital Addenbrooke, Cambridge, Reino Unido Dr. Paula Lister, Great Ormond Street
Hospital, Londres, Reino Unido Dr. Wes Ely Vanderbilt, University School of Medicine, Nashville, EUA