ENFERMAGEM

PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER,

CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA

POSTAGEM 1

ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL

Nome: Adriana Brasil

RA: 2004915

Docente: Erica Bueno Camargo de Oliveira

Hauer

2022
 ANEXO 1

POSTAGEM 1

RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR
0
DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO – SAÚDE DA MULHER

Histórico e exame físico Data:20 /09 /2022

1. Identificação

Siglas do nome B.S.B

Número do prontuário: 23238
Idade: 49 Data de nascimento: 23/01 /1973
Endereço: Avenida Maringá n.438
Complemento: Bairro: Jardim Claúdia
Telefone celular: ( )0000-0000 Fixo: ( )
E-mail:
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): Médio
( x) Completo ( ) Incompleto ( )Cursando
Profissão: do Lar
Religião/Crença: Estado civil: Casada N. de moradores na residência: 2
Filhos? ( x) Não ( ) Sim, quantos?
Condições de moradia (x ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro:
Recursos de saúde
( x) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros:
Unidade de Saúde de referência: UBS Tebas

2. Motivo da consulta
Queixa de fogachos, insônia, sudorese, diminuição de memória, tristesa e choro. Paciente em climatério
3. História de saúde
Internações anteriores ( ) Sim ( x ) Não Motivo:
Cirurgias anteriores ( ) Sim (x ) Não Motivo:
Faz algum tratamento? ( x ) Sim ( ) Não Qual: Para enxaqueca
Vacinação ( x ) Hep. B ( x ) dT (x ) SCR ( x ) FA ( x ) Influenza ( ) Desconhece
Alergias ( ) Sim (x ) Não Tipo de alergia:
Hipertensão arterial ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Diabetes Mellitus ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Dislipidemia ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Cardiopatias ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Asma ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Outra ( ) Sim (x ) Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Não
Consulta médica periódica (x ) Sim ( ) Não Especialidade:
Consulta odontológica periódica ( ) Sim (x ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Consulta oftalmológica periódica ( ) Sim (x ) Não
Antecedentes familiares: Pai com DM tipo 2 e mãe com miomatose uterina e HAS

4. Terapia medicamentosa – Usa medicação de rotina: (x ) Sim ( ) Não

Refere ter
Medicamento Dose Quantidade Horários Ação do
prescrição
(vezes) ao dia (M/T/N) fármaco/
médica?
indicação
1. Amato 25 mg 2x ao dia Manhã e noite (x) Sim ( ) Não Tratamento da
enxaqueca
2. ( ) Sim ( ) Não
3. ( ) Sim ( ) Não
4. ( ) Sim ( ) Não
5. ( ) Sim ( ) Não

Obs.:
5. Hábitos de vida

Tabagismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia Desde

Etilismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinhas por dia
Desde
( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia Desde
Sono e repouso
Período de sono à noite 8 horas Dorme de dia ( x) Sim, horas ( ) Não
Insônia (x ) Sim ( ) Não Dificuldade para iniciar o sono (x ) Sim ( ) Não
Acorda várias vezes à noite (x ) Sim ( ) Não
Sonolência durante o dia (x ) Sim ( ) Não
O que atrapalha seu sono? Sudorese noturna, cefaléia, fogachos

Eliminação urinária
(x ) Normal (>5x/dia; 1 a 2 L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400 mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia;
+ de 3 L/24h)
Disúria ( ) Sim (x ) Não hematúria ( ) Sim (x )
Não polaciúria ( ) Sim (x ) Não
Nictúria ( ) Sim ( x ) Não
Eliminação intestinal
( x ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia aspecto:
Atividade sexual/reprodutiva
Tem vida sexual ativa? (x ) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? ( x ) Sim ( ) Não
Dispareunia? ( ) Sim (x ) Não
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim ( x ) Não Qual?
Alimentação
Considera sua alimentação saudável ( x) Sim ( ) Não
Costuma “beliscar” entre as refeições (x ) Sim ( ) Não
Número de refeições diárias 5
Tem alguma preferência ou dieta específica?( ) Sim,qual? (x ) Não
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa?( ) Sim ( x)
Não Especifique:
( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados
Sal: quantidade/dia ½ colher de sopa quantidade/mês ½ pacote de 1kg

Obs.:
Menstruação:
- Menarca: Ano Idade 14
- Menopausa: Ano Idade
- DUM: / / há 6 meses
- Fluxo menstrual: intensidade ------ , duração irregular , intervalo não informou
- Dismenorreia: ( )
- Paridade (0 G 0 P 0 A)
Data do último parto (DUP)
Tipo de parto
Você amamentou? ( ) Sim, duração: ( ) Não Exclusivamente ( )
Obs.:

ANTECEDENTES SEXUAIS:
- Sexarca: 1a relação sexual Idade 19
- N. de parceiros sexuais 1
- Método contraceptivo não informou
Métodos de Barreira ( ) Qual?
Método Hormonal ( ) Qual?
Método Comportamental ( ) Qual?
Tempo de uso ,
- Dispareunia: ( ) Sim ( x ) Não (profundidade/penetração)

- ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( )

Sexualidade: libido ( )Sim (x )Não Orgasmo ( ) Sim ( x )Não

SINTOMAS MAMÁRIOS:
- Nodulações: (x ) Não ( ) Sim Local
- Mastalgia: (x ) Não ( ) Sim Local
- Descarga papilar: (x ) Não ( ) Sim Local

CORRIMENTO:
- Quantidade: ( )aumento discreto/( )moderado/ ( )intenso

- Cor: ( ) branco, ( ) amarelado, ( ) acinzentado, ( ) branco-amarelado, ( ) sanguinolento,

( ) amarronzado, ( ) esverdeado
- Odor: ( ) presente ( ) ausente
- Aspecto: ( ) fluido, ( ) mucoide, ( ) grumoso, ( ) em placas, ( ) bolhoso
- Sintomas associados: ( ) dor pélvica, ( ) prurido, ( ) ardência
- Data da última coleta de CO:
- Resultado:
SINTOMAS URINÁRIOS:
- Infecção urinária ( x) não ( ) sim Quantas vezes?
- Sintomas infecciosos/inflamatórios: ( ) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria,
( ) dor em baixo ventre (pélvica)
- Incontinência urinária (x ) não ( )sim

SINTOMAS INTESTINAIS:
- Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio (x ) não ( )sim
- Ritmo de evacuação: dia 2 vezes , semana 14 vezes
- Aspecto das fezes: coloração marrom , textura ressecada
- Uso de medicação
 6. Exame físico
Dados antropométricos
Peso 78 kg Altura 1,58 m IMC 31,2 ( ) risco para desnutrição ( )
normal ( ) sobrepeso(x )obesidade grau I
Circunferência abdominal 85 cm (x ) risco cardiovascular ( ) alto risco
cardiovascular( ) normal

Glicemia
Sinais vitais PA FC 68 FR 18 Temp. Dor 0 capilar 82
112x80 (bpm) (irpm) 36.5 (ºC) (mg/dL)

(mmHg)

(x)Normocárdico ( x) Eupneico ( x) Afebril Escala

(x)Normotenso (x) Jejum
Classificação ( ) Taquicárdico ( ) Taquipneico ( ) Hipotérmico numérica
( ) Hipertenso ( ) Casual
( ) Bradicárdico ( ) Bradipneico ( ) Hipertérmico 0-10
( ) Hipotenso

Domínio Funcional
(x ) Deambula
Atividade

( ) Deambula com muletas/andador/bengala

( ) Não Deambula
Obs.:
Domínio
Fisiológico

( x ) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma

Integridade Tissular

( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia

( ) Rubor ( )Lesões na pele, especificar:
Turgor ( x) normal ( ) diminuído
Mucosas (x ) Corada ( x ) Hidratada ( ) Sem lesões( x ) Higiene física
adequada( ) Higiene física inadequada
Obs.:
Inspeção estática: pele integra, sem
alterações
Inspeção dinâmica: sem alterações
Mamas

Palpação:
Aréola e papila
Axila e fossas

Pilificação
Genitália externa

Lábios
Clitóris
Glândula de Bartholin/Skene
Meato uretral
Estática pélvica
Lesões
Simetria
 Vagina
Genitália interna

Colo
localização
Muco cervical
neurológica

(x ) Consciente (x ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas

Função

( ) Mióticas( ) Midriáticas (x ) Pupilas fotorreagentes ( ) Não fotorreagentes (x ) Calmo (x )

Equilíbrio(x ) Coordenação Obs.:

(x ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em
courocabeludo ( ) Crânio com cicatriz (x ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de
processo inflamatório, especifique: ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato
Cabeça e pescoço

( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D:

(x ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual
( ) Boca com lesões,especifique: ( ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico
( x ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores

Obs.:
 Função pulmonar
Inspeção ( x) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no
tórax( ) lesões de pele ( ) dispneico
Palpação (x ) boa expansibilidade pulmonar ( x ) FTV presente
Percussão ( x ) som claro pulmonar
Ausculta ( x ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores
Obs.:

Inspeção ( x) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular

cardíaca
Função

Ausculta ( x ) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco ( ) Arrítmico

Obs.:

Inspeção (x ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental

Trato gastrointestinal

( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento

Ausculta (x ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes
Local:

Percussão (x ) timpânico ( ) maciço em todo abdome

Palpação ( x) Superficial (x ) Profunda (x ) Normal ( ) flácido ( )

distentido/rígido( ) dolorido
( x) Indolor Obs.:
Inspeção ( x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema
MMSS

( ) varizes
Palpação ( x) Força muscular preservada (x ) Tônus muscular
preservado(x ) Pulsos periféricos palpáveis( x ) Boa perfusão periférica
Obs.:

Inspeção (x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema

( x ) varizes
Palpação (x) Força muscular preservada (x) Tônus muscular preservado(x
) Pulsos periféricos palpáveis em MMII ( x) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet(
) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans
MMII

Avaliação dos pés

Sensibilidade: (x ) tátil normal ( x) térmica normal ( ) dolorosa
normal( ) alteração na sensibilidade
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo
(joanete) ( ) deformidades ( x ) higiene adequada ( ) higiene inadequada
Obs.:
 Diagnóstico de enfermagem – Nanda
Dor Crônica – Caracterizado por: Alteração no padrão do sono, foco em si próprio.
Relacionado à: alteração no padrão do sono, aumento no indice de massa corporal,
sofrimento emocional, sexo feminino.

Insônia – Caracterizado por: Alteração no padrão do sono, dificuldade para manter o

sono, insatisfação com o sono, redução na qualidade de vida. Relacionado à:
Desconforto fisico, alteração hormonal.

Estilo de Vida Sedentário – Caracterizado por: falta de condicionamento fisico, média de

atividades físicas diária inferiror à recomendada para idade e sexo. Relacionado à:
motivação insuficiente para ativiade física, conhecimento insuficiente sobre os benefícios
à saúde associados ao exercício físico.

Resultados esperados – NOC

Paciente apresentará melhor nos indicadores de dor, com redução dos estressores, em
até 3 meses;

Paciente apresentará melhora na qualidade do sono, com aumento das horas de sono e
redução das causas da insônia em até 3 meses;

Paciente apresentará melhor qualidade de vida, com redução do estilo sedentário, em

até 6 meses

Indicadores 1 2 3 4 5 Meta
Melhora na percepção da dor x 4

Melhora da qualidade do sono x 5

Melhora na qualidade de vida x 4

Intervenções de enfermagem – NIC

Orientar paciente a ter habitos de vida saudavel, com alimentação balanceada, aumento
de ingesta hidrica, pratica de exercicios;

Incentivar a paciente a participar de grupos de atividades fisicas da comunidade, como

ciclismo em grupo, yoga em parques;

Auxiliar a paciente na busca de meios integrativos para o tratmento de insônia, orientar

a banhos calmantes antes de deitar-se, dormir em locais escuros e confortaveis, evitar
consumir alimentos de alto teor calorico antes de dormir;

Encaminhar a paciente para consulta médica para possivel readequação da receita de

medicação para tratamento da enxaqueca;

Orientar paciente a buscar tecnicas integrativas para o tratamento da enxaqueca, como

meditação em grupo que possam ter na comunidade.
 Atividades
Realizar ativiades fisicas

Alimentação rica em frutas e verduras

Realizar momentos calmantes antes do sono, como banhos, uso de musicas sensoriais, calmantes naturais
 ANEXO 1
POSTAGEM 1 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 2

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDECURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA PRÁTICA

CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DAMULHER, CRIANÇA E
ADOLESCENTE
AGENDA DA PRÁTICA CLÍNICA DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA EADOLESCENTE

Nome: Adriana Brasil

RA: 2004915

Docente: Erica Bueno Camargo de Oliveira

Hauer

2022
 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA
MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA

PRÉ-NATAL – CONSULTA

Data: 20/05 /2022 N. de consulta: 1234

ESUS:2022000000 CNS: 12345678910

IDENTIFICAÇÃO

Nome: N.T.C Idade: 17

Telefone: 98888-8888
HISTÓRIA GINECOLÓGICA

DUM 17/02/2022 DPP 27/11/2022 IG/DUM 13 semanas e 1 dia

ULTRASSONOGRAFIA
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros

EXAMES/data: Resultado EXAMES/data: Resultado

Hemograma completo Anti-HIV 1 e 2
ABO RH HBsAg
Sorologia para Toxoplasmose IGG
Hb/Ht
e IGM
Streptocoocus beta hemolítico
Coombs indireto
(grupo B)
Glicemia em jejum Ultrassom obstétrico
Sorologia de sífilis
Outros
(VDRL)
Urina rotina/Urocultura

QUEIXAS GESTACIONAIS

Cólicas intestinais / Gases /

Dor abdominal ( ) sim (x ) não Constipação (x) sim ( ) não
Cãibras ( ) sim (x ) não Náuseas e vômitos ( ) sim (x ) não
Dor lombar (x ) sim ( ) não Sangramento nas gengivas ( ) sim (x ) não
Cefaleia ( ) sim (x ) não Falta de ar / Dificuldade para ( ) sim (x ) não
respirar
Cloasma ( ) sim (x ) não Fraqueza / Tontura / Desmaios ( ) sim (x ) não
gravídico
Hemorroidas ( ) sim (x ) não Piroze ( ) sim (x) não Sialorreia ( ) sim (x ) não

Aceitação da gravidez Relata dificuldade para aceitar a gestação

IMUNIZAÇÕES

Imunização de dT: (x) 1º d (x ) 2º d ( ) 3º d ( ) reforço

Hepatite B: (x) 1º d (x ) 2º d (x ) 3º d

Influenza: (x) sim ( ) não – Quando / /

ELIMINAÇÕES

Urina: normal ( x ) ou
Fezes: normal ( ) ou ressecadas
Sangramento: ( )
Perdas vaginais: ( )
Atividade física (x) Sim ( ) Não Qual(ais) Atividade Fisica na escola 2x na
semana
Uso de medicamentos Levotiroxina 25mg/ dia para hipotireoidismo.

EXTREMIDADES

Edema ( ) sim (x ) não.

Varizes ( ) sim (x ) não.
Outros
Perfusão capilar menor que 2s (x ) sim ( ) não. Outros
Sinais vitais: PA:110x80 mmHg. GC: mg/dL. Peso: 68 kg. Altura:1,60 cm.

IMC: 26,5 AU: 13,5 cm BCF: 144 bpm MF:

VERIFICAR

Imunização, uso de ácido fólico e sulfato ferroso, exame citológico, acompanhamento

pela odontologia, curvas de acompanhamento da gestação, alimentação, hidratação
oral, queixas gestacionais, atividade física orientada, entre outros.
CONCLUSÃO
 Diagnóstico de enfermagem – Nanda
Sobrepeso: Caracterizado por: Adulto: Índice de massa corporal (IMC) > 25kg/m²,
paciente está com IMC de 26,5 Relacionado à: conhecimento insuficiente sobre os
fatores modificaveis, comportamentos alimentares desorganizados, distúrbio genético,
desfavorecido econoicamente;

Risco de Constipação: Relacionado a: Gravidez, transtorno emocional, motilidade

gastrointestinal diminuida, habitos alimentares indadequados.

Comportamento de Saúde Propenso a Risco: Caracterizado por: falha em agir de forma

a previnir problemas de saúde, não aceitação na mudança no estado de saúde.
Relacionado a: ansiedade social, desfavorecimento economico, estressores.

Resultados esperados – NOC

Paciente apresentará redução do IMC, e terá indice adequado para o período de
gestação. Com melhora durante o pré-natal

Paciente não terá constipação durante o pré-natal;

Paciente apresentara melhor ciência sobre a qualidade de saúde e não terá

comportamento propenso a risco, durante o pré-natal.
Indicadores 1 2 3 4 5 Meta
Redução do IMC x 3

Melhora no tratamento da doença x 4

Alimentação saúdavel x 5

Intervenções de enfermagem – NIC

Orientar paciente na realização de exercicios fisicos e alimentação saúdavel, orientar e
o peso irá aumentar conforme o decorrer da gestação mas com alimentação saúdavel
será devido o desenvolvimento do bebê.

Orientar a paciente a aumentar ingesta hidrica diária e alimentação rica em fibra,

aconselhar a paciente que evite consumo de frituras e alimentos gordurosos, incentivar
a paciente que durante os momentos de ansiedade não descontar em alimentos que
possam constipar ela.

Recomendar a paciente a participar de grupos de gestantes, que possuem na

comunidade para conhecer outras persperctivas de vidas e conhecimentos.

Incentivar a paciente a continuar com o tratmento da doença e não abandonar tanto

para o bem-estar dela quanto do bebê
Atividades
Realizar atividades fisicas pelo menos 1x por dia

Aumentar a ingestão de liquidos

Evitar alimentos processados e excesso de gordura

Data:
Assinatura do avaliador: