AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome da paciente:
Data de nascimento: Profissão: Estado civil:
Endereço:

CPF: E-mail: Celular:

Contato de emergência: Tipo sanguíneo:

O questionário abaixo tem por finalidade avaliar o seu estado de saúde. Nenhuma
informação deve ser omitida, pois, delas depende a realização adequada de seu
tratamento estético. As informações fornecidas são de caráter confidencial e serão
guardadas por força de sigilo profissional.

1. Como é a sua alimentação habitual?

2. Como é seu funcionamento intestinal?

3. Quantidade de água ingerida por dia:
4. Realiza atividade física: ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e com que frequência?

5. Como é o seu sono?

6. Usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo?
7. Está grávida? ( ) sim ( ) não. Qual a data da última menstruação?
8. Já engravidou? ( ) sim ( ) não. Se sim, quantas vezes e há quanto tempo?

9. Está amamentando? ( ) sim ( ) não

10. Usa DIU? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo?
11. Está em menopausa? ( ) sim ( ) não. Se sim, faz reposição hormonal? ( ) sim ( ) não
12. Está fazendo algum tratamento médico? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?

13. Algum medicamento em uso? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?

14. Já teve alergia a anestésico odontológico? ( ) sim ( ) não
15. Apresenta hipertensão ou hipotensão arterial? ( ) sim ( ) não. Se sim, usa algum
medicamento?
16. Alguma patologia vascular? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
17. Alguma patologia endócrina? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?

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18. Alguma patologia renal? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
19. Alguma patologia ginecológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
20. Alguma patologia imunológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
21. Alguma patologia gastrointestinal? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
22. Alguma patologia Psicológica/Psiquiátrica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
23. Alguma patologia oncológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
24. Alguma patologia hepática? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
25. É HIV positivo? ( ) sim ( ) não
26. Tem ovários policísticos? ( ) sim ( ) não
27. Tem tendência a formar queloides? ( ) sim ( ) não
28. Já teve algum episódio epilético, convulsão ou desmaio? ( ) sim ( ) não
29. Alguma outra doença não mencionada acima? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?

30. Se expôs ao sol nas últimas 4 semanas? ( ) sim ( ) não

31. Está bronzeada na área a ser tratada? ( ) sim ( ) não
32. Já teve cancer de pele? ( ) sim ( ) não
33. Está utilizando algum antibiótico ou anti-inflamatório? ( ) sim ( ) não
34. Utilizou isotretinoína (Roacutan®) nos últimos 6 meses? ( ) sim ( ) não
35. Algum tratamento estético corporal anterior? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e quais
foram os resultados?

36. Cirurgia plástica estética? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo?

37. Algum implante corporal? ( ) sim ( ) não. Se sim, onde e qual o tipo (PMMA, silicone,
Metacrilato, etc)?

38. Tem marca-passo cardíaco, próteses, pinos ou placas metalicas no corpo? ( ) sim ( )
não. Se sim, qual e onde?
39. Já se submeteu a cirurgia por motivos médicos ou cirurgia reparadora? ( ) sim ( )
não. Se sim, qual e há quanto tempo?

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CARACTERIZAÇÃO CORPORAL

Principais achados e queixas relatadas:

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AVALIAÇÃO DE LIPODISTROFIA GINOIDE (CELULITE):
1. Tipo de lipodistrofia ginoide: ( ) flácida ( ) edematosa ( ) compacta ( ) mista
2. Grau de lipodistrofia ginoide: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
3. Locais afetados:
4. Coloração do tecido nos locais afetados:
5. Temperatura nos locais afetados: ( ) fria ( ) quente
6. Presença de dor à palpação: ( ) sim ( ) não

EDEMA:
1. Localização das áreas com edema:
2. Teste de Cacifo: ( ) positivo ( ) negativo
3. Sensação de peso ou cansaço nos membros inferiores? ( ) sim ( ) não
Observações:

GORDURA CORPORAL:
1. Biotipo: ( ) ginoide ( ) androide ( ) normolíneo
2. Tipo de gordura: ( ) compacta ( ) flácida
3. Distribuição da gordura: ( ) localizada ( ) generalizada
4. Localização dos acúmulos de gordura:

FLACIDEZ CORPORAL:
1. Grau de flacidez tissular: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
2. Locais com flacidez tissular:

3. Grau de flacidez muscular: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave

4. Locais com flacidez muscular:

ESTRIAS:
1. Cor: ( ) rubra/violácea ( ) alba
2. Espessura e tipo: ( ) finas ( ) largas / ( ) atróficas ( ) hipertróficas
3. Quantidade: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
4. Regiões afetadas, tempo e circunstâncias do aparecimento das estrias:

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MICROVASOS:
1. Tipo de varizes: ( ) tipo 1 ( ) tipo 2 ( ) tipo 3 ( ) tipo 4
2. Quantidade: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
3. Regiões afetadas, tempo e circunstâncias do aparecimento dos microvasos:

ANTROPOMETRIA E DOSAGENS
Data Data Data Data Data Data Data Data
Estatura (m)
Peso (kg)
IMC (kg/m2)
Abdome inferior (cm)
Abdome superior (cm)
Dobra cutânea abdominal (mm)
Dobra cutânea subescapular (mm)
Perímetro da cintura (cm)
Perímetro do culote (cm)
Perímetro do quadril (cm)
Pressão arterial (mmHg)
Glicemia (mg/dL)
% de gordura corporal
% de massa magra

EXPECTATIVAS E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

Assinatura do profissional

Assinatura da paciente

Sua Cidade, de de 2023.

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