ANAMNESE Data:

INFORMAÇÕES GERAIS
Nome: Idade:
Data nascimento: Sexo: Peso:

HISTÓRICO DE HÁBITOS FÍSICOS

Fisicamente ativo? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo? Qual?
Como Lazer ( ) Performance ( ) Terapêutico ( ) Duração do Treinamento:
Pratica algum esporte? Se sim, qual?: Quantas vezes por semana?:
Gostaria de praticar algum esporte? Se sim, qual?:

HISTÓRICO CLÍNICO / PATOLÓGICO

Você tem alguma restrição médica à prática de atividades físicas? Sim ( ) Não ( )
Histórico de diabetes na família? S ( ) N ( ) Quem? Tipo:
É obeso ou algum caso na família? S ( ) N ( ) Quem?
Hipertenso ou casos? S ( ) N ( ) TA ( ) Quem? Casos de AVC? S ( ) N ( )
Cardiopata ou caso na família? S ( ) N ( ) Quem?
Já sentiu dor no peito ao fazer esforço físico intenso? S ( ) N ( )
Você já se submeteu a um eletrocardiograma do esforço? S ( ) N ( ) Há quanto tempo?
Alguma doença respiratória? S ( ) N ( ) Sente falta de ar frequentemente? S ( ) N ( )
Algum problema alérgico? S ( ) N ( )
Sente cãibras frequentes nas pernas? S ( ) N ( ) Sente dormência nos braços? S ( ) N ( )
Algum distúrbio durante o sono? S ( ) N ( ) Quantas horas dorme por dia?
Está tomando algum medicamento, suplemento? S ( ) N ( ) Em caso positivo, qual?

Você é fumante? S ( ) N ( ) Consome bebida alcoólica? S ( ) N ( )

Alguma anomalia na coluna? Lordose ( ) Escoliose ( ) Cifose ( )
Sim ( ) Não ( ) Hérnia de Disco ( ) na região:
Sente dores por conta disso? S ( ) N ( )
Patologia Ortopédica: MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE ( )
Causa: Data da lesão:
TTO Cirúrgico ( ) Conservador ( ) Data cirurgia: Médico:
TTO FISIOTERÁPICO - quantas sessões: Fisioterapeuta
OBSERVAÇÃO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Responsabilizo-me pelas informações acima prestadas, isentando o Profissional de quaisquer
responsabilidades futuras quanto a problemas de saúde previsíveis, por omissão de alguma
informação.
Assinatura: