PRONTUÁRIO DE CONSULTA FARMACÊUTICA

PERFIL DO PACIENTE

Nome: Telefone: Data:

Data de nascimento: Idade: Ocupação: Escolaridade:

QUEIXA PRINCIPAL: Fazer HDA quando houver queixas (localização, característica, intensidade, fatores que aliviam/agravam, sintomas
associados, tempo, ambiente, medicação prévia).

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA (HMP): O Senhor(a) sabe se tem algum problema de saúde?

Condição Clínica Sim (S) ou Há quanto tempo? Percepção do paciente (Compreende o que é?
N(Não) Condição controlada? Conhece as complicações? Tem dúvidas sobre a doença?)

DIABETES

HIPERTENSÃO ARTERIAL

DISLIPIDEMIA
OUTROS (AVC; IAM; DAC)

HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

DIABETES ( )SIM ( ) PARENTESCO DISLIPIDEMIA ( )SIM ( ) PARENTESCO

NÃO NÃO

HIPERTENSÃO ( )SIM ( ) PARENTESCO OUTROS ( ) SIM ( ) PARENTESCO

ARTERIAL NÃO (AVC; IAM; NÃO
DAC)

FARMACOTERAPIA ATUAL

Princípio ativo / Concentração Posologia Prescrita Motivo Posologia Tempo Como funciona
de uso? utilizada de uso p/ você? *
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Algum dos seus medicamentos lhe incomoda? Chegou a ( ) Sim Qual: Porquê:
interromper o uso? ( ) Não

Quem organiza seus medicamentos? Como?

Como adquiri seus medicamentos? ( ) SUS ( ) FP ( ) Farmácia Privada ( )Farmácia privada e

SUS/FP
Dificuldade para conseguir algum dos medicamentos? ( ) Sim ( ) Não; Por quê?

Na última semana esqueceu de tomar algum de seus ( ) Sim ( ) Não; Por quê?.
medicamentos, ou alguma dose?

Quando se sente melhor deixa de tomar algum ( ) Sim( ) Não; Por quê?
medicamento?

* Como esse medicamento funciona para você? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = Não Funciona Bem; 9 = Não Sei
Legenda: HDA: história da doença atual; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DAC: doença arterial coronariana; FP: farmácia popular.

HISTÓRIA SOCIAL

Bebidas alcoólicas:[ ] Não [ ] Sim. Qual ?_______________________________________________________

Quantidade ingerida: __________________ Frequência de uso: ______________________ Tempo de uso: ________

Tabaco (cigarro, charuto, narguile): [ ] Não [ ] Fumava, mas parou há _______________ [ ] Sim
Qual(is)?____________________ Quantidade / dia _______________ Anos de uso_______ Anos / maço: ______

Exercício físico:[ ] Não [ ] Sim. Tipo de atividade: ___________________________________________________

Duração: __________ Frequência: ____________________ Sente algum incômodo? ___________________________

Hábitos alimentares (restrições, Rotina (horários e observações importantes)

consumo de água e alimentos):
Acorda Café Lanche Almoço Lanche Jantar Dormir

Qualidade do sono: Hora que acorda ________Hora que dorme________Total_______

Sente-se descansado (a) quando acorda: ( ) sim ( ) não Sente dificuldade para relaxar?: ( ) sim ( ) não

Hábitos intestinais: Quantas vezes por semana: ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) todo dia. Quantas vezes por dia: ( )
1x ( ) mais de 1x Intestino regular? ( ) sim ( ) não Obs:_______________________________________

PARÂMETROS AVALIADOS: Horário:________ ( ) antes med. ( ) após med. última refeição (h):_________

Pressão arterial* Frequência cardíaca Glicemia capilar

PA MÉDIA 1ª: FC MÉDIA

1ª: ___________mg/dL
( ) Jejum
( ) Pré-prandial
2ª:
2ª: ( ) Pós- prandial

3ª: 3ª:

*Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência.

Braço de referência: _________ Peso: _____Altura:__________ CA:_______Quadril:_______IMC:________

% Gordura:_____________% Musc.___________%Visc._______ MB:___________Idade corporal:________
Exames laboratoriais:

DESFECHOS QUE DEVEM SER MEDIDOS

 NECESSIDADE ADESÃO EFETIVIDADE SEGURANÇA
Alguma condição ou queixa não O paciente compreende e é capaz de Necessita monitoramento? [ ] Sim RAM [ ]
tratada [ ] cumprir o regime terapêutico [ ] Sim [ ] [ ] Não
Interação [ ]
Não
Em uso de medicamento não Prescrição
Sobredose [ ]
necessário? [ ] O paciente concorda e adere ao tratamento adequada(seleção/dose)? [ ] Sim
numa postura ativa [ ] Sim [ ] Não [ ] Não
Meta terapêutica alcançada? [ ]
Sim [ ] Não

AVALIAÇÃO

Listar as necessidades e/ou problemas identificados:

Legenda: CA: circunferência abdominal; IMC: índice de massa corporal; MB: metabolismo basal; RAM: reação adversa; FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial

PLANO DE CUIDADO
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
(Paciente necessita de informações e esclarecimentos sobre a doença e/ou processo de uso dos medicamentos)
( ) Condição clínica:

( ) Processo de uso dos medicamentos:

 MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
(orientações gerais e hábitos de vida)

( ) Não ( ) Sim. Qual:

SOLICITAÇÃO DE MONITORAMENTO
(automonitoramento e/ou exames laboratoriais)

( ) Não ( ) Sim. Qual:

ENCAMINHAMENTO
(outro profissional e/ou outro serviço de saúde)

( ) Não ( ) Sim. Qual:

PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA
(medicamentos isentos de prescrição médica- MIPs e/ou terapia não farmacológica)

( ) Não ( ) Sim. Qual: