Traduzido para o português pelos Tradutores Sem Fronteiras de Clinical Care Training for Severe Acute Respiratory Infection

(SARI), 2020. A OMS

não se responsabiliza pelo conteúdo ou precisão desta tradução. No caso de existir alguma inconsistência entre a versão em inglês e a tradução em
português, a versão em inglês deverá ser a versão obrigatória e autêntica

TREINAMENTO EM CUIDADOS CLÍNICOS NO CONTEXTO DA SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

(SRAG)

QUALIDADE NOS CUIDADOS CLÍNICOS

Esta é uma tradução não-oficial da OMS destinada apenas para fins de aprendizagem

HEALTH
EMERGENCIES
progra
mme
OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM

No final deste módulo, você será capaz de:

▪ Definir cuidados de alta qualidade.
▪ Descrever a variação global nos cuidados clínicos.
▪ Descrever o trabalho de melhoria da qualidade (MQ) e seus
benefícios.
▪ Descrever uma abordagem prática para realizar o trabalho de
MQ em seu hospital usando a sepse como exemplo.
POR QUE A QUALIDADE IMPORTA NA UTI?

"Podemos pensar que estamos fazendo um ótimo

trabalho, mas é impossível saber sem medir."
CUIDADOS DE ALTA QUALIDADE
▪ Segurança
– evita danos nos pacientes, ao
realizar cuidados destinados a
ajudá-los
▪ Realizado a tempo
– reduz a espera para os
pacientes e para os
cuidadores
▪ Eficiência
– reduz o desperdício
▪ Equitativo
– reduz lacunas oudisparidades
no atendimento
▪ Eficaz
– combina o cuidado com a
ciência,
– evita o uso de cuidados
ineficazes e a subutilização de
cuidados efetivos
– adere a padrões de cuidados
– mede processos de cuidados e
compara com índices de
referência
▪ Centrado no paciente
– respeita a individualidade do
paciente
(Instituto de Medicina, Washington DC, 2001)
O QUE HÁ DE ESPECIAL EM UM SISTEMA DE CUIDADOS INTENSIVOS?

▪ Equipe interdisciplinar de profissionais de saúde.

▪ Monitoramento frequente, elevado processamento de informações.

▪ Tecnologia e equipamentos complexos e caros.

▪ Rápida tomada de decisão clínica.

▪ Análise complexa de risco benefício.

▪ Intervenções invasivas (arriscadas).

SISTEMA DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE

RECURSOS ATIVIDADES RESULTADOS

(suprimentos) (processos) (desfecho)
Pessoas Serviços de saúde
prestados
Infraestrutura Mudança no
1. O que é feito
comportamento de
Materiais (vacina) saúde
2. Como é feito
Mudança no estado de
Informação saúde

Tecnologia Satisfação do paciente

CUIDADOS CRÍTICOS COMO UM SISTEMA
Recursos
Organização da UTI
•número de camas
•arquitetura/localização
•integração no sistema de saúde
Disponibilidade de equipamentos
e suprimentos
•medicamentos, ventiladores, etc.
Disponibilidade de pessoal
•intensivistas, médico,
especialistas
•Enfermeiros de UTI, proporção
de pacientes
•farmacêuticos, nutricionistas,
terapeutas respiratórios,
fisioterapeutas, técnicos
biomédicos, etc.
Processos
Consultar as intervenções
realizadas para os pacientes,
como procedimentos,
medicamentos etc.
•Implementar PCI apropriado ao
cuidar de pacientes com
influenza.
•Administração de terapia
antimicrobiana apropriada para
pacientes com sepse.
•Aplicação de VPP para pacientes
com SDRA.
•Implementando o pacote ABCDE
para pacientes.
Resultados
• Mortalidade: ajustada para o
diagnóstico do paciente,
gravidade da doença na
admissão.
• Tempo de permanência na
UTI.
• Taxa de reintubação.
• Taxa de readmissão em até 48
horas após a alta da UTI.
• Qualidade de vida dos
sobreviventes de UTI.
HEALTH
EMERGENCIES
programme
A MELHORIA DA QUALIDADE (MQ) SÃO ATIVIDADES SISTEMÁTICAS E
CONTÍNUAS QUE PERMITEM A MELHORIA DOS RESULTADOS
▪ Melhora os resultados de saúde do paciente.
▪ Melhora a eficiência: menos falhas no sistema e redundância.
▪ Reduz o desperdício e os custos: evita custos associados com falhas no
processo, erros e resultados ruins.

▪ Cria sistemas de atendimento confiáveis e previsíveis: processos

proativos que reconhecem e resolvem problemas antes que estes ocorram,
cultura de mudança.

▪ Melhora a comunicação com stakeholders.

SELECIONE UM PROJETO DE MELHORIA DA QUALIDADE (MQ)

Caminhada da qualidade Reuniões de equipe

ciclos de mortalidade e
Novas evidências científicas
morbidade

Conjunto de projetos e
problemas que
Relatórios de segurança poderiam ser abordados Requisitos hospitalares
Avaliação da incidência global e mortalidade de sepse tratada em hospitais

Estimativas anuais
31,5 milhões casos de sepse
19,4 milhões de sepse grave
5,3 milhões de mortes

Conclusões: Os dados epidemiológicos populacionais para sepse são escassos e não

existem em países de baixa e média renda. Nossas análises enfatizam a necessidade
urgente de implementar estratégias globais para medir a morbidade e mortalidade por
sepse, especialmente nos países de baixa e média renda
Avaliação da carga mundial de doenças críticas: auditoria de Cuidados Intensivos
pelas Nações (ICON)

84 países (3 países africanos incluídos: Marrocos,

Tunísia e África do Sul). Aumento do risco de morte
por sepse hospitalar associada à diminuição do
rendimento nacional
VARIAÇÃO GLOBAL EM UTI
Alemanha
Existe variação substancial em todo o Bélgica
mundo e dentro dos países, alguns dos Croácia
quais, podem influenciar os resultados dos Estados Unidos
pacientes:
Canadá

França
- p. ex. # camas de UTI por
população Holanda

Espanha

África do Sul (privado)

- p. ex. pessoal médico (baixa vs alta
intensidade) Nova Zelândia

China

África do Sul (público)

- p. ex. disponibilidade de
medicamentos, tecnologia e Reino Unido

suprimentos. 0 5 10 15 20 25

Murthy and Wunsch, Critical Care, 2012.

VARIAÇÃO GLOBAL EM UTI
Possibilidade de implementar todos os pacotes de reanimação para
sepse

Países africanos Países de alta renda valor p

64 (24,3) 43 (97,7) < 0,001

- Culturas 188 (71,5) 44 (100) < 0,001

- Antibióticos 204 (77,6) 44 (100) < 0,001

238 (90,5) 44 (100) 0,03

- Hipotensão
70 (26,6) 41 (93,2) < 0,001
- CVP/ScvO2

Baelani et al Crit Care 2011

 EXEMPLO DE PROJETO DE MQ: ADESÃO AOS PACOTES CSS

Campanha ▪ É mensurável?
“Sobrevivendo
à Sepse” (CSS)
▪ Está ligado à qualidade e
segurança do paciente?

▪ É um requisito
hospitalar?

▪ É sinérgico ou interfere
com outros projetos
▪ Quão fácil é mudar?
CRIAR UMA CULTURA E EQUIPE DE MQ
▪ Uma grande equipe de qualidade inclusiva para priorizar
projetos:
- líderes clínicos, especialistas técnicos, líderes diários, membros
da equipe interdisciplinar, patrocinadores.

▪ Equipes menores para se concentrarem na implementação e

medição de cada projeto selecionado.

▪ Uma cultura de qualidade e segurança:

- isso é responsabilidade e uma oportunidade para todos o objetivo é
melhorar os cuidados, não punir os trabalhadores.
TESTANDO MUDANÇAS: EM SITUAÇÕES REAIS DE TRABALHO

Ação

Estudo Plano

Fazer
ETAPA 1: PLANEJAR (1/4)

▪ Criar um mapa do processo:

– esquematizar a jornada do paciente, ao longo do tempo, no

sistema de saúde, incluindo na UTI

– identificar áreas onde existem desafios.

▪ Criar um diagrama de causa e efeito:

– Faça um diagrama das causas-raiz potenciais, dos desafios enfrentados

pelo paciente.
 EXEMPLO DE DIAGRAMA DE ESPINHA DE PEIXE PARA PROJETO DE MQ “ADMINISTRAÇÃO ANTIMICROBIANA
EM TEMPO HÁBIL PARA PACIENTE COM SEPSE NO DEPARTAMENTO EMERGÊNCIA”

Pessoas Processo/Políticas

Falta de coordenação entre diferentes

Definição de funções níveis das estruturas de saúde
imprecisa entre os
funcionários de saúde sistema de referenciação
Educação, insuficiente ou inexistente
Pessoal conhecimento e Superlotação
insuficiente para habilidades nos
atendimento iinadequados entre Má
departamentos
oportuno os funcionários de emergência qualidade
Sem oxímetro de da
pulso para assistência
reconhecer casos
Oportunidades Poucas
graves
limitadas de estruturas
Medicamentos
educação e disponíveis
insuficientes treinamento

Equipamentos ambiente

Adaptado do Instituto Global de Liderança em Saúde de Yale

http://nexus.som.yale.edu/ph-tanzania/?q=node/131
ETAPA 1: PLANEJAR (3/4)

▪ O que estamos tentando alcançar?

- tempo específico, mensurável e focado no paciente.

▪ Como saber se uma mudança é uma melhoria?

- selecione um indicador de qualidade importante para os pacientes e as
partes interessadas
- criar plano de coleta de dados.

▪ Que possíveis mudanças podemos fazer que resultarão em

melhoria?
ETAPA 1: PLANEJAR (4/4)
Combinar a solução com o problema
▪ Feche a lacuna de conhecimento:
– supervisão adequada
– intervenções educacionais, treinamentos, re-treinamentos.

▪ Incentivar a mudança de comportamento:

- auditoria e feedback
- mensagens fixas A educação é
- turnos de qualidade importante, mas não
- rondas interdisciplinares. suficiente por si só
▪ Facilitar as melhores práticas:
- protocolos de tratamento, conjuntos de pedidos
- Melhorar o fluxo de trabalho
ETAPA 2: FAÇA

▪ Realize uma intervenção de cada vez.

▪ Mantenha a intervenção simples, prática e focada.

▪ Comece com o teste piloto em apenas alguns pacientes (2–5) por

um tempo limitado (horas/dias).

▪ Obtenha feedback da equipe de apoio.

▪ Refine a intervenção com base no teste piloto.

▪ Em seguida, realize uma implementação em maior escala.

ETAPA 3: ESTUDO

▪ Volte a medir o indicador de qualidade.

▪ Compare com a linha de base (antes da

intervenção).

▪ A intervenção foi eficaz?

ETAPA 4: AGIR
▪ Agir com base nas aprendizagens:
– aprenda com seus erros e sucessos
– todas as alterações, não são melhorias.

▪ Usar as informações para modificar a intervenção, conforme

necessário:
– se for bem sucedido, refine, teste novamente e implemente e
padronize em práticas
– se não for bem sucedido, identifique problemas, modifique e teste
novamente.

▪ Comunique seus resultados:

− comemore seus sucessos.
PROJETO DE MQ: RESUMO DA FASE DE PLANEJAMENTO

▪ Objetivo: nos próximos 6 meses, aumente a adesão à terapia

antimicrobiana oportuna (dentro de 1 hora) para 80%.

▪ Indicador de qualidade: tempo desde a triagem até a administração

de antimicrobiano. Dados a serem coletados por auditorias de
gráfico.

▪ Intervenção: criar um conjunto de pedidos que o médico possa ativar,

assim que o paciente for avaliado e que imediatamente emite um
aviso à farmácia.
 PROJETO DE MQ: RESUMO DA FASE “FAÇA”

▪ Criação de um conjunto de pedidos de amostra, trabalhados com

médicos (incluindo DI), enfermeiros e farmacêuticos.

▪ Pedido piloto definido em um turno, no departamento de

emergência com 5 pacientes

▪ Trabalhou na revisão do conjunto de pedidos, com base no

▪ feedback da equipe.

▪ Conduzir 1 mês de teste do conjunto de pedidos

PROJETO DE MQ: RESUMO DA FASE DE ESTUDO
Análise das amostras
• Proporção (%) de pacientes elegíveis com pneumonia e sepse grave,
recebem terapia antimicrobiana apropriada, 1 hora após a triagem,
durante o período de um mês.

Numerador
• Soma dos # pacientes elegíveis, que tomaram antimicrobianos
apropriados, atempadamente, durante o período de um mês.

Denominador
• Soma # pacientes com sepse elegíveis em cada dia, durante
um mês (pacientes elegíveis/dias por semana).
PROJETO DE MQ: RESUMO DA FASE DE ESTUDO

▪ Linha de base, apenas 20% dos pacientes elegíveis com

pneumonia/sepse grave, receberam antimicrobianos apropriados em 1
hora.

▪ Durante a fase piloto, 50% dos pacientes elegíveis com

pneumonia/sepse grave, receberam antimicrobianos apropriados em 1
hora.

▪ Sim, intervenção eficaz, mas precisa ser refinada para melhorar a

conformidade.
PROJETO DE MQ: RESUMO DA FASE DE AÇÃO

▪ Anunciada melhoria a todas as partes interessadas (stakeholders) via e-

mail, pôsteres.

▪ Reelaboração do fluxograma do processo, para encontrar novas áreas

de melhoria.

▪ Teste Novamente!
O QUE EVITAR NO SEU TRABALHO DE MQ

▪ Abordagem tradicional para

problemas de qualidade inútil:
– problema = défices de conhecimento ou
habilidade em uma ou duas pessoas

– solução = disciplina e treinamento

corretivo

– pouca atenção é dada ao design do © OMS

sistema, ou a erros humanos

esperados.
O TRABALHO DE MQ SE CONCENTRA NO SISTEMA

▪ Como os problemas de qualidade realmente

ocorrem?
- questões estruturais latentes
relacionadas à organização da
assistência

- condições de trabalho: carga de trabalho

(demasiado), supervisão (muito pouca),
comunicação (ruim), equipamento, conhecimento,
habilidades
- questões no ponto de atendimento: erros cognitivos
e não cognitivos
- raramente acontece que todos os sistemas
funcionem perfeitamente, mas por um trabalhador ruim...
DICAS PARA O SUCESSO DO PROGRAMA DE MQ

Não espere uma solução milagrosa e efetiva do

Programa de Melhoria da qualidade (MQ).

As intervenções de MQ geralmente produzem ganhos

pequenos a modestos - assim como a maioria dos
medicamentos e procedimentos, esses ganhos são, no
entanto, importantes!

Podemos pensar que estamos fazendo um ótimo

trabalho, mas é impossível saber sem mensurar.
AS POSSÍVEIS FUNÇÕES DOS CLÍNICOS

Ser um membro da equipe de MQ.

Defender mudanças na equipe do hospital e liderança hospitalar.
Determinar padrões de atendimento.
Criar diretrizes, protocolos, conjuntos de pedidos, listas de verificação. Treinar
os funcionários sobre novas diretrizes, padrões.
Implementar projetos de MQ.
Auditoria e feedback (p. ex. auditoria da adesão ao pacote de
inserção estéril do CVC, com feedback construtivo em tempo real).
Supervisionar os profissionais de saúde.
ALGUNS SITES ÚTEIS
▪ OMS Guia metodológico para hospitais (com dados
insuficientes): http://www.who.int/patientsafety/en/

▪ Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde:

http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/quality-
resources/

▪ Institute for Health Care Improvement

https://www.ihi.org/_layouts/ihi/login/login.aspx?hidemsg=tr
ue&ReturnURL=%2fPages%2fdefault.aspx
RESUMO
▪ O trabalho sistemático e contínuo de melhoria da qualidade, é essencial porque a prestação
de serviços de saúde é complexa e imperfeita, mesmo com os melhores esforços.

▪ Qualidade é a prestação de cuidados seguros, oportunos, eficazes, eficientes,

equitativos e centrados no paciente.

▪ As medidas de qualidade estão relacionadas aos recursos/estrutura da UTI, processos de

atendimento e resultados dos pacientes. Concentre-se nos processos de atendimento, em vez
de resultados difíceis de medir.

▪ Use o ciclo iterativo, em tempo real, planejar-fazer-estudar-agir para testar mudanças de

melhoria.

▪ Crie uma equipe inclusiva e uma cultura de mudança para um programa de MQ bem-sucedido e
sustentável.
AGRADECIMENTOS

Colaboradores
Dra. Janet V Diaz, OMS, Genebra, Suíça
Dr. Neill Adhikari, Centro de Ciências da Saúde Sunnybrook e Universidade de Toronto
Dr. Andre Amaral, Centro de Ciências da Saúde Sunnybrook e Universidade de Toronto
Dr. Kevin Rooney, Royal Alexandra Hospital, Reino Unido Dra.
Sabine Heinrich, Alemanha
Dr. Jenson Wong, Hospital Geral de São Francisco, EUA
Dra. Flavia Machado, Universidade Federal de São Paulo, Brasil