Atualização em Fluidoterapia No Paciente Grave - Secad

17/08/2023, 20:08 ATUALIZAÇÃO EM FLUIDOTERAPIA NO PACIENTE GRAVE - SECAD
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ATUALIZAÇÃO EM FLUIDOTERAPIA NO PACIENTE GRAVE

WERTHER BRUNOW DE CARVALHO
■ INTRODUÇÃO
No manejo da criança criticamente enferma, ainda permanece uma grande variabilidade em termos da prática clínica relacionada à opção e à administração de fluidos intravenosos (IV), mesmo
considerando profissionais da saúde de uma mesma especialidade, o que reflete mais uma preferência clínica do que uma racionalização de escolha e administração orientada por bases fisiológicas.1
Várias questões são colocadas atualmente, não apenas a respeito da composição adequada e da administração dos fluidos (incluindo-se dose, tempo e taxa), mas também em relação ao desfecho de
morbidade determinado pelo excesso de fluidos. Essas condições determinaram certo temor e certa cautela em termos da prescrição e da administração de fluidos IV e um fluxo orientado na
otimização da evolução centrada no paciente.2
A grande variabilidade dos cenários clínicos quando se considera as variáveis clínicas centradas no paciente, no entanto, remete os profissionais a um grande desafio no que se refere à padronização
da administração de fluidos na criança com instabilidade hemodinâmica (sepse, trauma, choque hipovolêmico, disfunção renal, lesão cerebral aguda).
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
rever os conhecimentos relacionados aos princípios básicos durante a ressuscitação de volume;

reconhecer os seis princípios que orientam a ressuscitação fluídica;
listar os parâmetros para monitoração da ressuscitação e de responsividade fluídica;
obter dados da avaliação da eficácia da infusão de fluidos;
revisar os mecanismos de perdas e acúmulo de fluidos;
avaliar o estado atual do impacto do balanço fluídico em diversas condições clínicas, como pediatria, neonatologia, lesão renal, lesão cerebral, sepse, pós-operatório;
memorizar algumas orientações breves para a remoção de fluidos.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
+
■ PRINCÍPIOS BÁSICOS DURANTE A RESSUSCITAÇÃO DE VOLUME

Os pacientes criticamente enfermos recebem grandes quantidades de cristaloides, independentemente da sua condição hemodinâmica. Entretanto, as evidências atuais sugerem que a
ressuscitação fluídica agressiva ocasiona edema tecidual grave, o que compromete a função orgânica, com aumento da morbidade e mortalidade. A prática atual e a avaliação do manejo fluídico
grave não são baseadas em critérios com evidência e podem determinar eventos adversos no paciente.
As evidências atuais orientam os médicos para um consenso de manejo fluídico como um processo dinâmico atualmente dividido em quatro fases, com os objetivos da administração fluídica,
dependentes do estágio da doença (Figuras1 e 2).
+
Figura 1 — Relações entre as diferentes

fases durante a ressuscitação fluídica.
Fonte: Adaptada de Hoste e colaboradores
(2014).3
+
Figura 2 — Condição de volume intravascular em diferentes fases

durante a ressuscitação fluídica.
Fonte: Adaptada de Hoste e colaboradores (2014).3
Cada uma dessas fases depende de vários fatores, pois há uma variação considerável das necessidades de resposta à ressuscitação fluídica na evolução da doença, embora diversos pacientes
apresentem, de maneira linear, uma progressão por meio de cada fase da ressuscitação. Entretanto, nem todos eles iniciam a sua condição clínica no mesmo estágio (ponto) e podem não seguir um
https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/atualizacao-em-fluidoterapia-no-paciente-grave 1/12
padrão evolutivo temporal (Quadro 1). Essa variabilidade em relação à evolução temporal e a condição intravascular representa um desafio a respeito da implementação de protocolos–padrão
relacionados ao manejo fluídico.
󰍜
Quadro 1
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CONSIDERAÇÕES DEPENDENTES DO TEMPO NA FLUIDOTERAPIA

Ressuscitação Administração de fluidos para manejo imediato de condições ameaçadoras da vida, associadas com alteração da perfusão tecidual.
Titulação Ajuste de tipo de fluído, taxa e quantidade com base no contexto para se obter a otimização da perfusão tecidual.
Descalonamento Minimização da administração de fluido; mobilização de fluido extra para otimizar o balanço fluídico.
Fonte: Adaptado de Hoste e colaboradores (2014).3
A fase de resgate se antecipa a uma escala imediata da terapêutica fluídica em um paciente com choque ameaçador da vida (apresentando pressão arterial (PA) baixa, sinais de alteração da perfusão
ou associação de ambos), caracterizado pela utilização de terapêutica com “bolo de fluido” (Quadro 2).
Quadro 2
FLUIDOTERAPIA — TERMINOLOGIA
“Bolo de fluidos” Infusão rápida para corrigir o choque com hipertensão. Tipicamente, inclui uma infusão de uma alíquota de fluido em um período máximo de 15–
20 minutos.
Desafio fluídico Quantidade preestabelecida de fluidos infundidos em 5–10 minutos com reavaliação para otimizar a perfusão tecidual.
Infusão fluídica Fornecimento contínuo de fluidos IV para manter a homeostase, repor as perdas ou prevenir a lesão de órgãos, como, p. ex., pré-hidratação antes
da realização de contraste em paciente nefropatas.
Manutenção Administração de fluido para pacientes que não podem preencher suas necessidades utilizando a VO. Deve-se titular de acordo com a
necessidade do paciente e o contexto clínico, assim como incluir a reposição das perdas contínuas.
Balanço fluídico diário Somatória diária de todas as ofertas e todos os débitos.
Balanço fluídico cumulativo Somatória diária do fluido total acumulado em um período de tempo pré-selecionado.
Sobrecarga fluídica Balanço fluídico cumulativo expresso como uma proporção em relação ao peso corpóreo basal. Um valor de 10% está associado com uma pior
evolução.
IV: intravenosa; VO: via oral.

Fonte: Adaptado de Hoste e colaboradores (2014).3
No paciente com otimização da terapêutica fluídica, mas em estágio de choque compensado (no entanto, com alto risco de descompensação), qualquer terapêutica fluídica adicional é fornecida com
maior cautela e titulada com o objetivo de otimizar a função cardíaca com melhora da perfusão tecidual, a fim de impedir a disfunção orgânica. Há que se fazer uma distinção entre “bolo de fluido”
(grande quantidade de volume oferecida rapidamente para resgate) e “desafio fluídico” (teste no qual são avaliados os efeitos de um volume moderado dado de maneira mais lenta, com a finalidade
de prevenir uma sobrecarga fluídica inadvertida), como visto no Quadro 2.
■ RESPONSIVIDADE FLUÍDICA E SEIS PRINCÍPIOS QUE ORIENTAM A RESSUSCITAÇÃO FLUÍDICA

A seguir, será destacado um manejo fisiológico, racional para a ressuscitação fluídica, com base em seis princípios fundamentais (Figura 3). Caso se considere dar um “bolo de fluido”, recomenda-se
utilizar as medidas dinâmicas comparativamente às estáticas para avaliar o paciente.
+
VE: volume de ejeção; PVC: pressão venosa central; US:

ultrassonografia; PAM: pressão arterial média; ECO: ecocardiografia;
APE: água pulmonar extravascular; DC: débito cardíaco.
a: pré-carga responsivo; b: não responsivo.
Figura 3 — Princípios da ressuscitação fluídica — seis princípios para
orientação.
Fonte: Adaptada de Marik (2016).4
Boa parte dos intensivistas pediátricos que prescrevem fluidos ainda tem um entendimento não adequado dos seis princípios fundamentais da ressuscitação fluídica, o que ocasiona um
tratamento potencialmente perigoso para os pacientes.
LEMBRAR
A administração de fluido deve ser orientada por uma avaliação da responsividade fluídica combinada com a determinação dos potenciais benefícios e dos eventos adversos dessa ação (deve-
se evitar a administração de grandes “bolos de fluido”).
MONITORAÇÃO DA RESSUSCITAÇÃO E RESPONSIVIDADE FLUÍDICA
Durante o manejo da ressuscitação de volume para reverter a condição de choque, é fundamental a avaliação contínua da responsividade à infusão de fluidos, utilizando parâmetros físicos,
bioquímicos e/ou de imagem na avaliação das variáveis dinâmicas e estáticas.
Quando se utiliza as variáveis estáticas de modo associado — PVC, PAM, frequência cardíaca (FC), débito urinário (DU), pressão capilar pulmonar (PCP) —, avalia-se a pré-carga; quando se usa as
variáveis dinâmicas — variação do VE, variação da pressão de pulso, elevação passiva das pernas em crianças maiores (habitualmente acima de 6 anos) —, avalia-se a responsividade da pré-carga, o
que pode ajudar o intensivista a evitar a sobrecarga de fluidos (Figura4).
+
FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial; PAM: pressão arterial

média; DU: débito urinário; PVC: pressão venosa central; PCP: pressão
capilar pulmonar; VE: volume de ejeção; SvO2 : saturação venosa de
oxigênio; SvcO2 : saturação venosa mista de oxigênio; PP: pressão de
pulso; ECG: eletrocardiograma; TC: tomografia computadorizada;
RNM: ressonância nuclear magnética; US: ultrassonografia; VCI: veia
cava inferior; VCS: veia cava superior.
Figura 4 — Interpretação de parâmetros para avaliação da condição e
responsividade à fluidoterapia.
Fonte: Adaptada de Srivastava (2017).5
MECANISMO DE FRANK-STARLING E INTERAÇÕES CARDIORRESPIRATÓRIAS
A curva de Frank-Starling descreve uma relação linear entre a distensão diastólica miocárdica, que é a pré-carga, e a função cardíaca sistólica.6 Um aumento na distensão miocárdica determina um
aumento no DC. Na prática, “o enchimento diastólico” é habitualmente usado como sinônimo para “pré-carga cardíaca”, e a fluidoterapia, no contexto de otimização hemodinâmica, é baseada no
mecanismo de Frank-Staling (Figura 5A).7
Os pacientes que se apresentam com ou sem reserva da pré-carga são chamados “respondedores” e “não respondedores” (Figura 5B). Os respondedores têm um aumento do VE para um aumento
da pré-carga, enquanto os não respondedores não apresentam esse efeito. Entretanto, a função cardíaca individual de cada paciente preclui uma curva de Frank-Starling também individual (Figura
5C).
+
VE: volume de ejeção.

Figura 5 — Curva de Frank-Starling: inter-relações entre a pré-carga e o
VE.
Fonte: Adaptada de Hofer e Canesson (2011).8
LEMBRAR
Os variáveis padrões de pré-carga, como PCV, não têm a possibilidade de distinguir entre os pacientes respondedores e não respondedores.9
A variação da pressão intratorácica interfere com o retorno venoso e com o enchimento cardíaco diastólico.10
Durante a respiração espontânea do paciente, existe uma expansão pulmonar e um aumento da pressão pleural negativa, o que ocasiona uma melhora do retorno venoso e, em consequência, um
acréscimo do VE. Durante a expiração, a pressão intratorácica aumenta e a magnitude desse efeito é menor. No paciente submetido à ventilação pulmonar mecânica (VPM), a inspiração ocasiona
um aumento da pressão intratorácica e uma diminuição do retorno venoso. A pré-carga e o VE diminuem (após três batimentos cardíacos consecutivos, que representam o tempo de trânsito
pulmonar), conforme mostra a Figura 6.
+
PP: pressão de pulso; VE: volume de ejeção.
󰍜 Figura 6 — Avaliação hemodinâmica funcional. A inspiração durante a
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VPM com pressão positiva ocasiona um aumento da pressão

intratorácica e uma diminuição do retorno venoso; em consequência,
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diminuição da PP. De modo contrário, durante a expiração, o VE e a
PP aumentam.
Fonte: Adaptada de Hofer e Cannesson (2011).8
O efeito mencionado pode ser clinicamente observado durante a expiração. Na prática clínica diária, nota-se uma forma de onda arterial ondulante, e o grau de hipovolemia pode estar
correlacionado com essa “movimentação da onda”.
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DA INFUSÃO DE FLUIDO
Na falência circulatória aguda, o objetivo da administração de fluido é aumentar a oxigenação tecidual e, desse modo, a função orgânica. Entretanto, entre a expansão de volume e a melhora da
falência orgânica, processam-se múltiplos passos (Figura 7).
+
DC: débito cardíaco; PAM: pressão arterial média.

Figura 7 — Esquema das vias por meio das quais a administração de
fluido determina uma melhora da função orgânica e as questões que
podem interromper essa cadeia.
Fonte: Adaptada de Monnet e colaboradores (2018).11
LEMBRAR
A administração de fluidos é realizada para aumentar a PAM sistêmica, mas o extravasamento capilar e a vasodilatação podem impedir que esse fluido aumente o volume sanguíneo que está
sob pressão.12
Durante a infusão de fluidos, é necessário avaliar se houve melhora ou não da oxigenação tecidual, pois já foi demonstrado que as estratégias que sistematicamente maximizam o fornecimento de
O2 e o DC têm sido deletérias atualmente. A melhora da oxigenação tecidual necessita de índices já delineados na Figura 7. Portanto, os efeitos da administração de volume na oxigenação tecidual
são múltiplos e devem ser monitorados de acordo com a Figura 8.
+
DC: débito cardíaco; SvO2 : saturação venosa mista de oxigênio;

ScvO2 : saturação venosa central de oxigênio; PCO2 : pressão parcial de
gás carbônico; PVC: pressão venosa central; PaO2 : pressão parcial
arterial de oxigênio; FiO2 : fração inspirada de oxigênio; ECO:
ecocardiografia; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; PIA:
pressão intra-abdominal.
Figura 8 — Resumo dos critérios para avaliação dos benefícios e dos
riscos da expansão de volume.
Fonte: Adaptada de Monnet e colaboradores (2018).11
Deve se utilizar a ScvO2 ou SvO2 , pois elas podem ser úteis, procurando-se associá-las com vários outros parâmetros e índices bioquímicos, como o lactato, o delta de PCO2 e a relação do
delta de PCO2 –conteúdo de O2.
LEMBRAR
Os marcadores bioquímicos podem ser úteis na avaliação da melhora da oxigenação tecidual, pois eles vão demonstrar uma diminuição, caso haja aumento no fornecimento de O2 apor causa
da infusão de fluidos. Uma diminuição na diferença venoarterial de dióxido de carbono poderá, também, indicar uma melhora do DC, não sendo, entretanto, um marcador do metabolismo
anaeróbico. A redução da hipoxia tecidual pode melhorar a função orgânica; no entanto, é impossível saber se tal função tem uma estrutura para suportar uma hipoperfusão prolongada, pois,
como exemplo, a necrose tubular explica porque a lesão renal aguda persiste apesar da resolução da fase aguda do choque.
MECANISMOS DE PERDAS E ACÚMULO DE FLUIDOS
A administração de volume em pacientes gravemente enfermos como parte da ressuscitação, frequentemente, ocasiona acúmulo de fluido e balanço fluídico positivo (Figura 9).
+
HAD: hormônio antidiurético; OMEC: oxigenação da membrana

extracorpórea; DI: diabetes insípido.
Figura 9 — Mecanismos de perda e acúmulo de fluídos.
Fonte: Adaptada de Glassford e Bellomo (2016).13
Este fato apresenta uma magnitude maior quando existem comorbidades como doença cardíaca, hepática ou renal. Exemplificando, a lesão renal aguda (LRA) altera a eliminação de fluidos, assim
como o grande queimado e a criança em pós-operatório.
A administração de um volume fluídico pode ocasionar congestão venosa no nível dos órgãos por meio de combinação de extravasamento capilar e aumento da PVC. O glicocálix tem um papel
fundamental modulando a troca de fluido transvascular, e a administração de fluido está associada com lesão do glicocálix (Figura 10).14,15
+
IV: intravenoso; VPM: ventilação pulmonar mecânica; DC: débito

cardíaco; TFG: taxa de filtração glomerular; NPT: nutrição parenteral
total.
Figura 10 — Consequências do acúmulo de fluídos e edema ao nível
dos órgãos.
Fonte: Adaptada de Glassford e Bellomo (2016).13
A restauração ou a proteção do glicocálix pode, portanto, ser um novo alvo terapêutico16 com o sindecano-1 e o ácido hialurônico, sendo potenciais biomarcadores da ruptura do glicocálix. A
depuração tecidual e orgânica em relação ao edema com volta do fluido para o espaço intravascular é realizada pelo sistema linfático, sobre o qual se tem um entendimento pobre no que se refere à
integridade e à função durante a doença grave.
ATIVIDADES
1. Quais são as fases que se empregam atualmente em relação ao manejo fluídico como um processo dinâmico?
A) Avaliação, administração, resgate, estabilização.
B) Resgate, otimização, estabilização, monitoração.
C) Resgate, otimização, estabilização, descalonamento.
D) Administração, resgate, otimização, descalonamento.
Confira aqui a resposta
2. A descrição “infusão rápida para corrigir o choque com hipertensão” corresponde a qual terminologia?
A) Infusão fluídica.
B) Desafio fluídico.
C) “Bolo de fluidos”.
D) Sobrecarga fluídica.
3. Assinale a alternativa que apresenta a ordem correta que um desafio volêmico deve compreender.
A) O tipo de fluido a ser administrado, a taxa de infusão, o volume do fluido e as regras para a interrupção do fluido.
B) O tipo de fluido a ser administrado, o volume do fluido, a taxa de infusão e as regras para se interromper, caso sejam observados efeitos adversos.
C) Os eventos adversos a serem observados, o tipo de fluido a ser administrado, o volume do fluido e a taxa de infusão.
D) O volume do fluido a ser administrado durante a fluidoterapia, o tipo, a taxa de infusão e os efeitos adversos.
4. Assinale a alternativa que apresenta o principal fator de comprometimento da perfusão dos órgãos caso estiver elevado.
A) PAM
B) PVC
C) PCO2
D) PCP
5. São todas consequências do acúmulo de fluidos por causa da fluidoterapia excessiva:

A) edema cerebral, pulmonar, miocárdico, intestinal.
B) hiperpotassemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, edema pulmonar.
C) edema de pele/tecidos, edema miocárdico, perda de peso, infecções.
D) edema ao nível hepático, edema intestinal, icterícia, aumento do trânsito intestinal.
■ IMPACTO DO BALANÇO FLUÍDICO EM RECÉM-NASCIDOS E NA PEDIATRIA

Em recém-nascidos (RNs) graves admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI), o balanço fluídico inadequado pode ocasionar uma sobrecarga fluídica. Uma pesquisa recente de Selewski e
colaboradores,17 com um número de 645 pacientes, analisou crianças com idade gestacional (IG) de mais ou menos 36 semanas e o balanço fluídico como alteração do percentual de peso a partir
do peso de nascimento. O desfecho de avaliação primária foi a utilização de VPM no sétimo dia de nascimento. Concluiu-se que um pico de balanço fluídico maior durante a primeira semana de
vida pós-natal e no sétimo dia de vida estava independentemente associados com a utilização de VPM no sétimo dia.
LEMBRAR
Um fator que tem contribuído com a sobrecarga fluídica em UTI pediátrica é o uso de medicações, que deve ser computado tanto para a UTI pediátrica quanto para a neonatal. Esse fator
contribuidor foi analisado em um estudo prospectivo observacional por Fuhrman e colaboradores,18 mas ainda permanece um desafio.19
Recentemente, Hassinger e Valentine20 publicaram a condição atual relacionada à prática de balanço fluídico no contexto na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) pediátrico. Em
2015, o grupo21 publicou um artigo referente aos fatores de risco em pacientes com lesão pulmonar/SDRA pediátricos, no qual as práticas de ventilação iatrogênica (gradiente da pressão média
de via aérea elevada) e sua influência na mortalidade foram avaliadas, mas é de se esperar que o risco do balanço fluídico positivo não possa ser melhor interpretado em uma população mais
heterogênea, e a pesquisa desses autores teve como objetivo estabelecer as bases para pesquisas prospectivas futuras.
Uma investigação de Alobaidi e colaboradores22 analisou a associação entre o balanço fluídico e a evolução de crianças graves, realizando uma revisão sistemática e uma metanálise. A metanálise
incluiu 44 estudos e 7.507 crianças, demonstrando uma evidência forte e consistente da associação entre sobrecarga fluídica e pior evolução naquelas criticamente enfermas, incluindo piora da
função respiratória, desenvolvimento de lesão renal aguda (LRA), maior tempo de permanência em UTI e óbito.
■ BALANÇO FLUÍDICO NA SEPSE

Os cuidados–padrão relacionados à ressuscitação fluídica têm como senso comum uma conduta centrada no paciente, de acordo com as características específicas do cenário clínico, avaliando-se
os benefícios e os riscos da administração de fluidos em pacientes específicos (Figura 11).
+
Figura 11 — Características do paciente que modificam a possibilidade

de benefício versus risco da fluidoterapia durante a evolução da
ressuscitação precoce para estabilização e a fase tardia de de-
ressuscitação.
Fonte: Adaptada de Perner e Singer (2018).23
LEMBRAR
A hipovolemia é um achado constante na fase inicial do choque séptico (CS), e os fluidos devem ser infundidos prontamente. Entretanto, a ressuscitação precoce deve ser individualizada e
seus efeitos imediatos (após 30 a 60 minutos) devem ser reavaliados de modo repetitivo.
Não se recomenda mais atualmente a chamada terapêutica precoce dirigida por metas.
A hipovolemia é frequente nos pacientes com sepse e pode piorar a evolução clínica. O manejo adequado desses indivíduos está baseado em evidências de baixa qualidade para muitos dos
componentes específicos dos cuidados, e há questões não respondidas e sugestões para pesquisa futura (grandes pesquisas avaliando diferentes volumes, tipos, assim como distintas taxas de
infusão).
■ MANEJO FLUÍDICO NO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL
Nos pacientes com lesão cerebral, o objetivo é manter um fluxo sanguíneo cerebral e uma oxigenação adequados. Entretanto, esses pacientes têm várias particularidades em comparação com
pacientes graves sem lesão cerebral:
a tonicidade do fluido é uma questão mais relevante;

o edema tecidual resulta não apenas em uma alteração da difusão, mas também implica um impacto no fluxo sanguíneo cerebral e uma característica desfavorável volume–pressão do conteúdo
intracraniano;
as ferramentas de monitoração do fluxo sanguíneo cerebral e da oxigenação cerebral são, em geral, menos empregadas do que em outros pacientes gravemente enfermos, nos quais o manejo
fluídico é orientado pela monitoração hemodinâmica.
Esses aspectos distintos de manejo fluídico no paciente com lesão cerebral podem ter um impacto na evolução,24 além do fato de a prática à beira do leito em termos do manejo fluídico ser variável
em pacientes adultos.25
A influência da administração de líquidos ou na condição do volume intravascular em relação ao fluxo sanguíneo e à oxigenação cerebral é complexa, com a interveniência de vários fatores (Figura
12).
+
LCR: líquido cefalorraquidiano.

Figura 12 — Efeito do manejo fluídico no fluxo sanguíneo cerebral e na
oxigenação cerebral. Evento complexo em função das muitas variáveis
intermediárias com relação de causa e efeito.
Fonte: Adaptada de van der Jagt (2016).26
LEMBRAR
Os pacientes com lesão cerebral são particularmente suscetíveis a alterações do volume intravascular, eletrolíticas e osmóticas, em função de alterações neuroendócrinas cerebrais e
utilização de terapêuticas que interferem na homeostase da água e do sódio, sendo fatores complicadores adicionais em termos do manejo fluídico efetivo.
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As evidências indicam que o manejo fluídico no paciente com lesão cerebral deva ter como objetivo a condição de euvolemia e a utilização de fluidos isotônicos, de tal maneira que a condição de
󰂜 󰘥 SA
hipovolemia ou hipervolemia não produza eventos adversos para o paciente (Figura13).27

+
Figura 13 — Explanação conceitual da relação entre a condição de

volume, a oferta fluídica e o risco de lesão cerebral secundária em
pacientes graves com lesão cerebral. Tanto a hipovolemia quanto a
hipervolemia podem contribuir com a lesão cerebral secundária.
Fonte: Adaptada de van der Jagt (2016).26
Mais pesquisas são necessárias para confirmar este conceito e estabelecer a sua significância clínica, tanto em adultos quanto em crianças.
ATIVIDADES
6. Qual das alternativas a seguir contém um achado constante na fase inicial do CS e que pode piorar a evolução clínica?
A) Hipervolemia.
B) Hipovolemia.
C) Euvolemia.
D) Hipoxemia.
7. Em relação ao manejo fluídico no paciente com lesão cerebral, observe as afirmativas.

I — O seu objetivo é manter um fluxo sanguíneo cerebral e uma oxigenação adequados.
II — A prática à beira do leito é invariável tanto em adultos quanto em crianças.
III — Os pacientes com lesão cerebral são particularmente suscetíveis a alterações do volume intravascular, eletrolíticas e osmóticas, o que não interfere para que essa prática seja efetiva.
IV — As evidências indicam que essa prática deva ter como objetivo a condição de euvolemia e a utilização de fluidos isotônicos.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a I e a IV.
D) Apenas II, a III e a IV.
■ PREVENÇÃO DA LESÃO RENAL AGUDA E BALANÇO FLUÍDICO NO PÓS-OPERATÓRIO

A LRA interage e acomete vários outros sistemas e órgãos, incluindo coração, cérebro, sistema nervoso central (SNC), sistema hematológico, fígado e intestino. Embora a fisiopatologia exata dessas
interações não esteja totalmente esclarecida, os mecanismos gerais pelos quais a LRA induz efeitos em órgãos distantes incluem inflamação, ativação de fatores celulares e solúveis e alterações
hemodinâmicas e neuro-hormonais que ocasionam apoptose celular e lesão orgânica.
O sucesso relacionado à prevenção da LRA é a correção dos fatores que contribuem para a lesão, que, no caso do período pós-operatório, estão na Figura 14.
+
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; DC: débito cardíaco;

LRA: lesão renal aguda.
Figura 14 — Apresentação esquemática dos fatores que contribuem
para o desenvolvimento de lesão renal aguda no período perioperatório
e o risco associado com sobrecarga de volume.
Fonte: Adaptada Legrand e Payen (2013).28
O reconhecimento dos fatores que contribuem com a LRA no pós-operatório (inflamação sistêmica, alterações hemodinâmicas sistêmicas, agentes nefrotóxicos) permanece um desafio para o
intensivista e para o anestesista, porque esses fatores associados a ela são frequentemente multifatoriais.
FUNÇÃO RENAL E ADEQUAÇÃO DAS FUNÇÕES CARDÍACA E PULMONAR
A função renal é um pré-requisito para a adequação da função cardíaca e pulmonar. O rim tem um papel central de fornecimento de oxigênio, de acordo com:
balanço fluídico (pré-carga influenciando a curva de Starling, relacionando o volume e o DC);

tônus vascular (regulação hormonal por meio da renina-angiotensina e pós-carga, determinada pela tensão sistólica da parede ventricular esquerda, de acordo com a lei de LaPlace, relacionando a
pressão e a tensão da parede);
balanço eletrolítico e acidobásico (regulação da extração de oxigênio em nível tecidual e função enzimática celular);
produção de eritropoietina (interferindo na concentração de hemoglobina, e, portanto, na capacidade de transporte de oxigênio).
A lesão renal pode determinar uma evolução com vários efeitos extrarrenais, que têm sido evidenciados experimentalmente. O rim, como órgão central “motor”, está envolvido na regulação
homeostática de vários órgãos extrarrenais, como:
cardiorrenal: pré-carga/pós-carga, apoptose miocárdica;
hepatorrenal: aumento da hiperamoniemia e da inflamação;
hematorrenal: coagulopatia, diminuição da adesão plaquetária;
󰍜 renopulmonar: sobrecarga fluídica, aumento da inflamação;
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neurorrenal: desregulação da pressão intracraniana, apoptose glial;

imunorrenal: aumento da infecção, alteração do tráfico das células-T.
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A função do artigoinfluencia a função renal por󰍉
pulmonar três mecanismos homeostáticos, os quais podem estar alterados durante a lesão pulmonar:
troca gasosa (PaO2 e pressão arterial de gás carbônico [PaCO2 ]);

liberação de citocinas inflamatórias;
interações cardiopulmonares.
Um dos achados importantes na SDRA é a resposta inflamatória, que ocasiona alterações em órgãos extrapulmonares. Pacientes que apresentam essa síndrome têm um aumento da taxa de lesão
renal aguda e aqueles que apresentam SDRA associada à lesão renal aguda têm um aumento da mortalidade. A perfusão renal pode estar alterada durante a falência respiratória, com necessidade
de VPM, por causa de interações cardiopulmonares, com alteração do DC e estimulação das vias simpáticas.
A função pulmonar é regulada pela condição renal de balancear três sistemas metabólicos distintos (excreção nitrogenada, movimento fluídico e equilíbrio acidobásico), os quais podem estar
negativamente acometidos durante a lesão renal aguda. A uremia altera a troca gasosa e a mecânica pulmonar. Na criança que apresenta sobrecarga fluídica, vai ocorrer uma grande diferença entre
as forças hidrostáticas e oncóticas, determinando um fluxo de fluido do leito capilar para o espaço alveolar. A integridade da barreira alvéolo-epitelial requer uma drenagem do edema pulmonar, que
está comprometido na LRA. O sistema linfático tem alta capacidade e fluxo para retirar o excesso de fluido do interstício. Entretanto, em condições com excesso de água pulmonar, como o edema
pulmonar, existe uma alteração do equilíbrio entre a pressão oncótica (π) e hidrostática, favorecendo a saída de fluido para o espaço alveolar (Figura15).
+
Qf : fluxo de fluido através da membrana alveolocapilar; Kf : coeficiente

de filtração; Pc : pressão hidrostática capilar; PT : pressão hidrostática
do fluido intersticial; σ: coeficiente de reflexão da membrana
alveolocapilar; πc : pressão oncótica capilar; πT : pressão oncótica
intersticial; NOS: óxido nítrico sintetase; HO-1: hemeoxigenase-1;
Lcn-2: lipocalina-2; CXL-2: quimoquina ligante-2; ENaC: canal de sódio
endotelial.
Figura 15 — Edema pulmonar nefrogênico. A LRA desencadeia vários
mecanismos que alteram a homeostase intersticial e alveolar em
relação ao balanço fluídico.
Fonte: Adaptada de Basu e Wheeler (2011).29
LEMBRAR
A presença de edema pulmonar piora a morbidade e aumenta a mortalidade nos pacientes com doença grave.
Foi demonstrado que os pacientes com uma LRA menos grave têm melhor evolução, portanto, a utilização de biomarcadores para a identificação em estágios precoces de lesão renal é
desejável. A sobrecarga fluídica e a uremia podem ser reguladas pelas terapêuticas extracorpóreas, como a diálise, pois a habilidade do pulmão regular o balanço fluídico é limitada.
As crianças gravemente enfermas apresentam uma associação entre sobrecarga fluídica e piora da oxigenação quando se mede o índice de oxigenação; com isto, elas apresentam uma alteração
relacionada aos dias livres da VPM.
LEMBRAR
A fluidoterapia é um componente chave no manejo de pacientes gravemente enfermos, em especial no cenário de LRA por sepse. Os dados atuais sugerem que a sobrecarga de fluido nesse
público pode estar associada com uma pior evolução; portanto, as crianças devem ter uma avaliação cuidadosa da condição fluídica e os pediatras intensivistas devem focar a sua atuação,
unindo a fisiopatologia da sobrecarga fluídica e da LRA.
INTERAÇÕES DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA/PRESSÃO PARCIAL ARTERIAL DE OXIGÊNIO E PRESSÃO ARTERIAL DE GÁS CARBÔNICO E RINS
Vários estudos experimentais em humanos e animais têm analisado os mecanismos fisiopatológicos das interações pulmões–rins (Figura16).
+
PaO2 : pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; PaCO2 : pressão

arterial de gás carbônico; SRAA: sistema renina-angiotensina-
aldosterona; PNA: peptídeo natriurético atrial; PEEP: pressão positiva
expiratória final; FiO2 : fração inspirada de oxigênio.
Figura 16 — Mecanismos envolvidos nas interações pulmão–rim.
󰍜 Fonte: Adaptada de Darmon e colaboradores (2017).30 󰐌 Como funciona o Secad? 󰂜 󰘥 SA
A ventilação com pressão positiva pode alterar o retorno venoso, a pós-carga cardíaca, assim como diminuir o DC com consequente redução do fluxo sanguíneo renal, da taxa de filtração
glomerular (TFG) e da depuração osmolar e de água.31 Tanto a PEE quanto o volume corrente têm demonstrado alterar o DC.32,33
A ativação do sistema simpático e da renina-angiotensina, além da liberação do PNA com a aplicação de ventilação com pressão positiva, parece ter um papel limitado. As alterações dos gases
sanguíneos relacionadas à PaCO2 e PaO2 à influenciam a perfusão renal e a depuração de água e de sódio. A hipoxemia aumenta a diurese, a natriurese, mantendo preservada a taxa de filtração
glomerular.34
LEMBRAR
A diminuição da PaO2 e a elevação da PaCO2 têm sido associadas com o aumento da resistência vascular, mesmo nos pacientes criticamente enfermos com hipoxemia moderada.35
Uma pesquisa recente, que analisou a LRA em crianças que apresentam falência respiratória aguda, conclui que tal lesão está associada com a SDRA e um tempo de permanência mais prolongado
na UTI e no hospital, além do fato de a PEEP e o nível de creatinina estarem associados de modo independente com a LRA.36
■ REALIZAÇÃO DA DE-RESSUSCITAÇÃO
A APE correlaciona-se com a função orgânica e a sobrevida.37 O manejo fluídico tem como objetivo a diminuição da APE, o que ocasiona balanço fluídico negativo e melhora da evolução
(Figura17).38
+
SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; PIA: pressão intra-

abdominal; PEEP: pressão positiva expiratória final.
Figura 17 — Racionalização e mecanismos envolvidos no tratamento
PAL.
Fonte: Adaptada de Malbrain e colaboradores (2014).39
Tratamento PAL:
níveis elevados de PEEP;

pequenos volumes de ressuscitação com albumina hiperoncótica;
remoção de fluido com furosemida ou ultrafiltração durante a terapêutica de reposição renal contínua.
Inicialmente, a PEEP é titulada para contrabalançar os efeitos do aumento da PIA (a melhor PEEP em cmH2O é igual a PIA em mmHg). Depois, administra-se uma solução hiperoncótica de
albumina com controle do nível de albumina sérica, tendo-se como objetivo 3g/dL. Por fim, 30 minutos após a primeira dose de albumina, inicia-se uma infusão de furosemida com uma dose
em bolo, seguida por uma infusão contínua, de acordo com a tolerância hemodinâmica do paciente.40 Em pacientes anúricos, pode ser adicionada uma terapêutica com ultrafiltração, para se
obter um balanço fluídico diário neutro para negativo.
■ ORIENTAÇÕES PARA A REMOÇÃO DE FLUÍDOS

O balanço fluídico positivo tem sido associado com uma evolução ruim em pacientes criticamente enfermos, e a depleção de volume (utilizando diuréticos ou ultrafiltração) é uma parte importante
do tratamento da congestão dos órgãos (pulmões, rins, fígado e intestino) e a sobrecarga fluídica após a fase inicial de ressuscitação do choque. O objetivo, nesses pacientes, é limitar o edema
intersticial e a pressão compartimental.41
Quando se analisa a questão fisiológica associada às forças de Starling, a pressão hidrostática intravascular, a π e a permeabilidade vascular são os três fatores que conduzem à filtração capilar e à
possibilidade de edema. A depleção de volume pode alterar a filtração transcapilar por meio da diminuição da pressão IV e capilar e da possibilidade de aumentar a π intravascular (Figura18).
+
Pc: pressão capilar; π: pressão oncótica.

Figura 18 — Representação teórica das forças de Starling, depleção de
volume, podendo ocasionar diminuição da pressão hidrostática
intravascular (pressão hidrostática do painel a para o b), sendo “b”
associado com o aumento da π, determinando diminuição da filtração
transcapilar e da geração de edema intersticial.
Fonte: Adaptada de Legrand e colaboradores (2018).42.
A estratégia de depleção de volume pode comprometer o retorno venoso e, consequentemente, o DC, tendo impacto na perfusão e na recuperação da função dos órgãos. O objetivo de
depleção de volume sem uma monitoração hemodinâmica pode determinar uma evolução para hipotratamento ou hipertratamento com um risco hemodinâmico de hipoperfusão.
O equilíbrio em relação ao referido balanço é se atingir uma eficácia (diminuição da pressão hidrostática intravascular) sem reduzir o retorno venoso e, consequentemente, o VE ou o DC. Sabe-se
que o retorno venoso depende do gradiente entre a pressão média sistêmica (PMS) e a PVC, devendo-se ter como objetivo uma taxa de depleção de fluido com diminuição da PMS e da PVC na
mesma magnitude, desse modo, sem comprometimento do retorno venoso (Figura19).
+
PAD: pressão de átrio direito; DC: débito cardíaco; PMS: pressão

média sistêmica.
Figura 19 — Monitoração hemodinâmica durante a depleção de volume
permitindo avaliar a eficácia (diminuição da pressão intravascular com a
monitoração da PVC) e tolerância por meio de um VE estável.
Fonte: Adaptada de Legrand e colaboradores (2018).42
A depleção de volume (de A para B) deve ser tentada para diminuir a pressão venosa intravascular sem comprometimento do gradiente entre a PMS e a PAD ou PVC, mantendo, desse modo, o
retorno venoso e o DC.
A remoção excessiva ou inadequada de fluidos pode ocasionar maior diminuição da PMS do que da PVC, comprometendo o retorno venoso e o DC (C).
ATIVIDADES
8. Qual dos órgãos a seguir tem papel central no fornecimento de O2 e está envolvido na regulação homeostática de vários órgãos extrarrenais, como, por exemplo, cardiorrenal (pré-
carga/pós-carga, apoptose miocárdica) e renopulmonar (sobrecarga fluídica, aumento da inflamação)?
A) Coração.
B) Fígado.
C) Pulmão.
D) Rim.
9. São causas que alteram a π e influenciam no balanço fluídico positivo da criança:

A) função hepática, alteração renal, grande queimado.
B) nutrição, enteropatia perdedora de proteína, medicação vasoativa.
C) uso de anestésicos, idade, alteração renal.
D) alteração renal, alterações do sódio, eutrofia.
10. A técnica de tratamento PAL tenta racionalizar a diminuição da APE

A) empregando níveis adequados de PEEP para contrabalancear os efeitos da PIA.
B) empregando grandes volumes de ressuscitação fluídica.
C) fazendo a remoção de fluido com furosemida e ácido etacrínico.
D) empregando a utilização de albumina hipo-oncótica.
■ CASO CLÍNICO
Uma criança com 5 anos de idade evoluiu com SDRA, sendo necessárias entubação traqueal e instituição de VPM com a utilização de umidificação durante um período prolongado.
ATIVIDADE
11. No paciente do caso clínico, pode ocorrer a presença de hipervolemia com possibilidade de se precipitar uma piora do edema pulmonar por
A) umidificação prolongada e inadequada.
B) diminuição da PCP.
C) aumento da π capilar pulmonar.
D) pouca absorção de fluido.
Foi realizada restrição fluídica com 70% do valor basal e utilização de diuréticos (furosemida 1mg/kg/dia) por causa do edema pulmonar visível ao raio X e à US de tórax da criança. A avaliação
do balanço fluídico revela um balanço zerado, apesar do ganho de peso; entretanto, não foram computados os líquidos infundidos junto às medicações. O paciente apresenta,
concomitantemente, uma disfunção do VD e do VE.
ATIVIDADE
12. De acordo com os dados clínicos mencionados no caso clínico, é mais provável que o paciente apresente uma condição de
A) normovolemia.
B) hipovolemia.
C) hipervolemia.
D) euvolemia.
■ CONCLUSÃO
Nos pacientes com perda fluídica (trauma, sepse, choque hemorrágico), deve-se iniciar a terapêutica com uma ressuscitação fluídica. Entretanto, dependendo da condição, pode haver desvio de
fluido para o interstício, além de acúmulo dele, o que deve alertar o médico para priorizar a prevenção com uma conduta baseada na restrição de fluidos de acordo com a responsividade que o
paciente apresente a sua infusão.
Neste artigo, abordada a atenção a associação entre a sobrecarga de fluidos e a evolução adversa em várias condições agudas. Entretanto, são necessárias mais pesquisas clínicas para avaliar o
papel da sobrecarga de fluidos na mortalidade e morbidade de crianças gravemente enfermas.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Aa Comentário:
Busque A artigo
dentro do sequência da condição intravascular
󰍉 durante a ressuscitação fluídica é composta de resgate, otimização, estabilização e descalonamento, embora nem todos os pacientes iniciem a
sua condição clínica no mesmo estágio, podendo não seguir um padrão temporal evolutivo.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: O “bolo de fluidos” é descrito como a infusão rápida para corrigir o choque com hipertensão. Tipicamente, inclui uma infusão de uma alíquota de fluido em um período máximo de 15 a
20 minutos.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A base para ressuscitação fluídica envolve o desafio fluídico, o qual compreende quatro ordens separadas, que são o tipo de fluido a ser administrado, o volume do fluido, a taxa de
infusão e as regras para se interromper, caso forem observados efeitos adversos.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Uma PVC elevada é o principal fator de comprometimento da perfusão dos órgãos.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: A presença de edema ao nível dos órgãos ocorre no cérebro, no pulmão, no miocárdio, nos rins, no intestino, na pele/tecidos e no nível hepático.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: A hipovolemia é um achado constante na fase inicial do CS e que pode piorar a evolução clínica.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: O manejo fluídico à beira do leito é variável em pacientes adultos. Os pacientes com lesão cerebral são particularmente suscetíveis a alterações do volume intravascular, eletrolíticas e
osmóticas, em função de alterações neuroendócrinas cerebrais e utilização de terapêuticas que interferem na homeostase da água e do sódio, sendo fatores complicadores adicionais em termos de
manejo fluídico efetivo.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: O rim, como órgão central “motor”, está envolvido na regulação homeostática de vários órgãos extrarrenais, como cardiorrenal (pré-carga/pós-carga, apoptose miocárdica); hepatorrenal
(aumento da hiperamoniemia e da inflamação); hematorrenal (coagulopatia, diminuição da adesão plaquetária); renopulmonar (sobrecarga fluídica, aumento da inflamação); neurorrenal (desregulação
da pressão intracraniana, apoptose glial); imunorrenal (aumento da infecção, alteração do tráfico das células-T).
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: As causas que alteram a π são o estado nutricional do paciente, sua função hepática, a presença ou não de alteração renal, de enteropatia perdedora de proteína e a situação de grande
queimado.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: O tratamento PAL consiste em controlar os níveis elevados de PEEP, estabelecer pequenos volumes de ressuscitação com albumina hiperoncótica, fazer a remoção de fluido com
furosemida ou ultrafiltração durante a terapêutica de reposição renal contínua.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: O tratamento respiratório prolongado como a utilização de nebulizador e umidificação pode aumentar a absorção de vapor de água e determinar a presença de hipervolemia. A
absorção excessiva de fluido pode resultar a partir do aumento da PCP ou da permeabilidade, que ocorre na SDRA, assim como pode precipitar o edema pulmonar.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Apesar do balanço fluídico zerado, como o paciente apresenta uma disfunção do VD e do VE associada a não avaliação no balanço dos fluidos infundidos juntos às medicações, é mais
provável que ele se apresente com hipervolemia.
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Como citar a versão impressa deste documento
Carvalho WB. Atualização em fluidoterapia no paciente grave. In: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Pediatria; Piva JP, Carvalho WB, organizadores. PROTIPED
Programa de Atualização em Terapia Intensiva Pediátrica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2019. p. 9–56. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).
󰓒 󰓒 󰓒 󰓒 󰓒
ARTIGO
󰸞 Marcar como concluído
queimados: manejo atual
󰅂

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17/08/2023, 20:08 ATUALIZAÇÃO EM FLUIDOTERAPIA NO PACIENTE GRAVE - SECAD

󰍜 󰐌 Como funciona o Secad? 󰂜 󰘥 SA

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ATUALIZAÇÃO EM FLUIDOTERAPIA NO PACIENTE GRAVE

rever os conhecimentos relacionados aos princípios básicos durante a ressuscitação de volume;

■ PRINCÍPIOS BÁSICOS DURANTE A RESSUSCITAÇÃO DE VOLUME

Figura 1 — Relações entre as diferentes

Figura 2 — Condição de volume intravascular em diferentes fases

CONSIDERAÇÕES DEPENDENTES DO TEMPO NA FLUIDOTERAPIA

Fonte: Adaptado de Hoste e colaboradores (2014).3

IV: intravenosa; VO: via oral.

■ RESPONSIVIDADE FLUÍDICA E SEIS PRINCÍPIOS QUE ORIENTAM A RESSUSCITAÇÃO FLUÍDICA

VE: volume de ejeção; PVC: pressão venosa central; US:

MONITORAÇÃO DA RESSUSCITAÇÃO E RESPONSIVIDADE FLUÍDICA

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FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial; PAM: pressão arterial

MECANISMO DE FRANK-STARLING E INTERAÇÕES CARDIORRESPIRATÓRIAS

VE: volume de ejeção.

VPM com pressão positiva ocasiona um aumento da pressão

AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DA INFUSÃO DE FLUIDO

DC: débito cardíaco; PAM: pressão arterial média.

DC: débito cardíaco; SvO2 : saturação venosa mista de oxigênio;

MECANISMOS DE PERDAS E ACÚMULO DE FLUIDOS

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HAD: hormônio antidiurético; OMEC: oxigenação da membrana

IV: intravenoso; VPM: ventilação pulmonar mecânica; DC: débito

5. São todas consequências do acúmulo de fluidos por causa da fluidoterapia excessiva:

󰍜 󰐌 Como funciona o Secad? 󰂜 󰘥 SA

■ IMPACTO DO BALANÇO FLUÍDICO EM RECÉM-NASCIDOS E NA PEDIATRIA

■ BALANÇO FLUÍDICO NA SEPSE

Figura 11 — Características do paciente que modificam a possibilidade

■ MANEJO FLUÍDICO NO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL

a tonicidade do fluido é uma questão mais relevante;

LCR: líquido cefalorraquidiano.

hipovolemia ou hipervolemia não produza eventos adversos para o paciente (Figura13).27

Figura 13 — Explanação conceitual da relação entre a condição de

7. Em relação ao manejo fluídico no paciente com lesão cerebral, observe as afirmativas.

■ PREVENÇÃO DA LESÃO RENAL AGUDA E BALANÇO FLUÍDICO NO PÓS-OPERATÓRIO

SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; DC: débito cardíaco;

FUNÇÃO RENAL E ADEQUAÇÃO DAS FUNÇÕES CARDÍACA E PULMONAR

balanço fluídico (pré-carga influenciando a curva de Starling, relacionando o volume e o DC);

cardiorrenal: pré-carga/pós-carga, apoptose miocárdica;

neurorrenal: desregulação da pressão intracraniana, apoptose glial;

troca gasosa (PaO2 e pressão arterial de gás carbônico [PaCO2 ]);

Qf : fluxo de fluido através da membrana alveolocapilar; Kf : coeficiente

PaO2 : pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; PaCO2 : pressão

SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; PIA: pressão intra-

níveis elevados de PEEP;

■ ORIENTAÇÕES PARA A REMOÇÃO DE FLUÍDOS

Pc: pressão capilar; π: pressão oncótica.

󰍜 󰐌 Como funciona o Secad? 󰂜 󰘥 SA

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PAD: pressão de átrio direito; DC: débito cardíaco; PMS: pressão

9. São causas que alteram a π e influenciam no balanço fluídico positivo da criança:

10. A técnica de tratamento PAL tenta racionalizar a diminuição da APE

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Med. 1995 Jul;152(1):103–7.

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