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Certamente você já se deparou com o tema sepse na sua formação. É uma condição
muito frequente e de alta mortalidade, com mudanças constantes em suas definições na
última década, podendo tornar seu estudo um tanto quanto confuso para alguns. Por esse
motivo, resolvemos redigir esse Ebook resumindo o contexto atual da sepse, as definições
mais atualizadas e o tratamento preconizado.

Como é uma condição de alta mortalidade e apresentação clínica variável, torna-se muito
importante para o profissional de saúde saber quando suspeita de sepse, para instituir seu
tratamento o mais breve possível.

Trouxemos esse Ebook com um conteúdo resumido, direto ao ponto e que pode (e deve!)
ser usado como consulta durante sua vida médica e/ou formação acadêmica.

Aproveite o conteúdo e tenha uma ótima leitura!

ÍNDICE
Introdução.......................................................................................................................................................................6

Definição..........................................................................................................................................................................6

Quais ferramentas posso usar?...........................................................................................................................8

Exames Complementares.................................................................................................................................... 12

Manejo específico..................................................................................................................................................... 13

Referências Bibliográficas................................................................................................................................... 17

Conclusão......................................................................................................................................................................18

Anexos............................................................................................................................................................................. 19

Sobre a Medway ..............................................................................................................................................................19

Nossos cursos.....................................................................................................................................................................21

Acesse gratuitamente.................................................................................................................................................23

Ficou alguma dúvida?.................................................................................................................................................25

QUEM SOMOS

Somos um time de médicos formados nas principais instituições de residência do

Brasil.

Conhecemos bem os obstáculos e as dificuldades que surgem durante a preparação para

as provas de residência médica. Justamente por isso, e porque sentimos falta de ter alguém
nos orientando lá atrás, tomamos a decisão de criar a Medway.

Depois de muito estudo, trabalho duro e dedicação total, desenvolvemos cursos exclusivos
e que nos enchem de orgulho. Isso porque, na prática, temos visto esses cursos serem a
chave do sucesso na aprovação de milhares de alunos de Medicina em todo o país.

Em quatro anos de existência, impactamos 16 mil alunos com uma metodologia diferente
da convencional. Leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, essa última característica é o
nosso maior diferencial.

Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te tratamos
com respeito, da forma como gostaríamos de ser tratados.

Muitos nos veem como professores ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar como
aqueles veteranos que você admira pelo conhecimento técnico, mas também pela
didática e pelo lado humano.

Se você chegou até aqui, saiba que já nos orgulhamos muito de você ter se conectado com
a Medway. Estamos e estaremos ao seu lado para sermos parceiros em toda a sua jornada
como profissional de Medicina. Até a prova de residência e depois dela. Vamos juntos até
o final!

Boa leitura!
O QUE NOSSOS ALUNOS
ESTÃO FALANDO?
Introdução
Salve, salve meus querid@s!

Nesse e-book, vamos abordar a principal causa de choque nas unidades de terapia intensiva
e uma das maiores causas de morbimortalidade por todo o mundo: a sepse!

Mas…o quão comum esta patologia é no mundo? É estimado que mais de 30 milhões de
pessoas são afetadas por sepse todo ano no mundo, resultando em potenciais 6 milhões
de mortes por ano.

O porquê da mortalidade no Brasil ser tão alta não é claro. Mas parece estar relacionado
ao baixo conhecimento da população sobre o problema e limitação de acesso ao sistema
de saúde, bem como a falta de reconhecimento e o início adequado de tratamento pelos
profissionais da saúde. Assim sendo, o reconhecimento precoce dessa condição permite
melhor tratamento e melhor sobrevida ao paciente.

Definição
As nomenclaturas e definições de sepse já foram alteradas nos últimos anos pelas
principais recomendações internacionais de literatura, sendo sua última atualização em
2016, baseada em revisão de fisiopatologia e com a validação de novos critérios (Sepsis-3,
descrito na tabela abaixo).

Tabela 1. Definições de sepse. Fonte: Adaptado e traduzido do Surviving Sepsis Campaign 2021.

Diferente do antigo conceito de infecção generalizada, sabe-se que a infecção está em

um único lugar e é a resposta imune que causa destruição sistêmica.

Índice

6
Se acredita que haja um continuum de gravidade que varia desde a infecção não
complicada até a sepse e o choque séptico, que culmina em síndrome de disfunção de
múltiplos órgãos (SDMOS) e morte.

Na mesma medida, o termo sepse grave também caiu por terra, visto que agora para ser
sepse já precisa apresentar alguma disfunção orgânica.

Infecção
Infecção generalizada

Sepse Sepse grave

Choque séptico

SDMOS

Morte
Figura 1. Continuum de gravidade que varia desde a infecção não complicada até a sepse e o choque séptico, que
culmina em síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) e morte. Fonte: Acervo Medway.

Índice

7
Quais ferramentas posso usar?
As novas recomendações ditam, ainda, que os critérios de SIRS não sejam mais utilizados
para definir sepse como infecção com disfunção pelos novos conceitos. Mas podem ser
utilizados para identificar infecção não complicada. SIRS seria diagnosticada com dois ou
mais dos quatro critérios clínicos: temperatura corporal > 38ºC ou < 36ºC, frequência
respiratória > 20 irpm ou pCO2 < 32, frequência cardíaca > 90 bpm e leucócitos > 12.000
células/mm³ ou < 4.000 células/mm³, que talvez sugiram uma resposta metabólica
inflamatória a um insulto.

Para diagnosticar sepse, o critério atual sugere que seja feita avaliação do escore SOFA -
Sequential Organ Failure Assessment Score. O baseline do SOFA deve ser zero, ou seja, o
normal é que o SOFA de pacientes hígidos seja zero, exceto em situações em que o paciente
já apresenta alguma disfunção orgânica prévia (ex.: doença renal crônica, insuficiência
hepática crônica etc). Dessa forma, um incremento de escore maior ou igual a dois seria
diagnóstico de sepse. Não é importante para o candidato de acesso direto memorizar
todo o escore, mas é imprescindível reconhecer os seis parâmetros avaliados.

Como uma forma de triagem dos pacientes, em locais com menos recursos, foi criado
e validado o quickSOFA (qSOFA), uma ferramenta para identificar pacientes com alto
risco de óbito (aumento de mortalidade em 10% e risco de 2,0-2,5 x maior de óbito) ou de
permanecer em UTI por mais de três dias. qSOFA > 2 definiria paciente de alto risco. Não
se recomenda mais a utilização do qSOFA como uma ferramenta de rastreio para sepse.

Figura 2. qSOFA, método de triagem para sepse, não fecha critério diagnóstico. Fonte: adaptado de Desautels T
et al, 2016.

Outro escore amplamente utilizado é o NEWS (National Early Warning Score), que utiliza 7
parâmetros para realizar a pontuação:
• Frequência respiratória
• Saturação de Oxigênio
• Necessidade de Oxigênio suplementar
• Pressão arterial sistólica
• Frequência cardíaca
• Nível de consciência
• Temperatura periférica

Índice

8
Um escore total > 4 pontos OU > 3 pontos em um único parâmetro no NEWS já indica
maior risco de mortalidade por sepse, requerendo intervenções mais urgentes.

PARÂMETROS
3 2 1 0 1 2 3
FISIOLÓGICOS

FREQUÊNCIA
≤8 9 - 11 12 - 20 21-24 ≥ 25
RESPIRATÓRIA

SATURAÇÃO
≤ 91 92 - 93 94 - 95 ≥ 96
DE OXIGÊNIO

USO DE 02
Sim Não
SUPLEMENTAR

35.1 - 36.1 - 38.1 -

TEMPERATURA ≤ 35.0 ≥ 39.1
36.0 38.0 39.0

PRESSÃO
ARTERIAL ≤ 90 91 - 100 101 - 110 111 - 219 ≥ 220
SISTÓLICA

FREQUÊNCIA
≤ 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 - 130 ≥ 131
CARDÍACA

NÍVEL DE V, P, or
A
CONSCIÊNCIA U
Tabela 2. Escore de NEWS. Fonte: Adaptado e traduzido de Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE,
Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early
cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. 2013 Apr;84(4):465-70.
Legenda: A - Alerta; V - Resposta aos estímulos verbais; P - Resposta aos estímulos dolorosos; U - Insconsciente.

E para fazer o diagnóstico de disfunção orgânica? Utiliza-se o SOFA!

A respeito do SOFA, é sempre importante pensar que a avaliação se resume a pesquisa

de disfunções orgânicas: respiratória, neurológica, hematológica, hepática, renal ou
cardiovascular.

Índice

9
Tabela 3. Escore de SOFA. Fonte: Adaptado e traduzido do Surviving Sepsis Campaing 2021.

DISFUNÇÃO AVALIADA ALTERAÇÃO ESPERADA

Respiratório Relação PaO2/Fi02

Hematológico Plaquetas

Hepático Bilirrubinas

Cardiovascular PAM e uso de drogas vasoativas

Neurológico Escala de Coma de Glasgow

Renal Creatinina e débito urinário

Índice

10
No paciente com infecção e escore de SOFA > 2, podemos firmar o diagnóstico de sepse
e partir para as condutas de tratamento específico.

Caso o paciente apresente sinais de hipoperfusão tecidual e hipotensão e necessite

de droga vasoativa para manter sua PAM > 65 , além de hiperlactatemia, podemos
considerá-lo como portador de um choque séptico.

Paciente com
infecção suspeita

NEWS > 4

Buscar evidência de Choque

disfunção orgânica SOFA ≥ 2 séptico

SEPSE

Necessita de DVA para

manter PAM ≥ 65 e lactato
≥ 2 após volume

A repercussão clínica das alterações hemodinâmicas secundárias à hipovolemia (com

aumento da permeabilidade capilar e perdas para o terceiro espaço) são taquicardia,
alargamento da pressão de pulso e extremidades quentes, caracterizando um estado
hiperdinâmico e generalizado, o qual ocorre em mais de 90% dos doentes. Com o passar
do tempo, a gravidade do quadro clínico e, por vezes, a ausência de tratamento adequado,
a hipotensão arterial e o choque podem se desenvolver, por conta da hipovolemia e da
vasodilatação periférica. Nos exames, observa-se hiperlactatemia, aumento da diferença
arteriovenosa de CO2, acidose metabólica (redução do excesso de bases) e redução da
saturação venosa central ou mista. Além da miocardiopatia da sepse (já discutida).

Índice

11
A disfunção renal parece ser marcador de mortalidade independente para sepse e
caracteriza-se, em estudos em animais, inicialmente (estado hiperdinâmico) por hiperemia
renal, com vasodilatação da arteríola eferente, aumento do fluxo sanguíneo, mas queda do
tempo em que o sangue fica em contato no capilar glomerular e queda da taxa de filtração
glomerular; com perfusão cortical preservada e medular reduzida; além de provável shunt
de microcirculação renal com baixa oxigenação medular; e por dano tubular direto - necrose
tubular aguda (alguns casos, mas não justifica todos) e por baixa pressão de perfusão
resultante; clinicamente expressa por oligúria ou detectada em elevação progressiva
de creatinina. A lesão renal aguda associa-se à elevada morbimortalidade em contexto
de sepse, mas não há evidências atuais que favoreçam terapia renal substitutiva precoce
(<48h) em detrimento da indicada por critérios de urgência dialítica.

Já a disfunção respiratória é secundária à lesão endotelial pulmonar, com progressivo

edema intersticial, com redução da complacência pulmonar e necessidade de ventilação
mecânica. A lesão pulmonar aguda (síndrome do desconforto respiratório agudo)
é definida pela presença de infiltrados pulmonares bilaterais, com redução da
complacência, que não é explicado por causas cardíacas e com relação PaO2/FiO2 <
300.

Quanto à encefalopatia associada à sepse, trata-se de um diagnóstico de exclusão,

necessitando-se excluir causas estruturais, medicamentosas e metabólicas. O delirium é
preditor de prognóstico ruim.

Exames Complementares
A solicitação de exames complementares objetiva avaliar foco infeccioso e disfunções
orgânicas, bem como graduação e estimativa de prognóstico.

• Hemograma, TAP, TTPa: identifica plaquetopenia como disfunção e leucocitose como

causa infecciosa;
• Lactato: diagnóstico de choque séptico e a disfunção metabólica;
• Ureia/creatinina: disfunção orgânica;
• Bilirrubinas: disfunção hepática;
• PCR e procalcitonina: biomarcadores inflamatórios (não específicos de infecção);
• Culturas: identificação de agente infeccioso e terapia direcionada;
Ressalta-se a importância da coleta das hemoculturas ANTES da administração dos
antibióticos!
• Troponina e ECG: diagnóstico diferencial/avaliação miocardite;
• Imagem: direcionada para avaliar foco infeccioso. Exemplo: Coleção intra abdominal → TC
de Abdômen com contraste

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12
Manejo específico
As bases do tratamento de sepse, nos guidelines do Surviving Sepsis Campaign, inclusive
atualizado em 2021, são pautadas em três pilares:
• Antibioticoterapia precoce;
• Suporte hemodinâmico inicial (reposição volêmica);
• Suporte às disfunções orgânicas (avaliar necessidade de drogas vasoativas).

Tratamento antimicrobiano

Idealmente, antes do início de antibióticos, devem ser coletadas culturas, desde que
isso não atrase o início do tratamento em mais de 45 minutos. E o antibiótico deve ser
administrado em até 1 hora da identificação da sepse, mas atenção! Essa recomendação
mudou no Surviving Sepsis Campaign 2021. Segue abaixo como ficou a recomendação:

Tabela 4. Tempo de início de antibiótico na sepse. Fonte: Adaptado e traduzido de: Surviving Sepsis Campaign,
2021.

Guardem bem essa informação: na sepse, há um aumento de 4 a 9% nas chances

de morte a cada hora no atraso de antibióticos. Vale destacar que focos fechados
necessitarão de cirurgia e nos focos associados a dispositivos invasivos (como cateteres),
estes devem ser removidos. Não é recomendado tomar decisão de dar antibióticos em
sepse guiado por procalcitonina (marcador inflamatório).

Índice

13
Hemodinâmica

Os cristalóides são considerados a base inicial no tratamento de disfunção hemodinâmica

na sepse. Por isso, deve prosseguir com ressuscitação volêmica com dose de 30 mL/kg de
cristaloides (recomendação do Surviving Sepsis). Não se recomenda o uso de colóides
sintéticos. Pode-se considerar albumina humana, mas sem evidência de superioridade ou
maior benefício em relação aos cristalóides. Preconiza-se que a infusão desse volume
deve ser feita em 3 horas.

Vale ressaltar, ainda, que a ressuscitação em pacientes com diagnóstico de insuficiência

cardíaca, dialíticos, anúricos ou idosos deve ser feita com cautela e alíquotas de volume
250mL, com reavaliações frequentes para sinais de congestão pulmonar/desconforto
respiratório.

Ainda sobre as estratégias de ressuscitação, na atualização de 2021 do Surviving Sepsis, o

tempo de enchimento capilar foi incluído como recomendação para guiar a terapia.
Além de admissão em UTI em até 6 horas.

Estudos mais recentes mostram que a fluido-responsividade na maioria dos pacientes

não persiste por mais de 6 horas. E a administração excessiva e não estimada de fluídos,
poderia favorecer lesão renal aguda, além de outras disfunções orgânicas a longo prazo.
Desta forma, há tendências nos principais centros de tratamento, de início precoce de
drogas vasoativas.

Drogas vasoativas

Há tendência de preferir noradrenalina inicialmente e, em caso de miocardiopatia

séptica importante, associar dobutamina. Não houve diferença de mortalidade quando
comparado a dopamina e noradrenalina, mas houve desfecho secundário de aumento de
lesões isquêmicas de extremidades, por isso, esta última é a nossa primeira escolha.

Como dito, nosso objetivo é alcançar uma PAM > 65 mmHg.

Para casos refratários (noradrenalina > 0,3-0,5 mcg/kg/min), podemos associar outra
droga vasoativa como vasopressina ou outros tratamentos como, corticóide.

Índice

14
 MANEJO DE DROGAS VASOATIVAS
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2021
Use noradrenalina como primeiro vaso-
pressor

Alvo de PAM 65 mmHg

Para pacientes em choque séptico em
uso de vasopressores Considere monitorizar com pressão ar-
terial invasiva

Se o acesso venoso central não estiver Considere iniciar vasopressores em aces-

disponível so periférico

Se PAM está inadequada apesar de dose

Considere associar vasopressina
baixa a moderada de noradrenalina

Se disfunção cardíaca com hipotensão

Considere associar dobutamina ou tro-
persistente apesar de volemia adequada
car por adrenalina
e PAM < 65 mmHg

Legenda: Manejo de drogas vasoativas no choque séptico. Recomendações fortes em verde e fracas em laranja.
Tabela 5. Manejo de drogas vasoativas. Fonte: Adaptado e traduzido do Surviving Sepsis Campaign 2021.

Corticóide

Primeiramente, é importante salientar que não é uma medicação de rotina, não faz parte
dos pilares terapêuticos e deve ser restrito aos casos refratários.

O corticoide está inicialmente indicado em proposta de reduzir atividade inflamatória

e, depois, como tratamento de insuficiência adrenal relativa (aumento da demanda
sistêmica). Há evidências discordantes quanto ao uso de doses baixas de hidrocortisona
e fludrocortisona, que mostraram benefício em pacientes graves, com alto uso de
vasopressores em mortalidade.

No entanto, seu uso ainda é controverso. Outros estudos não mostraram benefício em
mortalidade, mas o resultado positivo foi mantido quando comparamos o tempo livre de
ventilação mecânica e a necessidade de hemoderivados.

Há tendência atual de utilizar hidrocortisona 50 mg EV 6/6h por 7 dias. A maioria dos

serviços não associa fludrocortisona.

Hemotransfusão

Visto que o paciente apresenta uma reação inflamatória sistêmica, podemos adotar
estratégias mais liberais de transfusão?

A resposta para essa pergunta é NÃO!

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15
Alguns pesquisadores testaram a hipótese de que haveria benefício da transfusão de
hemoconcentrados quando a hemoglobina (Hb) do paciente que apresentasse sepse
ou choque séptico estivesse abaixo de 9.0 g/dL. Contudo essa hipótese já foi refutada em
alguns estudos randomizados!

Assim sendo, ainda mantemos uma estratégia de hemotransfusão mais restritiva para
esses pacientes, ou seja, quando o Hb estiver ABAIXO de 7.0 g/dL.

Vitamina C

Alguns pesquisadores já pensaram que os pacientes com sepse ou choque séptico

poderiam ter benefício em receber vitamina C intravenosa pelos efeitos anti-inflamatórios.
O principal efeito pesquisado foi a redução no uso de drogas vasopressoras.

Entretanto, após a análise de ensaios clínicos randomizados e meta-análises, foi observado

que não houve redução na mortalidade nem na redução do tempo do uso de drogas
vasoativas. Portanto, atualmente NÃO É RECOMENDADA a infusão rotineira de vitamina C.

Terapia com bicarbonato de sódio

O uso do bicarbonato de sódio em pacientes com sepse e choque séptico já foi recomendado
com o intuito de reduzir a necessidade de drogas vasoativas e melhorar a hemodinâmica.

Porém, a análise de novos estudos mostraram que os pacientes que têm benefício em
receber bicarbonato de sódio são aqueles que, além do choque séptico, apresentam
acidose metabólica grave (pH < 7.2) E lesão renal aguda (AKIN 2 ou 3). Ressalta-se que a
dose de bicarbonato foi de 125 a 250 mL da solução de 4.2% de bicarbonato de sódio em
30 minutos, com o volume máximo de 1000 mL em 24h, além de avaliar o pH com nova
gasometria depois de 1 a 4h após o término da infusão para averiguar se o pH atingiu
valores próximos de 7.3.

Note que a solução usada no estudo foi de 4.2%; no Brasil, temos bicarbonato de sódio em
solução 8.4%. Ou seja, precisamos diluir a mesma quantidade de bicarbonato 8.4% e água
destilada para chegar na solução de 4.2%

Exemplo prático: Se formos infundir 250 mL de bicarbonato 4.2% em pacientes com

choque séptico, acidose metabólica e disfunção renal, precisamos colocar 125 mL de água
destilada em 125 mL de bicarbonato de sódio 8.4%.

Índice

16
E como podemos avaliar a melhora clínica do paciente?

Antigamente, tínhamos objetivos claros nas primeiras 6 horas (PVC: 8-12 mmHg; Diurese
> 0,5 ml/kg/h; PAM > 65 mmHg; SVcO2 > 70%). Tais objetivos foram definidos pelo estudo
EARLY-GOAL. No entanto, não houve comprovação de que atingir as metas do Early-
Goal reduzem a mortalidade (além do fato de serem medidas invasivas). Por isso,
atualmente não é preconizado que seus valores sejam atingidos.

Existem outros métodos de avaliar a hemodinâmica do paciente que não são superiores
e nem inferiores a essas medidas objetivas do Early-Goal, mas são tão validados quanto,
inclusive, a avaliação clínica. Por isso, a recomendação é realizar uma avaliação clínica seriada
de PAM, diurese, frequência cardíaca e respiratória. Além do uso de outros dispositivos
quando disponíveis, bem como dosagem de lactato, avaliação por ecocardiograma e
outros.

Referências Bibliográficas
1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines
for management of sepsis and septic shock 2021 [published online ahead of print, 2021
Oct 2]. Intensive Care Med. 2021; doi: 10.1007/s00134-021-06506-y
2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0287. The
Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) | Critical
Care Medicine | JAMA | JAMA Network]
3. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the
National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac
arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. 2013
Apr;84(4):465-70. doi: 10.1016/j.resuscitation.2012.12.016. Epub 2013 Jan 4. PMID: 23295778.

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17
CONCLUSÃO

E aí, gostou deste material?

Sabemos que tem muita coisa pra estudar na medicina, mas definitivamente a sepse
é um dos temas mais importantes para TODOS os médicos e estudantes de medicina,
independente do grau de especialização. É algo extremamente comum na emergência,
com apresentação clinica muito variável e com aumento de mortalidade progressivo caso
não se institua a terapia adequada. Portanto, a mensagem que fica é: mantenha sempre
alta suspeição em relação à sepse!

A verdade é que é quase impossível esgotar todos os assuntos da medicina e, mais ainda,
guardar todos os diagnósticos e condutas na sua cabeça.

Por isso criamos diversos materiais como este para que você possa ter um acesso fácil
e rápido á informações confiáveis, direto ao ponto e com o essencial sobre cada tema
abordado!

Para conferir nossa “biblioteca digital”, é só acessar a Academia Medway e conferir nossa
seção de Ebooks.

Esperamos que tenha gostado!

Estamos juntos até o final!

Equipe Medway

Índice

18
SOBRE A MEDWAY

A Medway existe para ser a marca de confiança do Médico. Estamos sempre com você,
principalmente durante a jornada de aprovação para a residência médica.

Acreditamos que um ensino de qualidade faz toda a diferença na carreira do profissional

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19
Índice

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FICOU ALGUMA DÚVIDA?

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que você precisar, seja uma dica de estudos, um desabafo ou uma dúvida
em relação aos cursos ou ao conteúdo. Estamos com você até o final,
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