Ficha do Paciente

NUTRIÇÃO

DADOS PESSOAIS

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Gênero: F( ) M( ) Telefone:
Endereço:

Profissão: Religião:

Email:

DADOS SOCIOECONÔMICOS

Estado civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) União estável ( ) Viúvo(a)

Escolaridade: Renda familiar:
Números de dependentes: Números de moradores:
Moradia Própria/Alugada:
Motivo da consulta:

ESTILO DE VIDA

Frequência no consumo de bebidas alcoólicas: ( ) Diariamente ( ) Semanalmente

( ) Ocasionalmente ( ) Esporadicamente ( ) Nunca
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:
Como está o sono? Dorme quantas horas por noite:

Segue filosofia alimentar ou dieta: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Pratica atividade física: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Horário de trabalho/Rotina:
Foi ao Nutricionista: Quando:

HISTÓRICO FAMILIAR

( ) Obesidade ( ) Hipertensão Arterial Sistêmica ( ) Diabetes Mellito ( ) Câncer

( ) Nefropatias ( )Doênças Cardiovascular ( ) Dislipidemias ( ) Outras
 HISTÓRICO PESSOAL

Faz uso de algum medicamento/suplemento: ( ) Sim ( ) Não

Qual(is) objetivo:

Frequência:

Doênças resistentes/Cirurgias:

HISTÓRIA DIETÉTICA

Ingere líquidos junto às refeições: ( ) Sim ( ) Não Número de refeições:

Mastigação lenta: ( ) Lenta ( ) Normal ( ) Rápida Horário das refeições:
Quem compra/faz as refeições:

Frequência: Local:
Consumo hídrico: Número de evacuações:
Hábito intestinal: ( ) Normal ( ) Constipação ( ) Diarréia
Consistência das fezes:
Alergia/intolerância alimentar:

ANTROPOMEETRIA

Altura (cm):

Peso usual (kg):

Peso ideal (kg):

Peso atual (kg):

IMC atual (kg/m²): CC:

C. abd:
PCT:
PCPE;

PCPT:
CB:
PCB:

PCAM:
RCE:
CQ:

PCSE:
PCAB:
%GCa:

CP:
PCSI:
PCC:

GCb: RCE:
CQ:

&musc bio:

Visceral:

EXAME FÍSICO

Variável

Descrição
Cabelos

Face

Mucosas

Cavidade oral

Pele

Unhas

Reservas corporais

Membros

Exames bioquímicos