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A definição de obesidade mais utilizada é baseada no índice de massa corporal (IMC), que
retrata o grau de corpulência, porém sem definir exatamente o conteúdo corporal de gordura ou
de massa magra. Mais importante, o IMC não caracteriza o importante aspecto da epidemiologia
metabólica e cardiovascular moderna: a distribuição da adiposidade corporal. A adiposidade
localizada na região central do corpo, mais especificamente a abdominal, está associada a um
maior risco cardiometabólico (RCM), enquanto a adiposidade periférica (membros inferiores)
parece ter um papel protetor. Dessa maneira, é de extrema importância a avaliação rigorosa da
anamnese e das medidas antropométricas, como a altura, peso, IMC, além das circunferências
de cintura (CC) e de quadril (CQ).
Diagnóstico
Também é importante considerar que a gordura visceral é um fator de risco potencial para
a doença cardiovascular, independentemente da gordura corporal total, e que indivíduos com o
mesmo IMC podem ter diferentes níveis de massa gordurosa visceral. Outra limitação do IMC é
que também existem variações na forma corporal e na estrutura esquelética entre as diferentes
etnias, as quais podem influenciar sua avaliação; assim, para um mesmo IMC, o percentual de
gordura corporal é maior em indivíduos asiáticos que em caucasianos.
Além disso, a distribuição de gordura abdominal é claramente influenciada pelo sexo: para
determinado acúmulo de gordura corporal, o homem tem, em média, o dobro da quantidade de
gordura abdominal em relação à mulher na pré-menopausa. Para avaliar a localização de gordura
corporal, o indicador mais utilizado é a circunferência da cintura (CC). Com este indicador é
possível avaliar o risco de desenvolver doenças cardiovasculares, para homens valores
superiores a 102 cm e para mulheres acima de 88 cm, indicam alto risco.
Estudos mais recentes indicam que as adipocinas, moléculas secretadas pelo tecido
adiposo, têm um importante papel na obesidade associada a complicações metabólicas e
sugerem que concentrações destas, locais ou sistêmicas cronicamente elevadas, contribuem
para o desenvolvimento de complicações associadas com a obesidade e a síndrome metabólica
na medida em que, uma vez liberadas na circulação de indivíduos obesos, levam a um baixo grau
de inflamação sistêmica crônica.
• Medição da espessura das pregas cutâneas: utilizada como indicador de obesidade, pois
há relação entre a gordura localizada nos depósitos debaixo da pele e a gordura interna ou a
densidade corporal. Sua reprodutibilidade, entretanto, é uma limitação como método diagnóstico.
• Bioimpedância: forma portátil disponível para avaliação clínica que tem sido considerada
suficientemente válida e segura em condições constantes.
• Ultrassonografia: técnica que tem sido cada vez mais utilizada e apresenta excelente
correlação com a medida de pregas cutâneas21. Além da avaliação da espessura do tecido
adiposo, avalia também tecidos mais profundos nas diferentes regiões corporais. Considera-se
bom método para quantificar o tecido adiposo intra-abdominal, com a vantagem de ser uma
alternativa menos dispendiosa que a TC ou RNM e mais precisa que as pregas cutâneas22.
• Ressonância magnética: por ser um método não invasivo e que não expõe o paciente à
radiação, pode-se utilizá-lo para diagnóstico e acompanhamento da gordura visceral em
indivíduos com alto risco e que estejam em tratamento para perder peso. Seu alto custo, no
entanto, não lhe permite ser utilizado rotineiramente.
De acordo com o National Cholesterol Education Program (NCEP) - Adult Treatment Panel
III (ATPIII), o ponto de corte deve ser de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres.
A associação da medida da circunferência abdominal com o IMC pode oferecer uma forma
combinada de avaliação de risco e ajudar a diminuir as limitações de cada uma das avaliações
isoladas. A Tabela abaixo, proposta pela OMS, resume a avaliação de risco com essas medidas
associadas.
Influência do ambiente
O consumo calórico pode ser avaliado por meio do hábito alimentar, usando diários
alimentares ou listas de checagem de alimentos, mas a interpretação das informações precisa ser
cuidadosamente analisada em razão da subestimação ser comum. O gasto energético total diário
pode ser didaticamente dividido em taxa metabólica basal (que representa 60% a 70%), pelo
efeito térmico dos alimentos (que representa entre 5% e 10%) e pelo gasto de energia com
atividade física. Atividade física é o mais importante componente variável, representando cerca de
20% a 30% do gasto energético total em adultos.
A maior taxa de aumento da obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e
menor nível educacional. Pode-se explicar essa associação pela maior palatabilidade e pelo baixo
Nas últimas décadas, a população está aumentando o consumo de alimentos com alta
densidade calórica, alta palatabilidade, baixo poder sacietógeno e de fácil absorção e digestão.
Estas características favorecem o aumento da ingestão alimentar e, portanto, contribuem para o
desequilíbrio energético.
O estilo de vida moderno também favorece o ganho de peso por diversos fatores que
interferem na ingestão alimentar: a necessidade de se realizar refeições em curto espaço de
tempo atrapalha os mecanismos de saciação, e atividades de lazer podem resultar em alterações
comportamentais relacionadas ao hábito alimentar em que o sistema de prazer e recompensa
(não homeostático) se sobrepõe ao sistema regulador homeostático.
Várias fases da vida, podem influenciar o ganho de peso, como a fase intrauterina, o peso de
nascimento, a amamentação, a fase de rebote do peso no período de aumento do peso que
ocorre entre os 5 e 7 anos de idade e a fase puberal. Ganho de peso excessivo durante a
gestação e falta de perda de peso após o parto são importantes preditores de obesidade em
longo prazo. Um maior ganho de peso após a menopausa está relacionado à idade e ao estilo de
vida. O casamento pode influenciar o ganho de peso, principalmente em mulheres. As razões
podem ser redução no gasto energético e aumento na ingesta calórica por alterações nos hábitos
sociais. Interromper a prática de esportes e diminuir o gasto energético diário são mecanismos
influenciadores de ganho de peso, o que pode estar ligado a início da vida profissional e falta de
tempo.
Papel da genética
Iatrogenia farmacêutica
Para crianças e adultos, o número de horas de sono por noite está inversamente relacionado
ao IMC e obesidade em estudos transversais e obesidade incidente em estudos longitudinais. Em
animais, a privação do sono produz hiperfagia. Privação do sono provoca diminuição da secreção
de leptina e TSH, aumento dos níveis de grelina e diminuição da tolerância à glicose em animais
e em seres humanos, incluindo aumento da fome e do apetite. Estas mudanças são consistentes
com a privação de sono crônica levando ao aumento do risco de obesidade.
• Disruptores endócrinos
• Ambiente termoneutro
Há evidências de que ficar mais tempo na zona termoneutra promove adiposidade ou teoria
de termoneutralidade. A zona de termoneutralidade (ZTN) é o intervalo de temperatura ambiente
em que o gasto de energia não é necessário para homeotermia.
O risco de obesidade na criança aumenta em cerca de 15% para cada incremento de 5 anos
na idade materna. Há evidências de que as mães estão engravidando mais tarde e que isso está
levando ao maior risco de obesidade na descendência.
• Microbiota
• Poluição
A poluição do ar foi positivamente associada por diferentes estudos com uma maior
probabilidade de obesidade ou sobrepeso em crianças.
• Fracionamento da dieta;
Os “erros” alimentares mais comuns na dieta dos brasileiros são: a ingestão excessiva de
açúcar, alimentos processados, sódio e gordura saturada; e a baixa ingestão de frutas, hortaliças
e água. Desse modo, a educação nutricional se faz necessária como forma de conter o avanço
do excesso de peso e obesidade na população brasileira.
TRATAMENTO DA OBESIDADE
• Nível primário: intervenções para impedir que a doença ocorra. Isso inclui um estilo de
vida saudável e de reduções de fatores ambientais obesogênicos para prevenir a
obesidade.
• Nível secundário: intervenções antes do aparecimento de complicações da doença. Estas
incluem mudança de estilo de vida, terapia cognitiva/comportamental e a farmacoterapia
para o tratamento da obesidade, evitando o ganho progressivo de peso e as complicações
relacionadas à obesidade.
Além disso, a obesidade é uma doença multifatorial e o controle dos fatores ambientais se faz
necessário para combatê-la. No tratamento da obesidade deve-se objetivar, não só a perda de
peso, mas também a correção dos fatores de risco cardiovascular, dependentes da resistência à
insulina. A ideia de se reduzir o peso corporal de indivíduos obesos para valores consideráveis
normais, através de dietas com conteúdo calórico muito baixo, vem sendo substituída por
condutas que levam a um objetivo menos ambicioso e mais realista, pela impossibilidade de se
conseguir, a longo prazo, atingir e manter o peso ideal na maioria dos casos.
O fator que dificulta o sucesso de dietas muito restritas em termos calóricos, que produzem a
curto prazo perdas ponderais significativas, é a tendência fisiológica do organismo de se
“defender” contra as variações pronunciadas no seu peso corporal. Restrições no seu aporte
alimentar levam à ativação de mecanismos compensatórios para minimizar a perda de peso,
através da redução na taxa de metabolismo basal.
PAj : peso ideal ajustado [peso ideal + (peso real – peso ideal) x 0,25]
Para calcular o gasto total de energia, deve-se utilizar um fator de correção de atividade
física. Segundo a Academia de Nutrição e Dietética (2006), o nutricionista deve multiplicar o gasto
energético de repouso por um dos seguintes fatores de atividade física para estimar a
necessidade total de energia (Quadro 4). OU utilizar calculadora para gasto de energia em
atividade física: disponível no site - http://www.cdof.com.br/nutri1.htm.
Para melhorar a aderência do paciente à dieta é recomendável que esta se adapte aos
seus gostos, fornecendo-lhe variadas opções de cardápio. Ao lado disso, o sucesso da dieta
depende fundamentalmente do processo de reeducação alimentar, que faz parte da denominada
terapia comportamental.
• Fitoterapia e nutracêuticos:
Conforme ABESO 2016 = Suplementos alimentares e herbais são regidos sob o ato
DSHEA de 1994 (Ato de Educação em Suplemento Dietético de Saúde), e não são
atualmente regulados pelo FDA (Federal Drug Administration), tendo seus perfis de
segurança mal estudados e, portanto, desconhecidos. Recentemente, a presença de
metais pesados foi detectada em vários suplementos herbais brasileiros, o que é motivo de
preocupação.
O fitoterápico Ephedra sinica ou efedra ou “ma Huang” ou efedrina, seja em
cápsulas, ou em suplementos nutricionais à base de ervas para “queima de gordura”
2 – CIRURGIA BARIÁTRICA
Indicações
Na tentativa de estandardizar a indicação para tratamento operatório em pacientes portadores
de obesidade, utiliza-se o índice de massa corporal (IMC). Os critérios aceitos para indicação do
tratamento cirúrgico da obesidade foram definidos por especialistas em reunião promovida pelo
National Institutes of Health (NIH) nos EUA em 1991. Por este consenso ficou estabelecido, de
modo geral, que os critérios de elegibilidade para cirurgia bariátrica incluíam pacientes com IMC ≥
40 kg/m2 ou ainda com IMC ≥ 35 kg/m2 quando portadores de comorbidades de alto risco
relacionadas com a obesidade, tais como doenças cardiopulmonares (apneia obstrutiva do sono
[AOS] grave, síndrome de Pickwick e cardiomiopatia relacionada com a obesidade) ou diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) descompensado. Outra indicação para pacientes nesta faixa de IMC incluía
aqueles com problemas físicos, tais como artropatias e dificuldade para deambulação e para o
desempenho das funções profissionais e familiares.
Em 1994, realizou-se uma revisão do consenso do NIH e, a partir desta data, todos os
pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m2 que apresentavam pelo menos uma comorbidade
relacionada com a obesidade eram candidatos à cirurgia bariátrica (CB), desde que comprovado
o insucesso de tratamento clínico realizado anteriormente.
Inicialmente estabeleceu-se a idade limite de 65 anos para realização da cirurgia. Entretanto,
diversos relatos da literatura demonstrando o sucesso deste tipo de tratamento para a população
idosa, com taxas semelhantes de complicações quando comparadas àquelas observadas na
população mais jovem, levaram à ampliação da indicação de cirurgia para pacientes acima de 65
anos assim como para jovens entre 16 e 18 anos. Nestes grupos, a análise deve ser realizada
individualmente, avaliando risco nos idosos e discutindo a indicação com endocrinologista e
pediatras além de ter a anuência dos pais, no caso dos adolescentes.
As contraindicações, por sua vez, não foram discriminadas nos consensos e relatórios
mencionados anteriormente, embora admita-se que o elevado risco cirúrgico, secundário a
condições clínicas tais como insuficiência cardíaca congestiva grave ou coronariopatias graves,
assim como a dependência ao álcool ou a substâncias psicoativas e distúrbios psiquiátricos
graves, são fatores que contraindicam a realização de cirurgia.
Adaptada de Greenway. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25:1005-27. DM2: diabetesm
ellitus tipo 2;
IG: intolerância à glicose; HG: hiperglicemia; HDL-c: colesterol de lipoproteínas de alta densidade.
PRÉ-OPERATÓRIO
O bom preparo pré-operatório dos pacientes candidatos à cirurgia é fundamental para o
sucesso do procedimento. A avaliação deve ser multidisciplinar e minuciosa, identificando
adequadamente qualquer fator que possa interferir no resultado da cirurgia.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
A via laparoscópica está associada a menos complicações na ferida operatória, dor, tempo de
internação hospitalar e recuperação mais rápida pós-operatória, com a mesma eficácia da
laparotomia. A escolha deve respeitar características do paciente e experiência do cirurgião.
Banda gástrica ajustável
Trata-se de técnica ajustável, realizada por via laparoscópica, teoricamente reversível e que
pode apresentar bons resultados quando o paciente é bem selecionado pela equipe
multidisciplinar, mas que tem sido cada vez menos indicada devido ao grau elevado de insucesso
e reabordagens para segundos procedimentos. Nesse procedimento, uma cinta é posicionada em
volta do estômago na sua porção superior próximo ao cárdia, com uma porção interna de silicone
que pode ser ajustada por meio de um portal suturado na musculatura abdominal abordável
através de injeções periódicas de pequenos volumes de soro fisiológico que insuflam aquele
silicone. Apresenta melhor resultado de perda e manutenção de peso que a mudança de estilo de
vida isolada e baixa mortalidade (0,1% - neste percentual não estão incluídas as reabordagens),
mas a perda de peso é menor que na derivação gástrica em Y de Roux (DGYR). A perda do
excesso de peso é de pouco menos de 50%, embora provavelmente exista um viés de publicação
neste porcentual.
Após avaliação de todos os itens, deve ser elaboração o laudo do nutricionista, o qual
deverá descrever brevemente os principais resultados da avaliação nutricional e percepções do
profissional com relação ao paciente. Tal documento deverá ser assinado e carimbado pelo
nutricionista.
• Aferição do Peso, com equipamento adequado (balança com capacidade para mais
de 150kg):
• Estatura;
• IMC;
• Circunferência abdominal;
• Bioimpedância;
• DEXA – se possível;
Exame Físico
Exames Bioquímicos
• Hemograma
• Eletrólitos
• Gasometria arterial
• Coagulograma
• Glicemia
• Perfil lipídico
• Enzimas hepáticas
• Uréia e creatinina
• Insulinemia
• Ácido úrico
• Albumina
• Ácido fólico
• Vitamina B1, B6, B12
• Ferro
• Ferritina
• TSH
• T4 livre
• PTH
• 25 (OH) vitamina D3
• Cálcio urinário 24 horas
• Cálcio iônico
• Retinol sérico
• Alfa-tocoferol sérico
• Zinco
• Sorologias para hepatite B,C e HIV
• Beta-HCG para mulheres em idade fértil
Ainda, para indivíduos com IMC 50 kg/m² recomenda-se perda ponderal de 10 a 20% do
sobrepeso no pré-operatório. Para os demais grupos a recomendação e a perda ponderal
de 5 a 10%, para o melhor resultado cardiometabólico. Para obtenção destes objetivos,
devem ser realizadas consultas semanais com o nutricionista e o psicólogo.
A avaliação do consumo alimentar pode ser realizada através de diário alimentar, que é
um método indicado nesta situação. A utilização deste instrumento permite a avaliação da
quantidade e da qualidade da dieta, assim como observar os sentimentos do indivíduo
com relação à alimentação.
Os principais objetivos do aconselhamento nutricional são: Melhorar a mastigação do
indivíduo, estabelecer horários fixos para realização das refeições, fracionar
adequadamente as refeições, promover a ingestão de vegetais e frutas e, ainda, reduzir do
consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcares simples.
Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância
E para que os objetivos sejam efetivamente alcançados, algumas mudanças
comportamentais também são indicadas, tais como:
• Controlar ingestão de café, chá preto, mate, verde, branco, vermelho e chocolate.
Pós Operatório
FASES DIETA
Logo após a realização da cirurgia, quando o paciente encontra-se internado, ocorre a
primeira fase do pós-operatório. Neste período, a dieta deve ser líquida restrita, destacando
que a dieta está intimamente relacionada a técnica cirúrgica utilizada.
Primeiras 24h???: Dieta Zero
Dieta Líquida Restrita/de prova = 24 à 48h; 20ml /10’(3 dias);
Apenas água sem gás, chá sem açúcar, água de coco, gelatina diet são permitidos
neste período. Os líquidos devem ser ingeridos em temperatura ambiente e bem
devagar.
Pode ser acrescentado à alimentação: leite desnatado, iogurte líquido sem gordura,
coalhada desnatada, leite de soja, suco de frutas coado, caldo de carnes de ave, ou
• Deficiência de Ferro
• Reganho de Peso
Para evitar esta situação, o paciente deve estar sempre muito bem informado sobre
as chances do reganho de peso, a fim de aderir à dieta para o resto da vida. Porém, caso
esta situação ocorra, é necessário o acompanhamento multidisciplinar do mesmo, a fim de
tentar minimizar os danos nutricionais (provenientes da cirurgia) e do reganho de peso.
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