NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL E EQUIPES DE SUPORTE NUTRICIONAL

1. NUTRIÇÃO ENTERAL

A RDC nº63 da ANVISA (2000) define nutrição enteral (NE) como

“alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na
forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral,
industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não,
conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos e
sistemas.”

A NE é indicada para aqueles pacientes com impossibilidade de

alimentação via oral ou com aceitação da dieta VO inferior a 2/3 – ¾ das
necessidades nutricionais diárias, com trato gastrointestinal funcionante.
Indica-se NE quando há previsão de uso dessa via de alimentação por
período igual ou superior a cinco dias ou, em caso de pacientes críticos,
quando houver previsão de jejum superior a três dias. As indicações para
TNE incluem condições em que o trato gastrointestinal encontra-se integro,
como por exemplo em lesões do SNC e na caquexia do câncer; condições
em que o acesso ao trato gastrointestinal é difícil, como por exemplo lesões
de face e mandíbula e na presença de comprometimento da deglutição,
seja por causa mecânica ou neurológica; e ainda em condições de
anormalidades funcionais do intestino, como por exemplo nas síndromes de
má absorção e na pancreatite aguda grave.

Embora a via enteral deva ser sempre a primeira escolha, na

impossibilidade de alimentação pela VO, existem algumas situações em que
a NE está contraindicada: ausência de função intestinal, por falência,
inflamação grave ou estase pós-operatória; obstrução intestinal completa;
fístulas intestinais de alto débito (> 500ml/24h). Sangramento
gastrointestinal, vômitos incoercíveis e isquemia mesentérica – cujo risco é
maior em pacientes críticos – também contraindicam o uso da NE.

A escolha da via de acesso para a NE vai depender da patologia

de base do paciente, o tempo previsto para NE e do risco de aspiração
apresentado pelo paciente. Naqueles pacientes em que a previsão de uso
de NE for inferior a 4-6 semanas, indica-se a administração da NE através
das sondas nasoentéricas (SNE); enquanto que para aqueles pacientes com
previsão de uso de NE por período superior a 4 – 6 semanas, indica-se a
administração da NE através das estomias de alimentação. Considerando-
se o risco de aspiração, a SNE e as estomias de alimentação poderão ser
posicionadas em posição gástrica ou pós-pilórica. No caso das ostomias,
podendo ser realizadas gastrostomias ou jejunostomias.

O posicionamento da sonda em posição gástrica possibilita o uso

de fórmulas com maior osmolaridade – melhor tolerância, assim como a
progressão mais rápida do volume ao alvo nutricional. Entretanto,
apresenta como principal desvantagem o maior risco de aspiração e de
deslocamento da sonda com tosse, náuseas e vômitos. A sonda em posição
pós-pilórica requer a administração de dietas com menor osmolaridade,
entretanto, garante menor risco de aspiração. Além disso, nas SNE
colocadas em posição pós-pilórica devem ser administrados volumes
menores e a taxa de infusão da dieta enteral deve ser mais lenta (em torno
de 60 gotas/ min enquanto que quando a SNE estiver em posição gástrica
taxa de infusão de 60 a 120 gotas/min é bem tolerada).

Além do risco de aspiração, a velocidade de esvaziamento gástrico,

a presença de gastroparesia e o uso de medicamentos inibidores da
motilidade gástrica devem ser ponderados na definição do posicionamento
da sonda. Na presença de distúrbios neurológicos/ doenças esofágicas/
obstrução gástrica/ tumores de cabeça e pescoço/ gastroparesia a
posição pós-pilórica deve ser escolhida. Destaca-se, contudo, que as
evidências científicas atuais apontam que a incidência de pneumonia
aspirativa não difere entre pacientes com SNE em posição gástrica ou pós-
pilórica. Diante disso, as sociedades nacionais e internacionais de terapia
nutricional recomendam que a SNE seja posicionada no estômago como
primeira escolha, e nos casos em que o paciente apresente sinais de
intolerância (distensão abdominal, diarreia, vômitos), a SNE seja inserida em
posição pós-pilórica.

A SNE pode ser passada pelo enfermeiro às cegas ou por

endoscopia. O posicionamento da SNE passada às cegas deve ser
confirmado antes da administração da dieta enteral, por raio X –
considerando-se que o material da sonda é radiopaco o seu
posicionamento pode ser visualizado na imagem radiográfica. Quando da
intenção do posicionamento pós-pilórico da SNE, a confirmação
radiológica deve ser feita 12-24 horas após o procedimento, lembrando
que cerca de 50% das SNE passadas às cegas não migra para a posição
pós-pilórica e a certeza de tal posicionamento requer a passagem da SNE
por EDA. As estomias de alimentação podem ser realizadas cirurgicamente
ou por técnicas radiológicas como endoscopia ou laparoscopia.

A SNE é confeccionada com material biocompatível de poliuretano

ou silicone com calibre variando entre 8 e 12 French, sendo macia e flexível.
Apresentam comprimento, para adultos, entre 91 e 110 cm e apresentam
durabilidade de 30 a 40 dias. Diferenciam-se das sondas nasogástricas
(SNG) cujo material é mais calibroso (polivinila ou polietileno), devendo ser
utilizada por períodos inferiores a sete dias, normalmente aberta em frasco
para drenagem de conteúdo gástrico. Destaca-se que as SNG não são
radiopacas e o posicionamento não pode ser confirmada. Diante disso, há
risco no início da NE, já que a sonda pode estar na árvore pulmonar ao
invés de estar no estômago.

A dieta enteral pode ser administrada de forma intermitente ou

contínua. A administração intermitente consiste na administração de NE por
período de 24 horas com intervalos sem administração de dieta, como por
exemplo: dieta correndo em 3 horas seguido de pausa na administração
por 2 horas. Na administração contínua, a dieta enteral é administrada por
período de até 24 horas sem interrupção. A administração contínua requer
bomba de infusão e a NE é administrada continuamente por um período de
até 24 horas. Por outro lado, a administração intermitente pode ser
administrada por bomba de infusão, por gotejo gravitacional ou em bolus.
No gotejo gravitacional administra-se 50-400ml de forma gravitacional e
intermitente a cada 4-6 horas, com controle da velocidade de infusão
através do manuseio do equipo. Na administração em bolus faz-se a
administração com seringa da dieta enteral. Nesse método em bolos o
controle da velocidade de infusão é mais complicado.

A NE em sistema fechado requer a administração contínua com

bomba de infusão, enquanto que a NE em sistema aberto pode ser
administrada de forma contínua ou intermitente. Para administração da
dieta enteral em sistema aberto a dieta enteral precisa ser envasada na
central de preparo em nutrição enteral e para sua administração requer
frasco e equipo, além de bomba de infusão (não sendo esta obrigatória).
Já as dietas enterais em sistema fechado não precisam de envase, são
conectadas diretamente através de equipo à bomba de infusão. O sistema
intermitente de administração deve ser utilizado em pacientes com
esvaziamento gástrico normal, sendo indicada para pacientes em uso de
NE domiciliar. O sistema contínuo por sua vez, garante maior segurança e
confiabilidade por fazer uso de bomba de infusão.

As fórmulas enterais podem ser classificadas em artesanais, moduladas

e industrializadas, conforme detalhado a seguir. Resolução publicada em
2015 regulamenta sobre a composição das fórmulas enterais, sendo
definida como fórmula enteral padrão, por exemplo, aquelas com 10-20%
do total de calorias proveniente de proteína, com 15-35% do total de
calorias proveniente de lipídios e 45-75% de carboidratos, com vitaminas e
minerais de acordo com as recomendações diárias de ingestão. Ainda,
fórmulas enterais hiperproteicas requerem >20% do total de calorias
provenientes de proteínas.

 Artesanais ou caseiras: preparadas com alimentos liquidificados,

devendo ser coada após o preparo para a administração. Mais
susceptíveis à contaminação, devido ao manuseio, sendo necessário
minucioso controle higiênico-sanitário no preparo. Como fonte
 proteica utiliza-se leite, carne liquidificada, clara de ovo; como fonte
de carboidrato utiliza-se sacarose, amido de milho, maltodextrina e
como fonte de lipídio utiliza-se óleo vegetal, creme de leite, gema de
ovo. São nutricionalmente incompletas, já que grande parte dos
nutrientes são perdidos ao liquidificar e coar os alimentos.
 Moduladas: preparadas com módulos de nutrientes diluídos em água
ou leite. Também requer manuseio no seu preparo, o que aumenta o
risco de contaminação microbiológica. Como módulo de carboidrato
utiliza-se normalmente maltodextrina, como módulo de proteína utiliza-
se albumina ou caseinato de cálcio e como módulo de lipídio pode-
se utilizar TCM ou emulsões de óleos e gorduras. Ainda, podem ser
acrescidos a dieta módulo de fibra solúvel ou mix de fibras.
Apresentam melhor qualidade nutricional, embora possam ser
deficientes em micronutrientes.
 Industrializadas: dietas prontas para uso preparadas pela indústria.
Podem ser comercializadas em sistema aberto ou sistema fechado.
Diferenciam-se pela densidade calórica, complexidade de nutrientes,
proporção de macronutrientes e pela especificidade, conforme
detalhado abaixo:

QUANTO A DENSIDADE CALÓRICA

Existem disponíveis no mercado dietas enterais:

 Hipocalóricas: densidade calórica <0,9 kcal/ml

 Normocalóricas: densidade calórica entre 0,9 e 1,2 cal/ml
 Hipercalóricas: densidade calórica entre 1,3 e 1,5 cal/ml
 Acentuadamente hipercalórica: densidade calórica> 1,5 cal/ml

A quantidade de água das fórmulas enterais apresenta relação com

a sua densidade calórica: como regra geral, dietas com densidade
calórica igual a 1,0 cal/ml apresentam 85% de água na sua composição,
enquanto que dietas com 2 cal/ml apresentam 70% de água na sua
composição.

QUANTO A COMPLEXIDADE DE NUTRIENTES:

  Fórmulas poliméricas: composta pelos nutrientes intactos (proteína
intacta, maltodextrina ou amido de milho como oligossacarídeos,
óleos vegetais como fontes de lipídios). Osmolaridade em torno de
300 mOsm/L – próxima dos níveis fisiológicos.
 Fórmulas oligoméricas: composta pelos nutrientes parcialmente
hidrolisados (dipeptídeos e tripeptídeos, maltodextrina e
dissacarídeos como fonte de carboidrato e TCM como fonte parcial
de lipídios).
 Fórmulas monoméricas ou elementares: composta pelos nutrientes
totalmente hidrolisados (AA livre, glicose, TCM e AG essenciais). Alta
osmolaridade (500 a 900 mOsm/ L).

Na grande maioria dos pacientes com NE, as fórmulas poliméricas

devem ser a primeira opção de escolha, conforme indicado pelas
sociedades nacionais e internacionais de terapia nutricional.

DIETAS ESPECÍFICAS A DETERMINADAS PATOLOGIAS:

Existem no mercado fórmulas enterais específicas para:

1. Hepatopatias (apresentam em geral maior densidade calórica para

garantir restrição hídrica quando necessária; maior proporção de AA
aromáticos e menor proporção de AA de cadeia ramificada).
2. Nefropatia (apresentam em geral maior densidade calórica para
garantir restrição hídrica quando necessária, apresentam restrição de
sódio e potássio e contém AA essenciais – encontram-se formulas
para IR hiperprotéicas e fórmulas para IR com restrição de proteínas –
adequadas para o tipo de tratamento que o paciente se encontra –
dialítico ou conservador).
3. Pneumopatias (apresentam maior proporção de lipídios e menor
proporção de carboidratos, com o intuito de promover menor
retenção de CO2, considerando-se o menor quociente respiratório
dos lipídios em comparação aos carboidratos).
4. Diabetes (apresentam distribuição prudente de macronutrientes, sem
sacarose e com fibras).
 5. Imunomoduladora (apresentam nutrientes imunomoduladores isolados
ou combinados, dentre os quais arginina, glutamina, ácidos nucléicos,
AACR, ômega 3).

As sociedades nacionais e internacionais concordam em recomendar

o uso de fórmulas enterais padrão para a grande maioria dos pacientes, já
que não há evidências de benefícios do uso de fórmulas enterais
especializadas para os pacientes, independente da doença apresentada.
Destaca-se que a particularidade para tal recomendação se aplica para
os pacientes oncológicos que serão submetidos a cirurgias eletivas do trato
gastrointestinal, pois esses pacientes são beneficiados pelo uso de fórmulas
enterais imunomoduladoras por cerca de sete dias no pré-operatório e, na
presença de desnutrição, por igual período no pós-operatório (volume
recomendado = 750 a 1000 ml/dia).

Na seleção das fórmulas enterais as variáveis comumente ponderadas

são: fonte e complexidade de nutrientes, densidade calórica, osmolaridade,
via de administração da dieta, condição clínica do paciente e suas
necessidades nutricionais.

A densidade calórica representa a quantidade de calorias ofertada

por ml de dieta – a classificação foi descrita previamente, assim como a
classificação quanto à complexidade dos nutrientes. Quanto à
osmolaridade ([] de partículas osmoticamente ativas na solução), as
fórmulas enterais podem ser classificadas em hipotônicas (280 – 300 mOsm/
L), isotônicas (300 – 350 mOsm/ L) ou hipertônicas (> 350 mOsm/L). Quanto
mais nutrientes hidrolisados, maior a osmolaridade da dieta. Administração
em posição gástrica tolera melhor fórmulas enterais com maior osmolaridade.

As complicações da nutrição enteral podem ser classificadas em

gastrointestinais, metabólicas, mecânicas, respiratórias, infecciosas e
psicológicas. Nos quadros abaixo estão descritas as principais
complicações da NE.

Gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarreia/obstipação, estase gástrica, RGE, distensão abdominal,

cólicas, empachamento, flatulências
Metabólicas: hiperidratação / desidratação, hiperglicemia/ hipoglicemia, anormalidades de eletrólitos e
elementos traços, alterações de função hepática

Mecânicas: erosão nasal e necrose, abcesso septonasal, sinusite aguda/ rouquidão/ otite, faringite, esofagite/
ulceração esofágica/ estenose, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes esofágicas, obstrução da sonda,
saída acidental da sonda

Infecciosas: gastroenterocolites por contaminação microbiana no preparo e administração da dieta enteral

Respiratórias: aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou pneumonia

infecciosa

Psicológicas: ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, monotonia alimentar, insociabilidade,

inatividade

A causa mais comum de vômitos e náuseas em pacientes com NE é o

retardo do esvaziamento gástrico, e a gravidade dessa complicação está
associada ao risco de aspiração pulmonar. Deve-se atentar para o volume
da dieta administrado, para a velocidade de infusão e para o
posicionamento da SNE. A diarreia é uma complicação frequente em
pacientes com NE, sendo normalmente motivo para suspensão da NE,
embora na grande maioria das vezes não seja decorrente da mesma. Deve-
se primeiramente investigar outras potenciais causas de diarreia em
pacientes com NE – como, por exemplo, o uso de antibiótico. Antes de
interromper a dieta deve-se atentar para a velocidade de infusão,
temperatura da dieta e fórmula utilizada. Vômitos incoercíveis e diarreia
persistente, após afastadas causas não relacionadas à dieta são
indicações de suspensão da NE e início de NP. As evidências científicas
atuais apontam benefício da administração de cerca de 20 gramas de
fibras solúveis para manejo de pacientes com diarreia. Ainda, discute-se os
benefícios do uso de probióticos e a escolha de fórmulas enterais com
menor quantidade de FOODMAPs, porém não há uma recomendação
precisa acerca do tipo e quantidade de probióticos a ser empregado, nem
de FOODMAPs.

Dentre as complicações metabólicas, cabe destacar a síndrome de

realimentação que pode ocorrer em pacientes gravemente desnutridos ou
que permaneceram em jejum prolongado quando do início da NE, se a
mesma não for programada e iniciada de forma lenta e gradual.
Caracteriza-se por um distúrbio hidroeletrolítico em que se observa
hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia, além de deficiência
vitamínica e retenção hídrica. Tais alterações geram uma insuficiência
cardíaca e podem levar a arritmias fatais. São considerados fatores que
conferem maior risco para a SR, além da desnutrição grave e do jejum
prolongado (superior a 7-10 dias), a perda ponderal não intencional, a
quimioterapia, o pós-operatório de cirurgia bariátrica disabsortiva e de
cirurgias de grande porte, o alcoolismo, a repleção intravenosa de fluidos
prolongada e os transtornos alimentares, especialmente a anorexia nervosa.
Alguns critérios clínicos para determinação de pacientes em risco para
desenvolvimento dessa condição clínica são propostos. Sugere-se como em
risco de desenvolvimento de SR aqueles que apresentam uma das seguintes
características: IMC inferior a 16 Kg/m2, perda ponderal não intencional
superior a 15% nos últimos 3-6 meses, consumo alimentar mínimo ou
insuficientes por mais de 10 dias, baixas concentrações séricas de fósforo,
potássio ou magnésio previamente à reintrodução da alimentação. Ainda
sugere-se como em risco para SR aqueles pacientes que apresentarem pelo
menos 2 das seguintes características: IMC < 18,5 Kg/m2, perda ponderal
não intencional superior a 10% nos últimos 3-6 meses, consumo alimentar
mínimo ou insuficiente por mais de 5 dias, uso abusivo de álcool ou outras
drogas. No início da realimentação ocorre deslocamento do metabolismo
lipídico ao glicídico com consequente aumento da secreção insulínica, o
que estimula a migração de glicose, fosfato, potássio, magnésio e água
para o meio intracelular, podendo resultar em distúrbios metabólicos e
hidroeletrolíticos. Este fenômeno geralmente ocorre em até quatro dias após
o início da realimentação. Crock e colaboradores propuseram que a SR
seja confirmada naqueles pacientes em risco a partir das concentrações
séricas reduzidas de fósforo, potássio e/ou magnésio, pela presença de
edema periférico ou sobrecarga hídrica aguda de fluidos circulantes e pela
disfunção orgânica, incluindo insuficiência respiratória, insuficiência
cardíaca e edema pulmonar.
Dentre as complicações respiratórias mais sérias destaca-se a
aspiração pulmonar, a qual pode representar um sintoma tardio da
pneumonia aspirativa. Dentre as complicações mecânicas, a obstrução da
sonda está associada, na grande maioria dos casos, a lavagem incorreta
na mesma – a qual deve ser realizada após a administração da dieta –
com duas seringas de água de 20 – 30 ml.

Waitzberg recomenda a utilização de indicadores de qualidade

para avaliar a eficiência da terapia nutricional, referenciando que os
controles de qualidade devem ser executados rotineiramente, visando
alcançar os objetivos que foram traçados no início da TN, ainda na
indicação. O trabalho executado através da Força-Tarefa de Nutrição
Clínica da ILSI Brasil, considerado destaque na seleção de IQTN, contou
com a participação de um grupo interdisciplinar de profissionais da área
da saúde, especialistas em TN, para elaboração de IQTN. A demanda de
cada profissional foi estruturar um indicador, a partir de um modelo
padronizado, constituído de: título, objetivo estratégico, nome do indicador,
descrição, propósito/justificativa, fórmula, unidade de medida, fonte dos
dados, frequência, meta, responsável pela informação, responsável pela
tomada de decisão e data de implementação do indicador. A seleção dos
principais IQTN considerou a relevância de uso e a utilização na prática
clínica, visando posterior divulgação dessas ferramentas em âmbito
nacional, com o lançamento de 36 IQTN como seu produto final para
aplicação nos serviços de terapia nutricional. VEROTTI buscou reduzir esse
número de IQTN a serem referenciados para utilização dos serviços, a partir
de uma escolha entre os 36 elaborados pela Força-Tarefa, selecionando
10 indicadores. Essa seleção foi realizada, através de um estudo, no qual
foram considerados aqueles com maior relevância clínica, segundo a
opinião de especialistas da área de TN que atuam na área hospitalar. No
Projeto Diretrizes são descritos IQTN a serem empregados para avaliar a
qualidade da terapia nutricional enteral, dentre os quais, pode-se citar:
número de pacientes em jejum superior a 48 horas antes do início da NE;
percentual de pacientes com volume de dieta enteral administrado superior
a 70% do volume alvo; número de pacientes com NE que apresentou
diarreia em comparação ao número total de pacientes com NE; número de
pacientes com perda acidental da SNE; número de pacientes com
obstrução da SNE.
Em 2015, o Ministério da Saúde lançou o Caderno de Atenção
Básica sobre terapia nutricional enteral no domicílio, no qual são
abordados os cuidados nutricionais das diferentes etapas da
sistematização do cuidado de pacientes com NE no domicílio, com
destaque para o papel do cuidador nesse processo para que tal terapia
seja efetiva.

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Segundo a portaria 272 de 1998, define-se nutrição parenteral (NP)

como: “ solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à
administração endovenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou à manutenção
dos tecidos, órgãos ou sistemas”.

A nutrição parenteral total está indicada quando não há

possibilidade de acesso ao TGI para alimentação ou quando a nutrição
oral e/ou enteral não é tolerada pelo paciente. Pode ser utilizada NP
central – administrada através de cateter inserido em veia central ou NPP –
administrada através de cateter inserido em veia periférica.

Em comparação à NE, a NP é menos fisiológica, apresenta custo mais

elevado e maior risco de complicações, além de não garantir o trofismo
intestinal e ser de menor facilidade de manuseio.
 Dentre as indicações para NP pode-se citar a pancreatite aguda
grave em pacientes que não toleram a NE, fístulas intestinais (> 500ml/24h)
e pancreáticas (> 200 ml/24 h) de alto débito, síndrome do intestino curto
na fase inicial da reabilitação, obstrução intestinal, vômitos incoercíveis,
diarreias intratáveis, enterocolites inflamatórias. A doença de Crohn em fase
ativa pode impedir a absorção de nutrientes, sendo uma indicação para
NP. Pacientes desnutridos e candidatos à intervenção cirúrgica de grande
porte, na impossibilidade de nutrição enteral, devem receber NP nos 5 – 7
dias que antecedem a cirurgia. Pacientes com jejum pós-operatório superior
a 5 – 7 dias também são candidatos a NP.

A TNP está contraindicada na vigência de instabilidade

hemodinâmica: acidose metabólica avaliada em gasometria (valores
reduzidos de pH e bicarbonato e elevados de lactato), baixa perfusão
periférica, alta dose de vasopressor, hipotensão. Também está
contraindicada quando 60% das necessidades nutricionais podem ser
atingidas via oral ou enteral.

A escolha pela NP periférica ou central está vinculada ao tempo

previsto de NP. Quando a previsão de NP for inferior a 2 semanas, indica-se
a NP periférica, enquanto que a previsão de NP por período superior a 2
semanas é indicativo de NP central. Mesmo quando a NP é a principal
modalidade terapêutica, deve-se garantir oferta mínima de dieta enteral a
fim de preservar o trofismo intestinal. Nos quadros abaixo estão
apresentadas diferenças das duas vias de acesso da NP:

NPP: em casos em que serão administradas baixas [ ] de nutrientes; em grandes volumes; nas veias de
menores calibres; quando o período de terapia é curto; em pacientes sem desnutrição grave

NPC: em casos em que serão administradas altas [ ] de nutrientes; em veias de maiores calibres (subclávia,
femoral, cefálica, jugular interna e externa); quando o período de terapia é longo
Em pacientes com indicação de NP recomenda-se avaliar os critérios
clínicos-laboratoriais descritos abaixo, antes do início:

1. Estabilidade hemodinâmica
2. Perfusão
3. Tolerância do paciente a volume, proteína, carboidrato e emulsão
lipídica

As condições clínico-laboratoriais que justificam cautela no uso da

NP segundo a Associação Americana de Nutrição Enteral e Parenteral são:

1. Glicemia > 300 mg/dl

2. Nitrogênio ureico sanguíneo > 100mg/ dl
3. Osmolaridade sérica > 350 mOms/Kg
4. Na > 150 mE/ L
5. K< 3 mEq/L
6. Cl > 115 ou < 85 mEq/L
7. P < 2 mg/Dl
8. Alcalose ou acidose metabólica

Deve-se progredir a oferta calórica lentamente quando do início da

NP – recomenda-se iniciar com 1/3 do volume alvo e progredir a cada 24
horas, conforme tolerância, observada através de monitoramento
laboratorial frequente, especialmente de fósforo, magnésio e potássio, a fim
de evitar a síndrome de realimentação – complicação mais comum em
pacientes em NP do que em pacientes que iniciam NE. Por outro lado, deve-
se interromper a NP quando a integridade do TGI for reestabelecida. A
transição da NP para a NE e/ou oral deve ser gradual. Além disso, a NP de
sistema glicídico não deve ser interrompida abruptamente devido ao risco
de hipoglicemia súbita. Portanto, deve-se reduzir gradativamente a
velocidade de infusão da NP antes de interrompê-la.

Existem várias formas diferentes de programar a NP, conforme as

possibilidades e rotinas de cada hospital. Pode-se trabalhar com o sistema
glicídico ou sistema 2:1, o qual permite a administração paralela, simultânea
ou sequencial de soluções contendo glicose e aminoácido em diferentes
concentrações, sendo os lipídios administrados separadamente. Pode-se
também, trabalhar com o sistema 3:1, que possibilita a administração de
glicose, AA e emulsões lipídicas simultaneamente.

A indústria disponibiliza bolsas prontas para uso, bicompartimentadas

(com AA e glicose inicialmente separados por divisórias internas, sendo
misturados na própria bolsa imediatamente antes do seu uso). Também
existem no mercado bolsas tricompartimentadas. Antes do uso misturam-se
primeiro os aminoácidos e glicose, incorporam-se as vitaminas e
oligoelementos e a seguir misturam-se os lipídios.

Abaixo estão descritas a composição das misturas nutricionais:

 Proteínas = soluções de aminoácidos (AA) cristalinos essenciais e não

essenciais a 10 e a 15% para adultos. Nas soluções de AA, 1g de
AA fornece 4 kcal.
 Lipídios = emulsões lipídicas (geralmente lipídios em emulsão de
lecitina) a 10 ou a 20% contendo fontes variáveis de óleos vegetais.
Nessas emulsões, 1g de emulsão lipídica a 10% fornece 11 kcal ,
enquanto que 1g de emulsão lipídica a 20% fornece 10 kcal. Oferta
máxima de 2g/kg/dia e adequada igual a 1g/kg/dia.
 Carboidrato = soluções de glicose em [] que variam de 5 a 70%.
Nessas soluções, 1g de glicose fornece 3,4 kcal. Oferta máxima de 3
mg/kg/min no paciente grave e 5mg/kg/min no paciente estável.
 Eletrólitos = Adicionados diariamente na NP para manter o equilíbrio
osmótico e as funções celulares. Necessidades individualizadas
(diagnóstico primário/ função hepática e renal/ condições
respiratórias e cardiovasculares/ medicamentos em uso/ perdas extra
renais e renais/ estado nutricional).

No quadro abaixo estão apresentadas recomendações gerais de

calorias e macronutrientes para pacientes com NP, considerando-se a
gravidade do quadro cínico apresentado.

Pacientes críticos Pacientes estáveis

 Proteína 1,2 a 1,5 g/kg/dia 0,8 a 1g/ kg/dia
Glicose < 3 mg/kg/min < 5 mg/kg/min

Lipídios 1g/kg/dia 1 a 2,5g/kg/dia

Calorias totais 25 a 30 kcal/kg/dia 30 a 35
kcal/kg/dia
Líquidos Quantidade necessária para 30 a 40 ml/kg/ dia
fornecer os macronutrientes

Existem dois métodos de infusão da NP, a saber:

NP contínua: infusão da NP de forma ininterrupta, em 24 horas, não

permitindo qualquer período pós-prandial.

NP cíclica: administração de NP de forma intermitente, por períodos de 8 a

12 horas, geralmente à noite, com período de 12 a 16 horas livre = melhor
qualidade de vida. Contraindicada na presença de intolerância à glicose
ou líquidos.

Assim como a NE, a NP não é isenta de complicações, sendo estas

mais comuns e mais graves com o uso da NP em comparação à NE. As
complicações da NP são descritas abaixo:

 Complicações técnicas ou associadas ao cateter: Pneumotórax,

embolia gasosa, embolia por cateter, lesão do ducto torácico, lesão
arterial; trombose venosa, oclusão do acesso venoso e saída
acidental do cateter (pós inserção)

• Complicações infecciosas: Maior causa de morbimortalidade em

pacientes com NP. Incidência pode chegar a 70%. Causas: falta de
cuidados na punção do acesso venoso e ausência de cuidados de
higienização Fatores de risco: hiperalimentação, hiperglicemia,
imunossupressão, desnutrição. Contaminação das formulações –
pouco frequentes.

• Complicações metabólicas:
 1. Hipoglicemia ou hiperglicemia (glicose > 300 mg/dl). Nesses casos,
recomenda-se suspender NPT temporariamente e iniciar
insulinoterapia. Pode ocorrer por oferta calórica e/ou glicídica
excessiva.
2. Hipercapnia: Pode ocorrer aumento da produção de gás
carbônico devido à administração de glicose elevada e/ou
infusão calórica total > 1 kcal/kg/h. Pode gerar aumento do
quociente respiratório e agravamento da disfunção respiratória.
3. Deficiência de ácidos graxos essenciais: Pode ocorrer nos
pacientes com prescrição de NP 2 em 1 (já que a oferta contínua
de glicose inibe a lipólise) devido à ausência de oferta exógena
de lipídios que provoca deficiência de ácidos graxos essenciais,
já que não podem ser sintetizados endogenamente.
4. Hipertrigliceridemia - pode decorrer da administração de altas
doses diárias de lipídios infundidos na NP e estar associado à
velocidade de infusão da NP (altas taxas de infusão predispõe
ao aumento dos triglicérides). Considera-se valores elevados
acima de 300-400 mg/dL, sendo indicado nesses casos a
suspensão temporária da oferta diária de lipídios na NP.
5. Síndrome do roubo celular: Síndrome da realimentação =
desequilíbrio dos fluidos e eletrólitos, falência cardíaca e
respiratória. Desnutridos graves ou jejum prolongado submetidos a
TN não balanceada. Consequências: hipofosfatemia/
hipomagnesemia/ hipocalemia/ deficiência vitamínica/ retenção
hídrica.
 Complicações gastrointestinais
Alterações hepáticas: Esteatose hepática é a mais comum
(hiperalimentação e oferta excessiva de glicose) – associada à
elevação das transaminases hepáticas e ao aumento do fígado.
Atrofia da mucosa intestinal: Devido ao suprimento insuficiente de
energia para enterócitos e colonócitos. Pode ser evitada com a
introdução de nutrição enteral ou oral precoce.
  Doença óssea: Associa-se à perda de cálcio ósseo, ao aumento
sérico da fosfatase alcalina, hipercalciúria, dor óssea e fraturas.
Parece ser decorrente da imobilização por tempo prolongado, baixa
ingestão de fosfato, falta de magnésio na NPT, baixa administração
de Cálcio e Vitamina D.

EQUIPE DE SUPORTE NUTRICIONAL

Segundo a RDC nº 63 de 2000 e a RDC 272, 1998 a Equipe

Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)" representa um grupo formal e
obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada
categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico,
podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com
treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional-TN.

De acordo com a RDC nº 63, no que diz respeito à TNE, as competências

dos membros da EMTN são:

Médico: indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNE.

Nutricionista: realizar todas a operações inerentes à prescrição dietética,

composição e preparação da NE

Enfermeiro: administrar a NE.

Farmacêutico: adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE

industrializada, quando estas atribuições não forem de responsabilidade
do nutricionista; participar do sistema de garantia de qualidade.

A EMTN deve ter um coordenador técnico-administrativo (título de

especialista) e um coordenador clínico (médico), ambos membros
integrantes da equipe e escolhidos pelos seus componentes. O
coordenador clínico pode ocupar, concomitantemente, a coordenação
técnico-administrativa, desde que consensuado pela equipe. É
recomendável que os membros da EMTN possuam título de especialista em
área relacionada com a TN.
 As competências da EMTN estão apresentadas no quadro abaixo:

De acordo com a portaria nº 272/MS/SNVS, no que diz respeito à NP,

as competências dos membros da EMTN são:

• Ao nutricionista, compete: avaliar o estado nutricional dos pacientes,

suas necessidades e requerimentos.

• O médico é responsável pela indicação da NP, o que deve ser

precedido pela avaliação do EM do paciente

• A prescrição da TNP deve contemplar o tipo e a quantidade dos

nutrientes requeridos pelo paciente, de acordo com seu estado
mórbido, estado nutricional e requerimentos nutricionais.

• O farmacêutico é responsável pela preparação da NP, devendo ser

realizada em farmácia habilitada, respeitando-se as boas práticas
de fabricação.
CÁLCULO DE NE E NP

Para cálculo da NE e NP deve-se inicialmente determinar as

necessidades nutricionais do paciente a partir da demanda metabólica
da doença e do seu estado nutricional. Incialmente, determina-se
necessidade calórica, proteica e hídrica.

Nos pacientes com NE, fórmula industrializada, deve-se definir a

densidade calórica da fórmula enteral a ser empregada para que se
calcule o volume de dieta enteral a ser administrado diariamente. Por
exemplo, em paciente cuja necessidade calórica é de 1500 calorias/dia,
quando se opta por uma fórmula enteral com densidade calórica de 1,5
cal/ml, o volume diário de dieta enteral a ser administrado será de 1000
ml. A partir do volume de dieta a ser administrado no dia, calcula-se por
regra de três, se a fórmula enteral escolhida atende a necessidade de
proteínas e demais macronutrientes, bem como dos micronutrientes. Por
fim, se define o volume a ser ofertado e a frequência nos casos em que a
administração é intermitente (como por exemplo, se o paciente receber
NE 4x/dia o volume a ser administrado em cada horário será de 250ml),
e a taxa de infusão e duração da administração da NE quando esta
for contínua (como por exemplo, se o paciente receber NE por 20 horas
com pausa noturna de 4 horas, a taxa de infusão da NE será de
50ml/hora - considerando-se o volume diário de 1000ml). É importante
que seja calculado o volume de água a ser administrado ,
considerando-se que a dieta oferece em torno de 80% de água se DC
de 1,5 cal/ml (portanto, se o volume de dieta diário for de 1000ml,
deve-se subtrair da necessidade hídrica calculada para o paciente
800 ml). É importante lembrar que a infusão da dieta enteral, seja de
forma contínua ou intermitente, deverá iniciar com 1/3 do alvo nutricional
e a progressão deve ser feita a cada 24 horas, respeitando-se a
tolerância do paciente, para que o alvo nutricional seja atingido em até
72h.

Nos pacientes com NP, quando a NP é pronta para uso, deve-

se a partir de regra de 3 definir qual o volume da solução de NP que
melhor atende as necessidades nutricionais do paciente. Naqueles em
que a NP será preparada de forma individualizada, pode-se iniciar o
cálculo a partir da quantidade de solução de AA necessária para
atender a necessidade proteica do paciente. Em seguida determina-se
a oferta lipídica, partindo-se da oferta de 1g/kg/dia de emulsão lipídica
e define-se o volume de emulsão lipídica necessário para atender a
oferta pré-estabelecida. É importante considerar a concentração do
lipídico para cálculo do total de calorias que será proveniente da
emulsão lipídica. Soma-se as calorias a serem ofertadas pela solução de
AA e emulsão lipídica e subtrai-se o valor obtido da necessidade
calórica do paciente - as calorias remanescentes serão ofertadas pelos
carboidratos. Para isso calcula-se a quantidade em gramas de glicose
necessária, considerando-se que 1g de glicose na NP fornece 3,4 cal.
Define-se então qual o volume de solução de glicose será necessário.
Soma-se o volume de solução de glicose + solução de AA + emulsão
lipídica para definir o volume final da NP e dividir por 24 horas para
determinar a taxa de infusão. É importante que seja calculada a
velocidade de infusão de glicose em mcg/kg/min (VIG = gramas de
glicose x 1000/ peso/ 1440 min), a fim de avaliar risco de hiperglicemia.

MONITORAMENTO DA NE E NP

Pacientes com NE devem ser monitorados periodicamente quanto à

tolerância da NE a partir da presença de vômitos, diarreia, distensão
abdominal; segurança da TNE, quanto ao posicionamento da SNE e
risco de aspiração, saída acidental, obstrução da SNE, efetividade da
TNE pela adequacidade da oferta calórica e proteica e monitoramento
dos indicadores do estado nutricional.

Pacientes com NP devem ser monitorados periodicamente quanto à

glicemia, triglicérides e eletrólitos, bem como quanto à dosagem de gás
carbônico, já que tais parâmetros podem indicar desequilíbrios
hidroeletrolíticos e metabólicos que sinalizam a necessidade de ajustes
na NP. Ainda, o monitoramento dos sinais vitais e da integridade do
cateter é importante para verificar possível contaminação do mesmo.

A periodicidade desse monitoramento deve ser definida por cada

EMTN, de acordo com as particularidades do local de atuação e dos
pacientes atendidos.
 REFERÊNCIAS:

1. Waitzberg D. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral. Atheneu, 2017.

2. Piovacari SMF. Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional. Editora

Atheneu, 2017.

3. Calixto-Lima L. Manual de Nutrição Parenteral. Editora Rubio, 2010.

4. SBNEP. Projeto Diretrizes. Acessos para terapia nutricional enteral e

parenteral. 2011.

5. SBNEP. Projeto Diretrizes. Terapia nutricional: administração e

monitoramento. 2011.

6. SBNEP. Projeto Diretrizes: indicadores de qualidade. 2011.

7. Anvisa. RDC 21. Regulamento técnico de fórmulas para nutrição

enteral. 2015.

8. Ministério da Saúde. RDC 272. 1998.

9. Anvisa. RDC 63. 2000.

10. Crook MA. Refeeding syndrome: problems with definition and

management. Nutrition. 2014; 30 (11-12): 1448-1455. doi:
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11. Friedli N, Stanga Z, Culkin A, Crook M, Laviano A, Sobotka et al.

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12. Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, Escuro AA, Hudson L, Mays A, et al.
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15. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J,

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16. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Cuidados em

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