SUPORTE ENTERAL E

PARENTERAL EM PEDIATRIA

Profa. Me. Andrea Nunes

 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

Conjunto de procedimentos terapêuticos

empregados para manutenção ou recuperação do
estado nutricional mediante oferta de nutrientes
por sondas de alimentação.

(WAITZBERG, 2017)
 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)
“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada
ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e
elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas”.
 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

• Quando devidamente indicada, é considerada uma intervenção nutricional de grande

utilidade.
 QUANDO A TNE DEVE SER INDICADA?

Ingestão alimentar <60% das necessidades nutricionais

• Trauma, septicemia, alcoolismo crônico, queimaduras, lesão de face
e mandíbula.
Risco de desnutrição
• Câncer, anorexia, pacientes críticos
Alimentação produz dor ou desconforto
• Pancreatite, doença de Crohn, colite ulcerativa, quimioterapia
Disfunções no TGI
• Síndrome de má absorção, fístulas, síndrome do intestino curto, íleo
paralítico
*Crianças- manutenção de crescimento e desenvolvimento
QUANDO A TNE É CONTRAINDICADA?

Contraindicação
Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal
Obstrução mecânica do TGI
Refluxo gastroesofágico intenso
Íleo paralítico
Hemorragia GI severa
Vômitos e diarreia severos
Fístula de alto debito (>500 ml)
Enterocolite severa
Pancreatite aguda grave
 TNE PRECOCE POSSUI VANTAGENS?

• Oferta de NE nas primeiras 48 horas após um evento traumático ou

infeccioso.

Indicada: Pacientes críticos, após admissão na UTI

OBJETIVO:
✓ Ausência de nutrientes no TGI
✓ Complicações infecciosas
✓ Aumento da mortalidade
✓ Redução do peso e massa muscular
FATORES QUE ORIENTAM A ESCOLHA DA VIA DE ACESSO

✓Estado nutricional

✓Tempo previsto para uso da alimentação enteral

✓ Alterações no processo digestivo

✓ Grau de risco de aspiração

✓ Patologias ou condições clínicas

✓ Planejamento ou não de intervenção cirúrgica

 VIAS DE ACESSO
• Estômago, duodeno ou jejuno

• Localização da sonda de acordo com o tempo

• Nasogástrica
• Nasoduodenal
• Nasojejunal
• Gastrostomia
• Jejunostomia

• Local da administração: Intragástrica ou pós-pilórica

• Técnicas para acesso enteral: às cegas, endoscopia,

laparoscopia ou cirurgia
 Indicação
Nasogástrica ✓ Requer funcionamento intestinal e reflexo de vômito
para proteção das vias aéreas.

Vantagens
✓ Maior tolerância a fórmulas variadas;
✓ Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas;
✓ Permite progressão mais rápida para alcançar o VCT
ideal;
✓ Possibilita introdução de grandes volumes em curto
tempo;
✓ Fácil posicionamento da sonda.
Desvantagens
✓ Alto risco de aspiração em pct com dificuldades
neuromotoras de deglutição;
✓ Ocorrência de tosse, náuseas ou vômitos favorece a
saída acidental da sonda.
Nasoduodenal/ Nasojejunal Indicação
✓ Aspiração
✓ Refluxo
✓ Gastroparesia ou esvaziamento gástrico prejudicado
Vantagens
✓ Menor risco de aspiração;
✓ Menor dificuldade de saída acidental da sonda;
✓ Permite nutrição quando a alimentação gástrica é
inconveniente ou inoportuna;
✓ Permite nutrição precoce no pós-operatório, pós-trauma e
certos casos de pancreatite aguda.
Desvantagens
✓ Requer localização de sonda via endoscópica;
✓ Não apropriada para longos períodos;
✓ Risco de aspiração em pcts que tem mobilidade gástrica
alterada ou são alimentados durante a noite;
✓ Desalojamento pode causar refluxo
✓ Requer dietas normo ou hiposmolar
Gastrostomia Indicação
✓ Recomendada para longos períodos de NE (>4 a 6
sem)
✓ Requer funcionamento do estômago e reflexo do
vômito
Vantagens
✓ A PEG não requer cirurgia;
✓ Permite alimentação em bolus;
✓ Sondas de grande calibre diminuem o risco de
obstrução por administração de medicações ou
formulas viscosas.
Desvantagens
✓ Maior risco de aspiração pulmonar;
✓ Exige cuidados com a ostomia
Jejunostomia Indicação
✓ Recomendada para longos períodos de NE (>4 a 6
sem).
✓ Indicada quando o acesso ou funcionamento do
estômago está prejudicado.
✓ Em pcts com alto risco de aspiração, cirurgia
intestinal acima do jejuno, disfunção gástrica devido
a trauma ou cirurgia.
Vantagens
✓ PEJ não requer cirurgia;
✓ Permite nutrição precoce no pós-operatório e pós-
trauma
Desvantagens
✓ Exige cuidados com a ostomia;
✓ Pode requere infusão contínua da dieta.
 MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO

• Quadro clínico Bolo

• Calibre da sonda
• Esvaziamento gástrico
• Requerimento nutricional
• Volume permitido
• Tempo disponível para a administração da dieta Intermitente
• Grau de dependência e disponibilidade da
enfermagem
• Facilidade de administração
• Mobilidade do paciente
Contínuo
Infusão em Bolus
• Ação da gravidade ou por seringa.
• Velocidade da infusão pode ser controlada pelo ajuste da pressão
da seringa
• 100 a 350 ml de dieta a cada 3 horas, com intervalo de pelo menos
3 min entre cada infusão.
• Não exceder 20ml/min
• Infusão rápida pode causar desconforto e levar a falsa impressão
que o pct não tolerou bem a dieta.
Infusão Intermitente
• Utiliza a força da gravidade
• Volume de 50 a 500 ml de dieta administrada por gotejamento em um período
superior a 30 a 60 min a cada 3 ou 6 horas.
• Precedida e seguida de irrigação da sonda com 20 a 30 ml de água potável
• Depende do grau de mobilidade, vigilância e motivação do pct para tolerar o
esquema.
• Não devem ser utilizadas em pcts com alto risco de aspiração
Infusão Contínua
• Sistema fechado: Bomba de infusão
• Dieta administrada continuamente por 18 a 24 horas (25 a 150 ml/hora)
• Interrompida de 6 a 8 horas para irrigação da sonda com 20 a 30 ml de água
• Desvantagem: Sem controle de infusão rápida ou fluxo interrompido
• Indicada para pcts que não toleram grandes volumes, função GI comprometida
(doença, cirurgia etc), e com acesso ao intestino delgado.
 • Contém os principais nutrientes (PT, HC e LP) intactos.
• Alto peso molecular e baixa osmolalidade.
Polimérica
• Indicadas para pcts com função GI normal e devem ser a
primeira opção.
• (Elementares ou semi-elementares)
Monoméricas • Contém PT parcialmente hidrolisadas na forma de di, FÓRMULAS
tripeptídeos ou AA livres. Outros nutrientes estão pré-
ou
oligoméricas
digeridos. ENTERAIS
• Indicados para pcts disfunção no TGI com limitada
capacidade de digestão de nutrientes intactos.

Especializad • Disfunções orgânicas importantes (hepatopatas, Complexidade

as nefropatas, pneumomapatas) dos nutrientes

Módulos • Predominância de um dos nutrientes

 Classificação das Fórmulas
Artesanais: Preparadas à base de alimentos in
natura com ou sem adição de produtos Industrializadas: em pó, liquidas semiprontas e
industrializados. Liquidificadas e coadas. pronta

• Vantagens: Individualização quanto à

composição e Menor custo
• Desvantagens: > risco microbiológico,
instabilidade da composição nutricional e
dificuldade de adequação nutricional
 Classificação das Fórmulas

Contribuição calórica Osmolalidade (mOsm/kg)

• Normocalórica ou padrão (55-65% HC, • Hipotônica: 280 a 300Isotônica: 300 a

30-35% LP e 10-15% PT) 350
• Hipercalórica (valores > em um ou • Levemente hipertônica: 350 a 550
mais nutrientes. • Hipertonica: 550 a 750
• Acentuadamente hipertônica: >750
NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA

• A escolha da dieta a ser oferecida deve ser precedida

de avaliação criteriosa de:
✓Faixa etária
✓Estágio do desenvolvimento neuropsicomotor
✓Estado nutricional e metabólico
✓Capacidade digestiva e absortiva
✓Necessidades nutricionais específicas relacionadas com a
condição clínica
✓Necessidade de restrição de água e eletrólitos.
 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA
• É fundamental a monitoração periódica dos pacientes recebendo NE
Vamos Praticar!
EXEMPLO 01:

Lactente, 6 meses, sexo masculino, P= 7 kg.

Internado em pediatria com pneumonia
extensa e desconforto respiratório, com
jejunostomia utilizando Infatrini.
 Lactente, 6 meses, sexo masculino, P= 7 kg. Internado em
Vamos Praticar! pediatria com pneumonia extensa e desconforto respiratório,
com jejunostomia utilizando Infatrini.
EXEMPLO 01:

PASSO 01: Calcule as necessidades energéticas:

90 x 7= 630 kcal/dia

PASSO 02: Observe a densidade energética da fórmula enteral.

PASSO 03: Calcule o volume total da dieta enteral para que se obtenha o valor energético proposto:
Para isso, basta dividir o valor energético total pela densidade energética da fórmula enteral. VCT/
DE➔ 630 kcal/dia : 1,0 Kcal/ml ➔ 630 ml
Ou seja, serão necessários 630 ml para ofertar as 630 calorias ao paciente.
 Lactente, 6 meses, sexo masculino, P= 7 kg. Internado em
Vamos Praticar! pediatria com pneumonia extensa e desconforto respiratório,
com jejunostomia utilizando Infatrini.
EXEMPLO 01:

PASSO 04: Determine se a dieta será oferecida pelo método intermitente ou contínuo.
No caso da alimentação intermitente, dividida o volume total por 6 a 8 infusões (a cada 3 ou
4horas), dependendo da aceitação e necessidade do paciente.
630 ml : 7 = 90 ml/ refeição.
Vamos Praticar!
EXEMPLO 02:

Crianças, 10 anos, sexo feminino, P= 14 kg. Internado em pediatria com fibrose

cística e desnutrição grave, utilizando nutrison energy multifiber.
 Crianças, 10 anos, sexo feminino, P= 14 kg. Internado em
Vamos Praticar! pediatria com fibrose cística e desnutrição grave,
utilizando nutrison energy multifiber.
EXEMPLO 02:
PASSO 01: Calcule as necessidades energéticas:
60 x 14= 840 kcal/dia

PASSO 02: Observe a densidade energética da fórmula enteral.

PASSO 03: Calcule o volume total da dieta enteral para que se obtenha o valor energético proposto:
Para isso, basta dividir o valor energético total pela densidade energética da fórmula enteral. VCT/
DE➔ 840 kcal/dia : 1,5 Kcal/ml ➔ 560 ml
Ou seja, serão necessários 560 ml para ofertar as 840 calorias ao paciente.

PASSO 04: Determine se a dieta será oferecida pelo método intermitente ou contínuo.
560 ml : 6 = 93,3 ml/ refeição.

Gastrointestinais
Náuseas, vômitos, refluxo,
distensão abdominal, cólicas,
empachamento, flatulência,
diarreia ou obstipação
Infecciosas
Gastroenterocolites por
contaminação microbiana no
preparo, nos utensílios e na
administração da formula
Complicações da TNE
Mecânicas
Metabólicas
Erosão nasal e necrose,
Desidratação, hiper ou
abcesso septonasal, sinusite,
hipoglicemia, anormalidade
rouquidão, otite, faringite,
de eletrólitos e alterações
esofagite, ulceração, fistula,
hepáticas
ruptura das varizes esofágicas
Psicológicas
Respiratórias Ansiedade, depressão, falta
Aspiração pulmonar ou de estímulo ao paladar,
pneumonia infecciosa monotonia alimentar,
insociabilidade e inatividade
 TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP)

Solução estéril de nutrientes é infundida por via

endovenosa, periférico ou central, de forma que o
TGI é completamente excluído no processo.

(CUPARI, 2005)
 TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP)

“Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos,

lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração endovenosa em
pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando à síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas”

PORTARIA Nº 272, DE 8 DE ABRIL DE 1998

 INDICAÇÕES DE TNP
• Suprir as necessidades nutricionais e metabólicas de pacientes que não podem ser
alimentados adequadamente por via oral ou enteral.

TGI não funcionante, obstruído ou

inacessível, por pelo menos 7 dias
INDICAÇÕES DE TNP

• Indicadas para crianças sem perspectiva de

nutrição por via digestiva por :
• Mais de 5 dias (eutróficas)
• Mais de 3 dias (desnutridas graves/ prematuros
com peso < 1800g).
 INDICAÇÕES DE TNP

Indicações Especificas:

▪ Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, hiperemese gravídica, quimioterapia;

▪ Diarréia grave: Doença inflamatória intestinal, síndrome de má absorção,
doença enxerto vs hospedeiro, síndrome do intestino curto, enterite.
▪ Mucosite e esofagite: doença enxerto vs hospedeiro e quimioterapia.
▪ Íleo: Grandes cirurgias abdominais, trauma grave e isquemia mesentérica.
▪ Obstrução: Neoplasias, mal formações no TGI.
▪ Repouso intestinal: fistulas enteroentéricas e enterocutâneas
▪ Pré-operatório: casos de desnutrição grave em que a cirurgia não pode ser
adiada.
 CONTRAINDICAÇÕES DA TNP
• Pacientes hemodinamicamente instáveis (hipovolemia, choque cardiogênico ou
séptico, edema agudo de pulmão, anúria sem diálise ou que apresentem graves
distúrbios metabólicos e eletrolíticos.

• Para prolongar a vida de pacientes terminais

• Relativas:
• Jejum <5 dias, pcts sem desnutrição severa
• TGI viável
• Dificuldade para obter acesso venoso
• Prognostico que não necessite de suporte nutricional agressivo.
 VIAS DE ACESSO

Fatores que orientam a escolha da via de acesso:

❖Duração da terapia
❖Necessidade energética e proteica
❖Limitação de infusão hídrica
❖Acesso venoso disponível

Central Periférica
 VIAS DE ACESSO
Central
• Indicada:
• Quando os benefícios superam os riscos
• Tempo de duração > 2 semanas
• Acesso venoso periférico limitado
• Necessidade de restrição de líquidos.

• Oferece aporte energético e proteico adequado

• Osmoralidade > 1.000 mOsm/L

Monitoramento é FUNDAMENTAL!!
 VIAS DE ACESSO
Periférica
• Indicada: Pacientes que não podem ingerir ou absorver >60% das necessidades
nutricionais via oral ou enteral;
• Períodos curtos (até 2 semanas);
• Valor energético: 1.000- 1.500 kcal/dia
• Osmoralidade <900mOsm/L para evitar flebite

Vantagens Contraindicações

• Ausência de complicações relacionadas à punção • Veias periféricas inadequadas

e presença do cateter central • Restrição de líquidos
• Punção venosa mais fácil, rápida e de menor • Historia de alergia a ovo e emulsões lipídicas
custo. • Disfunção hepática ou renal
• Menor probabilidade de hiperglicemia • Desnutrição grave
 MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO

• Gotejamento regular rigoroso, preferencialmente com bomba de infusão

• Velocidade inicial: <50ml/h (24h)

• Em períodos prolongados, recomeda-se pausa de 8 horas

• Evitar complicações hepáticas

CUIDADO!
• Velocidade de Infusão
➔ Hiperglicemia e distúrbios hemodinâmicos
 Componentes das Soluções de NPT

• As formulações de NP devem atender às necessidades estimadas

para cada paciente e ser balanceadas, com quantidades de macro e
micronutrientes dentro das recomendações preconizadas.
 Componentes das Soluções de NPT

Glicose :Periférica (10%) e central (35%)

Aminoácidos (8,5 – 15%)

Emulsão lipídica: 10-20% ➔ 1,1 e 2 kcal/ml

Acetato e cloreto

Aditivos: Insulina
 Monitoramento

• Parâmetros metabólicos: Diariamente (Na, K, Cl, ureia, glicemia, Ca, Mg, P e

hemograma)
• Paramentos nutricionais: Avaliação diária do peso. Albumina e pré-albumina
semanalmente
• Infecção: Pcts febris com cateteres centrais. Hemocultura de cateter e sistêmica.
Sinais de inflamação e infecção diariamente no local de inserção.

Metabólicas
Alterações de glicemia,
distúrbios hidroeletrolíticos
e ácido-base, disfunção
hepática.
Complicações da TNP
Infecciosas
Mecânicas
(Relacionadas ao cateter ou
(Relacionadas ao cateter)
a solução de NP)
Pneumotórax, hidrotórax e
Contaminação por bactérias
lesão vascular
gram-negativas e sepse
Gastrointestinais
Atrofia das vilosidades GI,
colestase e anormalidades
hepáticas.
 ATIVIDADE
CASO CLÍNICO:
Paciente com 15 anos levou uma queda e sofreu traumatismo craniano, ao tomar banho
sozinho. Chegou ao PA inconsciente e respirando normalmente. A tomografia cerebral
mostra fratura de crânio sem comprometimento da massa encefálica. A equipe
multiprofissional em terapia nutricional foi convocada.

1. Qual sua conduta nutricional?

a) Nutrição Enteral
2. Qual a via de acesso?
b) Nutrição Parenteral
a) Gastrostomia
b) Jejunostomia 3. Qual a melhor técnica de
c) Sonda nasogástrica administração da dieta?
d) Sonda nasojejunal a) Em bolus
b) Intermietente
c) Bomba de infusão
 REFERÊNCIAS
• CUPPARI, L. Guia de nutrição: Nutrição clinica no adulto. 2 ed. São Paulo: Manole,
2005.

• MAHAN, K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12 ed. Rio

de Janeiro: Elsevier, 2010.

• PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL DA COMISSÃO DE

SUPORTE NUTRICIONAL. Goiânia: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Goiás, 2014, 162 p.

• WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica - 2 Vols - 5ª ed,

2017. 3296p.
OBRIGADA!