04/05/2023

SUPORTE ENTERAL

Professora: Me. Andrea Nunes Mendes de Brito

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

Conjunto de procedimentos terapêuticos

empregados para manutenção ou recuperação do
estado nutricional mediante oferta de nutrientes
por sondas de alimentação.

(WAITZBERG, 2017)

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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada
ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e
elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas”.

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

• Quando devidamente indicada, é considerada uma intervenção nutricional de grande

utilidade.

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QUANDO A TNE DEVE SER INDICADA?

Ingestão alimentar <60% das necessidades nutricionais

• Trauma, septicemia, alcoolismo crônico, queimaduras, lesão de face
e mandíbula.
Risco de desnutrição
• Câncer, anorexia, pacientes críticos
Alimentação produz dor ou desconforto
• Pancreatite, doença de Crohn, colite ulcerativa, quimioterapia
Disfunções no TGI
• Síndrome de má absorção, fístulas, síndrome do intestino curto, íleo
paralítico
*Crianças- manutenção de crescimento e desenvolvimento

QUANDO A TNE É CONTRAINDICADA?

Contraindicação
Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal
Obstrução mecânica do TGI
Refluxo gastroesofágico intenso
Íleo paralítico
Hemorragia GI severa
Vômitos e diarreia severos
Fístula de alto debito (>500 ml)
Enterocolite severa
Pancreatite aguda grave

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TNE PRECOCE POSSUI VANTAGENS?

• Oferta de NE nas primeiras 48 horas após um evento traumático ou

infeccioso.

Indicada: Pacientes críticos, após admissão na UTI

OBJETIVO:
 Ausência de nutrientes no TGI
 Complicações infecciosas
 Aumento da mortalidade
 Redução do peso e massa muscular

FATORES QUE ORIENTAM A ESCOLHA DA VIA DE ACESSO

Estado nutricional

Tempo previsto para uso da alimentação enteral

 Alterações no processo digestivo

 Grau de risco de aspiração

 Patologias ou condições clínicas

 Planejamento ou não de intervenção cirúrgica

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VIAS DE ACESSO
• Estômago, duodeno ou jejuno

• Localização da sonda de acordo com o tempo

• Nasogástrica
• Nasoduodenal
• Nasojejunal
• Gastrostomia
• Jejunostomia

• Local da administração: Intragástrica ou pós-pilórica

• Técnicas para acesso enteral: às cegas, endoscopia,

laparoscopia ou cirurgia

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Indicação
Nasogástrica  Requer funcionamento intestinal e reflexo de vômito
para proteção das vias aéreas.

Vantagens
 Maior tolerância a fórmulas variadas;
 Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas;
 Permite progressão mais rápida para alcançar o VCT
ideal;
 Possibilita introdução de grandes volumes em curto
tempo;
 Fácil posicionamento da sonda.
Desvantagens
 Alto risco de aspiração em pct com dificuldades
neuromotoras de deglutição;
 Ocorrência de tosse, náuseas ou vômitos favorece a
saída acidental da sonda.

Nasoduodenal/ Nasojejunal Indicação

 Aspiração
 Refluxo
 Gastroparesia ou esvaziamento gástrico prejudicado
Vantagens
 Menor risco de aspiração;
 Maior dificuldade de saída acidental da sonda;
 Permite nutrição quando a alimentação gástrica é
inconveniente ou inoportuna;
 Permite nutrição precoce no pós-operatório, pós-trauma e
certos casos de pancreatite aguda.
Desvantagens
 Requer localização de sonda via endoscópica;
 Não apropriada para longos períodos;
 Risco de aspiração em pcts que tem mobilidade gástrica
alterada ou são alimentados durante a noite;
 Desalojamento pode causar refluxo
 Requer dietas normo ou hiposmolar

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Gastrostomia Indicação
 Recomendada para longos períodos de NE (>4 a 6
sem)
 Requer funcionamento do estômago e reflexo do
vômito
Vantagens
 A PEG não requer cirurgia;
 Permite alimentação em bolus;
 Sondas de grande calibre diminuem o risco de
obstrução por administração de medicações ou
formulas viscosas.
Desvantagens
 Maior risco de aspiração pulmonar;
 Exige cuidados com a ostomia

Jejunostomia Indicação
 Recomendada para longos períodos de NE (>4 a 6
sem).
 Indicada quando o acesso ou funcionamento do
estômago está prejudicado.
 Em pcts com alto risco de aspiração, cirurgia
intestinal acima do jejuno, disfunção gástrica devido
a trauma ou cirurgia.
Vantagens
 PEJ não requer cirurgia;
 Permite nutrição precoce no pós-operatório e pós-
trauma
Desvantagens
 Exige cuidados com a ostomia;
 Pode requere infusão contínua da dieta.

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MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO

• Quadro clínico Bolo

• Calibre da sonda
• Esvaziamento gástrico
• Requerimento nutricional
• Volume permitido Intermitente
• Tempo disponível para a administração da dieta
• Grau de dependência e disponibilidade da
enfermagem
• Facilidade de administração
• Mobilidade do paciente
Contínuo

Infusão em Bolus
• Ação da gravidade ou por seringa.
• Velocidade da infusão pode ser controlada pelo ajuste da pressão
da seringa
• 100 a 350 ml de dieta a cada 3 horas, com intervalo de pelo menos
3 min entre cada infusão.
• Não exceder 20ml/min
• Infusão rápida pode causar desconforto e levar a falsa impressão
que o pct não tolerou bem a dieta.

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Infusão Intermitente
• Utiliza a força da gravidade
• Volume de 50 a 500 ml de dieta administrada por gotejamento em um período
superior a 30 a 60 min a cada 3 ou 6 horas.
• Precedida e seguida de irrigação da sonda com 20 a 30 ml de água potável
• Depende do grau de mobilidade, vigilância e motivação do pct para tolerar o
esquema.
• Não devem ser utilizadas em pcts com alto risco de aspiração

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Infusão Contínua
• Sistema fechado: Bomba de infusão
• Dieta administrada continuamente por 18 a 24 horas (25 a 150 ml/hora)
• Interrompida de 6 a 8 horas para irrigação da sonda com 20 a 30 ml de água
• Desvantagem: Sem controle de infusão rápida ou fluxo interrompido
• Indicada para pcts que não toleram grandes volumes, função GI comprometida
(doença, cirurgia etc), e com acesso ao intestino delgado.

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SELEÇÃO DA FÓRMULA ENTERAL

• Deve considerar:

• Complexidade dos nutrientes

• Grau de digestibilidade e absorção
• Presença de lactose
• Osmolalidade
• Viscosidade
• Densidade calórica
• Facilidade de preparo
• Estabilidade
• Custo- Benefício

• Integridade do TGI e condição clínica

RESOLUÇÃO Nº 21, DE 13 DE MAIO DE 2015

• Objetivo: Estabelecer a classificação, a designação e os requisitos de composição,

qualidade, segurança e rotulagem das fórmulas para nutrição enteral.

Fórmula para nutrição enteral

Alimento para fins especiais industrializado apto para uso por tubo e,
opcionalmente, por via oral, consumido somente sob orientação médica ou de
nutricionista, especialmente processado ou elaborado para ser utilizado de
forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade
limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais
ou de pacientes que possuem necessidades nutricionais específicas
determinadas por sua condição clínica.

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CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS

• INDICAÇÃO (FÓRMULAS INDUSTRIALIZADAS)
Fórmula Padrão
• Fórmula que atende aos requisitos de composição para macro e micronutrientes
estabelecidos com base nas recomendações para população saudável;
Fórmula Modificada
• Fórmula que sofreu alteração em relação aos requisitos de composição estabelecidos
para fórmula padrão para nutrição enteral, que implique ausência, redução ou aumento
dos nutrientes, adição de substâncias não previstas nesta Resolução ou de proteínas
hidrolisadas;

Módulos
• Fórmula composta por um dos principais grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios,
proteínas, fibras alimentares ou micronutrientes (vitaminas e minerais);

CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS

• FORMAS DE PREPARO
Artesanais:
• Preparadas à base de alimentos in natura
com ou sem adição de produtos
industrializados. Liquidificadas e coadas.
• Vantagens: Individualização quanto à
composição e Menor custo
• Desvantagens: > risco microbiológico,
instabilidade da composição nutricional e
dificuldade de adequação nutricional

Industrializadas:
• Em pó, liquidas semiprontas e prontas.

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CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS

• SUPRIMENTO DE CALORIAS

Hipocalóricas: Densidade calórica < 0,9kcal/mL.

Normocalórica: Densidade calórica de

0,9kcal/mL - 1,2kcal/mL ou (55-65% HC, 30-35%
LP e 10-15% PT)

Hipercalóricas: Densidade calórica > 1,2kcal/mL..

CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS

• COMPLEXIDADE DE NUTRIENTES

Polimérica
Oligoméricas/ Semi- Hidrolisadas/Elementares
Contém os principais elementares
nutrientes (PT, HC e LP) Macronutrientes encontram-
intactos. Contém PT parcialmente se sob sua forma totalmente
hidrolisadas. hidrolisada.
Alto peso molecular e baixa
osmolalidade. Indicados para pcts disfunção Indicados para pcts disfunção
no TGI com limitada no TGI com limitada
Indicadas para pcts com capacidade de digestão de capacidade de digestão de
função GI normal e devem nutrientes intactos. nutrientes intactos.
ser a primeira opção.

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CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS

• OSMOLALIDADE

Osmolalidade (mOsm/kg) Osmolaridade refere-se ao

número de milimoles por
litro de solução.
• Hipotônica: 280 a 300 mOsm/kg de água
• Isotônica: 300 a 350 mOsm/kg de água
• Levemente hipertônica: 350 a 550 mOsm/kg de
X
água Osmolalidade refere-se ao
• Hipertonica: 550 a 750 mOsm/kg de água número de milimoles por
• Acentuadamente hipertônica: >750 mOsm/kg de quilo de água.
água

CÁLCULO DA DIETA ENTERAL

Depende:
• Necessidades hídricas
• Necessidades nutricionais
• Condições digestivas e absortivas
• Funções renal e cardiorrespiratória.

As necessidades hídricas podem ser estabelecidas segundo diferentes recomendações

 Mais prática é 1 mℓ para cada caloria administrada.

Pacientes em condições clínicas e metabólicas instáveis poderão ter outras exigências

hídricas/dia.
Estas deverão ser INDIVIDUALIZADAS a partir do cálculo de balanço hídrico realizado
regularmente.

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PRATICANDO...

• Se vc tem um paciente adulto de 60kg e foi prescrito 35

kcal/kg. Considerando que foi escolhida uma dieta com 1,2
kcal/ml cuja composição de macro e micronutrientes estava
adequada ao paciente.

• Calcule o volume de dieta necessário ao paciente no dia.

PRATICANDO...

• Se vc tem um paciente adulto de 80kg e foi prescrito 35 kcal/kg.

Considerando que foi escolhida uma dieta com 1,5 kcal/ml cuja
composição de macro e micronutrientes estava adequada ao
paciente administrada de forma intermitente em 6 refeições.

• Calcule o volume de dieta e de líquidos necessário ao paciente no

dia.

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COMPLICAÇÕES DA TNE
Gastrointestinais
Náuseas, vômitos, refluxo,
distensão abdominal, cólicas,
empachamento, flatulência,
diarreia ou obstipação
Mecânicas
Metabólicas
Erosão nasal e necrose,
Desidratação, hiper ou
abcesso septonasal, sinusite,
hipoglicemia, anormalidade
rouquidão, otite, faringite,
de eletrólitos e alterações
esofagite, ulceração, fistula,
hepáticas
ruptura das varizes esofágicas

Infecciosas
Gastroenterocolites por
contaminação microbiana no
preparo, nos utensílios e na
administração da formula
Psicológicas
Respiratórias Ansiedade, depressão, falta
Aspiração pulmonar ou de estímulo ao paladar,
pneumonia infecciosa monotonia alimentar,
insociabilidade e inatividade

TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA

Infecção nosocomial em pacientes criticamente enfermos está associada com
maior morbimortalidade em UTI, aumento do tempo de internação e
maiores custos da saúde.

Os resultados esperados são:

• Redução de complicações infecciosas;
• Menor utilização de recursos de pessoal e financeiro;
• Redução no tempo de internação;
• Menor tempo de ventilação mecânica;
• Menor risco para falência de múltiplos órgãos;
• Redução de antibioticoterapia.

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TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA

Os nutrientes têm sido vistos tradicionalmente como um meio de fornecer
energia para a homeostase celular e aminoácidos para a síntese proteica.

Recursos terapêuticos no tratamento de condições hiperdinâmicas

complexas: Traumas, cirurgias e pacientes em cuidados críticos.

Arginina Glutamina Nucleotídeos AG w-3

EPA/DHA

TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA

Recomendações consensuais da Conferência de Cúpula dos Estados Unidos
sobre a terapia enteral imunomoduladora

Benefício claramente estabelecido: Benefício provável:

• Cirurgias gastrintestinais eletivas • Cirurgia eletiva de grande porte
esofágicas, Pancreáticas, gástricas e • Cirurgias por câncer de cabeça e pescoço
hepatobiliares maiores • Lesão cranioencefálica grave
• Traumas penetrantes ou não penetrantes • Queimaduras > 30% da superfície
no tronco corporal
• Escore da gravidade da lesão > 18 • Pacientes de UTI sépticos não
• Índice de trauma abdominal > 20 dependentes de aparelho de ventilação.

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TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA

Apesar de importantes avanços na área da imunonutrição, ainda é

um universo que carece ser mais bem explorado, pois permanece
sem respostas importantes.

É possível que muitos dos imunonutrientes testados

individualmente tenham efeitos terapêuticos na resposta
inflamatória (positivos ou negativos) em determinado grupo de
pacientes, mas que, quando combinados ou ministrados a outra
população clínica, desapareçam ou sejam inversos.

(BRASPEN, 2021)

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REFERÊNCIAS
• CUPPARI, L. Guia de nutrição: Nutrição clinica no adulto. 2 ed. São Paulo: Manole,
2005.

• MAHAN, K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12 ed. Rio

de Janeiro: Elsevier, 2010.

• PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL DA COMISSÃO DE

SUPORTE NUTRICIONAL. Goiânia: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Goiás, 2014, 162 p.

• WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica - 2 Vols - 5ª ed,

2017. 3296p.

ATIVIDADE 1
CASO CLÍNICO:
Paciente com 79 anos levou uma queda e sofreu traumatismo craniano, ao tomar banho
sozinho. Chegou ao PA inconsciente e respirando normalmente. A tomografia cerebral
mostra fratura de crânio sem comprometimento da massa encefálica. A equipe
multiprofissional em terapia nutricional foi convocada.

1. Qual sua conduta nutricional?

a) Nutrição Enteral
2. Qual a via de acesso?
b) Nutrição Parenteral
a) Gastrostomia
b) Jejunostomia 3. Qual a melhor técnica de
c) Sonda nasogástrica administração da dieta?
d) Sonda nasojejunal a) Em bolus
b) Intermitente
c) Bomba de infusão

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ATIVIDADE 2

ATIVIDADE 2

REFLITA:

• Justifique o porquê da necessidade da dieta enteral.

• Qual o estado nutricional da paciente?
• Qual a(s) via(as) de alimentação possíveis de escolha?
• Caracterize a dieta enteral recomendada.
• Qual seria sua conduta frente a esta paciente?

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